КСС. Травма. Переломы. Галерея ортопедических медицинских приборов. Фиксация переломов. +

 

Справочник по травматологии и ортопедии

А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. - Киев: Здоров'я, 1980. - с. 216.

Классификация переломов.

Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.

Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:

  • травматические и
  • патологические.

Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

Переломы делятся на:

  • закрытые и
  • открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.

Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.

Виды смещения отломков:

  1. по ширине;
  2. по длине;
  3. под углом;
  4. ротационные;
  5. комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:

  • первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
  • вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.

По характеру излома различают переломы:

  1. поперечные ;
  2. косые ;
  3. оскольчатые ;
  4. винтообразные ;
  5. двойные ;
  6. раздробленные ;
  7. компрессионные ;
  8. вколоченные ;
  9. отрывные.

Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.

По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.

Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче - запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.

У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.

Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .

К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.

Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.

Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.

При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.


Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.

Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.

Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.

В костных отломках могут происходить структурные макро - и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.

Заживление перелома

При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).

Процесс заживления перелома протекает стадийно.

Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома - это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.

С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости - фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.

С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.

Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).

Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).

Четвертая стадия - стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.

Патологические переломы

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.

Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.

Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,

Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.

Внутрисуставные переломы (общие сведения).

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.

Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.

 

Лечение. Внутрисуставной перелом - прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе - залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Открытые переломы

Открытые переломы длинных трубчатых костей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. В последние годы заметно возрос удельный вес и тяжесть открытых переломов.

Открытыми принято считать переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей соединены между собой, то есть представляют единое целое. Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами - повреждение тканей происходит «изнутри». Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом. Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.

Классификация. Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана-Марковой. В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа - от 2,5 до 9 см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А - раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные и В - раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу. Придерживаться классификации открытых переломов необходимо, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома, особенности хирургической тактики и позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения.

 

Переломы лопатки

Обычно возникают от прямой травмы. Различают переломы тела лопатки, переломы шейки и суставного отростка, переломы верхнего или нижнего углов и переломы отростков лопатки - акромиального, клювовидного и ости. Чаще всего наблюдают переломы шейки лопатки.

Клиника. При переломе тела и углов лопатки отмечается локальная боль и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. Поэтому часто ставят диагноз ушиба, сомнения должны быть разрешены рентгенографическим исследованием.

При переломах акромиального, клювовидного отростков и гребня лопатки выражена припухлость в области перелома, гематома, при пальпации определяется боль и крепитация отломков. При переломе клювовидного отростка боль усиливается при попытке сгибания предплечья с преодолением сопротивления (прикрепление короткой головки двуглавой мышцы плеча).

Перелом шейки лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет признаки вывиха.

Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов.

Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании. При переломах клювовидного отростка и шейки лопатки обязательна рентгенограмма к аксиальной проекции.

 

Переломы ключицы

Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении.

Клиника. Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения.

 

Переломы проксимального конца плечевой кости

Переломы проксимального конца плечевой кости делят на переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки. Возможны также изолированные переломы большого и малого бугорков плеча. Чрезбугорковые переломы у детей проходят по зоне роста и носят характер эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов.

Клиника. Клинические проявления переломов проксимального конца плечевой кости не имеют четкого различия и характерны общими признаками переломов: боль, нарушение функции плечевого сустава и верхней конечности, гематома, припухлость.

 

Переломы головки и анатомической шейки

При переломах головки плеча определяют гемартроз, болезненность при ощупывании головки и осевой нагрузке па плечевую кость. Переломы головки, как и переломы анатомической шейки, клиника которых сходна, являются внутрисуставными повреждениями. Переломы анатомической шейки могут сопровождаться не только смещением головки по ширине, но и ротационным со смешением, которое наиболее неблагоприятно. Диагноз уточняют рентгенографией в 2 проекциях; передне-задней и аксиальной.

Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки

Являются метафизарными переломами и сопровождаются выраженной гематомой, часто распространяемой на плечо и грудную клетку. Они возникают в результате непосредственной травмы проксимального конца плеча или падения на вытянутую руку или локоть при направлении силы по оси плеча. Переломы могут носить характер сколоченных и с разобщением фрагментов, со смещением по длине, ширине и под углом, Угол бывает открытым кпереди и кзади, кнаружи (абдукционные переломы) и кнутри (аддукционные переломы). У детей в этой области наблюдаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения и со смещением.

 

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

Могут наблюдаться при вывихах плеча (см. вывихи плеча) или носить отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц.

Клиника. В анамнезе появление боли связано с резким, часто некоординированным движением рукой. Контуры сустава не изменены, пальпаторно определяется локальная боль и ограничение движений в суставе. Диагноз уточняют при рентгенографии в 2 проекциях.


Переломы диафиза плечевой кости

Составляют около четверти всех ее переломов. Они могут произойти от скручивания плеча и носят характер спиральных, вследствие угловых натяжений и плоскость излома бывает косой или поперечной, при прямой травме переломы носят оскольчатый характер. Действие мышц определяет типичное смещение при переломах на разных уровнях. При переломе плечевой кости под хирургической шейкой проксимальный фрагмент смещается кнаружи тягой надостной мышцы, при переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный фрагмент смещается кпереди и кнутри, а при переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы ее напряжением отводится центральный фрагмент. При диафизарных переломах плечевой кости в нижней трети типичным является смещение по длине. Переломы в средней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, так как в этой области он плотно прилежит к кости.

Клиника. Анамнез, нарушение функции конечности, деформация на уровне перелома, припухлость и гематома, пальпация костных отломков позволяют легко поставить диагноз перелома. Характер плоскости излома и вида смещения уточняют по рентгенограмме. Обязательно целенаправленное исследование целостности сосудисто-нервного пучка.


Надмыщелковый перелом плечевой кости

Чаще наблюдается в детском возрасте. Различают переломы экстензионные - при смещении дистального фрагмента кзади и флексионные - при смещении дистального фрагмента кпереди. Эти основные типы смешений могут сочетаться со смещением по оси и ротационными. Механизм травмы- падение на руку.

Клиника. Область локтевого сустава отечна, выражена гематома, больной удерживает предплечье рукой. Пальпацией уточняют характер смещения. Проверяют состояние сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в 2 проекциях обязательна.


Переломы дистального эпифиза плечевой кости

Это группа внутрисуставных переломов, чаще всего наблюдаемая в детском возрасте. Различают чрез - и межмыщелковые переломы, эпифизеолиз дистального эпифиза, перелом наружного отдела мыщелка и головочки, а также переломы или апофизеолизы медиального и латерального надмыщелков.


Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Характеризуется прохождением линии перелома через локтевую ямку или ниже ее. Эти переломы сопровождаются значительным гемартрозом. В зависимости от характера смещения различают флексионный и экстензионный переломы. Наблюдают боковые и ротационные смещения.

Клиника. Контуры локтевого сустава сглажены, выражены припухлость, гемартроз, предплечье в полусогнутом положении, чаще пронированно. При боковом смешении заметно варусное или вальгусное отклонение предплечья. При пальпации нет нарушения линии или треугольника Гютера. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях уточняет уровень перелома и характер смешения.

 

Т- и У-образные межмыщелковые переломы плечевой кости

Встречаются чаще у взрослых и происходят в результате значительного механического воздействия на кость при падении на область локтевого сустава. Различают переломы без смещения, со смещением по ширине и ротационным смещением. Последний вид смещения чаше сопровождается повреждением связочного аппарата локтевого сустава и ротационно сместившийся фрагмент становится «неуправляемым», так как теряет связь с мягкими тканями. Такие виды смещения крайне плохо поддаются консервативному сопоставлению и требуют открытой репозиции.

Клиника. Выражены признаки внутрисуставного перелома. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.


Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости

Чаще происходит от непрямого насилия при падении на вытянутую руку при варусном отклонении предплечья. Чаще всего эпифиз смещается кзади и латерально.

Клиника. Гематома и припухлость в области локтевого сустава выражены значительно. При смещении заметна деформация локтевого сустава и боковое отклонение предплечья. Пальпаторно определяется выстояние проксимального конца плеча кпереди и кнутри. Чтение рентгенограммы у детей при небольших смещениях затруднительно. Целесообразно проводить сравнительные рентгенограммы обоих локтевых суставов.


Перелом наружного отдела мыщелка плечевой кости

Перелом наружного отдела мыщелка представляет по сути метаэпифизарный перелом. В состав сломанного фрагмента входят головочка плечевой кости, прилегающая часть блока и метафизарная часть мыщелка, к которой прикрепляются наружные связки локтевого сустава и общие разгибатели кисти и пальцев. У детей на рентгенограмме видны только ядра оссификации, что и служит объяснением частых диагностических ошибок. Перелом наступает в результате непрямого насилия при падении на слегка согнутый и отведенный локоть.

Клиника. Заметна припухлость и гемартроз, которые быстро нарастают после травмы, Предплечье находится в положении пронации, а супинация его резко болезненна - это очень важный диагностический признак. При пальпации определяют расширение расстояния между надмыщелками, нарушение треугольника и линии Гютера. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить степень смещения. Различают 2 степени смещения. Если апоневроз над фрагментом разорван не полностью, тогда наступает смещение только по ширине. При разрыве апоневроза сокращение разгибателей приводит к полному разобщению сломанных поверхностей и ротации фрагмента. При таком смещении часто бывает интерпозиция.


Перелом головочки плечевой кости

Иногда сочетается с переломом головки лучевой кости. При этом может произойти только повреждение хряща головочки или перелом половины головочки и прилежащей части суставного блока. Плоскость излома проходит во фронтальной плоскости и фрагмент отталкивается кверху.

Клиника. Выражен гемартроз и припухлость сустава, движения в нем ограничены. Наиболее информативна рентгенограмма в боковой проекции, на которой сломанный фрагмент определяется над головкой лучевой кости прилежащим сломанной поверхностью к плечевой кости.


Переломы надмыщелков плечевой кости

Переломы надмыщелков наблюдаются после 10-летнего возраста. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Прямой механизм травмы наблюдается редко. Чаще переломы носят отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц предплечья и напряжения связочного аппарата при падении на вытянутую конечность с отклонением предплечья кнаружи. Величина смещения надмыщелка зависит от величины травмирующей силы. При небольшой силе смещение не происходит или оно незначительно. При значительной силе травмы происходит разрыв сумки сустава и сокращением мышц надмыщелок смещается в дистальном направлении. При этом может произойти ротация фрагмента и ущемление его в полости сустава. Такие повреждения относятся к категории внутрисуставных


Перелом головки лучевой кости

Характерен для взрослых и возникает при падении на вытянутую руку при вальгусном отклонении предплечья. При этом головка лучевой кости повреждается о голосочку плечевой кости, что иногда приводит к повреждению хряща, которое клинически и рентгенологически не диагностируется. В то же время такая травма хряща может служить причиной тугоподвижности в суставе. Различают переломы головки без смещения, краевые переломы со смещением и раздробленные переломы.

Клиника. Жалобы на боль в суставе, которая усиливается при попытке ротационных движений, ограничение движений. Припухлость и гемартроз выражены в разной степени в зависимости от тяжести перелома. Предплечье фиксируется пострадавшим в положении сгибания и пронации. Локальная болезненность при пальпации на уровне головки, На рентгенограмме уточняется характер повреждения. Иногда применяют рентгенконтрастное исследование сустава для диагностики повреждения суставного хряща.


Эпифизеолиз головки лучевой кости

Возникает при таком же механизме травмы, как и перелом головки. Различают эпифизеолизы без смешения, с незначительным смещением, когда параллельность суставных поверхностей головки и головочки плеча сохраняется, и со смешением. Чаще смещение наступает кпереди и кнаружи.

Клиника при эпифизеолизах аналогична клинике при переломе головки. При эпифизеолизах без смещения клинические симптомы проявляются нечетко. На рентгенограмме уточняется характер смещения.


Перелом шейки лучевой кости

Механизм травмы аналогичный повреждениям головки лучевой кости.

Клиника сводится к боли в локтевом суставе, припухлости в области плече-лучевого сочленения, нарушению движений в суставе, особенно ротационных, боли при пальпации головки. На рентгенограмме в 2 проекциях уточняется характер смещения. Переломы шейки бывают без нарушения оси лучевой кости и конгруэнтности в луче-плечевом сочленении и с таковыми.


Перелом локтевого отростка

Возникает у подавляющего большинства больных от непосредственной травмы и редко носит отрывной характер. Он может произойти на уровне верхушки и быть даже внесуставным повреждением, на средине полулунной вырезки и у основания. Переломы локтевого отростка у основания часто осложняются передним подвывихом или вывихом предплечья. Перелом локтевого отростка может быть без повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава и с повреждением его.

Клиника. Степень выраженности симптомов перелома локтевого отростка зависит от тяжести повреждения сустава, характера смешения и состояния разгибательного аппарата локтевого сустава. В области повреждения заметна гематома, припухлость. Характер костных повреждений и вид смещения уточняются на рентгенограмме. Для определения целостности разгибательного аппарата больного просят разогнуть предплечье при отведенном до прямого угла плече - при разрыве разгибательного аппарата больной не может разогнуть предплечье. Переломы локтевого отростка без разрыва разгибательного аппарата, как правило, бывают без смещения или с незначительным смещением, которое устраняется консервативным путем.


Перелом венечного отростка

Довольно редкая патология. Изолированное повреждение венечного отростка носит отрывной характер и происходит при форсированных движениях. Чаще переломы венечного отростка сопровождают задние вывихи предплечья.

Клиника. Определяется припухлость в локтевом сгибе, боль при пальпации, при сгибании локтевого сустава боль усиливается. Наиболее информативна для диагностики профильная рентгенограмма

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Перелом лучевой кости в типичном месте

Одно из наиболее частых повреждений костей предплечья «сезонного» характера - количество переломов в зимнее время резко возрастает. Различают 2 вида перелома лучевой кости в типичном месте со смещением: экстензионный и флексионный. Механизм травмы при экстензионном типе повреждения - падение на вытянутую руку при тыльной флексии кисти. У взрослых при этом может произойти вколоченный перелом без существенного смешения, перелом метафизарный с типичным смещением дистального фрагмента в тыльную и лучевую стороны или многооскольчатый перелом дистального эпифиза лучевой кости. При падении на руку в положении ладонной флексии кисти возникает сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте. Плоскость излома при этом проходит снизу вверх и спереди назад. Дистальный фрагмент смешается в ладонную сторону и проксимально. Это повреждение встречается сравнительно редко, однако при его лечении часто допускаются ошибки-фиксация осуществляется в положении ладонной флексии кисти, как и при разгибательном переломе.

Клиника. Диагноз при переломах со смещением несложен - в дистальном отделе кисти заметна припухлость, гематома и штыкообразная деформация. При вколоченном переломе или переломе без смещения клиника может быть крайне скудной и ограничиться болью в области луче-запястного сустава, небольшой припухлостью на тыле кисти. Функция кисти, хотя и ограничена из-за боли, но сохранена. Сомнения должны быть разрешены рентгенографией.


Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза у детей старшего возраста и подростков наступает при типичном для перелома лучевой кости в классическом месте механизме травмы. У детей младшего возраста чаше наблюдается перелом, проходящий через метафизарный отдел кости. Смещение эпифиза происходит к тылу и в лучевую сторону. Вместе с эпифизом открывается часть метафизарной пластинки. Бывают остеоэпифизеолизы без смещения.

Клиника. При выраженном смешении клиника характерна для повреждения лучевой кости в классическом месте. При остеоэпифизеолизах без смещения клинические проявления выражены нерезко- умеренная боль, незначительная припухлость. При пальпации - боль по линии эпифиза. Для уточнения диагноза целесообразно провести сравнительные рентгенограммы обоих луче-запястных суставов.

При сомнении в диагнозе лучше всего диагностировать остеоэпифизеолиз.


Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Наступает преимущественно от действия прямой силы и у большей половины больных локализуется в средней трети. В зависимости от уровня перелома лучевой кости наблюдаются типичные смещения фрагментов. При переломе в верхней трети сильно выражено ротационное смещение, так как к проксимальному фрагменту прикреплены супинаторы, а к дистальному - пронаторы. Наблюдается и угловая деформация с углом, открытым кзади.

При переломе в средней трети прикрепление супинаторов и пронаторов не нарушается, предплечье находится в обычном среднем положении, а при переломе в нижней части дистальный фрагмент пронирован.

Клиника. Боль, припухлость, деформация, нарушение функции, кисть в положении пронации. При пальпации у худощавых лиц можно определить сместившиеся фрагменты. Рентгенограмма в 2 проекциях всего предплечья обязательна.


Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Возникает от прямой травмы и может быть без и со смещением. Характерны смещения угловые и по ширине. При целой лучевой кости смещение по длине произойти не может.

Клиника. Припухлость и гематома зависят от тяжести травмы и степени смещения, пальпаторно определяется боль и смещенные костные отломки. Движения в локтевом и кистевом суставах сохранены, как и ротационные. Этот факт, особенно при отсутствии смещения, определяемого пальпаторно, часто служит поводом для неиспользования рентгенологического метода исследования, что приводит к диагностическим ошибкам. Рентгенограмма должна быть проведена на протяжении предплечья.


Перелом обеих костей предплечья

Может быть результатом прямой и непрямой травмы. Переломы могут сопровождаться смещением отломков по ширине, длине, вокруг продольной оси, под углом.

Эти виды смещений могут быть устранены консервативным путем. Более тяжелые виды смещений - смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллелизма костей. При этом наблюдаются переломы с расхождением костей (дивергирующие) и со схождением (конвергирующие). Возможны переломы без смещения.

Клиника перелома обеих костей предплечья со смещением выражена отчетливо: заметна деформация, припухлость, функция руки нарушена, на протяжении диафиза определяется подвижность. При переломах без смещения клиника менее выражена: гематома и припухлость незначительны, нет деформации предплечья, однако функция руки нарушена, при пальпации определяется локальная боль. На рентгенограмме в 2 проекциях на всем протяжении предплечья уточняются локализация повреждения и характер смещения.


Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа)

Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения - сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости.

Клиника. Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко.


Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци)

При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону.

Клиника. Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения.


Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения.

Клиника. Необходимо обратить внимание на механизм травмы, что позволяет заподозрить возможность повреждения ладьевидной кости. Больного беспокоит боль в области луче-запястного сустава, усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренна, пальпация этой области болезненна, как и осевое давление на I и II пальцы. Особенности анатомического положения кости, а также различные плоскости перелома ее обусловливают трудности рентгенологической диагностики перелома. Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной кости должно включать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также рентгенограмму в передне-задней проекции при наружной ротации на 15-20° и локтевом отведении кисти. При таком положении кисти отломки разъединяются и щель перелома становится видной. В сомнительных случаях необходимо повторить рентгенограмму спустя 2-3 нед после травмы, когда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома.


Перелом трехгранной кости

Возникает в результате падения на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть или как следствие прямой травмы.

Клиника. Местная припухлость, особенно на тыле кисти, боль при движениях и пальпации. Локализация перелома уточняется по рентгенограмме.

Переломы других костей запястья

Переломы других костей запястья встречаются редко и возникают, как правило, от прямой травмы. Диагноз повреждения ставят на основании клиники ушиба кисти, а локализация повреждения уточняется по рентгенограмме, чтение которой иногда составляет определенные трудности. В сомнительных случаях необходимо прибегать к сравнительным рентгеноснимкам кистей в одинаковых проекциях или к первично увеличенному рентгеновскому снимку.


Перелом I пястной кости

Перелом I пястной кости чаще всего происходит у ее основания.

Клиника. Выражена припухлость и гематома в области пястной кости, функция пальца нарушена. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию и характер перелома.


Переломы II-V пястных костей

Происходят, как правило, в результате прямого насилия. Переломы бывают без смещения и со смещением. Неблагоприятны для функции выраженные смещения по длине и угловые смещения с углом, открытым к тылу.

Клиника. На тыле кисти выражена припухлость и гематома, при пальпации боль, определяются костные отломки, осевая нагрузка на соответствующий палец вызывает усиленную боль, при смещении заметно «укорочение» пальца и пястной кости, Рентгенограмма кисти в 2 проекциях обязательна.


Переломы фаланг пальцев

Возникают от прямой травмы и чаще бывают открытыми. Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

Клиника. Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба. Поэтому рентгенологическое исследование обязательно даже при подозрении на перелом.


Ишемическая контрактура Фолькмана

Общие сведения. Контрактура Фолькмана- одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаше всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.

Клиника. Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток.

При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4- 6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье - положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4-б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц-сгибателей пальцев.


Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934
Доктор медицинских наук, профессор
Берченко Геннадий Николаевич

Перелом (МКБ–10: М84 Нарушение целостности кости)  нарушение непрерывности кости, может быть вызван одиночным сильным механическим повреждением, а также повторными повреждениями или стрессами (усталостный или стрессовый перелом). Простой (закрытый) перелом – нет сообщения сломанной кости с внешней средой, открытый (сложный) перелом – такое сообщение есть.

В процессе заживления перелома можно выделить 3 накладывающиеся друг на друга фазы: воспаления, репарации, ремоделирования.

В фазу воспаления сразу после перелома отмечается разрыв сосудов костномозгового канала, кортикальной пластинки, надкостницы и прилежащих мягких тканей; формирование между концами повреждённой кости гематомы (12 ч); острое травматическое воспаление с миграцией в очаг повреждения полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов (24–48 час.); организация гематомы, пролиферация фибробластоподобных элементов и эндотелиоцитов, формирование грануляционной ткани (48–72 час.).

В фазу репарации морфогенетические белки, выделяющиеся из поврежденной кости, способствуют дифференцировке плюрипотентных клеток грануляционной ткани в остеобласты и хондробласты. Эти клетки продуцируют смесь хряща, грубоволокнистой кости и фиброзной ткани, которые формируют первичную мозоль. Последняя заполняет промежуток между концами повреждённой кости, соединяет и стабилизирует перелом, достигает своих максимальных размеров к концу 2–3 недели (при неосложнённых переломах).

Первичная (временная) мозоль  первоначально сформированная грубоволокнистая кость, заполняющая промежуток между концами повреждённой кости, соединяет и стабилизирует перелом, достигает своих максимальных размеров к концу 2-3 нед. Мозоль большей частью происходит из предшественников остеобластов, мигрирующих из внутреннего слоя надкостницы и эндоста.

Вторичная мозоль формируется путём резорбции примитивной и образования пластинчатой кости, что способствует прочному костному соединению в месте перелома (после 6 нед.).

В мозоли по локализации выделяют 3 зоны: эндостальная мозоль формируется в костномозговой полости, интермедиарная мозоль соединяет концы кортикальных пластинок и периостальная мозоль  вокруг противостоящих концов костных отломков. Периостальная и эндостальная мозоли образования временные, они осуществляют лишь фиксацию отломков, необходимую для процесса сращения. Сращение отломков по линии перелома происходит за счет интермедиарной мозоли, которая формируется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Наименее выражена эндостальная мозоль, в которой костеобразование происходит, как правило, по десмальному типу, без предварительной хрящевой стадии.

Остеогенные клетки, при наличии хорошего кровоснабжения, дифференцируются в остеобласты, образующие новые костные трабекулы (десмальный или интрамембранный остеогенез); в отсутствие или при недостаточном развитии кровеносных сосудов (наружная часть костной мозоли), плюрипотентные клетки дифференцируются в хондробласты, формирующие хрящ (энхондральный остеогенез). Механические стрессы (например, плохо иммобилизованный перелом) также способствует образованию хряща в мозоли.

В фазу ремоделирования заживления перелома происходит восстановление прочностных характеристик и структуры кости, при этом путём резорбции примитивной и образования пластинчатой кости, способствующей прочному костному соединению в месте перелома (после 6-ой недели), формируется вторичная мозоль. Хрящевая мозоль подвергается энхондральной оссификации и замещается грубоволокнистыми костными трабекулами.

Остеокласты, число которых в эту стадию увеличивается, резорбируют минерализованную мёртвую кость, а также излишнюю трабекулярную грубоволокнистую кость первичной мозоли. Одновременно пролиферирующие остеогенные клетки дифференцируются в остеобласты, формирующие новые костные трабекулы, ориентированные соответственно линиям механического напряжения, которым подвержена мозоль. Грубоволокнистая кость первичной мозоли постепенно удаляется и замещается пластинчатой костью. При этом формируются хаверсовы системы, в которых новообразованные остеоны одного отломка пересекают линию перелома и внедряются в другой отломок.

В процессе ремоделирования периостальная мозоль почти полностью исчезает, интермедиарная мозоль постепенно превращается в компактную кость с характерной остеонной структурой, эндостальная  перестраивается в костномозговую полость с элементами губчатой кости.

Прочное соединение отломков возникает лишь после перестройки всей первичной мозоли (окружающей область перелома) с образованием новых хаверсовых систем, которые, проходя через линию перелома, скрепляют отломки между собой. В завершение этого процесса может полностью восстановиться первоначальная конфигурация кости, при этом на рентгенограмме место перелома не определяется.

Первичное заживление перелома заживление (особенно кортикальной кости), осуществляемое без образования массивной периостальной (фиброзно-хрящевой) мозоли, при условиях устойчивого остеосинтеза; характеризуется быстрым восстановлением (до 5 недель) нормальной структуры и функции повреждённой кости.

Вторичное заживление перелома  заживление, происходящее через фазу образования фиброзно-хрящевой мозоли; наблюдается при подвижности отломков и неплотном их прилежании.

Несросшийся перелом (МКБ–10: М84.1 Несрастание перелома [псевдоартроз])  заживление перелома заторможено и приостановлено, противостоящие фрагменты сломанной кости соединены рубцовой тканью, концы кости покрыты фиброзной тканью, которая, метапластически изменяясь, может превращаться в волокнистый хрящ.При наличие подвижности в волокнистом хряще развиваются фибриноидные некрозы с последующим образованием полости, выстланной синовиальными клетками, продуцирующими синовиальную жидкость, то есть формируется ложный сустав (псевдоартроз). Замедленное или полное несращение переломов развивается в 5% случаев всех переломов и до 20% случаев высокоэнергичных переломов. Замедленное заживление перелома  восстановление первоначальной кости не происходит в обычные сроки. При этом формируется первичная мозоль, но ее созревание и ремоделирование замедленно.

Патологический перелом перелом через область кости, прочность которой снижена из-за какого-либо заболевания; может возникать после незначительной травмы или даже спонтанно.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТА

Конспект врача

Введение

Итак, несколько общих правил:

  1. Все отделы скелета (за редким исключением) следует снимать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
  2. Во избежание пропуска вывиха при травмах снимки длинных трубчатых костей следует выполнять с захватом близлежащего сустава, а при переломах предплечья и голени - всего сегмента конечности с захватом соответствующих суставов.
  3. Размер кассеты и величина облучаемого поля должны соответствовать интересуемому объекту. Фокусное расстояние - 60-100 см, в зависимости от размеров снимаемого объекта и от того, используется или нет отсеивающий растр.
  4. Важным показателем правильности выбора укладки при рентгенографии сустава является выявление суставной щели.
  5. При развитии остеосклероза и массивной костной мозоли необходимо дополнительно выполнять жесткие и суперэкспонированные снимки, а для выявления ранней облаковидной костной мозоли целесообразны "мягкие" снимки.
  6. При подозрении на юношеский эпифизеолиз следует выполнять снимок по Лунштейну. Эта проекция позволяет лучше выявить характерное для подобных переломов смещение головки бедренной кости кзади.
  7. Рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника целесообразно производить с использованием методики зонографии.

Основными рентгенологическими симптомами переломов являются линия (плоскость) перелома и деформация кости, обусловленная смещением отломков. В губчатом веществе линия перелома проявляется в виде полосы просветления и перерыва трабекулярного рисунка. Более отчетливо линия перелома выявляется в перерыве компактного вещества. Контуры линии перелома обычно неровные, мелкозубчатые, зигзагообразные. Трабекулы смежных отломков прерываются и свободно выступают в прозрачную полосу линии перелома. Видимая на рентгенограмме линия перелома является отображением плоскости перелома, характер изображения которой зависит от ее формы и от направления рентгеновского луча. Если плоскость перелома проходит перпендикулярно к пленке, то она отображается на рентгенограмме в виде светлой полосы. Если плоскость перелома имеет сложную пространственную ориентацию, то разрушенные участки одного полуцилиндра проекционно наслаиваются на участки сохраненной кости другого полуцилиндра, вследствие чего на рентгенограмме линия перелома выявляется плохо. В подобных случаях она может быть видна только в области коркового слоя.

При вколоченных переломах без смещения линия перелома выглядит в виде не просветления, а уплотнения, и лишь через неделю, когда происходит частичное рассасывание костных трабекул в области перелома, плоскость перелома проявляется в виде полосы просветления.

Переломы бывают полными и неполными. Неполные переломы называются трещинами. В подобных случаях плоскость перелома проходит не через всю массу кости, а распространяется лишь на ее часть. На рентгенограмме трещина видна в виде тонкой линии, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

Оба конца разъединившейся кости в области перелома называются отломками, более мелкие фрагменты в зоне перелома носят название осколков.

По локализации различают диафизарные, эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные).

По характеру смещения отломков в зависимости от механизма действия переломы делятся:

  • на боковые (смещение по ширине);
  • продольные (смещение по длине с захождением отломков один за другой, с расхождением и вклинением, вколоченные, компрессионные;
  • флексионные (сгибание), смещение отломков под углом друг к другу;
  • торзионные (смещение по периферии, ротация отломков вокруг продольной оси конечности;
  • отрывные (растяжение), чаще всего наблюдается отрыв мыщелков;
  • по типу зеленой (ивовой) веточки (поднадкостничные);
  • "банановые" переломы;
  • эпифизеолиз (смещение эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща);
  • вдавленные переломы костей свода черепа;
  • хронические переломы (лоозеровская зона перестройки).

Угловое смещение - наиболее частый вид смещения.

При наличии двух отломков - проксимального и дистального - говорят о простом переломе. При наличии двух или более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости говорят о множественном (двойной, тройной и т.д.) переломе. Переломы с одним или несколькими отломками принято считать оскольчатыми. Если кость в результате травмы превращается в массу мелких и крупных осколков, перелом называют раздробленным. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными.

Переломы могут сочетаться с вывихами или подвывихами. В этих случаях они называются переломо-вывихами.

После ручной репозиции нередко происходит вторичное смещение отломков независимо от способа фиксации, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Вторичное смещение может быть особенно выраженным у пациентов с хорошо развитой мускулатурой за счет тракционного влияния мышц на костные отломки.

Особый интерес представляют переломы при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета). Несмотря на увеличение толщины и повышение плотности костной ткани, при этой болезни кости теряют механическую прочность. С.Рейнберг считает, что частота переломов при болезни Педжета достигает 30-40%. Рентгенологическая картина перелома кости при болезни Педжета характерна:
нарушение целостности кости происходит не в типичных местах, как в нормальных
костях, а обычно наблюдается в области диафиза длинной трубчатой кости. Линия
перелома проходит строго поперечно, то есть плоскость перелома находится
перпендикулярно длинной оси кости.
Края костных отломков ровные, характерная для
других переломов зазубренность отсутствует. Перелом при болезни Педжета можно
сравнить с переломом банана, поэтому он получил название "бананового".

Заживление перелома при болезни Педжета обычно протекает в нормальные сроки.

Заживление переломов

Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.

Формирование мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в области перелома гематому. В образовавшийся фибринозно-кровянистый сгусток из костного мозга и надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов - фибробластов. В течение первых 7-10 дней в области перелома формируется желвак пролиферирующей соединительной ткани. Затем в течение
примерно такого же времени происходит метапластическое превращение незрелой
соединительной ткани в остеоидную. В образовавшееся остеоидное вещество откладывается известь - таким образом идет формирование костной мозоли.

Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.

Выраженное клиническое сращение переломов различных костей наступает в разные сроки: кости фаланг - 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости и ребра - 3 нед.; ключица - 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки - 7-8 нед.; диафиз плеча - 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча - 8-9 нед.; обе кости голени - 10 нед.; позвонки - 16-18 нед.; таз - 10 нед. Разумеется, эти сроки следует считать условными, ориентировочными,
поскольку процесс костной репарации зависит от многих условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.

Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие "потенциал заживления", благодаря чему происходит "сваривание" хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли.
По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил
название первичного или прямого заживления.

Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.

В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.

При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее "новый сустав" со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих
случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с
шипами на концах.

Патологический перелом - это нарушение целости кости вследствие предшествующего патологического процесса, сопровождающегося деструкцией. Наиболее частой причиной патологического перелома являются фиброзная остеодистрофия и новообразования костей (первичные или вторичные).

Череп

Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.

В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.

Существует проблема завышения показаний к традиционному рентгенологическому исследованию черепа. Это касается головных болей и травм черепа. Многочисленные исследования показали, что угрожающими для жизни факторами являются повреждения мозга - сотрясение, шок, общий или местный отек мозга, интра - или экстрацеребральные гематомы, субарахноидальные или желудочковые кровоизлияния, а не переломы костей черепа. Показано, что, хотя переломы черепа часто сочетаются с повреждениями мозга, почти каждый случай серьезного внутричерепного осложнения проявляется клинической симптоматикой, достаточной для постановки правильного диагноза.

Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом "очков", кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.

Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе ("Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике". Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.

Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.

При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.

Позвоночник

Типичным является компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимают Th12 и L1.

При компрессионном переломе обыкновенно сплющивается передняя часть тела позвонка, вследствие чего на боковой рентгенограмме он приобретает клиновидную форму. Важным отличием компрессии травматического характера от разрушения позвонка метастатического генеза является сохранность дужек и межпозвонковых суставов. Иногда тело поврежденного позвонка выступает за передний контур позвоночного столба. Плотность позвонка возрастает.

При люксационных переломах помимо перелома тела позвонка нередко возникают повреждение дужек и отростков, в первую очередь суставных, и смещение в виде штыкообразной деформации позвоночного столба.

При травмах шейных позвонков целесообразно выполнять снимки верхних шейных позвонков через рот для исключения ротационного подвывиха С1.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков

Смещение при вывихах шейных позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи возникают при резкой ротации, резком сгибании и разгибании. Особенно часто вывихи шейных позвонков возникают при падении на голову, при ударе головой о дно у ныряльщиков, при автомобильных авариях.

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)

Сущность болезни окончательно не установлена. Она встречается преимущественно у занимающихся тяжелым физическим трудом.

С.Рейнберг различает три стадии в течении этой болезни. Первая - стадия острой травмы. Вторая - стадия мнимого благополучия, светлый промежуток продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, больной забывает о перенесенной травме. Третья - стадия рецидива: появляются боли в ушибленном месте позвоночника, чаще всего это поясничный отдел. На рентгенограммах выявляется картина компрессионного перелома. Тело одного из
позвонков уменьшается в высоту преимущественно в переднем отделе, межпозвонковые
щели сохраняют нормальную высоту, появляется угловая деформация позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина кюммелевского поражения позвоночника напоминает туберкулезный спондилит. Однако в отличие от туберкулеза при травматическом спондилите Кюммеля не наблюдается натечного абсцесса, отсутствует характерное для туберкулеза поражение смежных позвонков.

Лопатка

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще имеют место поперечные переломы лопатки ниже ее ости, реже встречается перелом шейки и отростков, исключительно редко - продольные переломы. Рентгенологи нередко ошибаются в трактовке соотношения костей ключично-акромиального сочленения.

В норме верхняя поверхность ключицы расположена выше
акромиального отростка лопатки, что нередко воспринимается как подвывих. Следует
ориентироваться на нижнюю поверхность головки ключицы и акромиального отростка,
которые в норме образуют ровную линию. Ступенькообразная деформация нижнего
контура сочленения свидетельствует о наличии вывиха.

Плечо

При исследовании плеча рентгенографию обычно выполняют в двух стандартных проекциях. Ввиду резкой болезненности и опасности вторичного смещения отломков аксиальный снимок плечевого сустава производить не следует. В таких случаях в целях исключения вывиха головки плечевой кости рекомендуется выполнять рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляется через подмышечную впадину).

Предплечье

Типичным (классическим) является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Он составляет около 70% переломов предплечья. Линия перелома проходит на расстоянии 1,5-2 см от суставной поверхности. Часто сочетается с отрывом шиловидного отростка. Обычно этот перелом оказывается внутрисуставным с Т-образной линией перелома. Внесуставной разгибательный перелом луча в типичном месте носит название перелома Коллиса, сгибательный перелом в этом же месте - перелома Смита. Целью репозиции является устранение угловых смещений дистального отломка, поскольку это имеет большое значение для восстановления функции кисти.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе называется переломом Галеази. Изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограммы предплечья должны захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки.

У детей часто наблюдается подвывих головки лучевой кости, однако диагностика его представляет значительные трудности в силу наличия нескольких точек окостенения. Травматологи используют следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головки головчатого возвышения плечевой кости, делит его на две равные части. Это правило действительно для снимков в любой проекции. При смещениях головки лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

Типичным для травм предплечья является переломо-вывих Монтеджиа. Для него характерны перелом диафиза локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со значительным угловым смещением и вывих головки лучевой кости. Своевременное выявление этого перелома в полном объеме имеет большое значение для правильного лечения и исхода. К сожалению, рентгенологи, хирурги и травматологи часто допускают ошибки в диагностике этого типа перелома. Особенно часто пропускается вывих головки лучевой кости. Просмотренный и не вправленный вывих головки лучевой кости ведет к сильному ограничению функции сустава, в последующем развивается деформация локтевого сустава и предплечья. В запущенных случаях излечение консервативными методами невозможно.

Приведем один типичный для этой ситуации пример. Девочка 8 лет упала с качелей, повредив предплечье. В травмпункте рентгенолаборант выполнила правильный в методическом отношении снимок. Дежурный хирург увидел на снимке явный перелом лучевой кости с типичным угловым смещением, но по безграмотности не распознал вывих лучевой кости. Наложил гипс, отправил девочку домой, а на следующий день не проконсультировал пострадавшую у травматолога. В нарушение всех правил рентгенолог не принял участия в диагностическом процессе, не посмотрел рентгенограмму и не внес в историю болезни ее описание. Через полтора месяца после снятия гипсовой повязки обнаружилось нарушение функции локтевого сустава - он не работал. По стереотипу порекомендовали "разрабатывать" сустав. Не помогло. И только тогда был сделан контрольный снимок, по которому был установлен вывих лучевой кости в локтевом суставе. Пришлось производить остеотомию зажившего перелома локтевой кости, наложить металлические штифты и хирургическим путем вправить вывих лучевой кости. Через полгода мытарств и страданий ребенка и родителей функция сустава была восстановлена в Центральном институте травматологии и ортопедии.

К сожалению, подобные ситуации типичны. Тысячи людей становятся инвалидами по причине безграмотности, большой самонадеянности и безалаберности врачей, которые так безответственно решают судьбу больного. Коллектив учреждения, где это происходило, горой встал на защиту незадачливого коллеги. Напрочь отмели преступную халатность, случай расценили как диагностическую ошибку, а за это у нас не наказывают.

Кисть

Кисть состоит из пястья и запястья. Переломы костей этого отдела скелета возникают по разным причинам: при падении, прямом ударе и т.д. В запястье чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная.

Типичным является перелом основания первой пястной кости (перелом Беннетта), который обычно протекает довольно благоприятно. Этот перелом нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента.

Таз

Повреждения костей таза делят на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К первой группе относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует помнить, что переломы копчика практически не встречаются, но возможны подвывихи и вывихи.

При переломах второго типа следует руководствоваться "правилом бублика", который всегда ломается не менее чем в двух местах. В соответствии с этим правилом, обнаружив перелом на одной стороне тазового полукольца, следует искать перелом на противоположной стороне.

Бедро

При рентгенографии в прямой проекции без труда распознается вывих головки бедра кверху и книзу. Однако на снимках в прямой проекции нельзя говорить об отсутствии смещения головки бедренной кости кзади или кпереди. При этом следует иметь в виду, что вывих или подвывих головки кзади, как правило, сопровождается переломом заднего края вертлужной впадины. В этом случае следует сделать дополнительный снимок в боковой проекции - в положении больного на поврежденном боку с наклоном противоположной стороны к плоскости стола на 25-30о.

Бедренная кость чаще всего ломается в области головки и шейки бедра.

Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, у которых и без того имеются нарушения статико-динамики и снижены репаративные способности.

Типичными являются переломы верхней трети бедренной кости: перелом головки бедра, медиальный или субкапитальный перелом шейки, латеральный или межвертельный перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов на его сращение. Вследствие плохого кровоснабжения и слабо развитой надкостницы субкапитальный перелом обычно не срастается.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки) - наиболее частый перелом верхней трети бедра. Линия перелома проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию. Это частично внутрисуставной перелом. При чрезвертельном переломе большой вертел, шейка и головка бедра остаются в едином блоке. Чрезвертельный перелом трудно отличить от межвертельного, поэтому в затруднительных случаях лучше говорить о межвертельно-чрезвертельном переломе. Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными, не сопровождаются большим смещением отломков, чаще всего протекают благоприятно и заканчиваются консолидацией.

Подвертельный перелом распознается легко.

В дистальном отделе бедренной кости типичными являются надмыщелковые переломы.

Перелом шейки бедра - это трагедия для пожилого человека со сниженной регенеративной способностью скелета. Она часто сопровождается полной обездвиженностью человека. Единственным лечебным пособием нередко оказывается операция по эндопротезированию, исходы которой трудно предсказуемы.

Голень

Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Отрыв межмыщелкового возвышения происходит вместе с передней крестообразной связкой.

В дистальных отделах голени типичным является надлодыжечный перелом Мальгеня. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. В юношеском возрасте плоскость перелома захватывает медиальную часть росткового хряща. Малоберцовая кость обычно ломается выше, на границе со средней третью диафиза. Этот перелом является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Типичным также является чрезлодыжечный (двухлодыжечный) перелом Дюпюитрена. Линия перелома внутренней лодыжки лежит на уровне главной суставной щели, а перелом малоберцовой кости локализуется чуть выше. Обычно наблюдается значительный подвывих стопы кнаружи. Нередко имеет место отрыв задней губы (задней лодыжки) большеберцовой кости. В таких случаях перелом называют трехлодыжечным. Отлом задней лодыжки влечет подвывих стопы кзади.

Переломы диафизов чаще всего винтообразные (спиралевидные). При косых и спиральных переломах диафиза большеберцовой кости обычно происходит перелом проксимального конца малоберцовой кости, поэтому при подобных переломах необходима рентгенография голени с захватом коленного сустава.

Стопа

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющий тело кости от ее головки. Подобный перелом часто возникает при падении с высоты с упором на ноги.

Изолированный отлом заднего отростка таранной кости следует дифференцировать с добавочной треугольной костью, возникающей вследствие неслияния заднего отростка таранной кости с ее телом. При этом добавочная кость в отличие от перелома имеет четко выраженную компактную пластинку по всему периметру.

Лоозеровские зоны перестройки

Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна "маршевая стопа" или "маршевый перелом", перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости. Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.

В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.

Переломы у детей

Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.

Кости ребенка тоньше и менее прочны, чем у взрослых, однако они обладают большей эластичностью и гибкостью. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу "ивовой веточки", а у детей старшего возраста - поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Смещение отломков у детей встречается реже, чем у взрослых. Если нет смещения отломков, то единственным признаком поднадкостничного перелома является деформация коркового слоя, которая не всегда обнаруживается на рентгенограммах. Наиболее часто поднадкостничные переломы наблюдаются при переломах костей предплечья.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.

Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.

К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.

Павел ВЛАСОВ,
профессор.

Кафедра лучевой
диагностики Института повышения квалификации

Федерального
управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Ольга НЕЧВОЛОДОВА,
профессор.

Центральный НИИ
травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ

Частота и локализация

Детские суставы наиболее активные и сложные отделы всей системы органов опоры и движения. Основное назначение мягкотканных анатомических структур суставов обеспечение подвижности и устойчивости конечностей. Важной составляющей полноценной функциональной деятельности сумочносвязочного аппарата является управляемое ограничивание амплитуды движений в допустимых анатомофизиологических и биомеханических параметрах сдерживающими мышечными действиями инерционных сил в адекватных пределах, соответствующих каждому детскому суставу. Активная функция мышечносвязочного аппарата и суставной сумки обеспечивается эластичностью и динамичностью, пассивная упругостью и механической прочностью.
Покровный гиалиновий хрящ обеспечивает безупречное скольжение суставных поверхностей. В связи с отсутствием собственной системы кровообращения после повреждения он не восстанавливается, а замещается рубцовым покровом, основу которого составляет морфологическая структура волокнистого хряща.
Синовиальная оболочка, образующая замкнутую суставную полость, продуцирует синовиальную жидкость, необходимое количество и состав которой играют очень важную роль в жизнеобеспечении суставного хряща и функциональной деятельности сустава.
Кроме того, синовиальная оболочка сустава, пообразномувыражениюZ.Liff (1965), одновременно является барьером для отрицательных нашествий экзо и эндогенного происхожденияиплацдармомиммунологическихреакций. Наделенная исключительно богатой, чувствительной и вегетативной иннервацией, синовиальная оболочка выполняет сложные вазомоторную и трофическую функции, которые играют ведущую роль в проявлениях физиологических и патологических процессов в суставе, в особенности при внутрисуставных переломах, травматических вывихах и переломовывихах.
Собственные данные, положенные в основу методических рекомендаций,, составляют 6215 детей с травматическими вывихами, подвывихами и переломовывихами. Это 6,3% относительно всех пострадавших детского возраста с повреждениями опорнодвигательного аппарата за этот период.
Механогенез. Причины возникновения травматических вывихов и переломовывихов у детей можно разделить на две группы: способствующие и вызывающие.
К способствующим относятся неокрепший детский сумочносвязочный аппарат, незавершенное анатомическое формирование сложного трехсуставного сочленения, недостаточное биомеханическое возрастное соответствие костнохрящевых суставных поверхностей, а также высокие функциональные требования к локтевому суставу и предплечью у детей. Сюда же нужно отнести некоторые отклонения от нормального развития суставных компонентов диспластического происхождения.
Вызывающие причины основаны на биомеханических условиях возникновения травмы у детей, у которых преобладает падение с упором на руки в разнообразных ситуациях. При этом взаимодействие встречных биомеханических сил падающего ребенка и силы противоудара, которые возникают при столкновении дистального отдела конечности с почвой или другим предметом, происходит на уровне локтевого сустава. Отсюда и преобладающая частота переломов, вывихов и переломовывихов в детском возрасте в этой области.
Наряду с преобладающим непрямым механизмом может иметь место и прямое действие силы в виде удара по предплечью поблизости локтя. При этом чаще возникают вывихи головки лучевой кости с диафизарными,метафизарными и эпифизарными переломами локтевой (переломовывихи Monteggia, Brechta, Malgaigne). Перелому локтевой кости на том или ином уровне у ребенка может сопутствовать не только вывих, но и переломовывих головки лучевой кости с типичной деформацией предплечья, присущей переломовывиху типа Monteggia.
Как при прямом, так и непрямом действии травмирующей силы в дистальной половине предплечья одновременно могут произойти вывих головки локтевой кости и перелом лучевой также на уровне диафиза, метафиза или эпифиза (переломовывихи Galezzi).
Наибольшая частота и тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рентгенометрическая их диагностика, необходимость соблюдения определенной последовательности при вправлении сопутствующих один другому переломов и вывихов, неодинаковые сроки иммобилизации для каждого из них, трудности дальнейшего восстановительного лечения и серьезный прогноз требуют эту локализацию вывихов и перереломовывихов рассмотреть отдельно.

Классификация

Классификация травматических вывихов и переломовывихов базируется на степени разъединения суставных поверхностей (вывихи и подвывихи) и давности травмы (свежие, несвежие и застарелые). Благодаря высокой репаративной способности поврежденных детских тканей вывихи и переломовывихи в этом возрасте рано «стареют» и становятся невправимыми. Поэтому своевременное их распознавание и устранение играет очень важную роль.
Наиболее сложную категорию составляют открытые вывихи, переломовывихи и вывихи, сопровождающиесязначительнымиповреждениямивнутрииоколосуставных рентгеннеконтрастных мягкотканных структур, включая сосудистые и неврологические нарушения. Было бы неправильно их называть осложнениями, это сопутствующие повреждения в отличие от истинных осложнений, возникающих от тех или иных причин на этапахлечения.
Разновидности вывихов, переломовывихов и подвывихов: обеих костей предплечья: задние, передние, заднелатеральные и заднемедиальные;
расходящиеся: переднезадние, боковые, комбинированные;
лучевой кости: передние, задние, латеральные, комбинированные; пронационныеподвывихи.
В зависимости от количества одновременных вывихов и переломов в области локтевого сустава и предплечья переломовывихи можно разделить на одиночные и множественные.
Одиночные переломовывихи:
вывихи обеих костей предплечья с одиночными переломами костей локтевого сустава; вывихи лучевой кости с одиночными переломами костей локтевого сустава;
вывихи лучевой кости с переломами локтевой на уровне диафиза, метафиза и эпифиза (Monteggia, Brechta, Malgaigne);
вывихи локтевой кости с переломами лучевой на уровне диафиза, метафиза и эпифиза (Galezzi);
переломовывихи отдельных анатомических образований локтевого сустава (головки лучевой кости, головочки или блока мыщелка плечевой кости и др).
Множественные переломовывихи:
вывихи обеих костей предплечья с множественными переломами локтевого сустава;
вывихи лучевой кости с множественными переломами локтевого сустава.
Следует отметить, что как при одиночных, так и множественных переломовывихах сочетание вывихов и переломов может быть разнообразным, которое не может предусмотреть ни одна из классификационных схем.
Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча и переломовывихи головки лучевой кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Общеизвестные классические клинические симптомы травматических вывихов и переломовывихов это острая боль, резкое ограничение активных и пассивных движений, припухлость, деформации и явления выраженного гемартроза, вынужденное положение и изменение длины предплечья по сравнению с противоположной здоровой стороной.
Безболезненное выполнение диагностических и лечебных манипуляций в детской практике должно быть неукоснительным правилом.
Кроме общих признаков повреждения существуют так называемые патогномоничные симптомы, которые свойственны определенным разновидностям вывихов и переломовывихов. Пронационная установка предплечья и локализованная боль при пальпации являются типичными, например, для так называемых пронационных вывихов и подвывихов головки лучевой кости, которые возникают у маленьких детей.
При пальпации области поврежденного локтевого сустава можно установить нарушение взаимоотношений между известными костными выступами, образующими сустав, например, нарушения линии и треугольника Гютера при любых разновидностях вывиха и переломовывиха. При наиболее частых заднелатеральных вывихах обеих костей предплечья по заднелатеральной поверхности сустава можно пропальпировать выступающую головку лучевой кости и верхушку локтевого отростка с контурирующимся сухожилием трехглавой мышцы плеча, которое прикрепляется к ней. Оба эти образования при вывихах перемещаются следом за движениями костей вывихнутого предплечья в отличие от переломовывихов.
Сам термин переломовывих, как известно, понятие собирательное и констатирует лишь факт одновременного наличия вывиха и перелома, не отражающим конкретного клинического диагноза. Дня этого необходима полная клиникоанатомическая и рентгенологическая расшифровка разновидности и направления вывиха, локализации перелома, вида смещения отломанного костнохрящевого фрагмента. Преобладающее большинство заднелатеральных вывихов костей предплечья сопровождается отрывом медиального надмыщелка. Все вывихи костей предплечья с эпиметафизарными переломами головочки мыщелка плеча бывают заднемедиальными. Вывихи обеих костей предплечья с переломами и переломевывихами головки лучевой кости обычно бывают задними, поскольку боковые сухожильноапоневротические связи при этом не нарушаются.
По данным клинической и рентгенологической симптоматики можно судить о степени нарушения рельефа хрящевого покрова и эпиметафизарной ростковой зоны, иметь представление о возможных нарушениях сумочносвязочного аппарата.
Во время обследования больных с переломовывихами костей предплечья типа Monteggia в 78% случаев можно выявить парезы лучевого нерва, которые вызываются травматизацией его двигательной ветви вывихнутой головкой лучевой кости.
Какой бы ни была клиническая убежденность в правильности диагноза и достоверности впечатления об устранении вывиха или переломовывиха, рентгенография до и после вправления необходима. Этому учат многие неблагополучные клинические примеры.
Значительную услугу в установлении точного диагноза играют знания возрастных сроков появления ядер окостенения эпифизов отдельных анатомических образований локтевого сустава и времени их объединения с метафизами. В первом полугодии жизни ребенка появляется ядро окостенения головочки мыщелка плечевой кости, затем начинается обызвествление головки лучевой кости (46 лет). В скором времени (57 лет) начинает оссифицироваться апофиз медиального надмыщелка, первичные очаги окостенения блока и верхушки локтевого отростка возникают примерно в одно время (810 лет). Следует подчеркнуть, что локтевой отросток и блок плечевой кости чаще формируются из нескольких ядер окостенения. В последнюю очередь (1213 лет) вдоль боковой поверхности мыщелка появляется продолговатая тень оссификации апофиза латерального надмыщелкового возвышения.
Процесс окостенения и слияния с метафизами всех эпифизов и апофизов длится в среднем до 1823 лет с присущими возрасту и полу колебаниями. У девочек начало и завершение костнохрящевых преобразований отмечается на 11,5 года раньше по сравнению с мальчиками. В дифференциальнодиагностическом отношении важно иметь ввиду, что тени ядер окостенения имеют гладкую округлую или овальную форму в отличие от шероховатозубчатого рельефа костных отломков (рис. 1).
Эти основные клиникоанатомические и рентгенологические характеристики имеют прямое отношение к особенностям лечебной тактики и прогнозирования возможных последствий травматических вывихов и переломовывихов костей предплечья у детей.

111.jpg

Рис. 1. Схема возрастных сроков появления ядер окостенения эпифизов и апофизов отдельных анатомических образований локтевого сустава и времени их объединения с метафизами.

ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения травматических вывихов и переломовывихов состоит из трех последовательных этапов: вправления, удержания сопоставленных суставообразующих костей и последующего восстановления функции поврежденной конечности. Устранение вывиха у ребенка относится к лечебным мерам неотложного характера. Через несколько дней образовываются внутри и околосуставные препятствия, которые усложняют закрытое вправление. Сама процедура вправления должна отличаться крайней простотой и бережностью, так как неосторожное обращение с поврежденными детскими тканями в области локтевого сустава приводит к реактивным, а потом Рубцовым изменениям, стойким контрактурам и гетеротопическим оссифицирующим явлениям. Сложные операции восстановительного характера по поводу невправленных застарелых вывихов и тем более переломовывихов у детей представляют собой непростую хирургическую задачу и далеко не всегда приводят к желаемым результатам, а по мнению БХБабича, никогда не дают полного восстановления функции сустава.
Свежие травматические вывихи в детском возрасте в большинстве случаев не требуют сложных мануальных действий при их устранении в сравнении с такими же у взрослых пациентов. Решающее значение имеет не способ вправления вывиха, а осторожное преодоление мышечного сопротивления путем полного расслабления мышц, чего нередко бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных поверхностей.
При наиболее частых задних вывихах обеих костей предплечья, во избежание проникновения верхушки венечного отростка в локтевую ямку, вначале вправления предплечье следует слегка переразогнуть. Последующая тракция по оси в этом положении и завершающее сгибание предплечья содействуют вправлению без дополнительных физических усилий, травмирующих поврежденные мягкие ткани и блоковидную суставную поверхность плеча венечным отростком. При заднелатеральных и заднемедиальных вывихах первоначально устраняются боковые компоненты смещения, затем переднезадние.
Расходящиеся вывихи устраняются целенаправленными мануальными приемами в зависимости от расположения вывихнутых костей. При вывихах и подвывихах головки лучевой кости вправление проводится с участием лица, осуществляющего противотягу за область плеча; хирург одноименной рукой одновременно выполняет потягивание, разгибание и супинацию предплечья, а пальцами второй своей руки противопоставляет смещенную головку лучевой кости головочке мыщелка плеча. Заканчивается вправление беспрепятственным сгибанием предплечья. Если этому оказывается препятствие вывих невправлен и репозиция методично и осторожно повторяется.
После устранения вывиха выполняется иммобилизация гипсовой шиной в среднефизиологическом положении конечности в локтевом суставе под прямым углом на протяжении 78 дней с последующим физиофункциональным лечением. Устраненные расходящиеся вывихи требуют иммобилизации не менее 2 недель. При пронационных подвывихах головки лучевой кости согнутая ручка ребенка после вправления фиксируется марлевой повязкой типа Жюде на протяжении 34 дней.
При несвежих и застарелых вывихах выполняется открытое вправление и накладывается скелетное вытяжение на 23 недели для разгрузки сустава с последующим физиофункциональным лечением. При несвежих и застарелых вывихах одной лучевой кости выполняется открытое вправление с трансоссальной внесуставной фиксацией головки и восстановлением кольцеобразной связки из местных рубцовых тканей.
При переломовывихах обеих костей предплечья лечебная тактика должна быть четкой и последовательной. Во время устранения вывиха и перелома руководствуются локализацией перелома и разновидностью вывиха. В первую очередь устраняется дислокация вывихнутых костей, за которыми обычно следует соединенный с мягкотканными структурами смещенный костнохрящевой фрагмент (рис. 2).

2.jpg

Рис. 2. Заднемедиальный вывих обеих костей предплечья с переломовывихом головки мыщелка плечевой кости: а) до репозиции; б) после успешной одноразовой закрытой репозиции вывиха и переломовывиха достигнуто восстановление конгруэнтности суставообразующих костей и отломанного костнохрящевого фрагмента; в) через 6 лет после травмы: полное анатомическое и функциональное восстановление взаиморасположения и структуры костей локтевого сустава

После клинического и рентгенологического подтверждения восстановления правильного взаиморасположения суставной поверхности и сопоставления отломанного костнохрящевого фрагмента выполняется иммобилизация конечности гипсовой шиной в среднефизиологическом положении конечности на 78 дней дольше, чем при соответствующих изолированных вывихах. У большинства больных со свежими переломовывихами одновременно с устранением вывиха сопоставляются костнохрящевые фрагменты. В случаях, когда сопоставлению отломков препятствует гематома, интерпозиция поврежденных мягких тканей или ротационное смещение фрагмента, а тем больше, если во время устранения вывиха отломанный костнохрящевой фрагмент проникает в щель локтевого сустава (медиального надмыщелка, головочки мыщелка или головки лучевой кости) дальнейшие попытки закрытого довправления считаются неоправданными и ставятся показания к неотложному открытому вправлению и фиксации фрагмента к материнскому ложу спицей как и при аналогичном изолированном внутрисуставном переломе без вывиха (рис.3).

3.jpg

Рис. 3. Заднелатеральный переломовывих обеих костей предплечья с отрывом и ущем лением медиального надмыщелка в локтевом суставе: а) до репозиции; б) результат устранения подвывиха и открытой репозиции надмыщелка с фиксацией его спицей

Оперативное вмешательство должно быть чрезвычайно осторожным и проводиться в минимальном объеме. Максимально экономным доступом обнажается только участок материнского ложа, а не весь сустав. Смещенный фрагмент с помощью элеватора или однозубого крючка подводится к материнскому ложу и фиксируется спицей по типу прикалывания. Мягкие ткани, прикрепляющиеся к отломку и материнскому ложу и обеспечивающие им кровоснабжение, отделяться не должны. При правильном проведении фиксатора в пределах центральной зоны фрагмента и материнского ложа в свежих случаях достаточно одной спицы. Ее следует вводить вручную с помощью соответствующей рукоятки, чтобы чувствовать одинаковое сопротивление ткани фрагмента и материнского ложа. Этот показатель гарантирует доста точность фиксации одной спицей и одномомштность самой манипуляции. В ранние сроки после травмы использование других металоконструкций считаем необязательным. Удаление любых сломанных костнохрящевых образований сустава у детей и подростков недопустимо. Откушенный внешний конец спицы после зашивания операционной раны остается поверх кожи. После операции накладывается гипсовая шина до верхней трети плеча на 23 недели, после чего спица удаляется, шина превращается в съемную и начинается медленное восстановление движений в локтевом суставе с помощью только активных упражнений.
Вывихи лучевой кости с сопутствующими переломами можно разделить на вывихи с переломами костей локтевого сустава и вывихи с переломами локтевой кости на том или ином уровне.
При вывихах одной лучевой кости с сопутствующими переломами головочки мыщелка или блока плечевой кости, а также переломами других анатомических образований локтевого сустава, лечебная тактика аналогична переломовывихам обеих костей предплечья. Первоначально устраняется вывих лучевой кости, при этом нередко одновременно сопоставляются отломанные фрагменты. Если после вправления вывиха этого не происходит, тут же ставятся показания к неотложному оперативному вправлению и фиксации отломков предусмотренными вышеуказанными методиками.
Вывихи лучевой кости у детей, которые сопровождаются переломами локтевой кости на уровне диафиза, метафиза или эпифиза, в зависимости от направления вывиха, бывают передними или разгибательными, задними или сгибательными, латеральными или приводящими, медиальными или отводящими, и комбинированными. В детской практике встречается четвертая разновидность такого рода переломовывиха, когда перелому локтевой кости сопутствует не вывих, а переломовывих головки лучевой кости. Трудности своевременной и правильной диагностики всех разновидностей этих переломовывихов обусловлены разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Обычно больше себя проявляет сломанная поверхностно расположенная локтевая кость, а вывих глубже расположенной головки лучевой остается на первых порах нераспознанным и обнаруживается обычно после снятия повязки, наложенной по поводу изолированного перелома локтевой кости. Недаром в литературе сохранилось предостережение Malgaigne, что в случаях изолированного перелома локтевой кости всегда следует убедиться, не произошел ли при этом вывих головки лучевой кости.
Вывихи головки лучевой кости у детей очень рано «стареют» и со второго дня становятся невправимыми. При вправлении этих переломовывихов костей предплечья основное внимание уделяется степени дислокации и направлению вывихнутой лучевой кости. Ее вправление восстанавливает длину и правильную ось предплечья. Отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются и довправлять их приходится редко. Мануальные приемы репозиции те же, что и при изолированных вывихах лучевой кости. Важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости, а также направление смещения костных отломков. Одновременно делается тракция, супинация и разгибание предплечья. Все пальцы второй руки хирурга противопоставляют вывихнутую головку лучевой кости головочке мыщелка плеча. Завершается репозиция сгибанием и иммобилизацией предплечья хорошо отмоделированной гипсовой шиной до верхней трети плеча на срок до 5 недель (рис. 4).

4.jpg

Рис. 4. Передний переломовывих костей предплечья Monteggia: а) до вправления; б) после вправления. в) через 5 лет от начала лечения отмечается полное восстановление формы, структуры и взаиморасположения костей предплечья

Метафизарным локализациям перелома локтевой кости нередко сопутствует латеральный вывих головки лучевой. Это наблюдается в тех случаях, когда перелом является крупнооскольчастым, иногда метафиз буквально растрескивается на продольные неразъединенные фрагменты. Дугообразная деформация локтевой кости вместе с вывихнутой головкой луча кривизной бывает направлена в радиальную сторону, образуя угол, открытый в медиальном направлении. Обычно эти повреждения возникают от прямой травмы, что наносится в верхней трети предплечья с медиальной стороны. Такой перелом недоступен для общепринятой методики репозиции. На дугообразную деформацию локтевой кости приходится действовать вывихнутой лучевой костью, действуя достаточно энергично при выпрямленном предплечье, используя его как дополнительный рычаг (рис. 5, 6).

5.jpg

Рис. 5. Передний переломовывих обеих костей предплечья с сопутствующим крупнооскольчастым эпиметафизарным переломом локтевой кости

6.jpg

Рис. 6. Латеральный переломовывих костей предплечья Monteggia с дугообразной деформацией локтевой кости: а) до вправления; б) через 6 недель после вправления отмечается правильное взаиморасположение костей предплечья, сращение вправленных отломков локтевой кости

При переломовывихах Malgaigne, возникающих от прямого протиудара во время падения на согнутое предплечье, одновременно происходят вывих головки лучевой кости и перелом основания локтевого отростка. При этом обе кости предплечья, не разъединяясь, смещаются кпереди. В таких случаях одновременное устранение вывиха и вправление перелома не вызывают особенных трудностей, несмотря на большие разрушения сухожильноаппоневротического разгибательного аппарата. Стабилизация сопоставленного локтевого отростка выполняется с помощью одной или двух спиц (рис. 7).

7.jpg

Рис. 7. Переломовывих Malgaigne крупнооскольчастый перелом локтевого отростка, передний вывих обеих костей предплечья: а) до репозиции; б) после одномоментной закрытой репозиции вывиха и перелома с фиксацией локтевого отростка двумя спицами

Своеобразна репозиция при переломах локтевой кости с переломовывихом головки лучевой кости. У этих больных наиболее эффективна тракция разогнутого предплечья с одновременным поочередным пронированием и супинированием его по методике Н.П.Свинухова. Заканчивается репозиция пронированием предплечья с последующей иммобилизацией гипсовой шиной сроком на 3 недели. Через 10 дней шина снимается, конечности придается среднефизиологическое положение (рис. 8). Если отломанная головка лучевой кости закрытым путем не вправляется, выполняется открытая ее репозиция (рис. 8).

8.jpg

Рис. 8. Диафизарний перелом локтевой кости и остеоэпифизеолиз головки лучевой кости с типичным смещением отломков, характерным для переднего переломовывиха Monteggia: а) до репозиции; б) через 8 недель после репозиции отмечается правильное взаиморасположение костей предплечья, срастание сопоставленных отломков локтевой и лучевой костей

При задних переломовывихах головка лучевой кости вправляется при согнутом предплечья. Чтобы избежать возможного в таких случаях рецидива заднего вывиха или подвывиха, репозиция заканчивается постепенным разгибанием предплечья до 120130°, не придавая ему полной супинации (рис. 9).

9.jpg

Рис. 9.3аднелатеральный переломовывих костей предплечья Monteggia: а) до репозиции; б) после репозиции; в) через 1,5 года отмечается полное восстановление взаиморасположения и структуры обеих костей предплечья

При повреждениях Galezzi переломы лучевой кости с сопутствующими вывихами локтевой могут локализоваться в области диафиза, дистального метафиза и эпифиза. Им не уделяется должного внимания в диагностике и лечебной тактике. Костные отломки лучевой кости должны быть анатомически вправлены и стабилизированы, потому что даже хорошо вправленная головка локтевой кости фактически в одном полуцилиндрическом радиоульнарном сочленении не может обеспечить стабильность предплечья (рис.10). При поперечных и поперечнозубчатых переломах лучевой кости закрытая репозиция обеспечивает и удержание костных фрагментов, и восстановление конгруэнтности в дистальном радиоульнарном сочленении. При косых и винтообразных переломах лучевой кости, независимо от их уровня, показан остеосинтез, потому что взаимоотношение костей в радиоульнарном суставе нарушается и наступает рецидив вывиха головки локтевой кости.

10.jpg

Рис. 10.Переломовывих костей предплечья Galeazzi дистальныйостеоэпифизеолиз лучевой кости и вывих головки локтевой: а) до репозиции; б) после репозиции.

Среди переломовывихов отдельных костнохрящевых образований локтевого сустава чаще встречаются переломовывихи головки лучевой кости, головочки и блока мыщелка плечевой кости. Серьезность этих повреждений отличается тем, что отделенные фрагменты в значительной степени теряют кровоснабжение и, если их своевременно не вправить, они обречены на глубокую перестройку костнохрящевой субстанции фрагмента с явлениями асептического некроза аваскулярного происхождения. Предотвратить этот процесс возможно лишь экстренным сопоставлением и фиксацией отломанного фрагмента к материнскому ложу, рассчитывая на прорастания в него живительных сосудов. Отломанную и вывихнутую головку лучевой кости в большинстве случаев удается вправить закрытым путем тракцией и вращательны ми движениями предплечья, как это предусмотрено методикой Н.П.Свинухова. Вправленная головка луча устойчиво удерживается на своем месте. При этом достаточно иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении гипсовой шиной на протяжении 23 недель, для того, чтобы она приросла к материнскому ложу (рис. 11).

11.jpg

Рис. 11. Переломовывих головки лучевой кости: а) до репозиции; б) после репозиции по методу Н.П.Свинухова достигнуто полное вправление головки лучевой кости

Епиметафизарные фрагменты головочки и блоковидной поверхности мыщелка плечевой кости не полностью отделяются от мягкотканных структур, прикрепляющихся на участке надмыщелковых возвышений, и подвергаются перестройке лишь частично. При этих повреждениях в экстренном порядке показано открытое вправление с фиксацией фрагментов спицей по вишеописанной методике. После 3недельной иммобилизации спица удаляется, гипсовая шина превращается в съемную и проводится физиофункциональное лечение. Этим удается предотвратить неблагоприятные некродистрофические последствия (рис. 12, 13).

12.jpg

Рис. 12. Переднелатеральный переломовывих головочки мыщелка плечовой костки: а) до репозиции; б) через год после успешной одномоментной закрытой репозиции отмечается полное анатомическое и функциональное восстановление локтевого сустава

13.jpg

Рис. 13.Переломовывихблоковидной суставной поверхности плечевой кости до (а) и после (б) анатомической открытой репозиции костнохрящевого фрагмента с фиксацией его спицей

В 1012% случаев вывихи одной или обеих костей предплечья сопровождаются множественными переломами на участке локтевого сустава. Преимущественно это вывихи обеих костей предплечья с отрывами медиального надмыщелка и переломами головочки мыщелка плечевой кости, переломами шейки, головки лучевой кости и локтевого отростка. При множественных переломовывихах наблюдаются разнообразные их сочетания. По нашим данным, две трети вывихов сопровождаются двумя переломами, в остальных случаях наблюдалось по три, четыре и даже пять разнообразных переломов. Все они сопровождаются большими внутри и внесуставными кровоизлияниями, выраженными деформациями, острыми болями и различными нарушениями функции конечности. Клиническая диагностика в таких случаях бывает фактически невозможной. Решающим фактором в полной расшифровке характера повреждения служат данные рентгенографии с учетом возрастной анатомии детского локтевого сустава. Одномоментное закрытое устранение вывиха и вправление всех костнохрящевых фрагментов у этой категории пострадавших удается довольно редко. Устранить вывих, как правило, удается всегда, а костные отломки, в связи с большим внутри и околосуставным кровоизлиянием, приходится сопоставлять и фиксировать оперативным путем по вышеописанным правилам, принятым в детской травматологической практике (рис. 14, 15).
Учитывая особенную реактивность детского локтевого сустава, дополнительные попытки закрытого довправления костных отломков у этих больных допускаются не больше чем дважды. На фоне обширной гематомы таким пациентам легче перенести оперативное вмешательство в наименьшем объеме, чем повторные травматичные закрытые репозиции, которые если даже удаются, то не обеспечивают надежное удержание множественных костнохрящевых фрагментов. Повторная травматизация поврежденной ткани у детей не проходит бесследно и приводит к развитию стойких контрактур локтевого сустава и образованию оссификатов (рис. 16).

14.jpg

Рис. 14. Заднелатеральный вывих обеих костей предплечья, переломовывих головки лучевой кости с уникальным смещением ее в медиальную половину локтевого сустава: а) до репозиции; б) после открытой репозиции головки лучевой кости с фиксацией ее спицейтормозом по способу Н.П.Новаченко. в) через 2 года от начала лечения имеем полное восстановление взаиморасположения и структуры суставобразующих костей локтевого сустава

15.jpg

Рис. 15. Латеральный подвывих костей предплечья, отрыв медиального надмыщелка, перелом шейки лучевой кости, перелом ладьевидной кости: а) до репозиции; б) после устранения подвывиха предплечья, открытой репозиции медиального надмыщелка и головки лучевой кости с фиксацией их спицами; в) через два года после травмы отмечается правильное взаиморасположение костей локтевого сустава с сохранением ростковых зон.

16.jpg

Рис. 16. Застарелый вывих головки лучевой кости и расположенный над ней послетравматический оссификат, что образовался после многократных безуспешных попыток закрытой репозиции: а) до операции; б) после открытой репозиции головки лучевой кости с фиксацией ее спицей и удалением оссификата; в) через 2 года после операции имеется полное восстановление взаиморасположения и структуры костей локтевого сустава

После 23недельной иммобилизации гипсовая шина постепенно превращается в съемную. Сначала она периодически снимается для проведения лечебной гимнастики, потом остается только на ночь. Движения эффективные только активные под руководством методиста по ЛФК или подготовленной медсестры, в виде групповых занятий с широким использованием целенаправленных игр, которыми дети охотно с увлечением занимаются, что значительно ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конечности в сравнении со стандартными общепринятыми занятиями. Насильственные пассивные упражнения при разработке движений в локтевом суставе у детей отрицательно влияют на восстановительные процессы и в практике работы детских травматологических отделений использоваться не должны.
В общем сроки лечения менее продолжительны, а результаты лечения более благоприятные бывают у детей с вывихами и переломовывихами обеих костей предплечья и отрывами медиального надмыщелка, вывихами головки лучевой кости и сопутствующими переломами локтевой. Наиболее серьезный прогноз при вывихах обеих или одной кости предплечья с эпифизарными переломами головочки или блока мыщелка плеча, а так же после множественных переломовывихов костей предплечья и локтевого сустава.

РЕЗЮМЕ

В заключение следует отметить, что несмотря на значительную тяжесть одиночных и множественных переломовывихов костей предплечья и локтевого сустава, в лечебной тактике оправдывает себя стремление во всех случаях добиваться анато мического сопоставления фрагментов, следуя главному правилу травматологии, что полная функция поврежденной конечности может быть достигнута только при условии своевременного и полного анатомического сопоставления смещенных фрагментов и восстановления правильных взаимоотношений суставообразующих костей.
Для предотвращения ближайших и отдаленных осложнений наиболее важным фактором как при консервативных, так и оперативных методах лечения является щадящее обращение с поврежденными тканями детского локтевого сустава и костей предплечья, что, кроме восстановления функции, способствует сохранению способности к нормальному последующему росту и развитию поврежденной конечности.
Подтверждением правильности высказанных положений может служить опыт лечения 6215 детей с одиночными и множественными травматическими вывихами и переломовывихами костей предплечья и локтевого сустава и высокий удельный вес отличных и хороших результатов, которые достигнуты у 97,82% обследованных бывших пациентов в отдаленные сроки наблюдения.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Образование грануляций

Гистологическая картина в начальной стадии образования костной мозоли напоминает организующийся воспалительный экссудат. Экссудат этот частично находится в жидком состоянии, частично в виде кровяного сгустка между костными отломками под приподнятой надкостницей и в прилегающих тканях. Быстро растущая грануляционная ткань окружает гематому, проникает в нее, создавая картину гиперемии с расширенными застойными капиллярами. Грануляции, идущие от каждого из отломков кости, резорбируют и организуют гематому. При хорошем сопоставлении отломков и иммобилизации их в правильном положении грануляции, идущие от обоих костных отломков, соединяются между собой.

Образование первичной мозоли

Первая ступень образования мозоли из эндостальной ткани характеризуется развитием в костномозговом пространстве трабекул из гипертрофированных хрящевых клеток, которые иногда почти закрывают костномозговой канал. Так же образуется мозоль и под надкостницей, особенно у подростков, у которых надкостница легко отделяется. Грануляционная ткань, связывающая костные отломки, затем замещается беспорядочными хрящевыми трабекулами, в которых постепенно появляются костные клетки. Наличие гипертрофированных хрящевых клеток характерно главным образом для гистологической картины 6-й недели образования мозоли, но остеобластическая активность и образование основного костного вещества продолжаются еще в течение последующих 3-4 недель. Исчезновением имевшейся ранее гиперемии и застоя в капиллярах, увеличением кальцинации и характеризуется образование бесформенной, почти опухолевидной массы кости. Кальцинацией хряща и завершается первая стадия образования мозоли.

Образование зрелой мозоли

Процессы, происходящие в первичной мозоли, постепенно доводят ее до стадии зрелой мозоли благодаря последовательным структурным изменениям. Бесформенная кость замещается пластинчатыми трабекулами, располагающимися обычно по линиям функционального напряжения и давления. Происходят абсорбция вновь образованной периостальной кости и восстановление первоначального контура. Образование костномозговой полости и костного мозга сопровождается появлением жира и костномозговых клеток в области временно закрытого костномозгового пространства. В различные сроки (в среднем через год) перелом так срастается, что зачастую даже нельзя установить его уровня.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

В процессе образования мозоли можно отметить три гистологические стадии:

  1. - развитие грануляционной ткани;
  2. - образование первичной мозоли;
  3. - образование зрелой мозоли.

Эти три фазы соответствуют и трем клиническим стадиям восстановления кости в месте перелома.

В I стадии отломки подвижны и нежная грануляционная ткань должна быть защищена от повреждений, возможных при подвижности отломков и при чрезмерном вытяжении.

Во II стадии рост хряща и появление костных клеток ведут к уменьшению подвижности в области перелома. В это время необходима защита растущих клеток от повреждения подвижными отломками путем полной иммобилизации перелома. Клинически конец этой стадии характеризуется исчезновением пружинности и болезненности. Данная стадия определяет клиническое срастание перелома. Часто в это время шина или гипсовая повязка может быть снята. Тем не менее рекальцинация костной мозоли еще далеко не полностью закончена и рентгенограмма еще полностью не подтверждает наступления срастания кости.

В III стадии - стадии консолидации перелома - костная мозоль созрела и полностью рекальцинированна. Срастание перелома подтверждается как клиническим исследованием, так и рентгенограммой.

БИОХИМИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Отложение кальция в тканях при образовании мозоли представляет собой отличительную черту восстановительных процессов при переломах от процессов заживления в мягких тканях. В течение первых нескольких недель после перелома отмечается увеличение концентрации кальция и фосфора в гематоме в месте перелома. Общий уровень кальция крови не изменяется, местное же его увеличение идет за счет декальцинации концов костных отломков. Таким образом, в этом процессе имеют место три следующих фактора.

1. Гистамин и ацетилхолин. В каждой поврежденной ткани выделение гистамина и ацетилхолина вызывает расширение сосудов и гиперемию. Следствием гиперемии являются декальцинация и выделение кальция из костных отломков в окружающие ткани. Этот процесс длится до тех пор, пока продолжается гиперемия, и только после ее исчезновения начинается процесс рекальцинации.

2. Фосфатаза. Через несколько дней после перелома содержание фосфатазы в гематоме между отломками увеличивается в 6-8 раз против нормы. Фосфатаза является костным ферментом, выделяемым пролиферирующими хрящевыми клетками и остеобластами. Ферменты всегда обнаруживаются в местах наиболее интенсивного костеобразования. Фермент высвобождает фосфаты через гидролиз органически связанной фосфорной кислоты плазмы, что создает перенасыщение фосфорным кальцием жидкости, омывающей костные отломки. Увеличение фосфатазы сохраняется на протяжении примерно 10 недель - всего времени активного роста хрящевых клеток и остеобластов.

3. Кислотность. В первые недели после перелома гематома имеет ясно выраженную кислотную реакцию. Затем рН возвращается к нормальной щелочной реакции. Изменение реакции несомненно связано с местной биохимической активностью. Гематома области перелома может рассматриваться как замкнутая биохимическая лаборатория, которая использует собственные запасы кальция, мобилизуя, концентрируя и отлагая их там, где это требуется. Процесс не может быть ускорен повышением уровня кальция в крови, путем форсированного введения его извне, витаминной, эндокринной терапией и даже местной имплантацией кальциевых солей или фосфатазы. Ускорение процесса возможно лишь за счет устранения факторов, удлиняющих период декальцинации. Следовательно, мобилизация кальция является важнейшей задачей ранней фазы восстановления целости тканей. Однако причиной замедления образования мозоли может служить неоправданное длительное бездействие, когда отсутствие функции вызывает декальцинацию, а также травматическая декальцинация или гиперемия вследствие развития инфекции.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Гиперемия и декальцинация кости

Гиперемия тканей в области перелома всегда сопровождается декальцинацией, а ишемия - склерозом. При остеомиелитах декальцинация продолжается до тех пор, пока имеются активная инфекция и гиперемия. Конечный восстановительный период фиброзного процесса и ишемии характеризуется уплотнением кости и развитием склероза. Если даже сама кость не инфицирована, а только соприкасается с очагом инфекции и областью гиперемии, она все же подвергается декальцинации. Типичная картина такого рода наблюдается при панариции, когда происходит декальцинация фаланги даже при отсутствии инфицирования кости, при некоторых тонзиллитах и инфекциях гортани. Приходится также встречаться иногда с настолько выраженной декальцинацией атласа, что поперечная связка ослабевает и происходит его вывих. Быстро растущая сосудистая саркома вызывает декальцинацию кости, даже вне границ опухоли, исчезающую, когда кровоснабжение опухоли уменьшается под действием рентгенотерапии.

Травматическая гиперемия и декальцинация

Местная декальцинация, вызываемая гиперемией, происходит не только после повреждения кости, но даже после простого ушиба. При вывихе сустава кость в области повреждения связок временно декальцинируется.

Травматическая гиперемия при недостаточной иммобилизации

При недостаточной фиксации перелома любое растяжение и скручивание повреждают молодую грануляционную ткань. Повторная травма вновь вызывает гиперемию и декальцинацию концов костных отломков. Таким образом, вместо трещины образуется полость и вместо линейного перелома значительный дефект костной ткани между отломками. Это особенно ясно наблюдается при переломах ладьевидной кости. В некоторых случаях через несколько дней после повреждения перелом мало заметен на рентгенограмме, а при отсутствии иммобилизации через 2-3 недели тонкая трещина уже превращается в явный перелом; через 2-3 месяца образуется нечто вроде кистозной полости, а обе поверхности перелома становятся вогнутыми. При достаточной иммобилизации, напротив, наступает фаза кальцинации и полость заполняется с последующим срастанием перелома. При продолжающемся растяжении отломков фиброзная ткань откладывается параллельно поверхностям перелома и соприкосновения отломков не происходит. В окончательной фазе ишемического фиброза наблюдается рекальцинация, но не в виде сплошной массы мозоли, а в виде костных бляшек на вогнутых поверхностях перелома. При склерозировании поверхностей отломков перелом остается несросшимся.

Гиперемия от инфекции и образование мозоли

При закрытом правильно иммобилизованном переломе травматическая гиперемия длится около 10 дней, при инфицированном переломе начальная травматическая гиперемия сменяется инфекционной, имеющей большую интенсивность и длящуюся несколько месяцев. Все это время происходит декальцинация кости, процесс же рекальцинации начинается только после ликвидации инфекции и исчезновения гиперемии. Большую роль в заживлении перелома играет своевременная борьба с инфекцией; запоздалое удаление секвестрированных фрагментов мертвой кости иногда задерживает наступление рекальцинации и сращения перелома на месяцы и даже годы. Не менее важное значение имеет достаточная иммобилизация перелома, так как декальцинация, обусловленная гиперемией, при повторной травме подвижными отломками приносит такой же вред при инфицированных переломах, как и неосложненных. Иммобилизация же при осложненном переломе должна продолжаться на несколько месяцев дольше; при соблюдении этого условия несрастание кости не является неизбежным осложнением. Каждый инфицированный перелом может хорошо срастись с образованием крепкой мозоли.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

ПЕРЕЛОМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

У новорожденных различают три типа переломов:

  1. перелом или эпифизеолиз вследствие повреждения, нанесенного во время тяжелых родов;
  2. множественные переломы вследствие врожденной ломкости костей;
  3. врожденный перелом большеберцовой кости, ведущий к псевдартрозу.

Переломы во время родов

Диафизы плеча и бедра повреждаются чаще, чем эпифизы. Переломы по порядку частоты могут быть расположены в такой последовательности:

  1. перелом диафиза плеча;
  2. перелом одной или обеих ключиц;
  3. перелом диафиза бедра;
  4. перелом черепа от сдавления;
  5. эпифизеолиз плеча или бедра.

Переломы редко имеют характер «согнутой ветки». Обычно они полные и часто имеются значительные смещения. Образуется обширная мозоль, и перелом распознается только через 2-3 недели после рождения по утолщению. Срастание происходит быстро. Случаев несрастания неизвестно; если отломки срастаются с угловым искривлением, то в течение первых лет жизни постепенно восстанавливается правильная ось конечности. Но укорочение может оставаться на протяжении всей жизни.

Переломы вследствие врожденной ломкости кости

Один или несколько переломов длинных костей, наблюдаемых при рождении, могут быть обусловлены врожденной ломкостью костей.

Врожденные псевдартрозы большеберцовой кости

Нарушение непрерывности большеберцовой кости, обнаруживаемое при рождении, характеризуется своеобразным понижением процесса костеобразования; характерно, что такое состояние упорно не поддается никаким методам лечения. Это патологическое состояние, совершенно отличное от простых переломов новорожденных.

 

СМЕЩЕНИЕ ЭПИФИЗА (ЭПИФИЗЕОЛИЗ) У НОВОРОЖДЕННЫХ

Во время родов может быть вызвано смещение эпифиза нижнего или верхнего конца плеча; такие повреждения встречаются редко.

Смещение нижнего эпифиза бедра

При рождении уже существует центр оссификации, и рентгенологическая диагностика смещения кзади не представляет трудности. Надкостница задней стороны нижнего отдела бедра отделяется и смещается кзади вместе с эпифизом. Если смещение не исправляется, то субпериостальная гематома оссифицируется и образуется новый диафиз позади основного. Нижний конец первичного диафиза постепенно абсорбируется. Рентгенологическая картина через 2-3 года не представляет совершенно никаких отклонений даже при отсутствии репозиции отломков. Если делается попытка исправления смещения, то надо особенно следить за тем, чтобы не сдавить подколенные сосуды и тем самым не нарушить кровообращения конечности. Вытяжение конечности должно применяться до разгибания колена, которое иммобилизуется в течение 3 недель на деревянной шине или на шине автора для новорожденных.

Смещение нижнего эпифиза плеча

Центр оссификации нижнего эпифиза плеча появляется во второй половине первого года. Смещение эпифиза кзади, происшедшее во время родов, рентгенологически можно установить лишь через 10-14 дней. К этому времени обнаруживается оссификация позади смещенной надкостницы и со стороны нижнего отдела кости. Клинически диагноз можно поставить вскоре после рождения на основании неподвижности конечности, болезненности при попытках движения и припухания в области локтевого сустава. Производят вытяжение конечности и во время него осторожно, без насилия сгибают локоть до прямого угла, после чего ручку кладут на перевязь. Даже при неполном устранении смещения регенеративные способности ребенка так велики, что восстанавливаются контуры кости, как и при переломах нижнего отдела бедра. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

СТАРЧЕСКИЙ ОСТЕОПОРОЗ КОСТЕЙ

Остеопороз от бездействия

Остеопороз от отсутствия функции конечности одно время считали следствием декальцинации костей, но гистологические исследования показали разрушение костных трабекул. Это происходило вследствие того, что нормальное отложение кости было ослаблено, в то время как остеокластическая резорбция кости продолжалась. Чем больше отсутствует функция, тем меньше отложение кости с продолжающейся остеокластической резорбцией и тем более выражен остеопороз костей. При каждом переломе, независимо от метода лечения, сначала выявляется остеопороз, который может быть уменьшен немедленной иммобилизацией фрагментов и активной гимнастикой мышц. Остеопороз может усиливаться даже после срастания перелома, так как бездействие может вызвать приращение мышц и тугоподвижность суставов, которые затрудняют восстановление функции. Получается порочный круг.

Перелом вследствие остеопороза от бездействия

Остеопороз кости после перелома бывает настолько выраженным, что может вызвать вторичный патологический перелом. При полиомиелите, когда развиваются выраженный паралич мышц и остеопороз костей от бездействия, надо обеспечить уход за конечностями и предупредить возможность вторичного перелома.

Старческий остеопороз развивается вследствие того, что имеется общая задержка клеточной пролиферации. Замещение отживших остеоцитов требует резорбции окружающей кости. Это происходит в то время, когда остеобластическое отложение новой кости ослабевает. Костные трабекулы истончаются, жировое содержимое увеличивается, а кортикальный слой делается тоньше. Общий остеопороз предрасполагает к переломам шейки бедра, особенно у пожилых женщин, а иногда к переломам длинных трубчатых костей.

Размягчение кости и предрасположение к переломам особенно выражены в позвоночнике. Наблюдается двояковогнутость тел позвонков с расширением межпозвоночных дисков. Вследствие порозности кости позвонки меньше сопротивляются нагрузке, чем фибрознохрящевые диски. Увеличивающееся уплощение тел позвонков, особенно в грудном отделе позвоночника, вызывает образование кифоза и уменьшение роста. Иногда больные жалуются на боли, которые усиливаются при появлении дегенеративного артрита в межпозвоночных суставах. Иногда приступы болей настолько сильны, что обездвиживают больного, и тогда обнаруживается, что один или несколько позвонков повреждены. Такой патологический перелом позвонков происходит при незначительной нагрузке. Рентгенологическое исследование выявляет перелом тела позвонка, а иногда и старые переломы позвонков в грудном или поясничном отделе.

Дифференциальная диагностика

Остеопороз тел позвонков с двоякой вогнутостью, исчезновением костных трабекул и предрасположением к переломам может наблюдаться при остеомаляции, лейкемии, миеломатозе, гиперпаратиреоидизме и синдроме Кушинга. Не нужно делать заключения, что если у субъекта в возрасте от 60 до 80 лет обнаруживается остеопороз, то это является возрастным фактором. Исследования клеток крови, биохимический анализ крови и мочи показательны. При остеомаляции фосфор сыворотки крови низкий. При лейкемии ненормален состав крови. При диффузном миеломатозе содержание глобулина сыворотки высокое и в моче может быть обнаружен альбумин. При гиперпаратиреоидизме кальций сыворотки крови высокий, а фосфор - низкий. При синдроме Кушинга отмечаются альбуминурия, гиперхолестеринемия и гипергликемия. При неосложненных сенильных остеопорозах клетки крови нормальны, кальций и фосфор крови и щелочная фосфатаза - на нормальном уровне, если только не было недавнего (свежего) перелома, при котором количество щелочной фосфатазы повышается. Приблизительно в половине случаев отмечается ахлориурия, значение которой неясно.

Остеопороз при менопаузе

Сенильный остеопороз у женщин наблюдается гораздо чаще, чем у мужчин. Можно думать, что недостаточность полового гормона является важным фактором. Можно назначить внутримышечное введение тестостерона по 50 мг в течение недели, затем метилтестостерон по 20 мг и диэтилстильбэстрол ежедневно per os. Часто боли исчезают через несколько недель и общее состояние больной улучшается, хотя рентгенографически увеличение оссификации можно отметить лишь через несколько месяцев или значительно позже. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Стадии заживления переломов кости
Заживление перелома кости можно рассматривать как одно из проявлений последовательно развивающихся общебиологических процессов. Можно выделить три основные фазы - повреждение, восстановление и ремоделирование кости (Шапошников, 1997; Grues, Dumont, 1975). После травмы наблюдается развитие острых циркуляторных расстройств, ишемии и некроза ткани, воспаления. При этом происходит дезорганизация структурно-функциональных и биомеханических свойств кости.
В эту фазу чрезвычайно важную роль приобретают нарушения со стороны кровоснабжения. При этом неправильное проведение остеосинтеза, связанного с повреждением сосудов, может ухудшить течение консолидации перелома. Так, при интрамедулярном остеосинтезе затрудняется питание кости из внутреннего бассейна кровоснабжения, а накостный остеосинтез может привести к повреждению сосудов, идущих от надкостницы, и мягких тканей. Такие повреждения могут протекать с развитием полной или неполной компенсации нарушенного кровотока, а также его декомпенсации.
В последнем случае наблюдается полное нарушение микроциркуляторных связей между смежными бассейнами кровоснабжения и разрушение сосудистых связей между костью и окружающими мягкими тканями. Если наблюдается декомпенсация кровотока, то создаются неблагоприятные условия для развития репаративных реакций и ее распространение к концам отломков. Процесс васкуляризации зон некроза замедляется на 1-2 недели. Кроме того, образующийся обширный слой фиброзной ткани, который ингибирует или даже полностью останавливает репаративные процессы (Омельянченко и др., 1997) повреждения кости и мягких тканей в результате травмы в начальной стадии заживления, обусловливая аваскулярность и некротичность кортикальных концов отломков в месте перелома, все же позволяет их использовать в качестве механических опорных элементов для любого фиксирующего устройства (Schek, 1986).
Следующая стадия - стадия восстановления или регенерации кости, протекает за счет внутримембранного и (или) энхондрального окостенения. Ранее широко распространенное мнение о том, что регенерация кости обязательно проходит стадию резорбции костной ткани, оказалось не совсем верным. В ряде случаев, при стабильном остеосинтезе, аваскулярные и некротические области концов перелома могут замещаться новой тканью путем Гаверсового ремоделирования без резорбции некротической кости. Согласно теории биохимической индукции Гаверсовое ремоделирование кости или контактное заживление требует выполнения ряда принципов, среди которых важная роль принадлежит точному сопоставлению (аксиальному выравниванию) отломков, осуществлению стабильной фиксации и реваскуляризации некротических фрагментов. Если, например, отломки перелома лишены полноценного кровоснабжения, то процесс восстановления костной ткани замедляется. Все это сопровождается сложными метаболическими изменениями в костной ткани, фундаментальные основы которых остаются неясными. Предполагается, что образующиеся при этом продукты индуцируют процессы остеогенеза, ограниченные в строго определенных временных параметрах, определяющихся скоростью их утилизации (Schek, 1986).
Индукция и распространение недифференцированной остеогенной ткани периостальной костной мозоли является одним из первых ключевых моментов заживления переломов внешней костной мозолью. В опытах на кроликах было показано, что в течение первой недели после травмы, в глубоком слое надкостницы, зоне перелома, начинается активная пролиферация клеток. Формирующаяся при этом масса новых клеток, образующихся в поверхностной зоне, превышает таковую, наблюдаемую со стороны эндоста. В результате данного механизма образуется периостальная мозоль в виде манжеты. Следует подчеркнуть, что процесс дифференцировки клеток в направлении остеогенеза тесно связан с ангиогенезом. В тех зонах, где парциальное давление кислорода достаточно, наблюдается образование остеобластов и остеоцитов, там, где содержание кислорода низкое, формируется хрящевая ткань (Хэм, Кормак, 1983).
Какую тактику проведения остеосинтеза лучше всего использовать, в этот момент определить достаточно сложно, так как использование чрезмерно жесткой иммобилизации или, напротив, эластичной, создающей высокую подвижность костных отломков, замедляет процесс консолидации перелома. Если костная мозоль перелома, формирующаяся в результате деформации или микродвижений регенерата, нестабильна, то происходит стимуляция процессов пролиферации соединительнотканных элементов. Если напряжения в регенерате превысят допустимые пределы, то вместо образования костной мозоли может наблюдаться обратный процесс, связанный с остеолизом и стимуляцией образования стромальной ткани (Chao, Aro, 1991).
Следующая фаза начинается с формирования между отломками костных мостиков. В этот период происходит перестройка костной мозоли. При этом костные трабекулы, образующиеся в непосредственной близости от первоначальных отломков в виде своеобразной губчатой сети, достаточно прочно скрепляются между собой. Между этими трабекулами имеются полости с мертвым костным матриксом, который перерабатывается остеокластами, а затем замещается новой костью с помощью остеобластов. На этот период костная мозоль представлена в виде веретенообразной массы губчатой кости вокруг костных фрагментов, некротические участки которых в большей массе уже утилизированы. Постепенно костная мозоль трансформируется в губчатую кость. Во время процессов окостенения костной мозоли полное количество кальция на единицу объема возрастает примерно в четыре раза, а прочность мозоли на разрыв - в три раза. Костная мозоль накрывает фрагменты перелома и действует и как стабилизирующая структурная рамка, и как биологическая подложка, которая обеспечивает клеточный материал для срастания и ремоделирования.
Предполагается, что биомеханические свойства костной мозоли скорее зависят от количества новой костной ткани, соединяющей отломки перелома, и количества минерала, чем от полной величины соединительной ткани в ней (Aro et al., 1993; Black et al., 1984).
Считается, что в этот период времени вся система иммобилизации костных отломков должна быть максимально неподвижна. Оказалось, что при этом неэффективен остеосинтез с помощью систем с низким аксиальным изгибом и жесткостью кручения. Рядом авторов было показано, что существуют достаточно узкие пределы допустимых микродвижений костных отломков, нарушение которых приводит к замедлению процессов консолидации. В качестве одного из механизмов могут служить конкурентные взаимоотношения между фиброзной и костной тканями. Это необходимо учитывать при выработке тактики лечения переломов костей. Так, при наличии избыточного зазора в сочетании с нестабильностью системы может наблюдаться гипертрофическое несрастание, за счет перерождения костных клеток в соединительнотканные элементы (Илизаров, 1971, 1983; Мюллер и др., 1996; Шевцов, 2000).
Даже после «идеального» сопоставления отломков, например, при поперечном переломе диафиза длинных костей, в месте перелома всегда остаются зазоры, которые чередуются с участками прямых костных контактов. При этом рост вторичных остеонов от одного отломка к другому не требует обязательного тесного контакта между ними. В результате этого процесса формируется ламеллярная или губчатая кость, заполняющая зоны зазора между отломками. Образующаяся новая кость имеет порозную структуру, что следует учитывать при проведении рентгенологического исследования и определения сроков снятия систем для остеосинтеза (Aro et al., 1993).
Согласно теории межотломочных напряжений, считается, что баланс между локальными межотломочными напряжениями и механическими характеристиками костной мозоли является определяющим фактором в ходе как первичного, так и спонтанного заживления перелома кости. Так, в эксперименте на животных было установлено, что при создании компрессии в 100 кгс во всех случаях наблюдается вначале быстрое, а затем медленное снижение силы компрессии. Через 2 месяца после остеосинтеза эта величина снижалась на 50% и на этом уровне сохранялась до консолидации перелома. Эти опыты подтвердили факт, что при нестабильной фиксации сращение перелома сопровождается резорбцией кости по линии перелома, тогда как при стабильной фиксации этого не происходит. Нестабильная фиксация и подвижность костных отломоков приводит к образованию большой костной мозоли, тогда как стабильная жесткая фиксация к формированию небольшой мозоли гомогенной структуры (Perren, 1979). Межотломочное напряжение обратно пропорционально величине зазора. Трехмерный анализ показал, что граница раздела между концами отломков перелома и тканью зазора представляет критическую зону высоких возмущений, содержащую максимальные величины основных напряжений и значительные градиенты напряжений от эндостальной к периостальной стороне. Если величина напряжения превысит критический уровень, например при небольшом зазоре между костными отломками, то процессы дифференцирования тканей становятся невозможными. Для того, чтобы обойти эту ситуацию, можно, например, использовать небольшие сечения кости около зазора перелома, стимулируя процессы резорбции и уменьшая полное напряжение в кости. Очевидно, необходимо разрабатывать новые патогенетические подходы, влияющие на процессы ремоделирования и минерализации костной ткани. Указанная биологическая реакция часто наблюдается при использовании жесткой внешней фиксации во время лечения переломов трубчатых костей (DiGlota et al., 1987; Aro et al., 1989, 1990).
Типы сращения переломов кости
Существуют различные типы сращения переломов кости. В общем случае используются термины первичного и вторичного заживления кости. При первичном заживлении, в отличие от вторичного, не наблюдается образование костной мозоли.
Клинические наблюдения позволяют выделить следующие типы сращения:

  1. Сращение кости за счет процессов внутреннего ремоделирования или контактного заживления в зонах плотного контакта с нагрузкой;
  2. Внутреннее ремоделирование или «контактное заживление» кости в контактирующих зонах без нагрузки;
  3. Рассасывание по поверхности перелома и непрямое сращение с образованием костной мозоли;
  4. Замедленная консолидация. Щель по линии перелома заполняется посредством непрямого образования костной ткани.

В 1949 г. Danis столкнулся с явлением первичного заживления переломов кости, которые жестко стабилизировались с целью предотвращения каких-либо движений между фрагментами, практически без формирования костной мозоли. Такой тип ремоделирования получил название контактное или Гаверсовое и реализуется преимущественно через точки контакта и зазоры перелома. Контактное заживление наблюдается при узкой щели перелома, стабилизированной, например, посредством межфрагментарной компрессии. Известно, что поверхность перелома всегда микроскопически неконгруэнтна. При сдавлении выступающие части ломаются с образованием одной обширной зоны контакта, в которой наступает прямое новообразование костной ткани, как правило, без образования периостальной мозоли (Rahn, 1987).
Контактное заживление кости начинается с непосредственного внутреннего ремоделирования в зонах контакта без образования костной мозоли. При этом внутренняя перестройка Гаверсовых систем, соединяющая концы фрагментов, как правило, приводит к образованию прочного сращения. Важно отметить, что прямое сращение не ускоряет темпов и скорости восстановления костной ткани. Установлено, что площадь непосредственного контакта в пределах перелома находится в прямой зависимости от величины приложенной силы, создаваемой системой внешней фиксации (Ashhurst, 1986).
Непрямое сращение кости сопровождается формированием грануляционной ткани вокруг и между костных фрагментов, которая затем замещается костной, за счет процессов внутреннего ремоделирования Гаверсовых систем. Если напряжения в регенерате превысят допустимые пределы, то вместо образования костной мозоли может наблюдаться обратный процесс, связанный с остеолизом и стимуляцией образования стромальной ткани. Рентгенологически этот процесс характеризуется образованием периостальной мозоли, расширением зоны перелома, с последующим заполнением дефекта новой костью (Хэм, Кормак, 1983; Aro et al., 1989, 1990).
В настоящее время нет четких критериев по осознанному использованию биомеханических подходов к заживлению переломов, оптимизирующих процессы репаративной регенерации и снижающих развитие осложнений. Это справедливо как для накостного, так и чрескостного остеосинтеза. Мы стоим только в начале пути понимания этих сложных механизмов, которые требуют более глубокого изучения (Шевцов и др., 1999; Chao, 1983; Woo et al., 1984).
В этом контексте важно подчеркнуть, что скорость регенерации костной ткани в норме и патологии представляет собой в какой-то мере постоянную величину. В связи с этим у травматологов и ортопедов до сих пор нет единого мнения о преимуществе тех или иных методов фиксации, так как практика показывает, что при правильном интрамеддулярном, экстракортикальном или внешнем остеосинтезе сращение переломов происходит примерно в одинаковые сроки (Анкин, Шапошников, 1987). До настоящего времени, даже при использовании всех известных ростовых факторов и иных подходов, никому в мире не удалось ускорить этот процесс. Нестабильность костных отломков, нарушение оксигенации, развитие воспаления и другие неблагоприятные факторы только замедляют процессы пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток (Фриденштей, Лалыкина, 1973; Фриденштейн и др., 1999; Илизаров, 1983, 1986; Шевцов, 2000; Альбертс и др., 1994; Chao, Aro, 1991).
Так как уровень наших знаний не позволяет изменить темп восстановления кости, то нужно при лечении переломов использовать прагматичный подход на создание благоприятных биомеханических и биологических условий для реализации имеющегося потенциала сохранившейся костной ткани и вспомогательных клеток для оптимизации процессов их функционирования.
Конечная фаза заживления кости подчиняется закону Вольфа, в соответствии с которым кость ремоделируется к своей исходной форме и прочности, позволяющей ей нести привычную нагрузку. Клеточно-молекулярные механизмы, лежащие в основе этой закономерности, до сих пор остаются не расшифрованными. Для практика следует помнить, что закон Вольфа применим более к губчатой кости. Адаптация кортикального слоя происходит медленно, и потому данный закон не имеет большого значения (Мюллер и др., 1996; Roux, 1885, 1889; Wolf, 1870, 1892).
Ремоделирование кости занимает определенное время в пределах, в которых кость имеет слабые механические свойства. Так, жесткие пластины не могут быть безопасно удалены из диафиза до прошествия 12-18 месяцев после фиксации. Часто после удаления жестких имплантатов наблюдаются повторные переломы кости вследствие отсутствия образования костной мозоли. При этом первичное заживление кости, обеспечиваемое или жестким наложением пластин или жесткой внешней фиксацией, требует, чтобы регенерирующая зона перелома поддерживалась и защищалась, пока кость не достигнет достаточной прочности для того, чтобы предотвратить повторный перелом или изгиб, когда она случайно испытает функциональные напряжения. С одной стороны, жесткая фиксация предотвращает развитие костной мозоли, с другой - приводит к длительному применению систем для остеосинтеза, прежде чем произойдет адекватное ремоделирование кости и станет возможным удалить имплантат. Это недостаток был присущ ранним аппаратам внешней фиксации, в которых были предприняты попытки воспроизвести стабильность за счет увеличения жесткости рамок в многопланарных конфигурациях. Часто для повышения стабильности конструкции используются дополнительные межфрагментарные стержни. Хотя эти жесткие конструкции иногда давали анатомическое восстановление кости, но в ряде случаев они сопровождались задержкой - вплоть до полного предотвращения - срастания перелома. Внешняя фиксация зависит, конечно, от правильной фиксации винтов, стержней или спиц к кости. При этом в момент наложения внешнего фиксатора начинается «состязание» между заживлением перелома и снижением прочности конструкции за счет расшатывания стержней и других имплантируемых частей фиксатора. С теоретических позиций, методы, в которых полагаются на слишком жесткие конструкции, и поэтому требующие более длительного времени фиксации стержней и сохранения рамки, часто будут оканчиваться неудачей, поскольку перелом не сможет адекватно ремоделироваться к моменту ослабления стержней и снятия фиксатора.
А.В. Карпов, В.П. Шахов

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Из литературных источников.

Приложения: 
1.zz_.slayd3_.jpg2.ee_.slayd4_.jpg3.zz_.slayd5_.jpg4.zz_.slayd6_.jpg5.ee_.slayd7_.jpg6.ee_.slayd8_.jpg7.ee_.slayd9_.jpg9.ee_.slayd10.jpg10.ee_.slayd11.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Из литературных источников.

Приложения: 
1.ee_.slayd12.jpg2.ee_.slayd13.jpg3.ee_.slayd14.jpg4.ee_.slayd15.jpg5.ee_.slayd16.jpg6.ee_.slayd17.jpg7.ee_.slayd18.jpg8.ee_.slayd19.jpg9.ee_.slayd20.jpg10.ee_.slayd21.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Из литературных источников.

Приложения: 
1.ee_.slayd22.jpg2.ee_.slayd23.jpg3.ee_.slayd24.jpg4.ee_.slayd25.jpg5.ee_.slayd26.jpg6.ee_.slayd27.jpg7.ee_.slayd28.jpg8.ee_.slayd29.jpg9.ee_.slayd30.jpg10.ee_.slayd33.jpg11.ee_.slayd34.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Клиническая картина

Диагноз срастания перелома должен основываться на клинических показателях: отсутствии эластичности и пружинности в месте перелома, отсутствии боли при попытке сгибания в месте перелома и чувствительности при глубоком давлении. Такие клинические симптомы могут предшествовать рентгенологической картине обызвествления мозоли (например, при переломах нижнего отдела лучевой кости, надмыщелковых переломах плеча, переломах ключицы и переломах ребра). Рентгенологам необходимо учитывать это обстоятельство в тех случаях, когда рентгенограмма делается через несколько недель после перелома, особенно там, где это имеет судебно-медицинское значение. Не следует давать заключения о несращенном переломе, пока нет склероза переломанных поверхностей, окончательно подтверждающего несращение. В ранних случаях лучше придерживаться формулы: «Пока еще нет рентгенологического подтверждения консолидации перелома».

Важность рентгенологических показателей

При некоторых переломах необходимо подтверждение клинических показателей рентгенологическими перед снятием шины или гипсовой повязки. При переломе ладьевидной кости нет клинических показателей ее сращения, и хирургам приходится основываться только на рентгенограммах. При переломе диафиза голени клиническое исследование может создать впечатление полного срастания кости, в то время как нагрузка конечности вызовет сгибание в месте перелома. Это обстоятельство являлось причиной плохого срастания или несрастания переломов в прежние годы, когда больных выписывали при наличии клинических признаков срастания, часто через; 6-8 недель после повреждения. Как правило, диагноз срастания перелома должен ставиться на основании не только клинических, но и рентгенологических данных.

Рентгенологические показатели срастания перелома

Рентгенологический диагноз срастания перелома может быть поставлен при наличии непрерывного наружного мостика мозоли, соединяющего фрагменты, или при равномерной кальцинации всей мозоли и одинаковой плотности ее, приближающейся к нормальной плотности здоровой кости. Такие показатели должны устанавливаться с большой тщательностью. Рентгенограмма может быть принята только при условии, если она сделана с достаточной экспозицией поврежденной области, проявлена хорошо, без туманностей, при минимуме теней от мягких тканей, отчетливости теней от костей и хорошей видимости костной структуры. При недостаточности экспозиции и наличии больших теней от мягких тканей может получиться ложное впечатление кальцинации мозоли. Неполноценен также снимок с нахождением теней от костей друг на друга. Рентгеновский снимок, сделанный в одной проекции, часто ведет к ошибкам. Даже два снимка, сделанные под прямым углом, могут вызвать ошибки, если ни одна из плоскостей не соответствует плоскости косого перелома. Такое положение часто встречается при переломах ладьевидной кости, когда обычно приходится делать дополнительно один или больше косых снимков. При других видах переломов часто также более целесообразно дополнять традиционные передне-задние и боковые рентгенограммы снимками, снятыми в косом направлении. При наличии сомнений следует повторить рентгенологическое исследование при сгибании конечности кнаружи и кнутри. Например, при переломе большеберцовой кости делают снимок, когда конечность поддерживают в положении сгибания кнутри, а затем сравнивают со снимком, сделанным в положении сгибания кнаружи. Обнаруженная разница в пространственном соотношении отломков выявит степень эластической пружинности отломков (признак неполной консолидации перелома) и тем самым укажет на недопустимость нагрузки конечности. Часто рекомендуется наносить на рентгенограмме ось каждого из отломков, что позволит с большей точностью судить об их соотношении. При недостаточной убедительности первых снимков необходимо производить повторное рентгенографирование с промежутками в 3-4 недели. Такая предосторожность имеет особое значение при переломе ладьевидной кости, а также при переломах нижних конечностей, когда дается разрешение снять повязку и допустить нагрузку конечности. Через 3-4 недели несрастание перелома обнаружится декальцинацией мозоли. Если же плотность мозоли увеличивается, несмотря на нагрузку, сращение можно считать достаточным.

Рентгенологические показатели консолидации перелома

Окончательная консолидация перелома проявляется следующими признаками:

  1. равномерная и непрерывная кальцинация мозоли, достигающей большей плотности, чем у здоровой кости;
  2. абсорбция и консолидация наружной мозоли;
  3. заполнение пространства между отломками непрерывными перекладинами.

В некоторых случаях диагноз может быть неясен, как и в случаях ранней диагностики срастания, в связи с нахождением теней от костей друг на друга. Автору пришлось высказать свое мнение по поводу перелома шестимесячной давности у основания диафиза пяти пястных костей. Два хирурга считали, что срастание наступило, двое других держались противоположной точки зрения. Рентгенограммы как будто показывали консолидацию, но имелось нахождение теней отломков. Клинические показатели были ненадежны, так как трудно было решить, происходили ли движения в пястно-фаланговом сочленении или в месте перелома. Рентгенограмма, сделанная при натяжении в месте перелома вперед и назад, показала значительное сгибание отломков в месте перелома и подтвердила несрастание.

Трудности диагностики полного срастания перелома возникают также после точной кровавой репозиции перелома с последующей фиксацией пластинками и винтами, в частности при введении гвоздя для лечения переломов шейки бедра при незначительности или даже отсутствии внешней мозоли. Здесь требуется особая осторожность при решении вопроса о полной консолидации перелома и возможности удаления гвоздей и винтов.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, — кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.
Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Переломы костей у детей
Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща.
Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.
Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.
У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7—10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Переломом кости (fractura ossis) называется нарушение ее целости под влиянием внешнего насилия. Переломы могут быть травматические и патологические (нетравматические). Патологические переломы возникают при остром и хроническом остеомиелите, несовершенном остеогенезе, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, костных кистах, доброкачественных и злокачественных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастазируют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких, желудка и др.).
Выделяют переломы открытые и закрытые.
Кожа над переломом и другие мягкие ткани при открытом переломе могут быть повреждены травмирующей силой, ломающей кость, — это первично-открытые переломы; если мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом отломка — это вторично-открытый перелом. При вторично открытом переломе рана обычно небольшая, равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость. Как при первично открытом, так и при вторично открытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома, поэтому при том и другом переломе возможны нагноение и остеомиелит. Закрытые переломы могут быть полными и неполными. При неполных переломах целость всей кости не нарушена. Это краевые переломы, отрывы бугорков костей.
По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные и эпифизарные (рис. 2.1).
Нарушения целости кости у детей и подростков по ростковой зоне называются эпифизеолизами. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. Метафизарные переломы называют еще околосуставными. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети. Следует различать понятия «отломок» и «осколок». В отломке есть все составные части кости, т. е. если это отломок при диафизарном переломе, то он непременно имеет костный канал. Отломков бывает два (при одинарном переломе), три (при двойном переломе), четыре (при тройном переломе) (рис. 2.2). Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы. По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные. Переломы бывают без смещения отломков и со смещением

Перелом кости
отломков. Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.
Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси и ротационные (рис. 2.3).
Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. В отличие от углового оно трудноустранимо при закрытой репозиции.
С клинической точки зрения важно различать переломы стабильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.
Переломы могут быть вколоченными, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости. При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их смещения. Вколоченные переломы встречаются и при переломе
Перелом кости
вертельной области. У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.
Повреждающее усилие при переломе определяет характер перелома и направление линии излома. По рентгеновскому снимку, видя направление линии излома, форму отломков, можно представить механогенез перелома. Перелом от сгибания (рис. 2.4) характеризуется разрывом кости на стороне растяжения ее (сторона, противоположная направлению сил, сгибающих и ломающих кость) и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее.
Переломы от сдвига бывают в голеностопном суставе:
1) перелом внутренней лодыжки при супинационном механизме травмы голеностопного сустава (лодыжка сдвигается упирающейся в нее таранной костью, линия перелома приближается к вертикальной);
2) перелом заднего края большеберцовой кости при чрезмерном подошвенном сгибании стопы (таранная кость упирается в задний край большеберцовой кости и сдвигает его);
3) перелом переднего края большеберцовой кости при чрезмерном тыльном сгибании стопы (таранная кость упирается в передний край большеберцовой кости и сдвигает его);
4) перелом наружного края большеберцовой кости (в зоне нижнего межберцового синдесмоза) при пронационном механизме травмы голеностопного сустава (наружный край большеберцовой кости сдвигается упирающейся в него таранной костью).
Противоположен сдвигу отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе (рис. 2.5). Это отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном механизме травмы — дельтовидная связка отрывает внутреннюю лодыжку; линия перелома всегда горизонтальная и часто на уровне суставной щели. Это отрывной перелом латеральной лодыжки при супинационном механизме травмы, когда пяточно-малоберцовая связка отрывает верхушку наружной лодыжки; линия перелома горизонтальная. При отрывных переломах надкостница часто рвется не на одном уровне с линией перелома, подворачиваясь «фартуком» между отломками, исключая возможность их полной репозиции.
Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости.
Это часто переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть. Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения (рис. 2.6). Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы. Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой. Следует также различать понятия «перелом», «переломовывих»,
Переломы костей

«вывих и перелом в пределах одного сегмента».
Переломовывихи бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости, образующей сустав: например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломовывихи позвонков, переломовывихи в коленном суставе, локтевом суставе, плечевом суставе. Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности бывают, когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Перелом и вывих бедренной кости бывают при автомобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра.
Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджа. В первом случае ломается от сгибания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении; во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихивается головка лучевой кости.       

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Нетравматическое нарушения полости нормальной кости на протяжении встречается у здоровых, чаще всего недостаточно тренированных молодых людей. В анамнезе обычно имеются указания на значительную продолжительность нагрузки. Величина нагрузки не превосходит границы абсолютной прочности кости, обычно бывает даже меньше последней, но нагрузка не чередуется с достаточно продолжительным выключением из активной деятельности, с покоем и отдыхом.
Таким образом, в генезе разбираемого костного повреждения большую роль играет фактор времени, ритмичная нагрузка кости с недостаточно продолжительной фазой отдыха.
При длительном воздействии на нормальную кость такая нагрузка, не превышающая абсолютной прочности кости, может обусловить нарушение ее целости на протяжении. «Длительная» прочность кости, таким образом, меньше абсолютной прочности. Процессы, протекающие при этом в нормальной костной ткани, совершаются в ее субмикроскопическом, кристаллическом строении.
Они приводят к возникновению в нормальной кости микротрещин, не видимых на рентгеновском снимке, а при длительной нагрузке — к появлению макротрещины, к нарушению целости кости на протяжении, к перелому.
Если нагрузка по своему характеру или ритму превосходит предел выносливости кости, то наступает усталостное разрушение кости — усталостная трещина. Процесс разрушения при усталостном переломе протекает медленно, начинаясь с поверхности кости.

локализация усталостных переломов, черные линии — зоны концентрации напряжений

Принятые в костной патологии для таких изменений обозначения — замедленный ложный перелом, усталостная трещина, усталостный перелом — заимствованы из металловедения, в котором они применяются при испытании прочности металлов. Само собой разумеется, полной аналогии между мертвой металлической моделью и живою костью нет. Замедленный ложный перелом кости протекает постепенно, крадучись, откуда название «крадущийся перелом».

«Ортопедическая диагностика», B.O.Маркс

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Остеопороз Зудека.

Приложения: 
1.oo_.slayd277.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Повторный перелом

 

Приложения: 
1.povtslayd276.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Заживление переломов

 

Приложения: 
1.zazh_.slayd273.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Продолжение.

Приложения: 
1._per.slayd1_.jpg1.per_.slayd14.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

К классификации переломов

Fig. 8. Diagram showing different types of fractures: fissure or incomplete fracture, transverse simple fracture, oblique simple fracture, spiral fracture, simple and complex comminuted fracture. The x-ray example shows a severely comminuted fracture of the proximal humerus. Note that the angulation of the facture with 30 degree dorsal tilt of the distal fragment is fully seen only on the transscapular view (second plane). 
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934
Fig. 9. Diagram showing displaced fractures: 1 sideways displacement, 2 sideways with contraction, 3 angulated, 4 distracted with rotation.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934
Table 1: Fractures involving the growth plate classified according to Salter-Harris or Aitken.
Salter-Harris
Aitken
Description
I
 
Transverse fracture though the physis
II
I
Fracture through the physis and metaphysis
III
II
Fracture through the physis and epiphysis
IV
III
Fracture through physis, metaphysis and epiphysis
V
 
Compression fracture of the physis
Fig. 10. Diagram showing the growth plate fracture types according to the classification by Salter and Harris (from Wikipedia).
Fig. 11. Growth plate fracture with involvement of metaphysis and epiphyis (Salter-Harris type IV.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Линии переломов.

 

Приложения: 
11ccslayd110.jpg11ccslayd111.jpg11ccslayd112.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Патологический перелом на фоне метастаза.

Приложения: 
1.201201010113.jpg2.201201010114.jpg3.201403180116.jpg4.201403180117.jpg5.201403180118.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Галерея ортопедических медицинских приборов - Фиксация переломов

Консервативное лечение переломов

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_FractureFixation_Page1.html

Фиксация перелома верхней конечности

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_FractureFixation_Page2.html

Таз и фиксация перелома нижних конечностей

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_FractureFixation_Page3.html

Костные трансплантаты и заменители костей

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_FractureFixation_Page4.html

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Артропластика.

Плечевой сустав.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page1.html

Предплечье и локтевой сустав.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page2.html

Кисть и запястье.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page3.html

Таз и тазобедренный сустав.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page4.html

Коленный сустав.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page5.html

Голеностопный сустав и стопа.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_JointArthroplasty_Page6.html

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Галерея ортопедических медицинских приборов - осложнения

Позвоночник.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_Complications_NeckSpine_Page1.html

Конечности.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_Complications_FractureFixation_Page1.html

Осложнения суставной артропластики.

http://medapparatus.com/Gallery/Gallery_Complications_JointArthroplasty_Page1.html

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Современные концепции артропластики тазобедренного сустава для радиологов: часть 1, особенности и рентгенографическая оценка

https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8843?src=recsys