Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Муж 1955гр. Поступил 18.01. Температура 38-39 с 16.01., кашель с гнойной мокротой, одышка в покое. С 8.01. по 12.01. субфебрилитет. 14.01. плановая операция по поводу катаракты( температуру скрыл). 18.01. на скорой помощи доставлен в приемный покой.В анамнезе тяжелая ХОБЛ ( последнее стац. лечение сентябрь 16г, рентгенологически- эмфизема.). Состояние тяжелое. Аускультативно справа в н\доле влажные хрипы, АД 80\60мрс, сатурация 82%( норма 95%) поднят в реанимацию. На следующий день ИВЛ. Обследован с учетом тяжести состояния, интенсивная терапия, в т.ч. резервными а\б. Рентген 18.01, 23.01, 25.01( боковых нет) .Смерть 28.01.17г. Было вскрытие.
Цель публикации:
Верификация:
На вскрытии макроскопически в с\трети пищевода циркулярно + ткань с незначительным сужением просвета. Пищеводно-бронхиальный (правый главный бронх) свищ. При надавливании на правое легкое в пищеводе гнойный секрет.
Дз. Рак пищевода. Пищеводно-бронхиальный свищ. Аспирационная пневмония.
Но, нормально он все-таки вдохнул) только через свишь...
Есть ли в данном случае какие то характерные признаки на рентгенограммах, позволяющие заподозрить аспирационную пневмонию в результате прорастания рака пищевода в бронх? Локализация изначально в прикорневых отделах легкого, более "грубая" картина инфильтрации? Интересуюсь в плане обучения.
Я почему-то сразу подумал о аспирации, может по аналогии с детьми... У них же все в правый главный летит...
Прекрасный разбор. Все-таки пневмония + жидкость, что минимально и требовалось от рентгенолога. А уж какая это пневмония- это клинический разбор. Это хорошо тому, кто в стационаре. А кому пришлось работать в полуклинике как быть? А вот так и заключиться пневмонией. Хорошо докопались откуда. Т.е. всё просто для водителей Ларионова и Кутько- пиши пневмонию и всё.
Хотя методически тут КТ не хватило, тогда и без вскрытия нашли бы.
Спасибо за случай!
См. Поступила 5.09.15г. Или отвечая на вопрос. Архив.
#47 Six fingers классно. Спасибо.
Спасибо всем.
Замечательное наблюдение!
Игорь, как вы считаете субфебрилитет с 08.01.2017г. можно расценивать как начало аспирационной пневомонии или причина повышения температуры иная?
Р.s. Как говаривал Учитель вопрос ниже пояса. Я бы не назвал это началом аспирационной пневмонии, я бы назвал это началом малой "дозы" аспирации, а потом свищ закрылся ( чем угодно, отеком, секретом, или др. причиной ).Трехдневный подъем температуры до поступления( мое упущение, не отмечено в анамнезе) связано с новой "дозой" аспирации и развитием аспирационной пневмонии. Это мое видение, правильное- неправильное судить Вам. Спасибо.
Р.s.Если бы докопались откуда. Спасибо.
#47 Six fingers классно. Прошу коллегу написать нам свою логику постановки правильного диагноза. Считаю, что всем участникам будет очень полезно. Жду.
Р.s. Огорчу, мы пошли с неполным ( неправильным) диагнозом (как угодно) Внебольничной правосторонней тотальной пневмонией тяжелой ст тяжести ... ( этиологическим возбудителем ). Тяжелой ХОБЛ ... . И получили, то что получили. Спасибо.
Был у меня похожий случай. Выложу сюда.
Мужчина, 55 лет. Вирифицированный рак нижней трети пищевода. Установлен стент. Наблюдался у онкологов, несколько курсов ПХТ. К нам пришел, когда опять перестал воспринимать твердую пищу.
Хирурги прислали ко мне на скопию пищевода с урографином. Последние снимки грудной полости двухмесячной давности, в наличии было только описание (без значимой патологии).
После скопии сразу выполнили снимки грудной полости в трех проекциях...
нет, Евгений Алексеевич, не видела
Интересно, вы расценили это как аутоаспирацию ч\з стент ( что маловероятно), или выше его, или как внебольничную деструктивную ... .
Просто предположила, потому что был в практике похожий случай, который всем вам показала. Только там картина складывалась наоборот. Я делала скопию пациенту с раком пищевода, увидела большую полость в правом легком и "запечатлела" свищ.
Информация про кишечную палочку породила мысли о попадании содержимого ЖКТ в легкое, плюс агрессивное течение воспаления с деструкцией. Все сложилось в одно, а я просто выдвинула свою версию. Мы же все равно не видим на представленных рентгенограммах самой опухоли пищевода.
Six_fingers отлично!
[/quote]
Интересно, вы расценили это как аутоаспирацию ч\з стент ( что маловероятно), или выше его, или как внебольничную деструктивную ... .
[/quote]
свищевой ход был виден абсолютно отчетливо. При прохождении контраста по пищеводу определялся затек (я выбрала два кадра из записанного скопического исследования - четверный и третий). У меня тогда были две мысли:
Первое - распад опухоли и образование свища с развитием дальнейшего воспаления в легком.
Однако в легких определялись две полости, одна из которых прилежала к средостению, помимо этого были инфильтраты в левом легком, что, учитывая иммуносупрессию на фоне курсов ПХТ, породило во мне мысли о возможном специфическом процессе.
Благодарю! очень приятно)))
Свое видение проблемы изложил в # 61.
Гистологическая верификация ч\з 1-2-3 нед.( заключение дано на основании свидетельства о смерти пат. анатома, вероятно, экспресс биопсии)
Других версий свища не было.
Тайн не держу, какие на Ваш взгляд остались не раскрытые вопросы, готов их обсудить.
Наблюдение очень полезное и надо думать о подобной сочетанной патологии. Заподозрить патологию пищевода можно было при хорошо собранном анамнезе. Рак пищевода не мог протекать без каких-либо признаков.
"Муж 1955гр. Поступил 18.01. Температура 38-39 с 16.01., кашель с гнойной мокротой, одышка в покое. С 8.01. по 12.01. субфебрилитет. 14.01. плановая операция по поводу катаракты( температуру скрыл). 18.01. на скорой помощи доставлен в приемный покой.В анамнезе тяжелая ХОБЛ ( последнее стац. лечение сентябрь 16г, рентгенологически- эмфизема.). Состояние тяжелое. Аускультативно справа в н\доле влажные хрипы, АД 80\60мрс, сатурация 82%( норма 95%) поднят в реанимацию. На следующий день ИВЛ. Обследован с учетом тяжести состояния, интенсивная терапия, в т.ч. резервными а\б. Рентген 18.01, 23.01, 25.01( боковых нет) .Смерть 28.01.17г. Было вскрытие."
Я ещё и ещё возвращаюсь к этому случаю, задаю себе вопрос, а чему учит этот случай, чем показателен он вообще и чем показателен для врача лучевого диагноста?
1. Мог ли врач-рентгенолог, или лучевой диагност на основании довольно многократного рентгенографирования хотя бы заподозрить имеющийся диагноз?
2. Могли ли клиницисты, руку приложившие к пациенту, и врачи, обслуживающие АРО заподозрить "диагноз" имевший место на вскрытии.
3. Учитывая, что был обнаружен свищ, на фоне запущенного рака пищевода, трудно поверить, что не было никакой клинической симптоматологии, именно со стороны пищеварительной системы.
4. А, ежели учесть, что 14.01. плановая операция по поводу катаракты (температуру скрыл), то возникает вопрос о "тех" клиницистах и операторах, которые готовили и обледовали пациента перед операцией.
5. Я согласен, что "Как все не просто", но это непросто связано не с лучевой диагностикой, а с медициной и здравоохранением У НАС...
Вы правы Николай Арсеньевич!
Но надо констатировать, что количество лучевых исследований ВЕЗДЕ необоснованно увеличивается, порой В РАЗЫ, а клиницисты стали уповать только на параклинические и инструменталиные методы исследования, а сами совсем не по-тиконьку деградируют...
Да случай показательный в векторе - "Когда в товарищах согласья нет, на лад их дело не пойдёт...
Да случай показательный и в векторе ежегодной диспансеризации, когда коллеги участковые терапевты, в основном, эту диспансеризацию проводят ручкой по формуле "3П" - пол, потолок и промежуток между ними.
Очень сложно заподозрить патологию пищевода у реанимационного больного с эндотоксическим шоком, с одышкой в покое , АД 80\60мрс, сатурацией 82%, с ИВЛ на следующий день госпитализации, в поднятой амб. карте и ист. б-ни, и др., что приведено в моих комментариях( уже не ищу)
1- Мне кажется, что каждый из Вас имел такую же возможность заподозрить до 47 комментария.
2- Вы имели большее, чем клиницист и врач АРО ( проводивший ИВЛ ). Вы имели кишечную палочку.
3- добавить к своим комментариям не чего.
4- Ни какого вопроса на сегодня, пришел, заплатил, ушел.Так работает большинство частных центров.
5- Конечно да.
Спасибо! Не тема, а обучающий процесс. Интересно, остались ли еще неозвученными возможные причины такой рентгеновской картины?
С моей стороны нет. Диаметрально противоположной представлена рентгенологическая картина аспирационной пнемонии у больной с раком пищевода на ветке " Поступила 5.09.15г. Или отвечая на вопрос.Архив."от 1.02.17г.
"Диаметрально противоположной представлена рентгенологическая картина аспирационной пнемонии Поступила 5.09.15г." #81. Полагаю, что нет. В первом случае у пациента представлена последовательность развития процесса от начального этапа до финала. В Поступила 5.09.15г. представлен финал. Во всех сегодня предстваленных наблюдениях всегда вовлечен 6 сегмент, что часто свойственно аспирационной пневмонии.
Спасибо за ответ. Вопрос был, кстати, адресован не столько к автору ветки, сколько к коллегам, принявшим участие в обсуждении.
Моё субъективное мнение, что это угадайка, которую угадать невозможно с учётом теневой картины.
Кстати, о кишечной палочке, можно взять мазок изо рта у десяти человек, вот интересно у скольки из 10 она даст рост на средах?
Если я правильно поняла, речь о различной теневой картине аспирационной пневмонии.
Представляя жалобы, клинику, анамнез, объективные данные, рентген, подробно отвечая на все вопросы( которых увы было мало) меньше даже думал превратить это в "угадайку". Кишечная палочка в ротовой полости не обитает( ее среда обитания ЖКТ). Кишечная палочка в данной демонстрации получена при проведении санационной ФБС с правого главного бронха ( есть в комментариях). Спасибо.
Ещё как обитает...