Киста ?

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

Ж.67 лет. Остеомиелит поясничных позвонков. Состояние после вскрытия забрюшинной флегмоны и флегмона левого бедра. Раны гранулируют. Опухолевидное образование брюшной полости. Киста???

ID:90188
Цель публикации: 
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

https://fex.net/ru/s/cxcfefb

ссылка на диком

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16181

- на мой взгляд, содержимое в раздутых прямой и сигмовидной кишках (каловые камни?), рекомендовал бы пальцевое исследование.

PS. Руки бы поотрывать тем сотрудникам КТ, которые брюшную полость до передней верхней ости подвздошной кости делают (и бОшку их заведующему)

PPS. В наших палестинах  такие остеомиелиты спондилодисцитами называют

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Андрей Юрьевич wrote:

- на мой взгляд, содержимое в раздутых прямой и сигмовидной кишках (каловые камни?), рекомендовал бы пальцевое исследование.

PS. Руки бы поотрывать тем сотрудникам КТ, которые брюшную полость до передней верхней ости подвздошной кости делают (и бОшку их заведующему)

PPS. В наших палестинах  такие остеомиелиты спондилодисцитами называют

Пальцевое исследование провел - ампула пустая. Стул ежедневно по нескольку раз, оформленный. Образование тугоэластичное, не тестообразное, умеренно подвижное, асимметричное (преимущественно в левой гипогастральной области). Никаких признаков частичной кишечной непроходимости нет.

Цель КТ была не брюшная полость, а поясничные позвонки.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 949

У пациента - долихосигма.
Т.к. исследование - на полный кишечник, прошу прощения за качество реконструкций.
В таких условиях про саму кишку, разумеется, сказать нечего.

Приложения: 
31.jpg32.jpg33.jpg
Agr_Ai аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 5 дней назад
Зарегистрирован: 02.09.2014 - 14:10
Публикации: 1313

ivb wrote:

У пациента - долихосигма.
Т.к. исследование - на полный кишечник, прошу прощения за качество реконструкций.
В таких условиях про саму кишку, разумеется, сказать нечего.

  чисто в долихосигму это не укладывается уж явно, тогда уж +мегаректум+мегаколон

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Agr_Ai wrote:

ivb wrote:

У пациента - долихосигма.
Т.к. исследование - на полный кишечник, прошу прощения за качество реконструкций.
В таких условиях про саму кишку, разумеется, сказать нечего.

  чисто в долихосигму это не укладывается уж явно, тогда уж +мегаректум+мегаколон

Т.е. это не киста ... У больной декомпенсированный сахарный диабет,  диабетическая энцефалорпатия, вроде адекватная, но продуктивного контакта нет (когда это выпячивание появилось, как по жизни опорожнялась и т.д.).

Впервые встречаю такое течение застоя кала ... каловым завалом по клинике не назовешь, живот во всех отделах кроме этого выпячивания опавший, мягкий, газы и стул не задерживаются, само образование не тестоватое, как можно было бы ожидать, а тугоэластичное. Единственно что говорит о мегоколон это - ежедневный многократный оформленный стул.

Agr_Ai аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 5 дней назад
Зарегистрирован: 02.09.2014 - 14:10
Публикации: 1313

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Agr_Ai wrote:

ivb wrote:

У пациента - долихосигма.
Т.к. исследование - на полный кишечник, прошу прощения за качество реконструкций.
В таких условиях про саму кишку, разумеется, сказать нечего.

  чисто в долихосигму это не укладывается уж явно, тогда уж +мегаректум+мегаколон

Т.е. это не киста ... У больной декомпенсированный сахарный диабет,  диабетическая энцефалорпатия, вроде адекватная, но продуктивного контакта нет (когда это выпячивание появилось, как по жизни опорожнялась и т.д.).

Впервые встречаю такое течение застоя кала ... каловым завалом по клинике не назовешь, живот во всех отделах кроме этого выпячивания опавший, мягкий, газы и стул не задерживаются, само образование не тестоватое, как можно было бы ожидать, а тугоэластичное. Единственно что говорит о мегоколон это - ежедневный многократный оформленный стул.

Нет конечно. Такое расширение дистальных отделов толстой кишки мб в результатом даже хроничеcких запоров.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 949

Вижу удлиненную сигму, заполненную каловыми массами.
Мурат Максутович, к чему гадать?
Проклизмите хорошенько пациента, думаю "выпячивание" спадет.

Но, для начала, сделал бы ректороманоскопию.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Уважаемые коллеги, случился курьез😄

Жалею, что не сфотографировал асимметричный живот. Нарисовал постфактум каким живот выглядел до разрешения "кисты".

Ниже рисунок, старался как мог, чтобы передать асимметричность живота за счет локализации образования.

Приложения: 
shema_zhivota.jpeg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Разбираю свою когнитивную ошибку. Какие факторы увели меня от верного диагноза:

1. образование не по центру, а в левой гипогастральной области

2. абсолютно безболезненное

3. со слов медперсонала в день несколько раз меняют памперсы из-за частого мочеиспускания и стула

4. на КТ "образование" (мегсигма заполненная калом) расположена там же, где и пальпируемое образование, которое могло за 14 дней увеличится до настоящих размеров. КТ выполнено 28.03.22, а обсуждается образование,  обнаруженное 12.04.22.

5. нет никаких признаков диспепсии, кишечной непроходимости

В итоге мой ложный вывод, что пальпируемое образование  - киста.

Андрей Юрьевич, ivb, Agr_Ai  - кисту исключили.

Если не киста, а кишка заполненная калом, то она (кишка) не должна так выраженно выпячиваться и быть тугоэластичным и при этом не вызывать  никакой непроходимости ... что это за образование, если это не киста и не кишка?

Ответ я знаю, хочу услышать Ваше мнение, хотя не имею права спрашивать, потому что предоставил КТ двухнедельной давности для интерпретации текущего состояния...

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 13 часов назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8831

В просвете кишки что может быть? Или это марля?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

И.Бондаренко wrote:

В просвете кишки что может быть? Или это марля?

По всей длине толстой кишки и в том месте (на уровне сигмы), где она наибольшая в сечении  одно и тоже содержимое  - кал. Опухолевидное образование в гипогастральной области слева оказалось и не кишкой, и не кистой...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

На фоне атонии мочевого пузыря произошла задержка мочи с увеличением мочевого пузыря до размеров, вмещающих 3200 мл. Вероятно, из-за патологии позвоночника, сахарного диабета иннервация как сокращения так и о переастяжении пузыря нарушены (больная не чувствовала болей). Мочевой пузырь при острой задержке мочи, диагностируемой обычно в течении 1-2 суток, вмещает 600-1000 мл и распологается по центру над лоном  - типичная клиника. При расширении пузыря до 2000-3000 мл он подобно шару наполненного водой, который "болтается" в брюшной полости на своей фиксированной шейке и может смещаться как в право, так и влево. Что и случилось с нашей больной. При такой задержке мочи в течении многих суток, пузырь периодически порционно опрожняется по 50  - 100 мл и содает ложное впечатление присутствия мочеиспускания. Ниже схема расположения перерастянутого мочевого пузыря.

Приложения: 
whatsapp_image_2022-04-14_at_11.58.29.jpeg
ЕЕЮ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 26.08.2013 - 11:22
Публикации: 409

Ух ты,спасибо Вам огромное. Очень интересный показательный случай.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16181

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

На фоне атонии мочевого пузыря произошла задержка мочи с увеличением мочевого пузыря до размеров, вмещающих 3200 мл. Вероятно, из-за патологии позвоночника, сахарного диабета иннервация как сокращения так и о переастяжении пузыря нарушены (больная не чувствовала болей). Мочевой пузырь при острой задержке мочи, диагностируемой обычно в течении 1-2 суток, вмещает 600-1000 мл и распологается по центру над лоном  - типичная клиника. При расширении пузыря до 2000-3000 мл он подобно шару наполненного водой, который "болтается" в брюшной полости на своей фиксированной шейке и может смещаться как в право, так и влево. Что и случилось с нашей больной. При такой задержке мочи в течении многих суток, пузырь периодически порционно опрожняется по 50  - 100 мл и содает ложное впечатление присутствия мочеиспускания. Ниже схема расположения перерастянутого мочевого пузыря.

- "ничкго не понимаю" (с), на сканах от 29.03.2022 - мочевой пузырь (МП), матка (М), прямая кишка (ПК), мочевой пузырь катетеризирован, туго не наполнен; прямая кишка увеличена, большое количество содержимого; атония мочевого пузыря обычно выглядит иначе (как и пустая ампула прямой кишки (см. пост #3)

Приложения: 
img-0001-00001_.jpgimg-0001-00001.jpg

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Андрей Юрьевич wrote:

- "ничкго не понимаю" (с), на сканах от 29.03.2022 - мочевой пузырь (МП), матка (М), прямая кишка (ПК), мочевой пузырь катетеризирован, туго не наполнен; прямая кишка увеличена, большое количество содержимого; атония мочевого пузыря обычно выглядит иначе (как и пустая ампула прямой кишки (см. пост #3)

12.04.22. в 22-00 меня вызвали осмотреть необычный живот при отсутствии жалоб у больной. У среднего и младшего медперсонала выяснил, что торчащее из живота образование было уже 8.04.22. (4 суток), вероятно, из-за отсутствия жалоб, постоянного "мочеиспускания" и выделения кала, лечащим врачом сей факт (образование) как-то упущен.

Приведенные здесь данные КТ - двухнедельной давности (от 29.03.), где уже есть "это" образование. Поэтому я заключил, что это, вероятно, давняя, медленно растущая киста. На этой (двухнедельной давности) КТ мочевой пузырь катетеризирован.

Учитывая относительную экстренность ситуации: данные КТ, отсутствие жалоб - было решено утром произвести УЗИ с уточнением генеза образования. Сомнения в том, что на старом КТ (от 29.03) образование является кистой, побудили меня обратиться к Вам за помощью. Вы высказали мнение, что это образование кишка, и не киста. Однако тугоэластичность образование не укладывалась в то, что это кишка заполненная калом. Ночью не стали искать ответы на возникшие вопросы. 

13.04. утром врач УЗИ, работавший ранее в роддоме, по асимметрии живота сразу заподозрил увеличенный мочевой пузырь, и при катетеризации получено 3000 мл мочи. Он говорит, что в послеродовом периоде, если была спиномозговая анестезия,  женщины не чувствуют мочевой пузырь, который увеличивается до подобных размеров и смещается вправо или влево.

Получается: 5.04. мочевой катетер был удален и с тех пор на фоне атонии мочевой пузырь постепенно наполнялся и растягивался. Возникшая "ишурия пародокса" (постоянно выделение малыми порциями мочи из перерастянутого пузыря) и жидкого кала в памперсах не позволили вовремя распознать острую задержку мочи.

Вспоминаю случай из литературы, когда больную с острой задержкой мочи взяли на лапаротомию приняв увеличенный, напряженный, болезненный живот (за счет мочевого пузыря) за острую кишечную непроходимость. При острой кишечной непроходимости есть симтпом Валя - болезненное тугоэластичное образование в животе, вызывающая асимметрию живота, вероятно, подобная задержка мочи + болевой синдром могут иммитировать ОКН. 

Настоящий случай еще раз демонстрирует, что опыт (видел, чувствовал руками и т.д.) важнее теоретических знаний (прочитанного). Невозможно детально описать все нечастые случаи из практики, тем более их все перечитать....

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16181

- "... настоящий случай ещё раз демонстрирует, что ..." рентгенологам надо верить, и что если на кт от 29.03  кисты не отмечено, то к 13.04 она не появится (тем более "давняя, медленно растущая"

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1098

Андрей Юрьевич wrote:

- "... настоящий случай ещё раз демонстрирует, что ..." рентгенологам надо верить, и что если на кт от 29.03  кисты не отмечено, то к 13.04 она не появится (тем более "давняя, медленно растущая"

Я Вам поверил, что образование на КТ не является кистой, а является кишкой. Вместе с тем образование у больной по характеру не могло быть и не явилось в итоге кишкой.... Причина такого расхождения в наложении данных старого КТ (с сопутствующей патологией, как мегаколон) на текущую ситуацию.

Данная диагностическая ошибка - один из множества вариантов ошибок мышления (мышление попало в когнитивную ловушку логики), когда недостаточный опыт (именно в наблюдении такой степени задержки мочи) преодалевался рассуждениями на имеющихся фактах.

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16181

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

- "... настоящий случай ещё раз демонстрирует, что ..." рентгенологам надо верить, и что если на кт от 29.03  кисты не отмечено, то к 13.04 она не появится (тем более "давняя, медленно растущая"

Я Вам поверил, что образование на КТ не является кистой,

- а является кишкой.

- так оно КИСТОЙ и не явилось;

-  под рентгенологами я имел ввиду ваших штатных специалистов, которые описывают исследования;

- ну, и если бы вы сразу предупредили, что стоите у постели больного, имея изображения двухнедельной давности, вам бы сразу сказали, что тогда было одно, а сейчас может быть другое (но кисты за 2 недели не растут точно)

 

Андрей Юрьевич