Правосторонняя бронхопневмония у ребенка в возрасте 1 год, или что-то другое.

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Здравствуйте, коллеги. Прошу высказать свои мнения по поводу рентгенограммы ребенка. Мальчик 3.10.2019 г.р. Доставлен родителями к врачу через 5 дней с момента начала заболевания с жалобами на кашель, повышение температуры тела (до каких цифр не известно), одышку, учащенное дыхание. Прошу подвергнуть критике мое заключение.

Легочный рисунок усилен по всем полям, сгущен в прикорневых зонах. Снижение воздушности и инфильтративные изменения в прикорневой зоне справа. Плевральные синусы свободны. Корень правого легкого уплотнен, малоструктурен. Признаков увеличения прикорневых лимфоузлов нет. Сердце не расширено, обычной конфигурации. Костной патологии грудной клетки не выявлено. Заключение: Признаки прикорневой пневмонии справа.

Легочный рисунок усилен по всем полям, сгущен в прикорневых зонах. Снижение воздушности и инфильтративные изменения в прикорневой зоне справа. Плевральные синусы свободны. Корень правого легкого уплотнен, малоструктурен. Признаков увеличения прикорневых лимфоузлов нет. Сердце не расширено, обычной конфигурации. Костной патологии грудной клетки не выявлено. Заключение: Признаки прикорневой пневмонии справа.

R-графия органов грудной клетки в прямой проекции ID:86100
Цель публикации: 
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

- "Прошу подвергнуть критике мое заключение" - критике? Легко: ПРИКОРНЕВЫХ пневмоний НЕ БЫВАЕТ

Приложения: 
screenshot_4.png

Андрей Юрьевич

Атаянц Сергей аватар
Не на сайте
Был на сайте: 22 минуты 25 секунд назад
Зарегистрирован: 12.08.2015 - 09:20
Публикации: 6

Спасибо, Андрей Юрьевич! Ну а инфильтративные изменения-то есть? Похоже на правостороннюю бронхопневмонию?

Наталья Вересова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 32 минуты назад
Зарегистрирован: 16.09.2014 - 12:28
Публикации: 370

Меня когда что-то смущает, я делаю боковую. Сосудистый рисунок у детей до 5лет может быть усилен и в норме + вы ведь снимок делаете не на высоте вдоха, а на фоне акта дыхания, а за счет этого могут быть и сгущения рисунка. Ухом педиатр что-нибудь слышит? или может вы сами послушали? Мне у таких детей еще нравится, когда с двух сторон руками по межреберьям обхватываешь, прям "слышно" как хрипит, и и ногда крепитацию. Даже фонендоскопа не надо))

"Да я вас всех насквозь вижу!" В.К.Рентген

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

Атаянц Сергей wrote:

Спасибо, Андрей Юрьевич! Ну а инфильтративные изменения-то есть? Похоже на правостороннюю бронхопневмонию?

Каждый Ваш вопрос - тема отдельной лекции (а я не лектор, мало того, сейчас не работаю ни с рентгеном, ни с детьми). Что такое "инфильтративные изменения" - тень с нечеткими контурами? Ее не вижу, Что такое "бронхопневмония" - очаговая пневмония? Тоже как-то не видать. Вижу обогащение и нечеткие контуры легочного рисунка в прикорневой зоне правого легочного поля (относительно левого), написал бы "р-признаки  полисегментарной пневмонии в нижней доле правого легкого"

Андрей Юрьевич

Атаянц Сергей аватар
Не на сайте
Был на сайте: 22 минуты 25 секунд назад
Зарегистрирован: 12.08.2015 - 09:20
Публикации: 6

Спасибо.

Наталья Вересова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 32 минуты назад
Зарегистрирован: 16.09.2014 - 12:28
Публикации: 370

У детей в таком возрасте вы не увидите четкость легочного рисунка! Не смотря на почти ровную укладку;)

Особенности нормальной рентгенограммы у детей: Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями. Известно, что количество альвеол у новорожденных в 5—6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5—6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста. Стенки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваскулярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов.

https://radiomed.ru/sites/default/files/field/comment_node_book/neonatalnye_lyogkie.pdf

https://radiomed.ru/publications/osnovy-ogk-osnovy-rentgenologicheskoi-diagnostiki-patologii-legkikh-u-detei

https://ppt-online.org/215768

Литература:

1. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 1.— С. 493—499.

2. Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С.В.Рачинского, В.К.Таточенко.— М.: Меди­цина, 1988.- С. 139-141.

3. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Гиппократ, 2002.— С. 343-352.

4.  Рентгенодиагностика в педиатрии: Инструкция для врачей в 2-х томах / Под ред. Бакла­новой В.Ф., Филиппкина М.А.— М.: Медицина, 1988.— Т. 1.— С. 164—167.

5.  Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста. Новые симптомы. Новые крите­рии. Новые мысли.- М.: РПЦ МДК, 2001.- С. 21-26.

6.  Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости.— СПб., 2003.— С. 109— 120.

"Да я вас всех насквозь вижу!" В.К.Рентген

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

Тем не менее, несмотря на литисточники, на данном снимке контуры легочного рисунка слева четкие, да и справа - четкие по областям

Андрей Юрьевич

Наталья Вересова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 32 минуты назад
Зарегистрирован: 16.09.2014 - 12:28
Публикации: 370

С таким же успехом, можно зацепиться и за сосудистый рисунок за тенью сердца слева...

Я когда начинала работать в детской поликлинике, сразу после интернатуры, у меня таких "пневмоний" было по несколько штук в день..., пока начмед намекать не стал про гипердиагностику)) 

Вывод: без боковушки бывает ооооочень сложно)

 

"Да я вас всех насквозь вижу!" В.К.Рентген

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

- ну, написали бы норму, тоже мнение, предполагаю, что ТС его учтет.

- с боковушкой (когда нет отчеливой тени/затемнеия) тоже оооочень сложно, тому немало примеров даже на этом сайте, все требуют боковушку, а потом отдают приоритеты КТ, что у детей исключено, всех не пооблучаешь

Андрей Юрьевич

Наталья Вересова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 32 минуты назад
Зарегистрирован: 16.09.2014 - 12:28
Публикации: 370

Норму, без каких-либо клинико-лабораторных данных, писать слишком рисковано. Единственное, что настораживает в послании автора, так это одышка. Поэтому я написала о том, что неплохо бы и самому послушать ребенка;)

И все таки, боковая проекция могла бы внести больше ясности. По крайней мере, мне это помогает в сомнительных случаях)

"Да я вас всех насквозь вижу!" В.К.Рентген

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 47 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6421

Наталья Вересова wrote:

С таким же успехом, можно зацепиться и за сосудистый рисунок за тенью сердца слева...

Я когда начинала работать в детской поликлинике, сразу после интернатуры, у меня таких "пневмоний" было по несколько штук в день..., пока начмед намекать не стал про гипердиагностику)) 

Вывод: без боковушки бывает ооооочень сложно)

 

Да, слева только в S10 не норма, значит Андрей Юрьевич прав,, справа точно не норма. Написал бы, что картина может соответствовать полисегментарной в пневмонии с 2-х сторон, да и клинические данные не противоречат этому. Правую боковую проекцию сделать можно, только на малом фокусном расстоянии, с тем расчетом, чтобы левое лёгкое на снимке было не видно( не мешало оценивать правое лёгкое).

Атаянц Сергей аватар
Не на сайте
Был на сайте: 22 минуты 25 секунд назад
Зарегистрирован: 12.08.2015 - 09:20
Публикации: 6

Спасибо.

Daniel' аватар
Не на сайте
Был на сайте: 32 минуты 17 секунд назад
Зарегистрирован: 27.06.2013 - 22:21
Публикации: 1873

по рентгенограмме описал бы норму, даже если и есть все предпосылки к пневмонии (жалобы, клиника и прочее). на КТ возможно было бы видны и рентгенологические признаки пневмонии. это я к чему, то что на обзорной рентгенограмме не всегда все видно, а делать заключение лишь по догадкам не совсем правильно.  

В.Б. Серов аватар
На сайте
Был на сайте: 3 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 - 10:15
Публикации: 1003

Андрей Юрьевич wrote:

Атаянц Сергей wrote:

Спасибо, Андрей Юрьевич! Ну а инфильтративные изменения-то есть? Похоже на правостороннюю бронхопневмонию?

Каждый Ваш вопрос - тема отдельной лекции (а я не лектор, мало того, сейчас не работаю ни с рентгеном, ни с детьми). Что такое "инфильтративные изменения" - тень с нечеткими контурами? Ее не вижу, Что такое "бронхопневмония" - очаговая пневмония? Тоже как-то не видать. Вижу обогащение и нечеткие контуры легочного рисунка в прикорневой зоне правого легочного поля (относительно левого), написал бы "р-признаки  полисегментарной пневмонии в нижней доле правого легкого"

Не хотел писать. Больно читать такие топики. А ведь такую фигню пишут в массовом порядке. Люди! Боковой снимок целесообразен, если на прямом есть большая, контрастная тень, для ее 3-х мерной локализации! Если на прямом снимке вы не видите внятной тени, инфильтрации, боковой вам ничего не даст!

Да, Андрей, наши вопли, причитания, поучения вряд ли что-то изменят.

По сути. Клинически значимых изменений на снимке не вижу.

Зри в корень!

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

Daniel' wrote:

..., а делать заключение лишь по догадкам не совсем правильно.  

- про догадки не вполне понял, большая часть рентгеновской скиалогии - догадки

Андрей Юрьевич

Daniel' аватар
Не на сайте
Был на сайте: 32 минуты 17 секунд назад
Зарегистрирован: 27.06.2013 - 22:21
Публикации: 1873

Андрей Юрьевич wrote:

Daniel' wrote:

..., а делать заключение лишь по догадкам не совсем правильно.  

- про догадки не вполне понял, большая часть рентгеновской скиалогии - догадки

про догадки: когда направляют с диагнозом ковид? рентгенолог ничего не видя дабы не сесть в лужу пишет признаки двухсторонней пневмонии, которая в большинстве случаев подтверждается на КТ. а иногда не подтверждается. а что было бы если у рентгенолога не было бы информации что сейчас эпидемия, что у больного повышена температура и так далее и тому подобное. более чем уверен что он написал бы норму. а так во многих случаях это лишь догадки. конкретно в этом случае мнения как всегда разошлись диаметрально противоположно.

Daniel' аватар
Не на сайте
Был на сайте: 32 минуты 17 секунд назад
Зарегистрирован: 27.06.2013 - 22:21
Публикации: 1873

В.Б. Серов wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Атаянц Сергей wrote:

Спасибо, Андрей Юрьевич! Ну а инфильтративные изменения-то есть? Похоже на правостороннюю бронхопневмонию?

Каждый Ваш вопрос - тема отдельной лекции (а я не лектор, мало того, сейчас не работаю ни с рентгеном, ни с детьми). Что такое "инфильтративные изменения" - тень с нечеткими контурами? Ее не вижу, Что такое "бронхопневмония" - очаговая пневмония? Тоже как-то не видать. Вижу обогащение и нечеткие контуры легочного рисунка в прикорневой зоне правого легочного поля (относительно левого), написал бы "р-признаки  полисегментарной пневмонии в нижней доле правого легкого"

Не хотел писать. Больно читать такие топики. А ведь такую фигню пишут в массовом порядке. Люди! Боковой снимок целесообразен, если на прямом есть большая, контрастная тень, для ее 3-х мерной локализации! Если на прямом снимке вы не видите внятной тени, инфильтрации, боковой вам ничего не даст!

Да, Андрей, наши вопли, причитания, поучения вряд ли что-то изменят.

По сути. Клинически значимых изменений на снимке не вижу.

вот с этим соглашусь: По сути. Клинически значимых изменений на снимке не вижу.

а вот тут хотелось бы возразить: Если на прямом снимке вы не видите внятной тени, инфильтрации, боковой вам ничего не даст! - предположим небольшой плевральный выпот в косую междолевую щель, по прямой проекции практически ничего не видно, но хорошо видно в боковой проекции. есть еще другие примеры. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14174

Daniel' wrote:

...конкретно в этом случае мнения как всегда разошлись диаметрально ротивоположно.

-  потому я и написал, что "большая часть рентгеновской скиалогии - догадки"

Андрей Юрьевич

Daniel' аватар
Не на сайте
Был на сайте: 32 минуты 17 секунд назад
Зарегистрирован: 27.06.2013 - 22:21
Публикации: 1873

из интересного, для тех кто не видел раннее: на этом снимке присутствует вакуум-феномен в плечевых суставах.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 47 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6421

Андрей Юрьевич wrote:

Daniel' wrote:

..., а делать заключение лишь по догадкам не совсем правильно.  

- про догадки не вполне понял, большая часть рентгеновской скиалогии - догадки

+1. Коллеги, вы не согласны с мнением которое высказал Андрей Юрьевич, а  я его поддержал это нормально ( старый принцип :" сколько врачей-столько и мнений" ). А я с вами не могу согласиться по ряду пунктов.

В.Б. Серов аватар
На сайте
Был на сайте: 3 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 - 10:15
Публикации: 1003

Daniel' wrote:

... - предположим небольшой плевральный выпот в косую междолевую щель,... 

Есть конкретная клиническая ситуация, конкретная картина на рентгенограмме.., если предполагать, можно сделать кучу бесполезных снимков, что на практике и происходит😭 Еще раз, боковой может помочь, если есть конкретная тень на прямом, остальное - казуистика.

Зри в корень!

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 47 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6421

В.Б. Серов wrote:

Daniel' wrote:

... - предположим небольшой плевральный выпот в косую междолевую щель,... 

Есть конкретная клиническая ситуация, конкретная картина на рентгенограмме.., если предполагать, можно сделать кучу бесполезных снимков, что на практике и происходит😭 Еще раз, боковой может помочь, если есть конкретная тень на прямом, остальное - казуистика.

Да, иногда бывает, что по прямой проекции вроде бы и вопросов нет, что признаков пневонии нет, делают боковую проекцию и мнение принципиально меняется- признаки пневмонии без вопросов.В данном случае выполнена хорошего качества Rg- грамма лёгких: нормальная глубина вдоха( на уровне VI ребер по передним отрезкам,слева четкто виден волне нормальный лёгочный рисунок, кроме сегмента S10, но справа то пневматизация лёгочных поле не укладывается в норму, о чем и говорил Андрей Юрьевич, а  я с ним соглашался ( и ему и Вашему покорному слуге долгое время пришлось работать в родильных домах и достаточно много видеть снимков лёгких новорожденных).

В.Б. Серов аватар
На сайте
Был на сайте: 3 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 - 10:15
Публикации: 1003

Almo wrote:

Да, иногда бывает, что по прямой проекции вроде бы и вопросов нет, что признаков пневонии нет, делают боковую проекцию и мнение принципиально меняется- признаки пневмонии без вопросов.

Да, бывает, но редко.

В.Б. Серов wrote:

...если предполагать, можно сделать кучу бесполезных снимков, что на практике и происходит...

Есть такое понятие, как ответственность, т.е., если я не  делаю боковой снимок или еще какое-то исследование, то отвечаю за это действие, вернее бездействие. Но если наоборот - сделал боковой или еще что-то, то ответственности за безрезультатность никакой и при этом,  все счастливы, как будто нет дополнительных затрат, дополнительного облучения.., как с этим, кто отвечает за мартышкин труд, а?

Зри в корень!