Болезнь Дойчлендера?

Изображение Изображение.

Пациентка  часто ходит на высоких каблуках.Недавно появились слабо выраженные боли в левой стопе,обратилась к хирургу,который направил на рентгенографию.

Снимки после соответствующей "обработки".

1.jpg
1.jpg
2.jpg
2.jpg
3.jpg
3.jpg

 

 

 

 

 

 

 

4.jpg
4.jpg
5.jpg
5.jpg
6.jpg
6.jpg
7.jpg
7.jpg
ВложениеРазмер
Иконка изображения 1.jpg65.62 КБ
Иконка изображения 2.jpg76.15 КБ
Иконка изображения 3.jpg128.5 КБ
Иконка изображения 4.jpg142.39 КБ
Иконка изображения 5.jpg51.76 КБ
Иконка изображения 6.jpg52.5 КБ
Иконка изображения 7.jpg66.64 КБ
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

ОЧЕНЬ, НУ ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНЫЙ СЛУЧАЙ. А почему Вы думаете о болезни Дейчлендера или о так называемой "патологической зоне перестройки"?

v1tal аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 07.06.2008 - 19:41
Публикации: 1772

Мне кажется что структурная перестройка 2й плюсневой кости характерна для данной болезни.

 

 В первой стадии болезни вокруг пораженного диафиза появляется облакообразная тень. В дальнейшем по мере резорбции кости чаще в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом, по типу муфты охватывающим зону перестройки, что придает кости веретенообразную форму . Пораженный участок кости становится гомогенным, теряя структурный рисунок, сливается с костно-мозговым каналом и периостальной тканью. В третьей и четвертой стадиях болезни в перестройке преобладают восстановительные процессы. Постепенно нормализуется структура костной ткани, уменьшается вздутие ее. Диафиз приобретает нормальную форму.

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Интересно, травма, наверно имела место быть?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Травма была однозначно, об этом даже и не стоит спорить, и об этом свидетельствуют следующие признаки:

1. Четко определяются линии переломов в проксимальных отделах 2 и 3 плюсневых костей. Эти линии переломов помечены желтыми стрелками.

2. Избыточная костная мозоль в области 2 плюсневой кости обусловлена отсутствием "фиксации отломков", периостальная реакция, также имеет место быть и в области 3 плюсневой кости - красные стрелки.

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

И самый коронный признак. Зеленые стрелки показывают место, откуда "откололся" фрагмент костной ткани, помеченный сиреневой стрелкой - головка 1 плюсневой кости.

 

Рыбакова Людмила Александровна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 31.07.2009 - 19:35
Публикации: 162

рентгенологически можно и подуматьо травме.Однако пациентка  бесспорно говорит "нет".Она даже была " в шоке"когда узнала, что у нее перелом,ведь она чуть ли не в припрыжку пришла на исследование.спасибо за комментарии, грамотно.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Всякое бывает. Я сам недавно, с отколом "фрагмента" от наружной лодыжки ходил. Но если рассматривать, именно с точки зрения скиалогии, то перелом - переломы наличествуют.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2083

Не могу согласиться с Вами, Валентин Львович. Здесь все характерные признаки болезни Дойчлендера II-III плюсневых костей, причем на разных стадиях

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Все может быть. Я никогда не оспариваю мнения коллег, а только высказываю свою точку зрения. НО, как быть с отколом фрагмента костной ткани от головки 1 плюсневой кости?

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2083

А почему, Валентин Львович, Вы считаете что эти изменения связаны друг с другом? Мне, например, сложно представить механизм такой сочетаной травмы, тем более незамеченой пациенткой. Что касается костного фрагмента в области головки 1 плюсневой кости, это может быть и старый неконсолидированый перелом, остеофит, добавочная кость...

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Здравствуйте Татьяна Валентиновна!

Да. изменения в области головки 1 плюсневой кости могут быть отколом фрагмента костной ткани "при старом переломе", но в таком случае у этого фрагмента не были-бы такие неровные и нечеткие края, хотя-бы одна сторонка "выровнялась". Да - это может быть и фрагментом отколовшегося остеофита, но в таком случае нужно будет найти "субстрат" (деформирующий артроз), который "родил" этот остеофит и артроз не хилый. Сверхкомплектная (добавочная) кость теоретически тоже моежет быть, но сверхкомплектным костям присуща однородная структура, а главное ровные контуры, чего в данном случае, я не вижу.

"Линия перелома" - линия просветления, примерно на одном уровне во 2 и 3 плюсневых костях навевает мысль именно о переломе.

Конечно, болезнь Дейчлендера, некоторые свидетельствуют, что это одно и тоже, что и "маршевая стопа" - истинная патологическая зона перестройки наступает от ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ перегрузок, и впервые была констатирована у солдат, именно "от изменения обуви", и это понятно, но, по всей видимости, первопричиной является "значительная, непривычная", на грани срыва адаптации и компенсации нагрузка, которая предусматривает не только смену обуви, длительный марш (к которому организм не был готов), но также и полную нагрузку (весовую), которую несет на себе военнослужащий на марше. Возможно, что я ошибаюсь, но вес "несомого" на марше в районе 30 кг, а возможно и более. Трудно представить, что у дамы, от смены обуви наступило такое "патологические состояние", хотя данные литературы делают именно упор на "обувь", совершенно опуская "длительный переход" и вес, несомый военнослужащим. Вот посему, я и не склонен думать, что в данном случае, имеет место болезнь Дейчлендера или "маршевая стопа".

Я обязательно найду примерно аналогичный случай (с некоторыми ньюансами), когда дама с переломом ходила и не знала, что у нее перелом, и также расплакалась, когда, мы ей об этом сказали.

И последнее. Уж очень "махровая" периостальная реакция во 2 плюсневой кости для патологической зоны перестройки. На мой взгляд, такая "макровость" обусловлена именно "колебанием" отломков относительно друг другу, с постоянным "раздражением" надкостницы.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2083

цитирую С.А. Рейнберга:

"Наиболее показательным прототипом патологической костной перестройки может служить болезнь Дойчлендера (Deutschlander). Она особенно хорошо известна военным врачам под названием "маршевый перелом".

Раньше считали, что эта своеобразная болезнь поражает только молодых солдат в начале службы, особенно при больших переходах с нагрузкой. Она встречается не только спорадически, у отдельных солдат, но порой возникают групповые или даже массовые случаи поражения, когда одновременно заболевают десятки человек, например, после марша по непривычной твердой почве, по гористой местности. Возникновению болезни способствует ношение новой плохо пригнанной обуви.

Рентгенологические исследования показывают еще, что это заболевание встречается нередко среди женщин в возрасте 25-35 лет. По нашим наблюдениям, у женщин особенно часто началу болезни предшествует перемена фасона обуви, например, ношение обуви на высоком каблуке, затем длительное хождение летом во время отдыха в тапочках, т. е. без каблуков. Среди больных много представителей таких профессий, которые требуют длительного хождения, ношения тяжестей или стояния на ногах.

Клинически можно говорить о двух формах недостаточности плюсневой кости - об острой, развивающейся на 2-4-й день острой перегрузки, и подострой, возникающей более постепенно, даже исподволь. Так или иначе без острой травмы наступают сильные боли, относящиеся к средней части стопы, невозможность уверенно наступать на ногу и хромота, продолжающиеся недели и месяцы. На тыле стопы появляется ограниченная твердая припухлость, обыкновенно без каких бы то ни было воспалительных изменений в кожных покровах, повышенная чувствительность, боли при надавливании на палец по направлению к его основанию.

Эта болезнь вызывается чрезмерной нагрузкой плюсневой кости при необычных статических условиях. Интересно отметить, что данная болезнь II плюсневой кости наблюдается в качестве осложнения, развивающегося после операции на головке I плюсневой кости по поводу hallux valgus. Вообще, если исследовать рентгенологически скелет стопы при различных деформациях, меняющих спорность стопы, притом исследовать в соответствующее время, то можно обнаружить новую перестройку, совпадающую с болевыми ощущениями и периодами приспособления к новым анатомо-функциональным условиям. Одна деформация, завершаясь, осложняется новой деформацией с новой перестройкой кости на новом месте; так последовательно могут перестраиваться одна кость за другой или несколько костей одновременно, притом не на обычных местах, а на атипичных, соответственно данной деформации. Так, например, мы наблюдали у инвалидов Великой Отечественной войны с конско- косолапой стопой, что когда опора переносится на передне-наружные части стопы, то происходит болезненный процесс перестройки IV и V плюсневых костей. Равным образом осложняется последовательными явлениями перестройки хроническое, тянущееся десятилетиями течение деформаций нижних конечностей, возникших в результате полиомиэлита; нужно бдительное и тщательное повторное рентгенологическое исследование, когда у ребенка, юноши или взрослого появляются временные болевые ощущения в том или ином месте той или иной стопы.

В случаях типичной болезни на рентгенограммах стопы в течение первых 4-6 недель после появления болей чаще всего обнаруживается совершенно нормальная картина. В дальнейшем же, если по инициативе рентгенолога производятся через правильные промежутки времени повторные снимки, рентгенологическое исследование показывает чрезвычайно характерную, почти патогномоническую картину, которая в настоящее время хорошо изучена (рис. 332-336). В громадном большинстве случаев поражена II плюсневая кость, лишь немного реже - III, еще реже - IV и V кости. В виде исключения приходится наблюдать не единичное заболевание кости, а множественное заболевание нескольких плюсневых костей, иногда не одновременное, а следующее одно за другим (рис. 333). Изменения обнаруживаются на типичном месте - в диа- физе кости, предпочтительно в средней трети или на границе средней и дистальной трети диафиза II-IV плюсневых костей, а в V плюсневой кости - на границе средней и проксимальной трети (рис. 334).

Вокруг оси диафиза или слегка эксцентрично откладывается плотный костный периостальный нарост, имеющий вполне правильную веретенообразную форму; длинное веретено окутывает в более тяжелых случаях чуть ли не весь диафиз на всем его протяжении и очень постепенно переходит на метафизы. Эпифизы же и в особенности головки плюсневых костей всегда остаются неизмененными. Наружные контуры перио-стального веретена совершенно ровны и гладки. Весь остеофит напоминает костную мозоль (рис. 335). В более редких случаях надкостничные разрастания имеют шаровидную форму и раздаются не столько вдоль, сколько поперек кости. Порой контуры бывают на высоте заболевания неровными, зигзагообразными и смазанными.

Наибольший диаметр веретена рассекается поперечно или слегка наискось проходящей через весь диафиз более прозрачной зоной, иногда распространяющейся и на периостальное наслоение. В начале болезни эта поперечная или косая линия просветления весьма нежна и необходимо с исключительным вниманием изучить через лупу рентгенограммы (не мокрые снимки!), чтобы не просмотреть ее. Вообще врачу- рентгенологу надо учиться выявлять зону перестройки кости - подчас необходимы серии дополнительных снимков в различных проекциях, чтобы заставить рентгенов луч скользнуть по плоскости зоны. Эта светлая поперечная зона ограничивается гладкими или слегка зазубренными смазанными контурами. Костная ткань, составляющая края светлой полоски, теряет структурный рисунок и вполне гомогенна, так что и костномозговой канал, и корковое вещество, и периостальный остеофит сливаются в одну вначале рыхлую, а затем плотную однородную костную массу. Смещения обоих отрезков диафиза, отделенных друг от друга светлой поперечной зоной, обыкновенно не видно совсем, или оно ничтожно.

Бесспорно; рентгенологическая картина имеет большое сходство с поперечным переломом кости, окруженным костной мозолью. Но сейчас уже нет больше споров о том, что сущностью этой болезни является процесс перестройки кости, вызванный чрезмерной перегрузкой ее. Светлая поперечная полоска - это не нарушение целости кости, не загадочный перелом, наступивший вопреки всему, что нам известно о переломах, без острой травмы, а лоозеровская зона."

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спасибо Татьяна Валентиновна за выставленный материал из С.А. Рейнберга.

Но я, отнюдь не возражал, я просто высказал свою точку зрения. Я и сейчас считаю также, как и считал, возможно я и не прав.

Отнюдь не в противовес уважаемому профессору Рейнбергу, а только из практики - а всегда-ли мы 100% диагностируем переломы и ничего не пропускаем. И наши учителя нам, в свое время говорили, что если не видно перелома, а клиника есть - надо сделать снимок через 7 - 10 дней, и тогда, когда "травмированные костные балочки" лизируются, то вполне можно и увидеть "линию перелома". Некоторые травматологи, и не без основания, уже давно говорят о микротравмах - микропереломах. А может быть и нет никакой болезни Дейчлендера и "маршевой стопы", а может это истинные переломы? А если проанализировать клинику, при описываемых "патологических процессах", то она порой весьма напоминает клинику переломов.

Ведь многими, как учеными, так и практиками, берется под сомнение существование некоторых остеохондропатий, которых в свое время, было великое множество и мы их обязательно должны были знать "по авторам". Ведь многие высказхываются по "поводу Кюммеля", что сие есть обычный вовремя не диагностированный перелом, да и по поводу Кальве мнения, весьма неоднозначные, да и патологоанатомы добавили свои пять копеек в эти сомнения. Вспомните, ведь ранее, даже в том - же Рейнберге, гигантоклеточная опухоль не рассматривалась в разделе опухолей.

А может быть и нет никакой болезни Дейчлендера? Не обижайтесь на меня. Это я Вас провоцирую, чтобы пообщаться с Вами подольше.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2083

[quote=Катенёв Валентин Львович]

 И наши учителя нам, в свое время говорили, что если не видно перелома, а клиника есть - надо сделать снимок через 7 - 10 дней, и тогда, когда "травмированные костные балочки" лизируются, то вполне можно и увидеть "линию перелома".

Совершенно верно, но в данном случае так или иначе речь идет о наличии определенного механизма травмы. И в этом ключевое отличие "истинных переломов" от лоозеровских зон перестройки структуры.

 А может быть и нет никакой болезни Дейчлендера и "маршевой стопы", а может это истинные переломы? А если проанализировать клинику, при описываемых "патологических процессах", то она порой весьма напоминает клинику переломов.

"истина где-то рядом..." Смешно  В чем-то я с Вами согласна: в зоне патологической перестройки структуры, особенно при продолжающейся нагруке, ничто не мешает произойти перелому или микроперелому. Этим по-видимому и обусловлена  схожая клиника и рентгеновская картина. Однако, такой перелом следует рассматривать как патологический, т.е. возникший на фоне изменения структуры кости, а не вследствии прямого повреждающего физического воздействия.

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спасибо Вам за интересное обсуждение.

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Действительно, Валентин Львович, интересное обсуждение. Соглашусь с коллегой Татьяной-классика жанра. "Маршевый перелом". У женщин не встречал, а у солдат первых месяцев службы очень часто встречается. Пришел к выводу, что из-за отсутствия супинаторов в армейской обуви.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Для перчика.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Болезнь Дойчлендера

Получила название по имени автора, описавшего ее в 1921 году. В литературе встречаются и другие названия заболевания: опухоль стопы, маршевая опухоль, патологическая функциональная перестройка плюсневых костей — зоны Л озера и др.

К сожалению, врачи поликлиник недостаточно знакомы с этой патологией и костные изменения, прослеживаемые на рентгенограммах, трактуют как остеогенную саркому, периостит, туберкулез, остеомиелит. Количество диагностических ошибок - до 90%. Болезнь Дойчлендера относится к группе заболеваний, связанных с патологической функциональной перестройкой кости от переутомления или перегрузки с нарушением гемодинамики, что наблюдается при остеохондропатии.

Предрасполагающим моментом к возникновению болезни Дойчлендера является плоскостопие. Чаще заболевают женщины (5:1), как правило, в наиболее работоспособном возрасте. Болезнь встречается и у молодых солдат, имеющих плоскостопие, после длительных переходов, отчего заболевание называют «маршевой стопой». 

Как правило, поражаются диафизы II—IV плюсневых костей. По характеру течения различают две формы: острую и хроническую. Клинически выделяют 4 стадии, связанные с патологическими изменениями, достаточно хорошо прослеживающимися рентгенологически. Болезнь Дойчлендера проявляется болезненностью, затем на переднем отделе стопы в области диафиза плюсневой кости появляется припухлость без каких-либо воспалительных изменений. Вначале болезненность незначительная, не мешает ходьбе и не нарушает трудоспособности. Но через некоторое время боль усиливается, в области пораженного диафиза (возможно поражение двух плюсневых костей на одной стопе) прощупывается субфасциальная плотная опухоль. Ходьба становится затруднительной. Постепенно в течение нескольких месяцев процессы перестройки заканчиваются, опухолевидное образование уменьшается и исчезает. Одновременно уменьшается и исчезает боль.

Рентгенологические изменения зависят от стадии заболевания. В первой стадии болезни вокруг пораженного диафиза появляется облакообразная тень. В дальнейшем по мере резорбции кости чаще в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом, по типу муфты охватывающим зону перестройки, что придает кости веретенообразную форму . Пораженный участок кости становится гомогенным, теряя структурный рисунок, сливается с костно-мозговым каналом и периостальной тканью. В третьей и четвертой стадиях болезни в перестройке преобладают восстановительные процессы. Постепенно нормализуется структура костной ткани, уменьшается вздутие ее. Диафиз приобретает нормальную форму. Процесс перестройки длится 4-6 месяцев.