Комментарии нужны?

Грустные картинки...

А в чем заключается грусть?

В запущенности процесса...

И Вы уверенны, что по всей видимости, "опухолевый процесс" запущен?

Без дополнительных методов исследования (Эндоскопия и КТ в данном случае), полной уверенности быть не может. Мировой опыт лечения при данной локализации весьма скромен, даже если предположить отсутствие локальной инвазии и метастазирования. У меня наблюдались 6 пациентов с оперированными опухолями, выполненной пластикой (как тонкокишечной так и толстокишечной);  выживаемость после оперций была не > 1,5-2 года...

Тогда действительно грустно!?

-----------------------------------------------------------------------------------------

Уважаемый Владимир Борисович!

Случай называется "Комментарии нужны?"

Мне лично нужны и очень. Прошу сообщить в каком положении были сделаны снимки - лежа или стоя.

Спасибо за интереснейший случай.

Владимир Борисович! А я думаю, что - это грыжа - инвагинат. Вот такие пироги с "котятами". 

Классный случай, классный пример - "ЗРИ В КОРЕНЬ".

Спасибо за публикацию!

В очередной раз убеждаюсь, что рентгеноскопические исследования надо смотреть на экране; иногда "вырванные" статические картинки могут запутать. Мои мысли направились в сторону онкологии. Разъясните пожалуйста, что значит трохоскопия?

NB. У нас редко проводятся рентгенологические исследования с бариевой взвесью; львиная доля приходится на КТ и эндоскопию (тем более в таком возрасте); многие методики и рентген симптоматика начинает забываться . (из 1700-2200 рентген исследований в месяц, исследования желудка с барием не > 3-5).
Но метод существует, он достаточно информативен при многих патологиях, и его конечно надо знать (тем более у кого нет возможности делать КТ).

Валентин Львович; вчера вечером когда мы обсуждали данную публикацию, в вашем посте (Тогда действительно грустно!?), последняя фраза: "Владимир Борисович! А я думаю, что - это грыжа - инвагинат. Вот такие пироги с "котятами" отсуствовала (во всяком случая на тот момент, когда я его читал). Mне очень интересно, Вы не хотели поделится со мной своим мнением, или были сначала не уверены в  диагнозе?

Покопавшись в архиве; нашёл у себя пару случаев с диафрагмальными грыжами диагностированными по КТ, Посчитал нужным опубликовать, для сопоставления возможности методов.

Случай 1. Самая большая грыжа, которую мне пришлось видеть, весь желудок находился в заднем средостении, купол желудка на уровне 2-3го грудного позвонка. В просвете растянутого желудка контраст (белое вещество) с уровнем жидкости; тубулярная структура-зонд, контраст и содержимое желудка после исследования мы отсосали. 

Случай 2.
Сагиттальная реконструкция КТ;  около 2х третей желудка находится в заднем средостении.

Наш вариант

По тех причинам отменяется

Валентин Львович; вчера вечером когда мы обсуждали данную публикацию, в вашем посте (Тогда действительно грустно!?), последняя фраза: "Владимир Борисович! А я думаю, что - это грыжа - инвагинат. Вот такие пироги с "котятами" отсуствовала (во всяком случая на тот момент, когда я его читал). Mне очень интересно, Вы не хотели поделится со мной своим мнением, или были сначала не уверены в  диагнозе?

1. Я ничего не обсуждал и ни с кем, я просто спросил: "В чем заключается грусть?" и дале по постам....

2. Я не думал, что я должен был "уйти с сайта после того как ушли Вы", у меня на сайте были "дела", вот я и остался и допечатал свой пост по поводу указанного Вами.

3. "По поводу того, что я хотел или не хотели поделиться". Хотя, мне нашим Администратором и присвоено почетное звание "Главный рентгенолог сайта" (хотя я являюсь модератором) за что - спасибо Е.П.Магонову, раньше довольно длительное время у меня было еще более почетное звание - "Единственный рентгенолог сайта", так как длительное время я был действительно один рентгенолог на данном сайте, ежедневно наполняющий сайт информацией (другое дело нужной или не нужной - не мне решать). Как Вы считаете делюсь я информацией с коллегами или не делюсь - ответ очевиден. Если у меня на сегодняшний момент - 3985 сообщений на сайте, то по всей видимости я имеющуюся информацию в карманах не прячу.

4. Учитывая, что люди "с возрастом" становятся консерваторами, брюзгами, частично маразматиками (это я о себе) конечно, они с трудом вопринимают "все новшества и перестройки", имея по поводу всего "свою точку зрения", посему меня и коробят отдельные публикации по типу "угадайка".

5. Мы уже достаточно много сказали друг другу уважаемый доктор Марио, того, что не должны били говорить, посему, нам целесообразно общаться друг с другом сугубо официально, не задавая друг-другу лишних вопросов. Ни Вас  не переделать, не переделать и меня (да возможно это и не нужно), недаром же НАШ ПРЕЗИДЕНТ Д,А, МЕДВЕДЕВ говорит о необходимости ПОЛЯРНЫХ ТОЧЕК ЗРЕНИЯ.

Валентин Львович, ну зачем опять так? Вчера вечером, после публикации, возник обмен постами по представленнoмy В. Серовым случаю, посты были "официальными" и касались только опубликованных снимков, Вы ничего не высказывали по сути случая; это и имел в виду когда говорил о том, что Вы не хотите делится своим мнением СО МНОЙ, я не касался всех Ваших публикаций, отнюдь; Ваша заслуга на радиомед неоценима, и никто этого не отрицает, и я первый буду возражать, если кто то так напишет.

Поймите меня наконец, я абсолютно не имею никаких претензий ни к одному участнику данного проекта; да и почему мне их иметь? Но, утром я захожу на сайт; и вижу что Ваш пост изменён... Вы дописали своё заключение по снимкам в конце... И при чём тут ваша фраза о том "что у Вас дела на сайте", совершенно не пойму; Вы же не считаете что я Вас контролирую? А мне на самом деле интересно Ваше мнения; образ Вашего мышления; я иногда делаю для себя полезные выводы после общения с Вами и другими коллегами. Пример-вот этот случай диафрагмальной грыжи Ув. В.Серова, мой вывод-не зацикливаться на онкологии у пожилых пациентов, надо перечитать рентгеноскопии, обновить свои знания по данному разделу, начал забывать рентген семиотику по исследованиям желудка с барием. 
По поводу "случаев угадайка"; я считаю что Вы не правы. Принцип презентации радиологических наблюдений широко развит в Европе и в Штатах; зайдите на любой известный сайт (ESR cases database; ACR case of the week, CTisus; auntminnie.com etc...); публикуются целые книги с презентацией случаев и разбором ответов. Публикации, изображения идут последовательно (step by step), т.е. шаг-за-шагом, по мере того как выполнялось исследование (например УЗИ-увидели, обсудили, далее-КТ; далее операция-биопсия-окончательный диагноз). Это не "угадайки", это прекрасная система которая организует клиническое/радиологическое мышление врача, заставляет его задумываться над представленным наблюдением и вырабатывает определённый алгоритм действий или мыслей (меня самого так учили!). Плюс, так лучше запоминается представленная патология! И более интересно проходит обсуждение; чем просто опубликовать: перелом ключицы средней трети, ложный сустав (чисто для примера!), наблюдения построенные по такому типу, не вызывают повышенного интереса в сравнении с презентацией без предварительно опубликованного диагноза. А то, что кто-то не знает, или кто то ошибается; так это естественно! Hевозможно объять необъятное, радиология самая сложная специальность в медицине, учится и познавать новое, необходимо каждый божий день! И я не вижу ничего постыдного, если я ошибаюсь в своём заключении, и не знаю что написать по некоторым наблюдениям; стыдно должно быть как раз тогда, если я не буду этого признавать и не восполню пробел своих знаний! ИМХО.

И я Вас очень прошу; не надо воспринимать такие публикации как попытка выставить кого либо в неудобном положении, у нас разные школы, разные подходы, разное оснащение, разные мнения, разные термины и много много чего другого разного! Но не в этом проблема! Y нас с Вами, главное всё таки ОБЩЕЕ, а главным я считаю наша любовь к своей специальности, стремление к самосовершенствованию, искреннее желание поделится своими знаниями и умениями с другими (а то зачем мы занимались бы сайтами, обсуждениями и т.д.). И главное следствие всего этого-польза для наших пациентов!!! Или Вы считаете что это не так???

Предлагаю наконец заключить мир и работать, общаться дальше без предвзятости, с открытым забралом и чистым сердцем (сам удивляюсь, как я научился красиво писать по русски, и в этом тоже есть ваша заслуга!). Вспомните как мы начинали наше общение? Вы согласны?

С Уважением Марио Т.

Здравствуйте коллега rentgengb1!

Я знаю, по Вашим предыдущим комментариям, и не только на данном сайте, что Вы в свое время на достойной кафедре проходили интернатуру, правда, это было давно, и у меня вопрос к Вам, как в общем-то лучевому диагносту "общего профила", занимающегося (занимавшегося) и классической рентгенологией. В данной ветке поднимается вопрос диагностики, так называемых грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Я, как рентгенолог общего профиля, с преимущественным перечнем исследования : ОГК, ЖКТр и кости, хочу узнать у Вас, есть ли какие либо преимущества в диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы методом КТ по сравнению с рутинным, классическим рентгенологическим методом. Мой вопрос связан также с тем, что при диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы, мы как правило, исследуем пациентов и в ортоположении и на трохоскопе, при исследовании "на КТ" только в одном положении.

Заранее благодарен за ответ. Мне хотелось-бы услышать именно мнение практика.
С уважением В. Катенёв.

Валентин Львович! Коллеги! Позволю себе высказать свое мнение по поводу диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Не имею возможности судить об информативности и возможностях КТ. Считаю в наших диагностических возможностях рентгенологический метод (рентгеноскопия) наиболее физиологичным и информативным в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Из 10 случаев эндоскопического заключения о наличии ГПОД при рентгенологическом исследовании подтверждается (по моим данным) максимум две. Недостаточность кардии, физиологические каскады желудка принимаются коллегами-эндоскопистами за ГПОД. При выполнении Р-исследования в вертикальном, горизонтальном положении пациента и с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) все встает на свои места. При КТ пациент находится в горизонтальном положении. Как отдифференцировать скользящую грыжу от фиксированной? А может это просто недостаточность кардии? Рефлюкс-эзофагит? Вопросов больше, чем ответов. Проблему решаем традиционной полипозиционной рентгеноскопией.

В. В. Ермолаев:

"Считаю в наших диагностических возможностях рентгенологический метод (рентгеноскопия) наиболее физиологичным и информативным в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы".

Полностью разделяю Ваше мнение.

В.В. Ермолав:

"Как отдифференцировать скользящую грыжу от фиксированной? А может это просто недостаточность кардии? Рефлюкс-эзофагит? Вопросов больше, чем ответов. Проблему решаем традиционной полипозиционной рентгеноскопией."

Дополнения излишни.

Добтый день Валентин Львович, Вы мне не ответили, мне очень важно полчуть ответ на мой последний пост.

Кстати, статистику (из 10 диагностированных эндоскопически грыж, потдверждаем 2) поддерживаю на личном опыте! Поразмыслив, пожалуй соглашусь что классическая рентгеноскопия более информативна в диагностике грыж пищеводного отверстия диафргамы (при других формах грыж диафрагмы, могу подискутировать), чем "статическое" КТ. Но попробую поставить вопрос так: все ли грыже, диагностируемые на рентгеноскопии требуют специфической терапии? Во всяком случае, грыжи-кандидаты на оперативное лечение, КТ не пропустит.

Доктор Марио! Что такое специфическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы? Или Вы имели ввиду оперативное и консервативное лечение?

Я имел в виду операции, специфического консревтаивного лечения грыжи диафрагмы я не знаю))), а у нас некоторые хирурги "сильно" увлекаются лапароскопическими опрациями по поводу грыж диафрагмального отверстия. При большинстве грыж, гастроэнтерологи назначают антирефлюксную терапию, диету, определённое положение при еде и так далее (я не очень компетентен в вопросах лечения).

Я то же это и имел ввиду. Иногда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно терапевты-гастроэнтерологи. При отсутствии эффекта за дело берутся хирурги. К сожалению показаний к оперативному лечению ГПОД  просто не знаю. Спрошу у коллег-хирургов. Кстати 1,5 года назад пациенту поставил скользящую грыжу. Лечился консервативно без эффекта. Прооперировали у нас в госпитале- без эффекта. Повторная операция в Главном госпитале им. Бурденко (Москва). Месяц назад встретились с пациентом. Жалобы все те же.

Уважаемый Владимир Васильевич!

А какую клиническую подсказку дал коллега Серов:

"Пациентке за 80, на вопрос когда появилась дисфагия, отвечает: "Вчера". При переводе в горизонт. положение, до приема контраста (!), рвота фонтаном."

Возможно что-то упало на брюхо или сам упал на живот.

Вы думаете эта грыжа имеет травматический генез? За счёт слабости мышечных волокон диафрагмы, которые "пропустили" желудок в грудную полость; но не выпустили обратно?

Я просто высказал предположение. Может эта грыжа существовала уже несколько лет.

Владимир Борисович!

Наблюдение СУПЕР!  Я конечно изображение себе "ссосал", прикинулся "шлангом", показал нашим "сверхмозгам", конечно не на нашем районном уровне. Скромно наблюдал "диагностический шок" и разность мнений. Вот так нехорошо я себя повел, просто было интересно....

Гм, значит не зря мне показалось что есть дефект заполнения с prominent складками... Владимир, согласитись что только по данным снимкам, однозначно вынести заключение сложновато, надо было больше кадров... Я когда вчера смотрел, мысли сразу в сторону онкологии понеслись. Но скопия есть скопия, её надо смотреть "от и до".

За трохоскопию-спасибо! Мы пишем просто-лёжа или стоя.

Что пациент ушел в мир иной?

Серов В.Б.

"я до сих пор часто не могу четко отдифференцировать пищеводную ампулу от маленькой ГПОД,"

Да такие трудности и у меня имеются и довольно часто

Валентин Львович:
"Вы не правильно меня поняли Марио. Просто я давно давлю на наше руководство (с учетом того, что в районах не хватает рентгенологов) с той целью, чтобы в областном отделении нашего профиля находился сервер, который-бы связал все рентгенодиагностические отделения области и особенно районов, и чтобы врач-рентгенолог ЦРБ мог при необходимости получить квалифицированную квалификацию областного специалиста."

Извините, не понял, этот пост ответ на какой мой коммент???

Ошибся комментом.

OK