Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Мужчина 66 лет, лежал в польмонологии в сентябре этого года с правосторонней пневмонией. В анализах крови лейкоцитоз, в мокроте большое количество лейкоцитов, мокрота гнойная, высеяли Haemophilus epidermidis. На фоне антибактериальной терапии динамика была положительная. На КТ от 29.09.2016 предположил диф.диагноз между гнойным эндробронхитом справа с реактивной лимфоаденопатией и БАР, причем больше склонялся ко второму. Порекомендовал ФБС с цитологией промывных вод, биопсию л/у. В проведении ФБС больному отказали по причине тахи формы фибрилляции предесердий. Сегодня пришел на контроль.
Цель публикации:
Здесь не очень хорошо видно, на срезах по 1,5мм в S8 справа участок консолидации мелкопористой структуры, анологичные ему мелкие очаги там же в нижней доле, и верхушечном сегменте нижней доли левого легкого.
Так, давайте разбираться по-порядку. Во-первых, возбудитель. Точно не эпидермальный стафилококк или гемофильная инфлюэнца? Это важно. Пациент ведь лежал в стационаре. Во-вторых, какую динамику Вы отмечаете, как положительную? Клиническую? Рентгенологическую? По самочувствию? Налицо она явно отрицательная: появление выпота в плевральной полости, также в полости перикарда немного есть. "Матовое стекло" с обеих сторон. И дело тут не только в сердечной недостаточности, на мой взгляд. Плюсуя изменения в нижней доле ( мелкопористая, bubble), анамнез, то всё это очень похоже на ТЭЛА и инфаркт-пневмонию. Но лимфаденопатию я бы трактовала не как реактивную, а как злую. Откуда? Надо искать. Слишком велика для ТЭЛА, и явно увеличивается. Особенно ретрокавальный узел, неоднородной структуры уже. В прикорневой зоне на уровне левой шестёрки что растёт? В теле позвонка (навскидку ~Th11) не понравились мелкие гиподенсные очаги (может, дегенеративно-дистрофические, без костного окна не скажу). Просто пересмотрите внимательнее всё исследование. И хотелось бы знать чем, где и как лечился эти два месяца.Надо тщательно с больным разобраться.
Иван, ну просто непростительно диагноз "гнойный эндобронхит" ставить рентгенологически, даже по КТ. Ругаюсь.
В общем, не БАР, но зло.Осложнённое.
К сожалению возбудитель в выписке так и указан, не совсем понимаю кто он конкретно таких даже гугл не знает; за два года до этого больной лежал в ОКЦ с нарушением ритма, и пневмонией справа (не сомневаюсь что это была ТЭЛА с инфаркт пневмонией).
Далее до сентября сего года лечился амбулаторно без обследований, ХОБЛ, ХСН и прочие дела связанные с ИБС и нарушением ритма. Во время лечения в стационаре с пневмонией в сентябре этого года получал антибиотики, гормоны. Выписан по "клиническому" улучшению, в выписке контрольной Р-огк нет (вопрос не ко мне). По другим органам не обследован. В костном окне действительно есть гиподенсный очаг с нечеткими контурами в толще губчатого вещества в теле Th11 диаметром 3,5-4мм (каюсь не заметил). Почему подумал про гнойный эндобронхит, на первом кт в просвете главного правого бронха не понравилось утолщение слизистой с суженеим просвета+ гнойная мокрота (возможно не прав, но на контрольном исследовании этого уплотнения уже нет, только мелкие единичные овальные выпячивания (может и сгустки мокроты). Что касается крови нет даже лейкоцитоза только увеличение СОЭ. Очень опечаливает тактика работы местной поликлиники, даже то что написал диффдиагноз с БАР их никак не смутило,не получилось у них сделать ФБС ну и ладно, дообследовать дальше и направить к онкологу не судьба.
То что это ЗНО не вызывает у меня никакого сомнения, с этим пациентом надо разбираться, но все остальное не в моих силах. Как бы вы описали картину и какие варианты диффдиагноза предложили бы ?
Да ладно вам... Вот все БАР пишут, а он уже покойник. Я тут уже не ругаюсь, я просто созерцаю и жду, когда этот архаизм окончится. Я допускаю обсуждение на кухне за чашкой чая с использованием "БАР", но не в протоколе.
Кстати, у него отек ПЖК грудной стенки спереди справа, отек кожи.
Тут по нативу нет подозрений на ТЭЛА. То, что Вы описываете, совсем на инфаркт не похоже, применительно к первой КТ.
На ваш взгяд на что похоже?
И-и-и, боюсь, этот архаизм долго не закончится. К этой аббревиатуре все привыкли, она понятна. Тем более и сами не прочь, за чашкой-то чая
. Это-инерция, так же как и с диагностикой бронхита по аналоговой рентгенограмме. Вы не поверите, но даже меня ругают за аденокарциному в протоколах: "Чего ты всё извращаешься? По-русски (БАР) написать не можешь?" Так уж сложилось, устаканилось. Как и с винтами-шурупами в травматологии.
А по второй КТ? Я про неё писала. Чем не ТЭЛА? Понятно, что контрастить надо, но всё же.
Нет. Для меня "умерла так умерла".
По второй может быть.
У человека подросли л/узлы в средостении. Они доступны медиастиноскопии и биопсии.
Мое впечатление- в средостении куча метастазов, которые могли прилететь откуда угодно. Очень странно выглядит грудная стенка справа, отек нарастает.
Я бы не стал играть в рентгеногистологию, как любят здесь многие (БАР,не БАР, кафе). Я бы описал отрицательную динамику, ввел болюс про протоколу ТЭЛА, но добавив венозную фазу (оценил бы плевру, перикард, захватил бы печень). Может, есть более легкий путь узнать, чем человек болеет, нежели медиастиноскопия: например, при КТ найдем рак желудка и кучу мтс в печени.
Знаете, по поводу "извращения" в протоколах. Доктора Иванову же доктором Петровой не величают. У нее в паспорте- Иванова. Ибо вышла замуж и поменяла фамилию. Привыкнут скоро, если доктор Иванова будет постоянно всем напоминать- я Петрова.
У нас начмед один любит словесно порекомендовать пациенту бесперспективное КТ, хирурги, высунув языки, несутся исполнять, на вопрос: " а если он предложит вам сигануть из окна, сиганете?"- молчат. Мало ли, кто что говорит. У Малахова есть передача, называется сами знаете как, вот там говорить нужно. А в остальном- есть рекомендации, есть классификации. И зачем вообще так тонко писать? Я писал "c-r", а не аденокарцинома и не БАР.
Спасибо за помощь!!! Может быть отек ПЖК вызван лимфостазом?
+1! http://radiopaedia.org/articles/adenocarcinoma-in-situ-and-minimally-invasive-adenocarcinoma-in-lung
В диф. ряд: Неходжкинская лимфома. Публикация по теме: http://www.ajronline.org/content/193/2/349.full
Анатолий Петрович
Пациент скончался, если будет вскрытие постараюсь узнать результаты.
Будем ждать!!!
Анатолий Петрович
Родственники от вскрытия отказались.