Ишемический инсульт

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 
angio.gif
angio.gif

Классическая МРТ картина острого ишемического инсульта в области островка и головки хвостатого ядра. Пациентка 50 лет. Клинически подозрение на ОНМК 4 дня назад.

Изображение Изображение Изображение Изображение

Диффузионно-взвешенные изображения и построенная карта среднего коэффициента диффузии:

Изображение Изображение

А теперь - о причинах данного состояния. Пожалуйста, клкните на картинку для анимированного представления артерий головного мозга:

Изображение

Мы видим полное отсутсвие сигнала от интракраниальной части левой внутренней сонной артерии и расширение ее экстракраниальной части. Такая картина может быть обусловлена тромбозом.

ВложениеРазмер
Иконка изображения angio.gif1.1 МБ
Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо за демонстрацию. Мне очень интересна МРТ, так как я собираюсь ее осваивать.

Что определяется на первых двух изображениях? Это отек или уже инфаркт? Ведь уже 4 дня прошло.

Каковы стандарты исследования при подозрении на инфаркт (ишемический инсульт)? Какие виды последовательностей наиболее информативны?

Хотелось бы еще увидеть инсульты. Думаю, их достаточно много.

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 2 дня назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1266

То, что мы видим - это отек. Наиболее информативные последовательности (если это GE) - Flair и DWI (диффузия).

У меня предсталено первое изображение - Flair, второе и третье - T2, четвертое - T1.

Во второй строчке - "сырые" диффузионно-взвешенные изображения и диффузионная карта. Именно по этим изображениям определяется отек.

В общем-то, это и есть стандарт. Если подозрение на кровоизлияние, то еще обязательно нужно сделать GRE (градиентное эхо).

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо, если можно, еще что-нибудь покажите. Желательно типичные картинки.

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 2 дня назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1266

Можно, чуть попозже сегодня выложу как клиническое наблюдение.

Добрый админ

visus 07 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2009 - 22:14
Публикации: 17

Уважаемый Евгений! Спасибо за предоставленный материал (вы это делаете блестяще), но вопрос  Нелли заставил меня задуматься и еще раз Вас спросить как Вы отличаете отек от инфаркта? 4 дня назад больной клинически поставили диагноз ОНМК, представленные МР-томограммы уже в подострой стадии (это видно по Т2ВИ, FLAIR и DWI), понятно, что МРТ отражает выраженность отека мозгового вещества прекрасно в этот период, когда к цитотоксическому отеку на фоне нарушения гематоэнцефалического барьера начинает присоединяется вазогенный отек, но это все на фоне продолжающейся ишемии, т.е в представлнных Вами зонах с изменным МР-сигналом (в скорлупе, островке) мы видим (я, конечно, могу ошибаться) уже зону инфаркта, который через 2 недели начнет формироваться в зону кистозно-глиозной трансформации. Мне этот вопрос часто задают клиницисты, хотелось бы услышать Ваше мнение, с уважением, Visus07. 

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 2 дня назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1266

visus 07, я не совсем понял Ваш вопрос.

Отек от инфаркта мы не отличаем, т.к. цитотоксический отек - это то, что характерно для инфаркта в его острую и подострую фазы и проявляется как гиперинтенсивный сигнал на DWI и гипоинтенсивный сигнал на карте диффузии (ADC). Также цитотоксический отек характерен для других заболеваний - травматические повреждения ткани мозга, эпилептический статус, энцефалит, болезнь Крейстфельдиа-Якоба. При этом не нужно забывать, что зачастую в сверхострую фазу инфаркта (2-3 часа) изменения на МРТ не видны, в том числе на DWI.

При инфаркте сигнал от DWI меняется со временем: в острую-подострую фазу - высокий сигнал от зоны поражения, затем в течение 7-10 дней он становится изоинтенсивным (в этот период можно упустить инсульт, поэтому обязательно строим ADC карты, где сигнал будет гиперинтенсивным по сравнению с остальным мозгом!), затем в течение 1-3 месяцев интенсивность сигнала на DWI постепенно падает - происходит энцефаломаляция, и на исходе 3 месяцев мы видим сигнал, близкий к ликвору.

 

Добрый админ

visus 07 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2009 - 22:14
Публикации: 17

Ув.Евгений!

Nela задала вопрос "Что определяется на первых двух изображениях? Это отек или уже инфаркт? Ведь уже 4 дня прошло". Вы ответили: "То, что мы видим - это отек". 

Мне такие вопросы часто задавали наши клиницисты, рассуждая, что описанная нами патололгическая зона состоит в сверхострый и острый период только из зоны отека-пенумбры, который быстро исчезнет на фоне лечения, а в подострый период из  участка ишемии и перифокального (вазогенного) отека, который на фоне лечения тоже пройдет, поэтому в последующем пат.зона формирующейся кистозно-глиозной трансформации будет меньших размеров и неврологический дефицит соответственно тоже. Наверное, поэтому, я также расценила вопрос уважаемой Nela и чтобы она правильно поняла эти понятия, попросила Вас поподробнее ответить. Я именно так и стараюсь объяснять уважаемым докторам,  иногда даже в протоколе описания мы пишем:"зона ишемического отека" (именно только при инфарктах мозга, так как отек бывает и при других заболеваниях Ц.Н.С., что вы в своем ответе правильно подчеркнули).

Еще часто задаваемый нам вопрос про любимую неврологами пенумбру (обратимую ишемическую полутень) , к сожелению, на нашем магните мы вообще ее не можем видеть, так как она превращается в зону инфаркта уже в первые 6 чаосв от начала заболевания, когда возникает стойкий неврологический дефицит. А у нас, я Вам уже писала, есть только FLAIR, который в этот период не очень помогает.

Спасибо за информацию по DWI и ADS, у нас скоро поставят долгожданный хороший магнит,так что работа станет информативнее и достовернее. С уважением Visus 07.

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Все, что Вы писали об инфаркте и отеке соотвествуют данным КТ. Отличить их невозможно. Мы описывая размеры инфаркта имеем в виду и отек, который со временем уменьшается и постинсультная киста оказывается меньше зоны инфаркта.

Какова ситуация на МРТ? Такая же?

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 2 дня назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1266

Уважаемая Nela!

На МРТ зона отека различается как раз при помощи метода диффузионно-взвешенной томографии (EPI-последовательность). Если данной последовательности у аппарата нет, как у visus 07, то отличить отек от зоны инфаркта будет весьма затруднительно.

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо, поняла.

Анна Палкина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 1 неделя назад
Зарегистрирован: 04.01.2014 - 18:56
Публикации: 39

Добрый день!

Можно конкретно вопрос по DWI? Что патофизиологически означает зона с повышенным МР-сигналом в DWI? Не берем конкретные клинические примеры.

Возможно ли повышение МРС в DWI при глиозе, в т.ч. постлучевом?

Недавно был случай. Девушка 30 лет, состояние после комбинированного лечения АВМ (повторные эндоваскулярные эмболизации + Гамма-Нож). После Гамма-Ножа прошло 8 мес. Начали беспокоить пекучие головые боли в области поражения. На МРТ видим повышение МРС в Т2-ВИ, FLAIR, DWI, понижение в Т1-ВИ, сглаженность САП. Отек? Ишемия? Постлучевой глиоз? 

Не могу до конца разобраться, что говорит о себе повышение МРС в DWI... Раньше у меня было представление, что это лишь отек... (всегда запускаем его на ОНМК, помогает). Сейчас читаю - что это "измененная" диффузия. Но при каких состояних???

 

Заранее спасибо за ответ. Извините, за потраченное Вами время.

Dr.Anna