Согласен с Людмилой Григорьевной, в первом случаи вывих бедра с образованием неоортроза, во тором ложный сустава (не исключаю что мог быть паталогический перелом, так как оба случая объединяют и признаки остеопороза в метоэпифизарной области бедренных костей. )
Общее? Укорочение конечности. В одном случае вовремя невправленный вывих бедра, во втором - посттравматический ложный сустав. А в чем фишка?
А Вы, ЛГ, точно здесь видите ложный сустав посттравматический?
А вот вправить такую головку в этакую впадину и чтобы держалась там… большие у меня сомнения. И в раннем детстве, думаю, не получилось бы. Уж слишком фасон их различен – не сопрягаются. Для пояснения мысли добавлю снимки коленного сустава.
Вот насчёт укорочения конечности – точно. Хотя это и за пределами снимка: на 2 фута ниже, но зрение хорошее – заметили)). В этом направлении и фишку искать.
1.А Вы, ЛГ, точно здесь видите ложный сустав посттравматический?
2.А вот вправить такую головку в этакую впадину и чтобы держалась там… большие у меня сомнения. И в раннем детстве, думаю, не получилось бы. Уж слишком фасон их различен – не сопрягаются. Для пояснения мысли добавлю снимки коленного сустава.
Вот насчёт укорочения конечности – точно. Хотя это и за пределами снимка: на 2 фута ниже, но зрение хорошее – заметили)). В этом направлении и фишку искать.
1. Я вижу то, что написала, написала то, что увидела. Незатейливо
2. Разве тут нужно вправлять? Дела очень давние, если не врожденные. Про раннее детство судить без снимков проблематично, да и сомневаюсь, что таковые могли сохраниться. Но вообразить не возбраняется)). "Фасон" вертлужной впадины изменился в связи с отсутствием содержимого, а вот какова была головка бедра - только догадываться остаётся. Протезирование, а не вправление, Петрович.
Укорочение в пределах снимка, а именно: краниально, очень уж высоко вертелы в обоих случаях. А потому я всегда рекомендую в подобных случаях снимок обоих суставов на 1 кассете. А фишка, по-моему, как раз на первых снимках, коленный сустав изменен вторично, какому бы из пациентов он ни принадлежал))
В первом случае это множественная эпифизарная дисплазия с патологическим вывихом левого бедра.
Во втором - хондроматоз проксимального отдела правого бедра с патологическим переломом шейки.
Общее между ними - толи системный характер заболивания, толи наследственный характер патологии, даже не знаю. Написал и сам не поверил. Оцените хотя-бы за широту мышления.
Вот! Очень хотелось бы, чтоб мысль множественной эпифизарной дисплазии Вы, Гриша, изложили подробнее. Какие именно эпифизы Вас привели к этому выводу. Насчёт хондроматоза проксимального отдела правого бедра… мне так не показалось. А травма у мужика была серьёзная и перелом скорее не патологический, а вполне нормальный. Но давно. А нечто общее я усматриваю в исходе этих разных патологических процессов.
Я эту множественную эпифизарную дисплазию нюхом чую. Такое можно увидеть только перед Пасхой, на страстной седьмице. А с хондроматозом бедра я явно перемудрил. Захотелось немного гламура! Ну а если честно, тяжело мне определяться без анамнеза и данных обЪективных исследований.
Несколько запутался, кому коленный сустав принадлежит. Левый к левому? Возраст, жалобы, давность?.... Лаконично, слишком даже, не каждый даст верное заключение по одному снимку, я бы точно ошибся .
Коленный сустав относится к первому случаю и может, на мой взгляд, проиллюстрировать мысль Гриши Хаты о множественной эпифизарной дисплазии, которая и мне близка. Смежные эпифизы бедра и большой берцовой кости и особенно надколенник выглядят аномально. Конечно, не так как головка бедра, которая и на головку суставную не похожа. Принадлежит это всё девушке 28 лет. В последние 5 лет рентгендинамика не отмечается. Ждёт она очереди на эндопротезирование тазобедренного сустава.
Ложного сустава в первом случае точно нет, кто не согласен пусть покажет впадину, сочленяющуюся к головкой бедра. И во втором случае ложный сустав НЕ очевиден.
В первом случае я вижу врожденную аномалию развития тазоберденного сустава (как называется е знаю). Во-втором случет -перелом шейки бедра на фоне диспластического процесса.
Я так понимаю, что общее между этими случаями только то, что они оба ждут очередь на эндопротезирование. А строчная Ъ в тексте поста у меня почему-то не получается, Вылазит какая-то хрень. А мне лапками тяжело заглавные буквы набирать.
Ложного сустава в первом случае точно нет, кто не согласен пусть покажет впадину, сочленяющуюся к головкой бедра. И во втором случае ложный сустав НЕ очевиден.
И замыкательная плстинка есть у "головки", а вот суставная щель не в проекции, так как расположена под углом к сагиттальной ости.
А Вы действительно думали, Петрович, что нога с детства может на одних мышцах висеть без неоартроза?!
А про второй случай - настолько бесспорно, что даже спорить не буду.)))
специфическое поражение костной ткани звучит красиво но Вы меня не убедили, дегенеративные признаки в т/бедренном суставе вижу а дисплазии по прежнему нет (((((((((((
Свое не меняю пока, мнение-то. Пост №3 писала, когда не было коленного сустава. Вывих без дисплазии в раннем детстве или врожденный - казуистика. Так что само собой подразумевалось.
Эпифизарная множественная дисплазия - соглашусь с Гришей Хата. Но спрашивалось, что общее - я повторю, укорочение конечности. Прогноз - то же, протезирование.
Интересно мнение остальных участников после появления новых картинок.
Ложного сустава в первом случае точно нет, кто не согласен пусть покажет впадину, сочленяющуюся к головкой бедра. И во втором случае ложный сустав НЕ очевиден.
Dr.Drug wrote:
И замыкательная плстинка есть у "головки", а вот суставная щель не в проекции, так как расположена под углом к сагиттальной ости.
Я «замыкательную плстинку у "головки"» не отрицал, отрицал наличие суставной впадины. При несогласии просил её показать. Не показали. Объясните хотя бы где она находится? И в общепризнанных анатомических терминах, пожалуйста, потому что «сагиттальной ости» не знают ни анатомические атласы, ни словари медицинские (про себя уж молчу)). А чтоб Вам легче было искать ей место, я ниже помещаю картинку из всеми любимого и признанного на просторах СНГ атласа Синельникова.
Dr.Drug wrote:
А Вы действительно думали, Петрович, что нога с детства может на одних мышцах висеть без неоартроза?!
На самом деле я несколько умнее, чем Вы смогли себе представить, Др.Драг. Нога у данной особы вовсе не висит «на одних мышцах». Она, по моему мнению, вполне сносно функционирует, опираясь головкой и шейкой бедра на массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата. Вот этот-то массив ягодичных мышц при некотором извращении ума можно считать суставной впадиной. Однако, псевдоартроз (неоартроз) не образуется без сочленяющихся двух (минимум) костей.
Dr.Drug wrote:
А про второй случай - настолько бесспорно, что даже спорить не буду.)))
Итак, что же общее в этих двух случаях? В моём представлении оба этих субъекта обходятся не только без тазобедренного сустава, но и без его подобия (суррогата) в виде сформированного псевдоартроза с какой-никакой опорной функцией. И при этом оба обходятся также без костыля, трости, ортопедической обуви и ходят довольно резво, хотя и сильно хромая. Всё же укорочение конечности значительное.
Свои соображения относительно первого случая изложил выше: #22
Предвидя возражения коллег относительно второго случая, добавлю следующие, на мой взгляд, очевидные суждения. Предлагаю внимательно посмотреть нижний ряд снимков (2010 год, здесь проекции точнее) Нельзя же всерьёз считать опорным неоартрозом «как бы сочленение» с почти вертикальной клиновидной «суставной щелью» в задней проекции, если при отведении бедра «суставная щель» становится ещё клиновиднее и вертикальнее и происходит значительное смещение диафиза относительно головки бедра вверх. Можно представить каково будет смещение при переносе тяжести тела на эту ногу при ходьбе. Вот сижу, жалею: не догадался сделать рентгенограмму «сустава» под нагрузкой (так ведь публиковать не собирался). Тут бы и Dr.Drug не возразил, а так… воображение включать приходится, а оно не у всех… включается.
Гм... рискуя получить не меньшую долю сарказма, все же не соглашусь с автором. При отведении получаем ту же плоскость и ширину щели ложного сустава, что и в прямой проекции. Мне так кажется. А в случае с вывихом Вами не представлены оптимальные проекции, и потому соглашусь с картиной, представленной Dr.Drug (где он обозначил стрелками новую суставную впадину). Я бы в заключении протокола написал: 1. застарелый вывих бедра на фоне дисплазии с образованием неоартроза (что постарался бы доказать косыми снимками, я думаю, что деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра, т.е. имеются сочленяющиеся кости); 2. посттравматический ложный сустав. Это мое мнение.
Рассуждения Ваши, уважаемый Петрович, вполне понятны, Вы именно так видите картину. Был бы признателен за ответ, что же дословно Вы написали в заключении?
Это чуть позже... может быть завтра. А сейчас мои простые вопросы (раз уж тема вам не безразлична).
VaRy wrote:
Гм... рискуя получить не меньшую долю сарказма, все же не соглашусь с автором. При отведении получаем ту же плоскость и ширину щели ложного сустава, что и в прямой проекции. Мне так кажется.
На вашей схеме, уважаемый VaRy, ширина щели «ложного сустава» как раз и неодинакова: при отведении и ширина и клиновидность щели больше, как я и утверждал. Но есть ещё одно обстоятельство, требующее разъяснения. Между какими костями Вы видите «ложный сустав»? Если между двумя фрагментами бедра, то почему на первой схеме суставная щель вышла за пределы головки? Если же очертить аккуратнее, то видимое расширение ещё больше.
VaRy wrote:
А в случае с вывихом Вами не представлены оптимальные проекции, и потому соглашусь с картиной, представленной Dr.Drug (где он обозначил стрелками новую суставную впадину). Я бы в заключении протокола написал: 1. застарелый вывих бедра на фоне дисплазии с образованием неоартроза (что постарался бы доказать косыми снимками, я думаю, что деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра, т.е. имеются сочленяющиеся кости); 2. посттравматический ложный сустав. Это мое мнение.
Очень прошу, сэр, нанесите на предложенную схему из Синельникова овалом хотя бы место, где Вам видится неоартроз в первом случае. Ответьте: видите ли Вы непереходимую грань между несросшимся переломом (который мне ближе) и ложным суставом, который я не отвергаю полностью во втором.
Коллега, а я просил ответ. Свое мнение высказал, но доказывать его? Вы можете не соглашаться, ваше право. Сэр, тема небезразлична, пока идет диалог, а не допрос. Так что я спокойно подожду вашего ответа.
Википедия:
"Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра
Неоартроз. Врождённый вывих бедра.
Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав, однако он десятки лет «служит» тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врождённый вывих бедра.
При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.
«В этом месте образуется новая впадина — „впадина вывиха“. Эта впадина делается глубокой из-за развивающегося в ней костного выступа и хорошо удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. До известной степени это является самоизлечением.»[25]
Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко."
Вот вы, VaRy, отказались ответить на мои простые вопросы, вместо того снабдив меня нарезкой из википедии. Сей поступок наводит на грустные размышления. Вам безразлично как выглядите в глазах радиологической общественности (а сайт посещает очень много народу). Вам не нужен осмысленный диалог, и чужд поиск Истины (я пытался к этому перейти). Вам что-нибудь попроще надо. Ответ будет позже. Сарказма хватит. Не обижайтесь.
VaRy wrote:
Рассуждения Ваши, уважаемый Петрович, вполне понятны, Вы именно так видите картину. Был бы признателен за ответ, что же дословно Вы написали в заключении?
Второй случай был 3-4 недели назад (столько я в отпуске), а первый и вовсе полгода назад. Обязан ли я помнить дословно свои заключения?
... «сагиттальной ости» не знают ни анатомические атласы, ни словари медицинские (про себя уж молчу))...
Прошу прощение за описку, "ости" действительно нет. Впредь, зная что Вы цепляетесь даже не к словам, а к буквам, буду перепроверять. Но, когда говорят про анатомические элементы, расположенные под углом, обычно имеют ввиду "ось". А когда говорят "сагиттальная", то даже человек НЕ "несколько умнее, чем Вы смогли себе представить, Др.Драг" точно мог бы догадаться. Протите за тон, но он навязан Вами ))).
Так вот, суставная впадина может быть видна только при совпадении плоскости суставной щели и луча (который имеет как раз сагиттальное направление). В данном случае, чтобы получить изображение суставной впадины, нужно поворачивать трубку и (или) больного относительно друг друга (наверное, при рентгеноскопии), чтобы плоскость суставной щели, простите за тавтологию, совпала с сагиттальной ОСЬЮ (или осью луча).
Петрович wrote:
...сносно функционирует, опираясь головкой и шейкой бедра на массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата. Вот этот-то массив ягодичных мышц при некотором извращении ума можно считать суставной впадиной...
Безо всякого извращения, ложный сустав образуется только между костями. Но Вы очень наивны, полагая, что опора может происходить на мышцы и т.д. Если есть опора (при достаточном времени) - есть сустав. Лопатка (если Вам, Петрович, достанет сообразительности опоонировать этим) имеет большую площадь крепления и не несет опорной функции, поэтому её пример тут не к месту.
Dr.Drug, ваши два поста — сплошной фонтан эмоций с запахом ... Информативность же стремится к 0. Надеюсь, всё же уважите просьбу, обращённую к Вам #22 .
А в случае с вывихом Вами не представлены оптимальные проекции, и потому соглашусь с картиной, представленной Dr.Drug (где он обозначил стрелками новую суставную впадину).
С обычной логикой VaRy не дружите, предпочитаете женскую: из-за того, что "не представлены оптимальные проекции" (для визуализации гипотетической впадины), приходите к выводу, что она существует. Вы мне напоминаете одну особу, любящую вести спор ради Спора. К первому случаю снимок сделан вполне стандартный рутинный, так как это нужно для прохождения очередной МСЭК. В таких случаях интересует рентгендинамика состояния скелета. За последние 5 лет её не было.
VaRy wrote:
Я бы в заключении протокола написал: 1. застарелый вывих бедра на фоне дисплазии с образованием неоартроза (что постарался бы доказать косыми снимками, я думаю, что деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра, т.е. имеются сочленяющиеся кости);
Я не собирался никому доказывать наличие «новой суставной впадины», которой, уверен, здесь нет и оттого, вполне понятно, нет у меня «косых снимков». Между прочим, ни один из оппонентов не указал хотя бы косвенных признаков её наличия, а стрелками обозначен контур подвздошной кости ниже передней верхней ости, и, если бы Dr.Drug не нарисовал бы их (зачем то) на миниатюре Вы бы тоже это разглядели. Моё мнение: вывих бедра здесь пусть застарелый, но врождённый и даже, возможно, генетически обусловленный (фантазирую) и диспластична здесь не только впадина, но и головка бедра. Ну не может держаться такая головка в этакой впадине! Как только ребёнок стал нагружать сустав, головка с впадиной распрощалась. Головка бедра явно атрофична. Если бы она «тёрлась» о тазовую кость, а тем более «упиралась» в неё, были бы признаки её локального контакта с костью: внутренняя структура и кортикальный слой ее были бы соответственно перестроены. Кстати, обратите внимание на в/3 диафиза бедра, каков контраст с атрофичной головкой. И наконец, если головка бедра не сама по себе, то в тазовой кости необходимо должны быть признаки наличия новой суставной впадины, хотя бы в виде зоны склероза раз уж "деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра". Где они, все эти признаки жанра?
Мне думается, VaRy и Dr.Drug находятся в плену у точки зрения, что всякий врождённый вывих бедра, ОБЯЗАТЕЛЬНО должен породить псевдоартроз. Вы где такое видели? Дайте, пожалуйста, ссылку на авторитетный источник или логически непротиворечивые доказательства, выводящие сие утверждение из бесспорных медицинских фактов (последнего дождусь едва ли). Иначе имеем только частное мнение.
А для разминки могли бы всё же рискнуть поискать место, подходящее для «впадины» на предложенной схеме из атласа Синельникова, внести конкретность в туманное утверждение. Или СЛАБО?!
Моё заключение по первому случаю полгода назад: ≈ Застарелый врождённый вывих бедра дисплазия вертлужной впадины и головки бедра. Без рентгендинамики за 5 лет.
Вот сижу, горюю, что во втором случае не догадался сделать рентгенограмму «сустава» под нагрузкой, не предвидел я таких разборок, да и мысль тогда у меня легко съехала в привычную колею. И потому заключение в этом случае выглядело ≈ так: Головка бедра находится в вертлужной впадине, с остальной частью бедра сочленяется псевдоартрозом. Множественные кисты в обоих фрагментах; многочисленные остеофиты в обл. апофиза бедра. Без рентгендинамики с 2010 г.
Но сейчас мне не кажется очевидным именно псевдоартроз, возможно, тут ещё несросшийся перелом, очень уж смещение значительно. Хотя давность травмы более трёх лет и должен быть псевдоартроз, наверное, фиброзный. Снимок с нагрузкой мог бы разрешить сомнения. В будущем, надеюсь проверить.
1.Рейнберг: При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образованием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. При формировании ложного сустава обычна происходит рассасывание костных концов на довольно значительном протяжении. Так, например, при псевдартрозе шейки бедра на почве ее перелома большие участки шейки с течением времени подвергаются полному рассасыванию, область вертелов может почти вплотную приблизиться к головке...
...Основным симптомом псевдартроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества. На уровне ложного сустава костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается небольшой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют. В застарелых же случаях псевдартроза по истечении не менее 6-8 месяцев после травмы, особенно при диафизарных переломах, развивается «новый сустав» - неоартроз, со всеми элементами нормального сустава - гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью, напоминающей синовиальную. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя. Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой принимает форму правильной суставной головки, «суставная щель», т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при неоартрозе обыкновенно отсутствует. Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение «изъян», «дефект» кости, а не «ложный сустав». Условным разграничением этих понятий служит, по Ф. Р. Богданову, ширина щели: при диастазе больше 1 см нужно говорить не о ложном суставе, а о дефекте.
Щель между отломками кости, образующими ложный сустав, заполнена не костной мозолью, а соединительной тканью. При длительном существовании ложного сустава подвижность в нем может увеличиваться, образуется неоартроз (новый сустав), в котором имеются капсула, суставная полость, содержащая синовиальную жидкость, а сочленяющиеся концы кости покрыты хрящом. ... ... Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.
Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра
Неоартроз. Врождённый вывих бедра.
Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав, однако он десятки лет «служит» тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врождённый вывих бедра.
При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.
«В этом месте образуется новая впадина — „впадина вывиха“. Эта впадина делается глубокой из-за развивающегося в ней костного выступа и хорошо удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. До известной степени это является самоизлечением.»
Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко.
Реконструктивные операции у взрослых при лечении врожденного вывиха бедра
Под нашим наблюдением находились 98 больных в возрасте от 16 до 38 лет, которым применялись различные реконструктивные операции на проксимальном конце бедра, неоартрозе с выравниванием длины конечностей (102 операций). Двусторонняя локализация патологии установлена у 4-х человек. Все больные были с высоким подвздошными вывихами бедер с III степенью функциональной недостаточности, а неоартроз развивался у 81% больных.
Вопрос: Вы считаете, Петрович, что ваш пациент попал бы в те 19%, у которых неоартроз не развился?
5. Свое участие в данной теме считаю исчерпанным. Спасибо за внимание.
Замечательно! Потрясающе интересная веточка! Господа и дамы, дискуссия по-Петровичу - это когда он задает вопросы, а вы отвечаете. Причем так, как хочет Петрович. Но несомненно одно: как же выкристаллизовываются характеры!!! Спасибо, понравилось. Неудивительно и отсутствие мэтров на веточке - а кому охота попасть в лапы и быть низложенным с Олимпа?...
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Нарисовали-таки. Но как это соответствует нашей реальности? Если можно допустить, что «тщедушная» головка бедра аккуратно поместится в одном из кружочков на боковой схеме (ладно, пусть), то уж сам кружок должен быть гораздо выше, ибо на реальном снимке головка бедра проецируется на уровне передней верхней подвздошной ости. В действительности, из-за проекционных искажений может быть ещё чуть выше. Так что надо искать место суставной впадине по вертикали где-то в зоне ограниченной двумя зелёными линиями, а по горизонтали, с учётом удаления от передней верхней подвздошной ости и задней верхней подвздошной ости, в зоне ограниченной двумя голубыми линиями. Но вот незадача: здесь всё пространство занято местом прикрепления m. gluteus minimus. Не получается организовать здесь «суставную впадину». Так что или принимайте версию Петровича – упор головки и шейки (а может быть и апофиза) бедра снизу в массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата – или выкручивайтесь как хотите, господа.
Вот это и есть, Kat, анатомо-рентгенологическая логика! А не то, что Ты мне «вкручивала» сегодня вечером)).
PS. Именно так и считаю, коллега VaRy, что наша пациентка попала (без всяких бы) в те самые 19%. Доля, как видите, немаленькая. А один единственный случай может попасть и в 0,001%. Да и признаков неоартроза, сами видите, нет.
По второму случаю Вы меня опять «подвинули» в сторону псевдоартроза, но по-прежнему я считаю главным критерием смещаемость при нагрузке, и при случае постараюсь доказать. Назвать-то можно по-разному дело не в названии, а в функциональности: есть ли опорная функция у данного соединения или работают другие механизмы.
Благодарю Вас за участие. Вы добросовестный доктор. Извините за резкость местами, это Драг задал тон, ну а Вам как «союзнику» досталось.
Пусть бедренная кость упирается в массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата, т.е. в мягкие ткани-то,что не приспособленно для опорной функции.Объясни,почему в этом месте не развивается пролежней от постоянного длительного давления кости на мягкие ткани? Для сравнения: когда человек длительно находится в горизонтальном положении, наиболее выступающие места,на к-ые приходится опора, начинают "гнить"?
Мое видение сочленения в этом месте на рис.: если посмотреть на сустав с боку: сочленение между крылом подвздошной кости и шейкой и б.вертелом бедренной кости,а головка в стороне.Образуется не шаровидный сустав,а ...ну назовите его как-нить) ...и вряд ли в таком суставе происходит полное приведение бедра.
P.S. Петрович,я абсолютно ничего тебе не "вкручивала" -всего лишь ответила на заданный вопрос)
P.S. Я прекрасно понимаю,что делаю: на тот момент картинка не открывалась.К тому же детали ты можешь посмотреть на своих снимках,я же только показала сочленяющиеся поверхности. И смени тон
Увеличение превьюшки 202 x 250 тoчeк в 6,4 раза методом цифрового зума до 1293 x 1600 тoчeк не делает её полноценным снимком. Всё так же не видно деталей!!!
Теперь я вижу, наконец, полноценное изображение, но не понятно где на схеме shematicheski_s_boku.png головка, шейка, б.вертел бедренной кости. А это важно. Надо обозначить.
Пролежни вообще-то возникают при длительной статической нагрузке, которая нарушает иннервацию и кровообращение какой-то области. При ходьбе нагрузка динамическая и область давления непостоянна, я считаю. А в покое сидя, лёжа, её вовсе может не быть.
На схеме dsc01344-677_0.jpg синяя линия обводит передний край крыла подвздошной кости розовая – контуры вертелов с пунктиром через шейку бедренной кости. При этом у них нет никакого сходства с суставными поверхностями. А ведь девушка с детства так ходит. Какая поверхность хоть сочленяется с крылом по-твоему, передняя или задняя? Схема shematicheski_s_boku.png не проясняет этого. без обозначений.
Признаюсь честно, меня эта ветка интересовала до того момента, пока в ней теплился огонёк дифференциальной диагностики. Всё последующее я прочёл довольно внематочно, испытывая периодические приступы тошноты от анатомо-рентгенологической логики. То, что так упорно и безуспешно пытались доказать друг другу уважаемые господа и серы при помощи рентгенограммы в одной проекции и схемы из атласа Синельникова, довольно просто и изящно решается клинически. Стоит одной рукой подвигать больную ногу по оси бедра, а другую руку поместить на крыло подвздошной кости, как становится понятно, во что упирается проксимальный отдел бедра, в кость или в массив ягодичных мышц. Последнее, кстати маловероятно при сохранении опорности нижней конечности, но спорить не стану. Нет никакой уверенности, что те самые 19% у которых не развился неоартроз на месте вывиха бедра, резво бегали без костылей, обгоняя рентгенолога, и не испытывали сложностей в передвижении.
Представляю, какая путаница может возникнуть в голове у начинающего рентгенолога после прочтения подобного блога. По-этому никому ничего не навязывая и не для продолжения бесполезной дискуссии, а исключительно из гуманных соображений, предлагаю несколько простых критериев, удобных в практической деятельности:
Свежий - перелом в первую неделю после травмы.
Консолидирующийся - перелом в течение первого среднего срока сращения (для шейки бедра - 6 месяцев).
Замедленноконсолидирующийся - перелом в течение второго среднего срока сращения (для шейки бедра от 6-ти мес. до года).
Несросшийся - перелом после удвоенного среднего срока сращения (для шейки бедра от года до бесконечности).
Псевдоартроз - потологическое образование, возникающее на месте любого замедленноконсолидирующегося или несросшегося перелома при выполнении следующих условий:
1. Сохранении патологической подвижности в месте перелома.
2. Отсутствии костной мозоли в месте перелома.
3. Заращении костно-мозгового канала.
4. Появлении замыкательных пластин на концах отломков.
Неоартроз - патологическое образование приспособительного характера, которое возникает после вывиха любой природы, и характеризуется появлением сочленяющихся поверхностей в анатомически необычных местах. Последствия переломов неоартрозами лучше не называть, во избежание путаницы, да простит меня С А Рейнберг. Да и не увидите Вы типичных неоартрозов на месте переломов на современном этапе развития травматологии.
В чём-то он прав, Обстоятельный Кот, в чём-то не прав. Вы твёрдо уверены, Гриша, что несросшийся перелом может существовать до бесконечности, и есть ли тому доказательства? Относительно неоартроза и псевдоартроза встречаются разные трактовки. Общепризнанной вроде нет.
Но не хочется брать на себя роль верховного арбитра, будучи одной из сторон спора. А что же думают Мэтры, неужели так и промолчат все?
С теоретической точки зрения, несросшийся перелом может существовать до бесконечности, ведь Вашему вниманию была представлена классификация переломов по срокам сращения. С практической - всё зависит от стабильности фиксации и наличия осевой нагрузки. При благоприятных условиях несросшийся перелом может консолидироваться в более поздний период, чем удвоенный средний срок сращения, путём постепенной замены фиброзной спайки на костную или за счёт развития периостальной костной мозоли. Но, к сожалению, несросшиеся переломы без лечения, как правило, превращаются в псевдоартрозы.
Иногда полезно оглянуться назад, хотя бы потому, что в прежние времена толи Мэтры были активнее, толи просто Они были. "Иных уж нет, а Те далече". И темы сходные в ту пору обсуждались довольно горячо. А в первом случае ещё и две дельные ссылки есть.
Ну, Вы и садист, Петрович! Как же можно одной лапой такую уйму англицких букв ввести. Того и гляди, промажешь, и попадёшь на какой-нибудь порносайт "Гей-славяне". И как их потом разберёшь, какие из них Мэтры, те,что сверху, или те, что сзади!
Общее - это локализация - патология тазобедренного сустава
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Ай! Не угадала Разностороннеодарённая)). Нет же суставов тазобедренных!
Неоднозначно всё
Общее? Укорочение конечности. В одном случае вовремя невправленный вывих бедра, во втором - посттравматический ложный сустав. А в чем фишка?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Согласен с Людмилой Григорьевной, в первом случаи вывих бедра с образованием неоортроза, во тором ложный сустава (не исключаю что мог быть паталогический перелом, так как оба случая объединяют и признаки остеопороза в метоэпифизарной области бедренных костей. )
А вот вправить такую головку в этакую впадину и чтобы держалась там… большие у меня сомнения. И в раннем детстве, думаю, не получилось бы. Уж слишком фасон их различен – не сопрягаются. Для пояснения мысли добавлю снимки коленного сустава.
Вот насчёт укорочения конечности – точно. Хотя это и за пределами снимка: на 2 фута ниже, но зрение хорошее – заметили)). В этом направлении и фишку искать.
Неоднозначно всё
1. Я вижу то, что написала, написала то, что увидела. Незатейливо
2. Разве тут нужно вправлять? Дела очень давние, если не врожденные. Про раннее детство судить без снимков проблематично, да и сомневаюсь, что таковые могли сохраниться. Но вообразить не возбраняется)). "Фасон" вертлужной впадины изменился в связи с отсутствием содержимого, а вот какова была головка бедра - только догадываться остаётся. Протезирование, а не вправление, Петрович.
Укорочение в пределах снимка, а именно: краниально, очень уж высоко вертелы в обоих случаях. А потому я всегда рекомендую в подобных случаях снимок обоих суставов на 1 кассете. А фишка, по-моему, как раз на первых снимках, коленный сустав изменен вторично, какому бы из пациентов он ни принадлежал))
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Не туда куда-то...
Ну ничего стоит подождать. Ещё не все обитатели и посетители нашего зоопарка собрались и не все достойные внимания мнения высказаны.
Неоднозначно всё
В первом случае это множественная эпифизарная дисплазия с патологическим вывихом левого бедра.
Во втором - хондроматоз проксимального отдела правого бедра с патологическим переломом шейки.
Общее между ними - толи системный характер заболивания, толи наследственный характер патологии, даже не знаю. Написал и сам не поверил. Оцените хотя-бы за широту мышления.
Вот! Очень хотелось бы, чтоб мысль множественной эпифизарной дисплазии Вы, Гриша, изложили подробнее. Какие именно эпифизы Вас привели к этому выводу. Насчёт хондроматоза проксимального отдела правого бедра… мне так не показалось. А травма у мужика была серьёзная и перелом скорее не патологический, а вполне нормальный. Но давно. А нечто общее я усматриваю в исходе этих разных патологических процессов.
Неоднозначно всё
Я бы сказал, что общее - ложняк в подвздошной ямке. Но вот колено...
С уважением, А.В.Коробейников
Я эту множественную эпифизарную дисплазию нюхом чую. Такое можно увидеть только перед Пасхой, на страстной седьмице. А с хондроматозом бедра я явно перемудрил. Захотелось немного гламура! Ну а если честно, тяжело мне определяться без анамнеза и данных обЪективных исследований.
Несколько запутался, кому коленный сустав принадлежит. Левый к левому? Возраст, жалобы, давность?.... Лаконично, слишком даже, не каждый даст верное заключение по одному снимку, я бы точно ошибся
.
Очень жаль, что сайт пока нормально не заработал.
Добавлю вербальной информации.
Коленный сустав относится к первому случаю и может, на мой взгляд, проиллюстрировать мысль Гриши Хаты о множественной эпифизарной дисплазии, которая и мне близка. Смежные эпифизы бедра и большой берцовой кости и особенно надколенник выглядят аномально. Конечно, не так как головка бедра, которая и на головку суставную не похожа. Принадлежит это всё девушке 28 лет. В последние 5 лет рентгендинамика не отмечается. Ждёт она очереди на эндопротезирование тазобедренного сустава.
Ложного сустава в первом случае точно нет, кто не согласен пусть покажет впадину, сочленяющуюся к головкой бедра. И во втором случае ложный сустав НЕ очевиден.
А зачем Вы, Гриша, Ъ пишите заглавной буквой?
Неоднозначно всё
В первом случае я вижу врожденную аномалию развития тазоберденного сустава (как называется е знаю). Во-втором случет -перелом шейки бедра на фоне диспластического процесса.
Я так понимаю, что общее между этими случаями только то, что они оба ждут очередь на эндопротезирование. А строчная Ъ в тексте поста у меня почему-то не получается, Вылазит какая-то хрень. А мне лапками тяжело заглавные буквы набирать.
estrelcova а какие признаки дисплазии во втором случае Вы можете назвать, я их не вижу.
И замыкательная плстинка есть у "головки", а вот суставная щель не в проекции, так как расположена под углом к сагиттальной ости.
А Вы действительно думали, Петрович, что нога с детства может на одних мышцах висеть без неоартроза?!
А про второй случай - настолько бесспорно, что даже спорить не буду.)))
С уважением, А.В.Коробейников
диспластический процесс (остеодисплазия) выражается в специфическом поражении костной ткани
специфическое поражение костной ткани звучит красиво
но Вы меня не убедили, дегенеративные признаки в т/бедренном суставе вижу а дисплазии по прежнему нет (((((((((((
Добавил недостающие снимки. Днём подведём итоги.
А может дискуссия разразится!)) Мнения пока различны, почти антагонистичны.
Неоднозначно всё
Свое не меняю пока, мнение-то.
Пост №3 писала, когда не было коленного сустава. Вывих без дисплазии в раннем детстве или врожденный - казуистика. Так что само собой подразумевалось.
Эпифизарная множественная дисплазия - соглашусь с Гришей Хата. Но спрашивалось, что общее - я повторю, укорочение конечности. Прогноз - то же, протезирование.
Интересно мнение остальных участников после появления новых картинок.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Я «замыкательную плстинку у "головки"» не отрицал, отрицал наличие суставной впадины. При несогласии просил её показать. Не показали. Объясните хотя бы где она находится? И в общепризнанных анатомических терминах, пожалуйста, потому что «сагиттальной ости» не знают ни анатомические атласы, ни словари медицинские (про себя уж молчу)). А чтоб Вам легче было искать ей место, я ниже помещаю картинку из всеми любимого и признанного на просторах СНГ атласа Синельникова.
На самом деле я несколько умнее, чем Вы смогли себе представить, Др.Драг. Нога у данной особы вовсе не висит «на одних мышцах». Она, по моему мнению, вполне сносно функционирует, опираясь головкой и шейкой бедра на массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата. Вот этот-то массив ягодичных мышц при некотором извращении ума можно считать суставной впадиной. Однако, псевдоартроз (неоартроз) не образуется без сочленяющихся двух (минимум) костей.
Да и не надо!))Неоднозначно всё
Итак, что же общее в этих двух случаях? В моём представлении оба этих субъекта обходятся не только без тазобедренного сустава, но и без его подобия (суррогата) в виде сформированного псевдоартроза с какой-никакой опорной функцией. И при этом оба обходятся также без костыля, трости, ортопедической обуви и ходят довольно резво, хотя и сильно хромая. Всё же укорочение конечности значительное.
Свои соображения относительно первого случая изложил выше: #22
Предвидя возражения коллег относительно второго случая, добавлю следующие, на мой взгляд, очевидные суждения. Предлагаю внимательно посмотреть нижний ряд снимков (2010 год, здесь проекции точнее) Нельзя же всерьёз считать опорным неоартрозом «как бы сочленение» с почти вертикальной клиновидной «суставной щелью» в задней проекции, если при отведении бедра «суставная щель» становится ещё клиновиднее и вертикальнее и происходит значительное смещение диафиза относительно головки бедра вверх. Можно представить каково будет смещение при переносе тяжести тела на эту ногу при ходьбе. Вот сижу, жалею: не догадался сделать рентгенограмму «сустава» под нагрузкой (так ведь публиковать не собирался). Тут бы и Dr.Drug не возразил, а так… воображение включать приходится, а оно не у всех… включается.
Неоднозначно всё
Гм... рискуя получить не меньшую долю сарказма, все же не соглашусь с автором. При отведении получаем ту же плоскость и ширину щели ложного сустава, что и в прямой проекции. Мне так кажется. А в случае с вывихом Вами не представлены оптимальные проекции, и потому соглашусь с картиной, представленной Dr.Drug (где он обозначил стрелками новую суставную впадину). Я бы в заключении протокола написал: 1. застарелый вывих бедра на фоне дисплазии с образованием неоартроза (что постарался бы доказать косыми снимками, я думаю, что деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра, т.е. имеются сочленяющиеся кости); 2. посттравматический ложный сустав. Это мое мнение.
Рассуждения Ваши, уважаемый Петрович, вполне понятны, Вы именно так видите картину. Был бы признателен за ответ, что же дословно Вы написали в заключении?
Что ж так? Ни сарказма, ни ответа.
А чего больше хочется?)
Неоднозначно всё
Вообще то ответа на вопрос, что Вы написали в заключении...
Это чуть позже... может быть завтра. А сейчас мои простые вопросы (раз уж тема вам не безразлична).
На вашей схеме, уважаемый VaRy, ширина щели «ложного сустава» как раз и неодинакова: при отведении и ширина и клиновидность щели больше, как я и утверждал. Но есть ещё одно обстоятельство, требующее разъяснения. Между какими костями Вы видите «ложный сустав»? Если между двумя фрагментами бедра, то почему на первой схеме суставная щель вышла за пределы головки? Если же очертить аккуратнее, то видимое расширение ещё больше.
Очень прошу, сэр, нанесите на предложенную схему из Синельникова овалом хотя бы место, где Вам видится неоартроз в первом случае. Ответьте: видите ли Вы непереходимую грань между несросшимся переломом (который мне ближе) и ложным суставом, который я не отвергаю полностью во втором.Неоднозначно всё
Коллега, а я просил ответ. Свое мнение высказал, но доказывать его? Вы можете не соглашаться, ваше право. Сэр, тема небезразлична, пока идет диалог, а не допрос
. Так что я спокойно подожду вашего ответа.
Википедия:
"Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра
Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав, однако он десятки лет «служит» тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врождённый вывих бедра.
При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.
Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко."
Вот вы, VaRy, отказались ответить на мои простые вопросы, вместо того снабдив меня нарезкой из википедии. Сей поступок наводит на грустные размышления. Вам безразлично как выглядите в глазах радиологической общественности (а сайт посещает очень много народу). Вам не нужен осмысленный диалог, и чужд поиск Истины (я пытался к этому перейти). Вам что-нибудь попроще надо. Ответ будет позже. Сарказма хватит. Не обижайтесь.
Второй случай был 3-4 недели назад (столько я в отпуске), а первый и вовсе полгода назад. Обязан ли я помнить дословно свои заключения?Неоднозначно всё
Прошу прощение за описку, "ости" действительно нет. Впредь, зная что Вы цепляетесь даже не к словам, а к буквам, буду перепроверять. Но, когда говорят про анатомические элементы, расположенные под углом, обычно имеют ввиду "ось". А когда говорят "сагиттальная", то даже человек НЕ "несколько умнее, чем Вы смогли себе представить, Др.Драг" точно мог бы догадаться. Протите за тон, но он навязан Вами ))).
Так вот, суставная впадина может быть видна только при совпадении плоскости суставной щели и луча (который имеет как раз сагиттальное направление). В данном случае, чтобы получить изображение суставной впадины, нужно поворачивать трубку и (или) больного относительно друг друга (наверное, при рентгеноскопии), чтобы плоскость суставной щели, простите за тавтологию, совпала с сагиттальной ОСЬЮ (или осью луча).
Безо всякого извращения, ложный сустав образуется только между костями. Но Вы очень наивны, полагая, что опора может происходить на мышцы и т.д. Если есть опора (при достаточном времени) - есть сустав. Лопатка (если Вам, Петрович, достанет сообразительности опоонировать этим) имеет большую площадь крепления и не несет опорной функции, поэтому её пример тут не к месту.
Несмотря на тон, с глубоким уважением.
С уважением, А.В.Коробейников
Не дочитал до конца, сразу бросился отвечать Петровичу.
А зря.
Петрович совершенно не обладает свойствами слушателя (или читателя). Ведь коллега VaRv совершенно прав. Но не услышан...
Петрович! Дабы не потерять уважение коллег, согласитесь, что амбициозно упорствуете в своей неправоте, поддерживая Платона. Ведь он всем друг, НО...
С уважением, А.В.Коробейников
Dr.Drug, ваши два поста — сплошной фонтан эмоций с запахом ... Информативность же стремится к 0. Надеюсь, всё же уважите просьбу, обращённую к Вам #22 .
Неоднозначно всё
Обещал ответить – отвечаю.
С обычной логикой VaRy не дружите, предпочитаете женскую: из-за того, что "не представлены оптимальные проекции" (для визуализации гипотетической впадины), приходите к выводу, что она существует. Вы мне напоминаете одну особу, любящую вести спор ради Спора. К первому случаю снимок сделан вполне стандартный рутинный, так как это нужно для прохождения очередной МСЭК. В таких случаях интересует рентгендинамика состояния скелета. За последние 5 лет её не было. Я не собирался никому доказывать наличие «новой суставной впадины», которой, уверен, здесь нет и оттого, вполне понятно, нет у меня «косых снимков». Между прочим, ни один из оппонентов не указал хотя бы косвенных признаков её наличия, а стрелками обозначен контур подвздошной кости ниже передней верхней ости, и, если бы Dr.Drug не нарисовал бы их (зачем то) на миниатюре Вы бы тоже это разглядели. Моё мнение: вывих бедра здесь пусть застарелый, но врождённый и даже, возможно, генетически обусловленный (фантазирую) и диспластична здесь не только впадина, но и головка бедра. Ну не может держаться такая головка в этакой впадине! Как только ребёнок стал нагружать сустав, головка с впадиной распрощалась. Головка бедра явно атрофична. Если бы она «тёрлась» о тазовую кость, а тем более «упиралась» в неё, были бы признаки её локального контакта с костью: внутренняя структура и кортикальный слой ее были бы соответственно перестроены. Кстати, обратите внимание на в/3 диафиза бедра, каков контраст с атрофичной головкой. И наконец, если головка бедра не сама по себе, то в тазовой кости необходимо должны быть признаки наличия новой суставной впадины, хотя бы в виде зоны склероза раз уж "деформированная и диспластичная головка бедра имеет упор на тазовую кость, образуя неоартроз по всем канонам жанра". Где они, все эти признаки жанра?Мне думается, VaRy и Dr.Drug находятся в плену у точки зрения, что всякий врождённый вывих бедра, ОБЯЗАТЕЛЬНО должен породить псевдоартроз. Вы где такое видели? Дайте, пожалуйста, ссылку на авторитетный источник или логически непротиворечивые доказательства, выводящие сие утверждение из бесспорных медицинских фактов (последнего дождусь едва ли). Иначе имеем только частное мнение.
А для разминки могли бы всё же рискнуть поискать место, подходящее для «впадины» на предложенной схеме из атласа Синельникова, внести конкретность в туманное утверждение. Или СЛАБО?!
Моё заключение по первому случаю полгода назад: ≈ Застарелый врождённый вывих бедра дисплазия вертлужной впадины и головки бедра. Без рентгендинамики за 5 лет.
Вот сижу, горюю, что во втором случае не догадался сделать рентгенограмму «сустава» под нагрузкой, не предвидел я таких разборок, да и мысль тогда у меня легко съехала в привычную колею. И потому заключение в этом случае выглядело ≈ так: Головка бедра находится в вертлужной впадине, с остальной частью бедра сочленяется псевдоартрозом. Множественные кисты в обоих фрагментах; многочисленные остеофиты в обл. апофиза бедра. Без рентгендинамики с 2010 г.
Но сейчас мне не кажется очевидным именно псевдоартроз, возможно, тут ещё несросшийся перелом, очень уж смещение значительно. Хотя давность травмы более трёх лет и должен быть псевдоартроз, наверное, фиброзный. Снимок с нагрузкой мог бы разрешить сомнения. В будущем, надеюсь проверить.
Неоднозначно всё
Спасибо за ответ. Трудно назвать это дискуссией, но было познавательно... особенно про логику
1.Рейнберг: При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образованием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. При формировании ложного сустава обычна происходит рассасывание костных концов на довольно значительном протяжении. Так, например, при псевдартрозе шейки бедра на почве ее перелома большие участки шейки с течением времени подвергаются полному рассасыванию, область вертелов может почти вплотную приблизиться к головке...
...Основным симптомом псевдартроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества. На уровне ложного сустава костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается небольшой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют. В застарелых же случаях псевдартроза по истечении не менее 6-8 месяцев после травмы, особенно при диафизарных переломах, развивается «новый сустав» - неоартроз, со всеми элементами нормального сустава - гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью, напоминающей синовиальную. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя. Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой принимает форму правильной суставной головки, «суставная щель», т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при неоартрозе обыкновенно отсутствует. Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение «изъян», «дефект» кости, а не «ложный сустав». Условным разграничением этих понятий служит, по Ф. Р. Богданову, ширина щели: при диастазе больше 1 см нужно говорить не о ложном суставе, а о дефекте.
2. http://travmatologiya.ru/?page=stat16 отсюда:
Щель между отломками кости, образующими ложный сустав, заполнена не костной мозолью, а соединительной тканью. При длительном существовании ложного сустава подвижность в нем может увеличиваться, образуется неоартроз (новый сустав), в котором имеются капсула, суставная полость, содержащая синовиальную жидкость, а сочленяющиеся концы кости покрыты хрящом. ... ... Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.
3. Источник для Википедии: http://www.my-article.net/get/%D0%BD%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%B0/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%8F/%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%B2 в конце страницы:
Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра
Неоартроз. Врождённый вывих бедра.
Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав, однако он десятки лет «служит» тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врождённый вывих бедра.
При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.
Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко.
4. http://bone-surgery.ru/view/rekonstruktivnye_operacii_u_vzroslyh_pri_lechenii_vrozhdennogo_vyviha_bedra/
Реконструктивные операции у взрослых при лечении врожденного вывиха бедраПод нашим наблюдением находились 98 больных в возрасте от 16 до 38 лет, которым применялись различные реконструктивные операции на проксимальном конце бедра, неоартрозе с выравниванием длины конечностей (102 операций). Двусторонняя локализация патологии установлена у 4-х человек. Все больные были с высоким подвздошными вывихами бедер с III степенью функциональной недостаточности, а неоартроз развивался у 81% больных.
Вопрос: Вы считаете, Петрович, что ваш пациент попал бы в те 19%, у которых неоартроз не развился?
5. Свое участие в данной теме считаю исчерпанным. Спасибо за внимание.
Замечательно! Потрясающе интересная веточка! Господа и дамы, дискуссия по-Петровичу - это когда он задает вопросы, а вы отвечаете. Причем так, как хочет Петрович
. Но несомненно одно: как же выкристаллизовываются характеры!!! Спасибо, понравилось
. Неудивительно и отсутствие мэтров
на веточке - а кому охота попасть в лапы и быть низложенным с Олимпа?...
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Нарисовали-таки. Но как это соответствует нашей реальности? Если можно допустить, что «тщедушная» головка бедра аккуратно поместится в одном из кружочков на боковой схеме (ладно, пусть), то уж сам кружок должен быть гораздо выше, ибо на реальном снимке головка бедра проецируется на уровне передней верхней подвздошной ости. В действительности, из-за проекционных искажений может быть ещё чуть выше. Так что надо искать место суставной впадине по вертикали где-то в зоне ограниченной двумя зелёными линиями, а по горизонтали, с учётом удаления от передней верхней подвздошной ости и задней верхней подвздошной ости, в зоне ограниченной двумя голубыми линиями. Но вот незадача: здесь всё пространство занято местом прикрепления m. gluteus minimus. Не получается организовать здесь «суставную впадину». Так что или принимайте версию Петровича – упор головки и шейки (а может быть и апофиза) бедра снизу в массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата – или выкручивайтесь как хотите, господа.
Вот это и есть, Kat, анатомо-рентгенологическая логика!
А не то, что Ты мне «вкручивала» сегодня вечером)). 
PS. Именно так и считаю, коллега VaRy, что наша пациентка попала (без всяких бы) в те самые 19%. Доля, как видите, немаленькая. А один единственный случай может попасть и в 0,001%. Да и признаков неоартроза, сами видите, нет.
По второму случаю Вы меня опять «подвинули» в сторону псевдоартроза, но по-прежнему я считаю главным критерием смещаемость при нагрузке, и при случае постараюсь доказать. Назвать-то можно по-разному дело не в названии, а в функциональности: есть ли опорная функция у данного соединения или работают другие механизмы.
Благодарю Вас за участие. Вы добросовестный доктор. Извините за резкость местами,
это Драг задал тон, ну а Вам как «союзнику» досталось.
Неоднозначно всё
Так держать, Петрович! Пока с Вами интересно, вы не потеряете даже оскорбленных Вами!
С уважением, А.В.Коробейников
Пусть бедренная кость упирается в массив ягодичных мышц, при поддержке трансформированного капсульно-связочного аппарата, т.е. в мягкие ткани-то,что не приспособленно для опорной функции.Объясни,почему в этом месте не развивается пролежней от постоянного длительного давления кости на мягкие ткани? Для сравнения: когда человек длительно находится в горизонтальном положении, наиболее выступающие места,на к-ые приходится опора, начинают "гнить"?
Мое видение сочленения в этом месте на рис.: если посмотреть на сустав с боку: сочленение между крылом подвздошной кости и шейкой и б.вертелом бедренной кости,а головка в стороне.Образуется не шаровидный сустав,а ...ну назовите его как-нить) ...и вряд ли в таком суставе происходит полное приведение бедра.
P.S. Петрович,я абсолютно ничего тебе не "вкручивала" -всего лишь ответила на заданный вопрос)
P.S. Я прекрасно понимаю,что делаю: на тот момент картинка не открывалась.К тому же детали ты можешь посмотреть на своих снимках,я же только показала сочленяющиеся поверхности. И смени тон
Временно отсутствую на сайте...
Катерина, если хочешь, чтобы тебе отвечали на сайте, рисуй схемы на полноценных картинках, а не на превьюшках. Криво-коряво… непонятно что!
Размер имеет значение. Переделай!
Неоднозначно всё
Увеличение превьюшки 202 x 250 тoчeк в 6,4 раза методом цифрового зума до 1293 x 1600 тoчeк не делает её полноценным снимком. Всё так же не видно деталей!!!
Неоднозначно всё
Теперь я вижу, наконец, полноценное изображение, но не понятно где на схеме shematicheski_s_boku.png головка, шейка, б.вертел бедренной кости. А это важно. Надо обозначить.
Неоднозначно всё
Пролежни вообще-то возникают при длительной статической нагрузке, которая нарушает иннервацию и кровообращение какой-то области. При ходьбе нагрузка динамическая и область давления непостоянна, я считаю. А в покое сидя, лёжа, её вовсе может не быть.
На схеме dsc01344-677_0.jpg синяя линия обводит передний край крыла подвздошной кости розовая – контуры вертелов с пунктиром через шейку бедренной кости. При этом у них нет никакого сходства с суставными поверхностями. А ведь девушка с детства так ходит. Какая поверхность хоть сочленяется с крылом по-твоему, передняя или задняя? Схема shematicheski_s_boku.png не проясняет этого. без обозначений.
Неоднозначно всё
Признаюсь честно, меня эта ветка интересовала до того момента, пока в ней теплился огонёк дифференциальной диагностики. Всё последующее я прочёл довольно внематочно, испытывая периодические приступы тошноты от анатомо-рентгенологической логики. То, что так упорно и безуспешно пытались доказать друг другу уважаемые господа и серы при помощи рентгенограммы в одной проекции и схемы из атласа Синельникова, довольно просто и изящно решается клинически. Стоит одной рукой подвигать больную ногу по оси бедра, а другую руку поместить на крыло подвздошной кости, как становится понятно, во что упирается проксимальный отдел бедра, в кость или в массив ягодичных мышц. Последнее, кстати маловероятно при сохранении опорности нижней конечности, но спорить не стану. Нет никакой уверенности, что те самые 19% у которых не развился неоартроз на месте вывиха бедра, резво бегали без костылей, обгоняя рентгенолога, и не испытывали сложностей в передвижении.
Представляю, какая путаница может возникнуть в голове у начинающего рентгенолога после прочтения подобного блога. По-этому никому ничего не навязывая и не для продолжения бесполезной дискуссии, а исключительно из гуманных соображений, предлагаю несколько простых критериев, удобных в практической деятельности:
Свежий - перелом в первую неделю после травмы.
Консолидирующийся - перелом в течение первого среднего срока сращения (для шейки бедра - 6 месяцев).
Замедленноконсолидирующийся - перелом в течение второго среднего срока сращения (для шейки бедра от 6-ти мес. до года).
Несросшийся - перелом после удвоенного среднего срока сращения (для шейки бедра от года до бесконечности).
Псевдоартроз - потологическое образование, возникающее на месте любого замедленноконсолидирующегося или несросшегося перелома при выполнении следующих условий:
1. Сохранении патологической подвижности в месте перелома.
2. Отсутствии костной мозоли в месте перелома.
3. Заращении костно-мозгового канала.
4. Появлении замыкательных пластин на концах отломков.
Неоартроз - патологическое образование приспособительного характера, которое возникает после вывиха любой природы, и характеризуется появлением сочленяющихся поверхностей в анатомически необычных местах. Последствия переломов неоартрозами лучше не называть, во избежание путаницы, да простит меня С А Рейнберг. Да и не увидите Вы типичных неоартрозов на месте переломов на современном этапе развития травматологии.
В чём-то он прав, Обстоятельный Кот, в чём-то не прав. Вы твёрдо уверены, Гриша, что несросшийся перелом может существовать до бесконечности, и есть ли тому доказательства? Относительно неоартроза и псевдоартроза встречаются разные трактовки. Общепризнанной вроде нет.
Но не хочется брать на себя роль верховного арбитра, будучи одной из сторон спора. А что же думают Мэтры, неужели так и промолчат все?
Неоднозначно всё
С теоретической точки зрения, несросшийся перелом может существовать до бесконечности, ведь Вашему вниманию была представлена классификация переломов по срокам сращения. С практической - всё зависит от стабильности фиксации и наличия осевой нагрузки. При благоприятных условиях несросшийся перелом может консолидироваться в более поздний период, чем удвоенный средний срок сращения, путём постепенной замены фиброзной спайки на костную или за счёт развития периостальной костной мозоли. Но, к сожалению, несросшиеся переломы без лечения, как правило, превращаются в псевдоартрозы.
Иногда полезно оглянуться назад, хотя бы потому, что в прежние времена толи Мэтры были активнее, толи просто Они были. "Иных уж нет, а Те далече". И темы сходные в ту пору обсуждались довольно горячо. А в первом случае ещё и две дельные ссылки есть.
http://www.radiomed.ru/content/zastarielyi-pierielom-1
http://www.radiomed.ru/content/dobavochnoie-shieinoie-riebro-slieva-i-variant-iegho-soiedinieniia
Ссылки напрямую не работают, вводить текст в адресную строку браузера.
Неоднозначно всё
Ну, Вы и садист, Петрович! Как же можно одной лапой такую уйму англицких букв ввести. Того и гляди, промажешь, и попадёшь на какой-нибудь порносайт "Гей-славяне". И как их потом разберёшь, какие из них Мэтры, те,что сверху, или те, что сзади!
Надо бы Вам знать, Гриша, что для котов сверху и сзади – это одно и то же. Так что, если ориентация правильная, то быть Вам Мэтром в любом случае.
Далее: Адрес выделяем — Ctrl +C — курсор в адресную строку — Ctrl +V — и тама. Даже одной лапой можно…, а остальные лапы где?
Настроение поднял отпуск начатый? Насколько отпустили эксплуататоры?
Неоднозначно всё