У мужчины в анамнезе была внезапная потеря сознания при управлении автомобилем 20.10.11. Лечился в неврологическом отделении с гипертоническим кризом, приходящим нарушением
жалобы на головные боли, боли в области шеи с переходом на затылок.
не тромбоз, а диссекция + гемодинамический инфаркт справа
Как красиво звучит термин - "диссекция"!
Диссекция сонных и позвоночных артерий как причина цереброваскулярных нарушений
Всем неврологам хорошо известна такая патология, как расслаивающая аневризма аорты. С помощью клинических и рентгенологических исследований последних десятилетий установлено, что подобные процессы в экстра- и интракраниальных сосудах не являются редкостью. Расслаивание (диссекция) цервикальных и церебральных артерий впервые описано в середине прошлого столетия. Считалось, что оно имеет только травматический генез и сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. С конца 70-х годов ХХ в. благодаря применению ангиографии стали появляться сообщения о спонтанных диссекциях сонных и позвоночных артерий, приводящих к развитию инсультов. К настоящему времени в зарубежной неврологии накоплен большой объем клинической информации, проводятся проспективные наблюдения за больными, перенесшими артериальную диссекцию. В зарубежной литературе наиболее часто используется термин «диссекция цервикальных/церебральных артерий», в русскоязычной – «спонтанное интрамуральное кровоизлияние» и «спонтанное интрамуральное кровоизлияние в интракраниальных артериях». Спонтанная диссекция цервикальных артерий (СДЦА) выявляется, по данным зарубежных исследователей, в 10—20% случаев инсульта у больных молодого возраста. Частота выявляемости СДЦА зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных. В крупных популяционных исследованиях показано: •диссекция сонных артерий диагностируется в 1,7—2,6 случая на 100 тыс. населения в год •диссекция позвоночных – в 1—1,5 случая на 100 тыс. населения в год Риск повторного расслаивания сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет: •около 2% в первый месяц •в течение года возникает еще у 1% пациентов Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне интима-медиа. По литературным данным, диссекция чаще наблюдается: •в экстракраниальных сосудах — 88% (каротидная — 58%, вертебральная –30%). •в интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, причем у этих больных в 19% случаев наблюдалась множественная артериальная диссекция. Возраст больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерий колеблется от 16 до 82 лет, составляя в среднем 46,7 года по данным одних авторов, по другим данным — 50,5 года. Однако имеются описания СДЦА с исходом в тяжелые инфаркты мозга у детей. Этиология Многие случаи СДЦА не связаны с явной травмой шеи или головы. •Некоторые пациенты сообщают о незначительных нагрузках на шейный отдел, таких как наблюдение за теннисным мячом, поворот головы при переходе улицы, пас мокрого тяжелого мяча головой в футбольном матче во время дождя, игра в баскетбол. •Описан случай возникновения диссекции внутренней сонной и средней мозговой артерий с развитием неврологической симптоматики и потерей сознания у больного через 18 часов после автоаварии без прямой травмы головы и шеи . •Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках С2—С3 во время максимального разгибания и отведения головы в сторону либо сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи. •Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции прослеживается с мануальной терапией на шейном уровне, особенно при возникновении двусторонней диссекции позвоночных артерий. Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных «провоцирующих» факторов и началом заболевания может составлять от минут до нескольких дней. •Этиологию спонтанной диссекции нередко связывают с предшествующей бессимптомной системной патологией сосудистой стенки. Выдвинута гипотеза, основанная на том, что нарушается функция эндотелия и соотношение интима-медиа. Это сопровождается нарушениями вазодилатации. Предрасполагающим факторами могут быть: 1.фибромускулярная дисплазия 2.наследственное поражение соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса и Марфана) 3.артерииты 4.ангиолипоматоз 5.костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля—Фейля) •Доказано, что у больных со спонтанной диссекцией артерий в 3 раза чаще, чем в контроле, выявлялись острые инфекции в течение 1 месяца до сосудистого заболевания; эта связь еще более тесная у пациентов с множественной диссекцией, у которых отношение рисков составляет 6,4. Таким образом, перенесенная незадолго до сосудистого заболевания инфекция является фактором риска и может быть пусковым механизмом СДЦА. •Проводятся генетические исследования у больных сДЦА по выявлению мутации генов, «ответственных» за патологию соединительной ткани. Клиническая картина Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны. Основными нозологическими формами СДЦА считаются: •транзиторные ишемические атаки (у 15—20,6% больных с СДЦА при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах) •инфаркты мозга (у 62,3–84% пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%)) •субарахноидальные кровоизлияния Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда, и лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинамический вариант инфаркта мозга. Особенность интрацеребральной диссекции — присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм. Типичные проявления артериальной диссекции: •боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения (у 64—74% больных) •неполный синдром Горнера (у 28—41% больных) •пульсирующий шум в ушах •парезы черепных нервов - наиболее часто поражаются IX—XII пары, однако описаны парезы глазодвигательных и лицевого нервов. •другие локальные неврологические симптомы В целом церебральные ишемические симптомы выявляются в 83,6% случаев. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся СДЦА. Описан случай диссекции внутренней сонной артерии с ее окклюзией, проявлявшейся сильными болями ретроорбитально и в области шеи, миозом на стороне поражения. Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов. Иногда ДЦА может носить прогрессирующее течение с развитием двусторонней или множественной диссекции (доказанно нейровизуализационными методами). Особый интерес в этих сообщениях вызывает описание течения цереброваскулярного заболевания и динамики неврологического статуса больных, дополненное многократным проведением МРТ/МР-АГ и церебральной ангиографии. Клинические случаи: •T. Funaki et al. описали пациента 42 лет, у которого до госпитализации наблюдалась головная боль в области затылка и стеноз правой позвоночной артерии при МРТ и МР-АГ. Через 8 дней больной поступил в стационар с сильным головокружением и шумом в ушах, при катетеризационной АГ выявлена билатеральная диссекция позвоночных артерий с инфарктами мозжечка и гипоталамуса. Авторы считают, что в данном случае односторонняя диссекция позвоночной артерии распространилась на противоположную позвоночную артерию через вертебробазилярное соустье. •В Институте неврологии РАМН наблюдалась больная 24 лет с двусторонней диссекцией позвоночных артерий и окклюзией основной артерии. У молодой здоровой женщины, ведущей активный образ жизни, за 10 дней до появления церебральной симптоматики отмечались боли в шее. В день проявления заболевания после несложных физических упражнений со сгибанием шеи (кувырки вперед и назад) возникла сильная головная боль и в течение нескольких часов развилась клиника стволового инсульта. Наличие при артериальной диссекции очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы и участков дилатации с формированием псевдоаневризмы с патологически измененной стенкой обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности. Японскими неврологами описаны несколько случаев диссекции позвоночных артерий, осложнившейся ишемическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями. К редким неврологическим проявлениям диссекции цервикальных артерий относятся: •поражение периферической нервной системы на шейном уровне (радикулопатии) •тригеминальная невралгия •мигренеподобные приступы Бессимптомное течение СДЦА (при отсутствии или минимальной церебральной симптоматике) вызывает трудности в диагностике ввиду неспецифичности клинических проявлений, неправильной трактовки симптомов и слабой настороженности врачей в плане выявления этой патологии. Диагностика •Наиболее распространенным методом диагностики СДЦА является стандартная церебральная ангиография. •В последние годы широкое распространение получили МР-АГ и КТ-АГ. Прямой признак СДЦА — обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии. Ангиографические изменения сосуда при диссекции представлены: 1)неравномерностью его просвета (в 38% случаев) 2)стенозом по типу «крысиного хвоста» (28%) 3)полной окклюзией сосуда (28%) 4)образованием псевдоаневризмы или расслаивающей аневризмы (5%) 5)типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза Обращается внимание на необходимость проведения повторных МР-АГ, которые позволяют выявить характерные для диссекции периоды реканализации .
При визуализации артерии видно увеличение ее диаметра, наличие участка интрамурального кровоизлияния по переферии и симптом "крысиного хвоста" в центре сосуда. К тому же думаю, что при тромбозе инфаркт со значительным поражением правого полушария был бы гарантирован...
При визуализации артерии видно увеличение ее диаметра, наличие участка интрамурального кровоизлияния по переферии и симптом "крысиного хвоста" в центре сосуда. К тому же думаю, что при тромбозе инфаркт со значительным поражением правого полушария был бы гарантирован...
Увеличение диаметра и кровоизлияния - вы имеете в виду зону повышенной плотности на Т2 и FLAIR? Ну, может быть. Я просто ни разу не видел диссекцию ВСА, мне трудно судить. Симптома крысиного хвоста я, кстати, не заметил.
А при окклюзии вовсе не обязателен общирный инфаркт, если Виллизиев круг хорошо работает. Тем более, что окклюзия может развиться постепенно. Помню пациента с окклюзией обеих ВСА - и ничего, жил-поживал.
При визуализации артерии видно увеличение ее диаметра, наличие участка интрамурального кровоизлияния по переферии и симптом "крысиного хвоста" в центре сосуда. К тому же думаю, что при тромбозе инфаркт со значительным поражением правого полушария был бы гарантирован...
Увеличение диаметра и кровоизлияния - вы имеете в виду зону повышенной плотности на Т2 и FLAIR? Ну, может быть. Я просто ни разу не видел диссекцию ВСА, мне трудно судить. Симптома крысиного хвоста я, кстати, не заметил.
А при окклюзии вовсе не обязателен общирный инфаркт, если Виллизиев круг хорошо работает. Тем более, что окклюзия может развиться постепенно. Помню пациента с окклюзией обеих ВСА - и ничего, жил-поживал.
Да именно это что Вы и указали, а в центре гипосигнал (то, что я расцениваю как "крысиный хвост") - за счет остаточно сохраненного кровотока...
Касательно окклюзии и скорости ее нарастания - тут соглашусь с Вами, многое зависит от постепенности развития окклюзии и компенсаторных возможностей организма, хотя с окклюзией обеих ВСА пациентов видеть мне не доводилось...
тромбоз правой ВСА.
Не специалист, поэтому больше вопросов. Непроходимость среднемозговой артерии справа, при этом измененеия в перивентрикулярных зонах справа?
не тромбоз, а диссекция + гемодинамический инфаркт справа
Окклюзия правой ВСА.
Как красиво звучит термин - "диссекция"!
Диссекция сонных и позвоночных артерий как причина цереброваскулярных нарушенийВсем неврологам хорошо известна такая патология, как расслаивающая аневризма аорты. С помощью клинических и рентгенологических исследований последних десятилетий установлено, что подобные процессы в экстра- и интракраниальных сосудах не являются редкостью.
Расслаивание (диссекция) цервикальных и церебральных артерий впервые описано в середине прошлого столетия. Считалось, что оно имеет только травматический генез и сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. С конца 70-х годов ХХ в. благодаря применению ангиографии стали появляться сообщения о спонтанных диссекциях сонных и позвоночных артерий, приводящих к развитию инсультов.
К настоящему времени в зарубежной неврологии накоплен большой объем клинической информации, проводятся проспективные наблюдения за больными, перенесшими артериальную диссекцию. В зарубежной литературе наиболее часто используется термин «диссекция цервикальных/церебральных артерий», в русскоязычной – «спонтанное интрамуральное кровоизлияние» и «спонтанное интрамуральное кровоизлияние в интракраниальных артериях».
Спонтанная диссекция цервикальных артерий (СДЦА) выявляется, по данным зарубежных исследователей, в 10—20% случаев инсульта у больных молодого возраста. Частота выявляемости СДЦА зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных.
В крупных популяционных исследованиях показано:
•диссекция сонных артерий диагностируется в 1,7—2,6 случая на 100 тыс. населения в год
•диссекция позвоночных – в 1—1,5 случая на 100 тыс. населения в год
Риск повторного расслаивания сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет:
•около 2% в первый месяц
•в течение года возникает еще у 1% пациентов
Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне интима-медиа.
По литературным данным, диссекция чаще наблюдается:
•в экстракраниальных сосудах — 88% (каротидная — 58%, вертебральная –30%).
•в интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, причем у этих больных в 19% случаев наблюдалась множественная артериальная диссекция.
Возраст больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерий колеблется от 16 до 82 лет, составляя в среднем 46,7 года по данным одних авторов, по другим данным — 50,5 года. Однако имеются описания СДЦА с исходом в тяжелые инфаркты мозга у детей.
Этиология
Многие случаи СДЦА не связаны с явной травмой шеи или головы.
•Некоторые пациенты сообщают о незначительных нагрузках на шейный отдел, таких как наблюдение за теннисным мячом, поворот головы при переходе улицы, пас мокрого тяжелого мяча головой в футбольном матче во время дождя, игра в баскетбол.
•Описан случай возникновения диссекции внутренней сонной и средней мозговой артерий с развитием неврологической симптоматики и потерей сознания у больного через 18 часов после автоаварии без прямой травмы головы и шеи .
•Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках С2—С3 во время максимального разгибания и отведения головы в сторону либо сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи.
•Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции прослеживается с мануальной терапией на шейном уровне, особенно при возникновении двусторонней диссекции позвоночных артерий. Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных «провоцирующих» факторов и началом заболевания может составлять от минут до нескольких дней.
•Этиологию спонтанной диссекции нередко связывают с предшествующей бессимптомной системной патологией сосудистой стенки. Выдвинута гипотеза, основанная на том, что нарушается функция эндотелия и соотношение интима-медиа. Это сопровождается нарушениями вазодилатации. Предрасполагающим факторами могут быть:
1.фибромускулярная дисплазия
2.наследственное поражение соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса и Марфана)
3.артерииты
4.ангиолипоматоз
5.костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля—Фейля)
•Доказано, что у больных со спонтанной диссекцией артерий в 3 раза чаще, чем в контроле, выявлялись острые инфекции в течение 1 месяца до сосудистого заболевания; эта связь еще более тесная у пациентов с множественной диссекцией, у которых отношение рисков составляет 6,4. Таким образом, перенесенная незадолго до сосудистого заболевания инфекция является фактором риска и может быть пусковым механизмом СДЦА.
•Проводятся генетические исследования у больных сДЦА по выявлению мутации генов, «ответственных» за патологию соединительной ткани.
Клиническая картина
Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны.
Основными нозологическими формами СДЦА считаются:
•транзиторные ишемические атаки (у 15—20,6% больных с СДЦА при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах)
•инфаркты мозга (у 62,3–84% пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%))
•субарахноидальные кровоизлияния
Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда, и лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинамический вариант инфаркта мозга.
Особенность интрацеребральной диссекции — присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм.
Типичные проявления артериальной диссекции:
•боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения (у 64—74% больных)
•неполный синдром Горнера (у 28—41% больных)
•пульсирующий шум в ушах
•парезы черепных нервов - наиболее часто поражаются IX—XII пары, однако описаны парезы глазодвигательных и лицевого нервов.
•другие локальные неврологические симптомы
В целом церебральные ишемические симптомы выявляются в 83,6% случаев.
Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся СДЦА. Описан случай диссекции внутренней сонной артерии с ее окклюзией, проявлявшейся сильными болями ретроорбитально и в области шеи, миозом на стороне поражения. Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов.
Иногда ДЦА может носить прогрессирующее течение с развитием двусторонней или множественной диссекции (доказанно нейровизуализационными методами).
Особый интерес в этих сообщениях вызывает описание течения цереброваскулярного заболевания и динамики неврологического статуса больных, дополненное многократным проведением МРТ/МР-АГ и церебральной ангиографии.
Клинические случаи:
•T. Funaki et al. описали пациента 42 лет, у которого до госпитализации наблюдалась головная боль в области затылка и стеноз правой позвоночной артерии при МРТ и МР-АГ. Через 8 дней больной поступил в стационар с сильным головокружением и шумом в ушах, при катетеризационной АГ выявлена билатеральная диссекция позвоночных артерий с инфарктами мозжечка и гипоталамуса. Авторы считают, что в данном случае односторонняя диссекция позвоночной артерии распространилась на противоположную позвоночную артерию через вертебробазилярное соустье.
•В Институте неврологии РАМН наблюдалась больная 24 лет с двусторонней диссекцией позвоночных артерий и окклюзией основной артерии. У молодой здоровой женщины, ведущей активный образ жизни, за 10 дней до появления церебральной симптоматики отмечались боли в шее. В день проявления заболевания после несложных физических упражнений со сгибанием шеи (кувырки вперед и назад) возникла сильная головная боль и в течение нескольких часов развилась клиника стволового инсульта.
Наличие при артериальной диссекции очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы и участков дилатации с формированием псевдоаневризмы с патологически измененной стенкой обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности.
Японскими неврологами описаны несколько случаев диссекции позвоночных артерий, осложнившейся ишемическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями.
К редким неврологическим проявлениям диссекции цервикальных артерий относятся:
•поражение периферической нервной системы на шейном уровне (радикулопатии)
•тригеминальная невралгия
•мигренеподобные приступы
Бессимптомное течение СДЦА (при отсутствии или минимальной церебральной симптоматике) вызывает трудности в диагностике ввиду неспецифичности клинических проявлений, неправильной трактовки симптомов и слабой настороженности врачей в плане выявления этой патологии.
Диагностика
•Наиболее распространенным методом диагностики СДЦА является стандартная церебральная ангиография.
•В последние годы широкое распространение получили МР-АГ и КТ-АГ.
Прямой признак СДЦА — обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии.
Ангиографические изменения сосуда при диссекции представлены:
1)неравномерностью его просвета (в 38% случаев)
2)стенозом по типу «крысиного хвоста» (28%)
3)полной окклюзией сосуда (28%)
4)образованием псевдоаневризмы или расслаивающей аневризмы (5%)
5)типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза
Обращается внимание на необходимость проведения повторных МР-АГ, которые позволяют выявить характерные для диссекции периоды реканализации .
Здравствуйте Евгений!
Вы продолжаете трудиться в той больнице, где раболи ранее?
На основании каких признаков Вы заключаете, что здесь именно диссекция, а не окклюзия тромботическими массами?
При визуализации артерии видно увеличение ее диаметра, наличие участка интрамурального кровоизлияния по переферии и симптом "крысиного хвоста" в центре сосуда. К тому же думаю, что при тромбозе инфаркт со значительным поражением правого полушария был бы гарантирован...
Окклюзия, как правило, тромбом. Обширный инфаркт необязателен, если Виллизиев круг замкнут. Тем более, что тромбоз может нарастать постепенно.
Увеличение диаметра и кровоизлияния - вы имеете в виду зону повышенной плотности на Т2 и FLAIR? Ну, может быть. Я просто ни разу не видел диссекцию ВСА, мне трудно судить. Симптома крысиного хвоста я, кстати, не заметил.
А при окклюзии вовсе не обязателен общирный инфаркт, если Виллизиев круг хорошо работает. Тем более, что окклюзия может развиться постепенно. Помню пациента с окклюзией обеих ВСА - и ничего, жил-поживал.
Касательно окклюзии и скорости ее нарастания - тут соглашусь с Вами, многое зависит от постепенности развития окклюзии и компенсаторных возможностей организма, хотя с окклюзией обеих ВСА пациентов видеть мне не доводилось...
Валентин Львович, прошу прощения за задержку с ответом. Не мог выйти в интернет. Вообще редко здесь бываю.
Да продолжаю трудиться в ЦРБ города Ачинска, дополнительно работаю в медицинском центре на МРТ.
Я рад за Вас!