Ателектаз?

Пол пациента: 
Методы исследования: 

      Мальчик 2-х лет.  Родился с массой тела 1900г. Закричал сразу, находился в реанимационном отделении 7 дней, затем переведен в отделение выхаживания недоношенных, где находился 1 месяц. Привит по возрасту, на диспансерном учете не состоит. Заболел 31.08.21г., появился насморк. К врачу обратились 07.09.21г. -назначено лечение амбулаторно. К вечеру 09.09.21г. появились навязчивый кашель, одышка, повысилась температура, стал вялым. Одышка нарастала. 10.09.21г. произведена рентгенография. Мнения специалистов разделились: ателектаз левого легкого (в анамнезе эпизод аспирации инородного тела отрицается!) или тотальная односторонняя пневмония?

     Тяжесть состояния нарастала  (несмотря на проведение интенсивной терапии с двумя, а затем тремя антибиотиками), лейкоцитоз вырос с 3,5 г/л до 26 г/л с резким нейтрофильным сдвигом. Произведена повторно рентгенография 14.09.21г. - существенной динамики не отмечаю. Рекомендована бронхоскопия.

 

рентгенография гр. клетки ID:88629

Прошу мнения коллег. Ребенок переведен в республиканскую больницу, информацию буду отслеживать и сообщать.

Заранее благодарен за помощь!

Цель публикации: 
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

- на мой взгляд на снимке от 14.09.21 ателектаз (сердечная тень смещена влево, правый контур сердечной тени едва прикрывает тень позвоночника), но это не значит, что нет пневмонии и обтурации бронхов мокротой

Андрей Юрьевич

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 48 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 17421

Я не против ателектаза, но если раньше снимки лёгких не выполнялись, в дифряд добавила бы гипоплазию лёгкого.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

NIL wrote:

Я не против ателектаза, но если раньше снимки лёгких не выполнялись, в дифряд добавила бы гипоплазию лёгкого.

- родился недоношенным, находился  в реанимации РГ ОГК делалось 100%, и не одно

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Не сторонник ателектаза от 10.09, сердечная тень смещена в здоровую сторону. Расценил бы как инфильтрацию с незначительным выпотом окутывающий лёгкое. В динамике от 14.09. тень сердца практически не определяется, затенение без особой динамики. Что это, уменьшение жидкости или уменьшение об'ема, надо уточнять. Поможет фибробронхоскопия, УЗИ плевральных полостей. Лейкопения с переходом на выраженный лейкоцитоз за интоксикацию. Гипоплазию, по тому что имеем, не исключить. Рентгенограммы выполнены стоя или лёжа?

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:

Не сторонник ателектаза от 10.09, сердечная тень смещена в здоровую сторону. Расценил бы как инфильтрацию с незначительным выпотом окутывающий лёгкое. В динамике от 14.09. тень сердца практически не определяется ...

- зато правый контур виден и отличается от снимка от 10.09., явно смещён влево

Андрей Юрьевич

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

NIL wrote:

Я не против ателектаза, но если раньше снимки лёгких не выполнялись, в дифряд добавила бы гипоплазию лёгкого.

Идея гипоплазии рассматривалась, но из-за отсутствия уменьшения размеров скелета левой половины грудной клетки показалась сомнительной.

С уважением. Ильич.

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

Игорь Ким 2 wrote:

 Рентгенограммы выполнены стоя или лёжа?

Сидя.

С уважением. Ильич.

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

Андрей Юрьевич wrote:

- родился недоношенным, находился  в реанимации РГ ОГК делалось 100%, и не одно

Обязательно попытаюсь прояснить этот вопрос, спасибо за подсказку!

С уважением. Ильич.

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Андрей Юрьевич wrote:

Игорь Ким 2 wrote:

Не сторонник ателектаза от 10.09, сердечная тень смещена в здоровую сторону. Расценил бы как инфильтрацию с незначительным выпотом окутывающий лёгкое. В динамике от 14.09. тень сердца практически не определяется ...

- зато правый контур виден и отличается от снимка от 10.09., явно смещён влево

Не вопрос," мнения специалистов разделились 10.09" (автор в шапке).  На рентгенограмме 14.09. безусловно " явно смещен влево".  ... " Что это, уменьшение жидкости или уменьшение об'ема, надо уточнять. ...".

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Dr.Yllich wrote:

Игорь Ким 2 wrote:

 Рентгенограммы выполнены стоя или лёжа?

Сидя.

И все таки УЗИ, уточнить/ исключить дополнительно жидкость.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:
.. " Что это, уменьшение жидкости ...".

- не с чего (вроде бы) жидкости уменьшаться при нарастании тяжести состояния 

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:
... И все таки УЗИ, уточнить/ исключить дополнительно жидкость.

- жидкость, возможно, есть, но не она определяет основу затемнения 

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Андрей Юрьевич wrote:

Игорь Ким 2 wrote:
... И все таки УЗИ, уточнить/ исключить дополнительно жидкость.

- жидкость, возможно, есть, но не она определяет основу затемнения 

Разве кто то утверждает, что она ( жидкость) определяет основу затенения. #4 "... 10.09. ....Расценил бы как инфильтрацию с незначительным выпотом окутывающий лёгкое".  Не исключаю 14.09.... " уменьшение об'ема." Все вкупе определяет затенение. Уменьшение жидкости возможно на фоне антибактериальной терапии, как и "выпасть" в осадок. Один ателектаз(  все очень гомогенно, главный бронх, тем более не такой он и очень большой, #1 " ... правый контур сердечной тени едва прикрывает тень позвоночника") ведь тоже не даст отрицательную клинику и лейкоцитоз.

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

14.09.21г. была произведена плевральная пункция - получено около двух мл розоватой мутноватой жидкости

С уважением. Ильич.

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

Dr.Yllich wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

- родился недоношенным, находился  в реанимации РГ ОГК делалось 100%, и не одно

Обязательно попытаюсь прояснить этот вопрос, спасибо за подсказку!

Связался с перинатальным центром - рентгенограмм не выполняли, т.к. в это время у них не работал аппарат.

С уважением. Ильич.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:

..,Не исключаю 14.09.... " уменьшение об'ема."

- Один ателектаз(  все очень гомогенно, главный бронх, тем более не такой он и очень большой, #1 " ... правый контур сердечной тени едва прикрывает тень позвоночника") ведь тоже не даст отрицательную клинику и лейкоцитоз.

- так "уменьшение объема" и есть ателектаз (по определению);

- а ателектаз (вроде бы) и не бывает один, ателектаз не причина, он - следствие

Андрей Юрьевич

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

Большое спасибо всем откликнувшимся!

С уважением. Ильич.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Dr.Yllich wrote:

Большое спасибо всем откликнувшимся!

-заранее спасибо за дальнейшую информацию 

Андрей Юрьевич

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 дней 22 часа назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8827

Согласен, что датчик УЗ аппарата решит вопрос наличия жидкости или ателектаза. Будем ждать результаты дальнейшего лечения

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 48 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 17421

Андрей Юрьевич wrote:

-заранее спасибо за дальнейшую информацию 

+1 (ждём продолжения, если будет возможность)


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Андрей Юрьевич wrote:

Игорь Ким 2 wrote:

..,Не исключаю 14.09.... " уменьшение об'ема."

- Один ателектаз(  все очень гомогенно, главный бронх, тем более не такой он и очень большой, #1 " ... правый контур сердечной тени едва прикрывает тень позвоночника") ведь тоже не даст отрицательную клинику и лейкоцитоз.

- так "уменьшение объема" и есть ателектаз (по определению);

- а ателектаз (вроде бы) и не бывает один, ателектаз не причина, он - следствие

Уважаемый Андрей Юрьевич, #14 комментом Дмитрий Ильич, на мой взгляд, конкретно ответил по сути нашей дискуссии, уходить с конкретики на бесконечность ателектазов ( в том числе обтурационных, ведь Вы такой имели ввиду с учётом упоминания о мокроте, если я правильно Вас понял), гипоэктазов, уменьшение об'ема нет смысла. Вы же не имели ввиду полный ателектаз лёгкого. Вы, как-то уже второй раз не очень уверены и я второй раз повторюсь, что разве кто-то против. Спасибо за интересную дискуссию. Ждём продолжение 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

- ничуть. Наличие 2 мл плевральной жидкости не объясняет смещения сердечной тени в поражённую сторону;

- да у  нас как-то и особого спора нет, я использую термин "ателектаз", Вы - "уменьшение объема".

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

 А Вы уверены, что оно сместилось в поражённую сторону, а не заняло свое нормальное положение. Я не очень, хотя тоже говорю про уменьшение об'ема. Ведь на контрольной рентгенограмме, по сравнению с исходной, выраженный поворот правым боком вперёд. 14 коммент наличием жидкости об'яснил  гомогенное затенения и ни чего более. Про инфильтрацию и уменьшение об'ема, на мой взгляд, мы сказать не можем. То, что получено 2.0 мл не говорит о том, что ее там нет. Она окутывает лёгкое тонким слоем. Не беря во внимание погрешности пункции ( ни чуть не сомневаюсь в профессионализме ), можно смело сказать, что ее там ещё не менее 250,0 мл не берущейся даже при самом качественном торакоцентезе.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 5 дней назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2834

Андрей Юрьевич wrote:

- на мой взгляд на снимке от 14.09.21 ателектаз (сердечная тень смещена влево, правый контур сердечной тени едва прикрывает тень позвоночника), но это не значит, что нет пневмонии и обтурации бронхов мокротой

Присоединяюсь. Обтурация крупного бронха не только мокротой, но и инородным телом, несмотря на то, что родители отрицают такой эпизод в анамнезе.

Игорю: ну а выпот может быть и реактивным, и воспалительным. И он должен быть не малым ( не 2мл), чтобы затенить весь гемиторакс, даже с учётом ателектаза, признаки которого наросли в динамике.

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Миргалина wrote:

Игорю: ну а выпот может быть и реактивным, и воспалительным. И он должен быть не малым ( не 2мл), чтобы затенить весь гемиторакс, даже с учётом ателектаза, признаки которого наросли в динамике.

Мы говорим об одном и том же, кроме а) выпот не может быть реактивным при такой клинике , мутноватой жидкости и лейкоцитозе. б) признаки ателектаза/ уменьшение об' ёма ( как угодно) в динамике не наросли. На исходной, не определяя диафрагму, я их не вижу, более того, средостение смещено в здоровую сторону. Далее по тексту.  Ждём ФБС.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:

 А Вы уверены, что оно сместилось в поражённую сторону ...

- да, уверен

Автор пишет: мнения специалистов разделились; мнения разделились и на сайте.

В своём комменте #1 я указал, что это ложное разделение, может быть и то,  и это.  В детской практике (особенно в младшем детстве) это не редкость. В отличиии от взрослой рентгенологии - они не так статичны и могут разрешаться в процессе лечения. 
В своё время Ola-la публиковала несколько случаев воспалительных ателектазов лёгких (в них тоже сомневались взрослые рентгенологи), я также приводил в комментах примеры быстроразрешающихся ателектазов в неонатальной практике (сомневались также)

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Андрей Юръевич, говоря про обтурационный ателектаз легкого (про долю\доли, сегменты нет ни слова) мокротой, на каком бронхиальном уровне ( сегментарные, долевые, главный бронх ) Вы подразумеваите обтурацию -1; что Вы и Галина Анатольевна думаите про газ под левым куполом диафрагмы на исходной прямой и контрольной прямой и боковой рентгенограммах? Да, диафрагма на прямых не видна, но газ находится на своем типичном месте с учетом правого купола диафрагмы-2.

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 27 минут 15 секунд назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1172

Андрей Юрьевич wrote:

В своё время Ola-la публиковала несколько случаев воспалительных ателектазов лёгких (в них тоже сомневались взрослые рентгенологи), я также приводил в комментах примеры быстроразрешающихся ателектазов в неонатальной практике (сомневались также)

Подтверждаю! И свежайший пример:

Приложения: 
004.jpg

С уважением. Ильич.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:

Андрей Юръевич, говоря про обтурационный ателектаз легкого (про долю\доли, сегменты нет ни слова) мокротой, на каком бронхиальном уровне ( сегментарные, долевые, главный бронх ) Вы подразумеваите обтурацию -1;

- но газ находится на своем типичном месте с учетом правого купола диафрагмы-2.

- а кто ставит такую задачу? Это же не онкология, когда от уровня поражения зависит объём операции (да и не рентгенологически это сейчас опреляется). Обтурация может быть на разных уровнях и множественной;

- в рентгенологии так бывает, когда-то присутствует полный комплект признаков, когда-то неполный, когда-то  один;

- не вполне понял, Вы дезавуируете свои слова об уменьшении объема?

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 41 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 274

Андрей Юрьевич wrote:

Игорь Ким 2 wrote:

Андрей Юръевич, говоря про обтурационный ателектаз легкого (про долю\доли, сегменты нет ни слова) мокротой, на каком бронхиальном уровне ( сегментарные, долевые, главный бронх ) Вы подразумеваите обтурацию -1;

- но газ находится на своем типичном месте с учетом правого купола диафрагмы-2.

- а кто ставит такую задачу? Это же не онкология, когда от уровня поражения зависит объём операции (да и не рентгенологически это сейчас опреляется). Обтурация может быть на разных уровнях и множественной;

- в рентгенологии так бывает, когда-то присутствует полный комплект признаков, когда-то неполный, когда-то  один;

- не вполне понял, Вы дезавуируете свои слова об уменьшении объема?

-3 не в одном моем комментарии # 4, 9, 10, 13, 21, 23, 25, 27 Вы этого ( " ... Вы дезавуируете...") не найдете, более того "... надо уточнять..." ( #4).

-1 и

-2 не комметирую.

Спасибо.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 18 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16154

Игорь Ким 2 wrote:

-1 и

-2 не комметирую.

Спасибо.

- ну, это Ваш выбор. Пожалуйста.

Андрей Юрьевич