Подросток, 16 лет. Редкий контакт с больными туберкулезом (бактериовыделитель, абациллирован). Курсов химиопрофилактического лечения не получал, на ДУ фтизиатра не состоит. Ранее наблюдался по туб контакту с отцом (отец снят с ДУ). БЦЖ привит однократно в роддоме с сформировавшимся рубчиком до 5мм.
Диаскинтест от 04 сентября 2018: отрицательный (учтен в ПТД). Окружение обследовано ФЛГ мать - март 2018, отец - август 2018.
Выявлен при прохождении плановой ФЛГ (архива на руках нет) 29 августа 2018. Направлен в ПТД 03 сентября 2018, прибыл на прием 07 сентября 2018, в тот же день проведена КТ ОГК без контрастирования.
Жалоб не предъявляет. В анамнезе однократно перенесенный бронхит в раннем возрасте, ветряная оспа. На ВИЧ не обследован.
При осмотре: Признаков интоксикации не выявлено. Кожные покровы чистые, видимые слизистые розовые. Периферические л/узлы без особенностей. Грудная клетка симметричная правильной формы. Дыхательные движения без патологических особенностей. Перкуторно звук легочной, симметрично с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание равномерно с двух сторон. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот спокоен.
Прошу помощи с дифференциальным рядом: паразитозы? саркоидоз? микоз?
P.S. DICOM будет загружен позже.
По всем легочным поля обоих легких, преимущественно в нижних отделах множественные очаги и мелкие фокусы до 15мм, неправильной формы с четкими контурами. Структура неоднородная за счет просветов бронхов в структуре. Без признаков кальцинации. Трахея, главные и долевые бронхи проходимы, не сужены. Увеличения размеров под-,надключичных, подмышечных и ВГЛУ не выявлено, обзывествлений нет. В плевральной полости и полости перикарда свободной жидкости не определяется. Деструктивных изменений костного скелета грудной клетки не выявлено. Мягкие ткани без патологических особенностей.
Надо поставить пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция на Диаскинтест у 30% подростков с активным туберкулёзом лёгких может быть отрицательная. Желательно знать размеры реакций (диаскинтест, проба Манту) за предыдущие годы.
Не очень на ТБЦ тянет.
+
К сожалению это куда менее информативная проба. Делать по ней какие-либо выводы, особенно учитывая факт контакта, невозможно и неправильно. Современные стандарты тоже согласны с этим утверждением.
Согласен. Решаю к кому посылать в первую очередь пульмонолог/онкогематолог/инфекционист.
К сожалению, единственный имеющий в выписке анализ выглядит так: Эр 4,7, Hb 149, L 4,4, СОЭ 7. Развернутого анализа крови с формулой (глаза+анализатор) нет, пациент приехал достаточно поздно и у себя взять не успели.
Дифф. ряд большой. Помимо перечисленного, можно добавить еще ингаляционное поражение вследствии вдыхания чего либо (социальный статус); Септические эмболы, как следствие эндокардита; МТС; ... . Не факт, что дело закончится просто консультацией одного из узких специалистов, в том числе перечисленных Вами. Вполне возможно понадобится стац. лечение( как правило так и происходит), более детальное обследование( пульмонология).
Ингаляционное не похоже по соц картине, плюс подросток отрицает. Ну и на экране не похоже (не могу пока DICOM получить на руки). МТС - нет клиники никакой, но тоже звучало при обсуждении. Бактериальная инфекция - картина по куцему анализу крови спокойная, развернутый сдал час назад - его еще нет. Эндокардит - только если ранний период, шумов нет вообще. Там придраться по звуку не к чему.
А консультация - согласен, что в первую очередь для решения вопроса о госпитализации. Сейчас ребенок сдал мокроту общую, на КУМ скопией, ПЦР и посев на жидкие среды, на 12.30 у него консультация пульмонолога в областной детской. Результаты выложу сюда.
Порой невероятное оказывается вероятным даже с учетом отсутствия анамнеза, клиники и прочих невероятностей. Не стоит очень сильно( а если проще, вообще не стоит) расчитывать на развернутый анализ крови. Вам предлагается просто дифф. ряд,(Вы же хотите помощи), а получается обсуждение того, что Вам предложили. Будет интересно чем все закончится.
Коллега, а какой ВИЧ-статус у подростка? Если озвучена в диф.ряду септическая (эмболическая) пневмония, был факт употребления в/в накортических веществ?
Еще один момент, пациент из сельской местности?
ВИЧ-статус на текущий момент неизвестен. По данным центра СПИД пациент необследован. Исследование назначено по месту жительства.
Факт употребления наркотических веществ (ингаляционных, инъекционных) пациент отрицает.
Проживает в ПГТ с населением ~10-11 тысяч человек. Сельскохозяйственных животных семья не держит. Подросток обучается в техникуме в областном центре.
А почему это, банально, не может быть грибковым поражением?
ИМХО. Мне кажется не может. Автор ни одним словом не обмолвился об иммунодефиците, более того, цветущий возраст, да и рентген картина не характерная.
Обновление:
Ребенок посетил пульмонолога, отправлен на обследование по месту жительства. Т.к. он из маленького городка провели часть необходимого на своей базе:
ПЦР мокроты:
ДНК МБТ не обнаружена
ОАК:
RBC 4,93; MCV 87,7; HCT 43,2; HGB 152; MCH 30,8; MCHC 352; PLT 140; MPV 8,2; PCT 0,11; PDW 13,5; LPCR 18,7; RDWa 64,5; RDW% 14.1; WBC 4.3; LYM% 50,3; GRA% 44.6; MID% 5,1; LYM 2.2; GRAN 1,9; MID 0,2
Формула: эозинофилы 1% палочкоядерные 3% сегментоядерные 40% лимфоциты 45%
ЦП 0.92 СОЭ 6
УЗИ ОБП + почки:
Печень: толщина левой доли 66мм, толщина правой доли 142мм. Расширенных внутрипеченочных протоков нет.
Желчный пузырь: 55*26мм, плотность стенок обычная, толщина 3мм. Осадок, взвесь
Поджелудочная железа: контур ровный, четкий. Головка 8мм, тело 10мм, хвост 9мм. Однородная, плотность обычная.
Селезенка: бобовидная, площадь 71см2, структура неоднородная, крупнозернистая
Почки: правая 98*41, паренхима 13мм, левая 99*42, паренхима 13мм. Расположение обычное, форма бобовидная, контуры ровные, четкие. ЧЛС не измененена
Заключение: Увеличение левой доли печени и селезенки. Диффузные изменения селезенки. Застой желчи.
Возможности маленького городка ограничены, проведенное обследование не приблизило к верификациии, даже увеличенная печень. Что дальше? Мне кажется, это больной пульмонологического отделения.
Р.s. Интересно, какое обследованиие\ лечение амбулаторно порекомендовал пульмонолог?
Пульмонолог отмахнулся, назначил анализы (ОАК,ОАМ, копрограмма и яйцеглист, УЗИ) и сказал придти 10 октября. Это то, что мы как ПТД ему помогли сделать минуя очереди и платные приемы. Но тут проблема не фтизиатрическая от слова совсем, мы просто не можем вести пациента дальше.
Выжидательная тактика( до 10 октября, практически без обследования, то что назначено, это не обследование) не всегда бывает оправданнной не имея ни малейшегно представлениия в какую сторону качнутся в плане диагноза. Каким диагнозом и лечением( без этого нельзя) заключился пульмонолог?
Не назначено лечения, не назначено дополнительных обследований, кроме указанных выше. Диагноз остался наш с косметическими изменениями: Диссеминированное поражение легких неясного генеза.
больше за грибковое поражение
Вот про паразитов почему-то думаю, и все. Нейдет мысль дальше.
Обязательным диагностическим компонентом при работе с диссеминированными заболеваниями лёгких является исследование биопсийного материала.
Заключительное слово автора ветки будет?
Заключительное слово будет, как только будет новая информация.
Уже настроили на это. Очень надеюсь, что подростка госпитализируют в ближайшее время.
Интересно, откуда собираитесь брать биопсию и как. Не всегда это возможно и показано.