Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Коллеги, помогите разобраться.
По ширине левая и правая половина грудной клетки одинаковы, мягкие ткани аксилярной области справа прозрачнее, чем слева - укладка симметричная или больной несколько ротирован (левая половина больше отстоит от кассеты)?
Смещение средостения вправо из-за укладки или напряженного пневмотракса слева?
скорее ротирован вправо - левая половина ближе к касете.
смещение сердца - из-за укладки и гидропневмоторакса!
а затемнение левой половины наверное из-за повязочного материала или скорее даже эмфиземой мягких тканей из-за ушиба.
Мурат Максутович!
А, где левая боковая?
Несимметричная укладка. Перелом 4-5 ребер слева со смещением и малый гидропневмоторакс слева. Небольшое смещение средостения есть, и укладка, и патология влияют.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Левый боковой не делали. Снимок из моего архива. К сожалению, последующих снимков нет и то, как лечили больного сейчас изложить не могу.
Можно поднять историю из архива. Предпалагаю, что во время пункции эвакуировали кровь и воздух и проблема постепенно разрешилась. Если хирург не ждет напряженного пневмоторакса, он его может и не "уловить" при пункции.
Мне важно Ваше мнение, какие критерии в данном случае говорят за ассиметрию укладки. Чтобы важный симптом "смещение средостения" не был недооценен или наооборот переоценен.
Пожалуйста, укажите Ваши критерии несимметричной укладки при данном снимке.
Малый гематоракс такого смещения не даст, пневмоторакс же должен быть напряженным, а это принципиально для тактики лечения.
Плохо, что бокового нет, фактически нет стандарта. А, очаговые тени слева не смущают?
Состояние грудинных концов ключиц, нижних углов лопаток и разница пневматизации гемитораксов. Малый пневмоторакс + малый (а может, и средний - синусы срезаны) гидроторакс = немалый в-кучу-торакс, что есть показание для пункции.
А смещение средостения вообще может быть обусловлено нетравматическими причинами и иметься у пациента до травмы (сколиоз, фиброзные изменения в одной половине грудной полости, состояние после лоб- или пульмонэктомии, объёмный процесс, высокое стояние диафрагмы и прочее). К примеру, на стороне травмы есть грубый фиброзный процесс, который еще вчера давал смещение средостения в больную сторону, а сегодня с травматическим гидротораксом на фоне фиброза дает нормальное срединное положение средостения, хотя по факту оно смещено в здоровую сторону. Кроме этого, нужны нормальные укладки, что не всегда возможно.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
1.Расстояние от грудинных концов ключицы до центра остистого отростка соответствующего грудного позвонка разнятся чуть ли не в ДВА раза, чем не свидетельство поворота?
2. Правый край рукоятки грудины уж больно демонстративно "вылез" вправо, чем не свидетельство поворота?
3. А теперь и посудите - смещение средостения или поворот.
4. А касаемо проблем слева: гемопневмоторакс, переломы ребер.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Мне как хирургу важно установить или исключить патологию, требующую экстренной помощи, а именно пневмоторакс, гематоракс, ателектаз, которые непосредственно угрожают жизни или усугубляют течение тяжелой сочетанной травмы.
Очаговые изменения за счет ушиба легких, хронических образований в легких отходят в диагностике на второй план, на утро, когда снимок будет описывать рентгенолог. А в 4 утра "утомленными" глазами не навредить бы больному пункцией или дренированием, или не упустить время для этих действий.
Согласен, спасибо. Ваши рассуждения и важны, и говорят о нелегком решении хирурга у постели тяжелого неконтактного больного.
Напряженный пневмоторакс часто ассоцируется с большой полосой просветвления и выраженным смещением средостения в здоровую сторону. Ниже снимок, где пневматоракс очень малый, но напряженный, сместивший сердечные тоны в правую половину грудины и вызвавший тахикардию 160. А во время пункции вышло совсем "мало" воздуха, зато под давлением, сердце вернулось на место и через час пульс снизился до 120.
Уважаемый Мурат Максутович! Кроме перечисленных критериев, имхо, асимметричная укладка четко определяется по разной длине передних отрезков ребер - на вашем снимке они слева длиннее, чем справа. Этот признак особенно помогает при наличии сколиоза, когда по положению ключиц судить труднее.
Ильич.
С уважением. Ильич.
о смещении средостения, расширении тени сердца, неправильной укладке пациента кроме вышеуказанных коллегами критериев помогают судить форма и положение корней легких, при подворотах один неизбежно будет уходить за край средостения,а второй открываться, при смещении средостения смещается и деформируется корень, при расширении сердечной тени (гидроперикард например) перекрывается и тень корня.
Виктор.
Уважаемый Ильич, спасибо, действительно передние отрезки ребер легче отмерить и сравнить, чем в целом ширину правой и левой половины грудной клетки.
Уважаемый Виктор Владимирович, я не раз убеждался как рентгенснимок из-за множества теней, линий совершает "фокусы" с нашим восприятием. То, на что вы указываете еще раз подчеркивает, если не искать целенаправленно, то и не увидешь, проглядишь.
На данном снимке, если я правильно "научился" у Вас, правый корень несколько закрыт средостением, а левый раскрылся.
Пожалуйста, укажите Ваши критерии несимметричной укладки при данном снимке
сравните расстояние между суставными поверхностями ключиц и остистым отростком который между ними , сразу увидите ассиметрию укладки :)
Благодаря совсместному обсуждению из существующих критериев несимметричной укладки:
1. расстояние между стернальными концами ключиц и остистым отростком
2. разная ширина правой и левой половин грудной клетки на 2-3 уровнях
3. разная длина передних отрезков ребер
4. разная прозрачность мягких тканей аксилярных областей
5. разный уровень стояния угла лопаток
6. закрытость и раскрытость легочных корней
7. разная прозрачность гемитораксов
на данном снимке присутствуют все, кроме разной ширины правой и левой половин гр клетки
Мурат Максудович!
А прямой признак пневмоторакса, Вами, на представленном снимке обнаружен был?
Все ПОЧТИ верно, но все вышеперечисленное может иметь место и при правильной укладке, но не правильной центрации, или "сбитом фокусе" особенно на передвижных (палатных) аппаратах.
Да, если есть уровень гидроторакса нужно искать пневмоторакс, и он отчетливо виден в левом нижнем углу прямо над центром уровня.
Валентин Львович, получается не принципиально что стало причиной асимметрии (укладка, фокус, центрация), главное установить ассиметрию и соответственно этому интерпретировать возможность смещения средостения?
Нет, это, как раз принципиально, стандарт укладки и стандарт исследования должны соблюдаться неукоснительно.
А, что Ваш рентгенолог говорит про имеющиеся нестандартные укладки?
Что стандарты укладки и исследования должны соблюдаться - это принципиально, я согласен с Вами. Но когда мы стоим перед снимком, который надо читать и соответственно заключению действовать, главное уловить нарушение этого стандарта и правильно оценить есть истинное смещение средостения или нет. Так или не так? А затем принципиально разобраться, что или кто виноват в нарушении стандарта.
Я не совсем понял вопрос, нестандартные укладки как погрешность исследования или специальные нестандартные укладки?
У меня создалось впечатление, что у Вас нет врача-рентгенолога?
Ночью у нас только рентгенлаборанты и надеятся в экстренной ситуации приходится только на свои знания. Врач - рентгенолог есть, но обсуждение на сайте более эффективно, к "сожалению".
Но ведь рентгенолог описывает снимки на следующий день, рекомендует доделать необходимое? Или Как?
Снимки обязательно описываются на следующий день, но при политравме это уже имеет второстепенное значение, потому что при несомнительной рентген картине уже произведено дренирование с точным объемом и характеристикой содержимого плевральной полости. При сомнительной рентгенкартине, как правило, произведены поисковые пункции или дренирование плевральной полости - опять же с известными результатами.
Другое дело ретроспективное обсуждение с рентгенологом своих действий...но кто захочет признаваться в перестраховочности, необоснованности выполненных им пункций и дренирования.... Да и рентгенологи без возможности аускультировать, перкутировать часто не видят "сложные" пневмо и гемотораксы, которые видит хирург, потому что на основании многих факторов, которых нет у рентгенолога, хирург настойчиво ищет тень или линию и находит ее.
Порой, это не есть хорошо, так как при желании много можно найти, а еще больше домыслить.
Хотя понятны трудности хирургов.
Но, возникает вопрос. У Вас рентгенолог не несет ургент "на дому"?
Речь идет не о сомнительных линиях и тенях, которые можно домыслить, а об обьективных тенях и линиях, которые всеми признаются, только когда на них укажешь стрелками. Неоднократно этот феномен "маскировки" истинных признаков на фоне богатой тенями и линиями рентгенснимка демонстрировался на этом сайте.
Ургента на дому у наших рентгенологов нет. Считается, сомневаешься делай диагностическую пункцию, нет ничего - хорошо, появится через некоторое время дренируй. Пунктировать можно по разному, от недостования полости из-за короткой иглы, до многократных повреждений легких в поисках гидроторакса или пневмоторакса. Диагностические ошибки при закрытой тупой травме груди по данным Вагнера (известный пермский торакальный хирург) достигают 50%.
Если при нетяжелой изолированной травме груди (которые встречаются чаще) ятрогенный гемопневматоракс и несколько дней плеврального дренирования неполохо переносятся больными, то при тяжелой сочетанной травме любая дополнительная нелечебная нагрузка на организ может быть фатальной. И это к сожалению многие еще не осознали.
а верхняя граница по заднему отрезку 6 ребра замаскировалась.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Обработанные снимки.
Интересно, а пневмонию слева, паракардиально хоть полечили?
При гемопневмотораксах с первых дней проводится а/б терапия, отхаркивающие, ингаляции.
Валентин Львович, в какой программе Вы обрабатываете снимки или это через специальную приставку к копьютеру? Информативность снимка существенно повышается!
Нет ничего дополнительного. Я давненько лет 7 тому купил фотоаппарат-мыльницу. К нему придавался диск с программой "Олимпус", своего рода фото-шоп. И как с тех пор установил на свой комп, так и пользуюсь.
Спасибо!