Пояснения к исследованию, что в пример приводил ранее, комменты там появились немного настораживающие... хотя и по теме.
Контрастирование тонкой кишки. Исследование длительное, детальное и высмотрительное. Если врачи просят исследовать тонкую кишку, я выясняю анамнез (насколько можно полнее), лабораторные данные предоставить прошу. Имеет значение возраст пациента. Предупреждаю сразу, что годовая доза будет превышена. Далее само исследование провожу. Как и сколько раз смотреть, в каких проекциях графировать - нет единого алгоритма и указаний чётких нет. Кишка должна быть осмотрена, патология исключена органическая или выявлена функциональная или аномалия расположения, если подобная есть. Про изменения, что бывают в кишке в книгах уже многое написано, анатомию и физиологию знаем, значит, рукава засучим и вперёд.)
Если после 3-4 снимков - с интервалом между каждым 20-30 минут - видим, что контрастирование слабое, медленно продвигается контраст, несмотря на двигательную активность пациента (просим ходить по коридору, по лестнице, ворочаться в постели), на следующий досмотр приглашаем минут через 40. Смотрим, лёжа, снимаем, если нужно пальпацию за экраном применяем. Нет изменений в сравнении с предыдущим исследованием? отправляем гулять ещё на минут 40. Если контраста нет в желудке и ДПК, если петли тощей осмотрены (складки оценены) почти полностью (почти все), предлагаем стимулирующий завтрак, за 15-20 минут до следующего к нам визита. Омлет, кашу, пудинг, мягкий творог и по возможности с минимальным запитием. Снова оцениваем пропульсию петель кишечных. Если продвинулся контраст по кишке ненамного вперёд, предлагаем ещё походить, минут 20-30, как мотилиум послетрапезный. Снова приглашаем на стол (горизонтально укладываем, просим вращения совершать - несколько раз, не торопясь). Смотрим, оцениваем, что нового, что то же самое. Выводы для себя делаем. И отправляем ещё погулять.
С гипокинетической гипоэвакуаторной дискинезией пациенты - дело сложное. Потому, в основном, что длительно барий пребывает у них в тонкой кишке, толстая контрастируется с задержкой... иногда немаленькой,.. когда день рабочий закончен, а патология так и не исключена - кишка тонкая не осмотрена. Учитываем, что контрастный завтрак способствует продвижению по кишке, но мелкую патологию слизистой он выявлению мешает - стирая её в тощей (в связи с разбавлением взвеси контрастной и плохой адгезии её к тем же складкам) и даже в подвздошной кишке. И тем не менее, возможная патология требует досмотра до толстой кишки. Прикидываем, сколько снимков произвели, время скопии умножаем на коэффициент повышающий, держим в уме, что непонятно, сколько снимков ещё минимально будет достаточно. Чтобы минимизировать начатое и не пропустить важного ничего.
Вспоминая все исследования тонкой кишки (и вообще ЖКТ), понял, что не существует достаточного количества снимков, тем более, если всё исследование в памяти остаётся, а день насыщенный и исследование подобное ещё не одно... Но сейчас на многих аппаратах записывается видеопетля, которую можно потом пересмотреть, есть цифровая рентгенография (с меньшим уровнем лучевой нагрузки). Но помнить нужно, что рассмотреть петли, отделы можно будет потом, а на исследовании вживую, сейчас - нужно оценивать всю кишку, функцию её и патологию во всей кишке искать/исключать.
Удачи! И чтоб всё заметить и ничего не проморгать!)
...
Спасибо за пожелание. А иллюстрации будут?
Андрей Юрьевич
Привожу описание своего исследования, приведённого вместе с другими примерами.
На цифровых рентгенограммах желудка и тонкой кишки с ВаSО4 (полипозиционно, С-11, +архивные рентгенограммы) :
контрастирован желудок (средних размеров, обычно расположен, натощак пуст). В брюшной полости натощак - горизонтальные уровни жидкости (в исследовании - тонкокишечные). Эвакуация из желудка своевременная. Полное опорожнение не нарушено. Складки обычные. Обращает внимание перетяжка/сдавление желудка в антральном отделе. Имеет место компрессия извне нижней горизонтали ДПК, не препятствующая эвакуации. Но через 30-40 минут ДПК содержит контраст. Контрастированы начальные петли тощей кишки (расположены обычно, складки не изменены, просвет петель равномерно дилатирован на протяжении (макимально - до 7,5 см), петли содержат жидкое содержимое - в исследовании получен вариант двойного контрастирования тонкой кишки). Через 3 часа данные практически повторяют исследование через 1 час. Следы контрастной взвеси в подвздошной кишке - в виде хаотично разбросанных пятен, веретеновидных штрихов бария. Приём второй порции бария не повлиял на продвижение контраста по кишке. Лёгкий завтрак также не ускорил пропульсивную эвакуацию. Через 5 часов отмечено ретроградное движение бария по тонкой (тощей) кишке. Спазмированные петли подвздошной кишки выполнены минимально в виде цепочек с неравномерно расположенными бусинами. В исследовании отмечена низко расположенная петля тощей кишки (опущена в малый таз). На снимках имеет место локальное клиновидное сужение (визуализировано неотчётливо) перехода тощей кишки в подвздошную. Пальпаторно - активная избыточная перистальтика в правом гипогастрии (выше уровня препятствия/сужения). Контрастирования толстой кишки не получено.
Заключение: вариант тонкокишечной непроходимости (странгуляционная (спайками в малом тазу)-?). Функциональные (вторичные) нарушения в виде дистонической дискинезии тонкой кишки (гипотонической/паралитической в тощей и спастической-? или вследствие недостаточного поступления контраста - в подвздошной). Дуоденостаз (вторичный (менее вероятен) < вследствие аортомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви (1-2 ст.). Вероятна брыжеечная компрессия антрального отдела желудка без нарушения эвакуации.
Рекомендовано дообследование - УЗИ малого таза, при необходимости лапароскопическая визуализация состояния кишечных петель в малом тазу.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Спасибо. Правильно я понял, что вы поставили тонкокишечную непроходимость, а на операции была обнаружена опухоль?
Андрей Юрьевич
Да, причину непроходимости я попытался объяснить спайками (меньшим злом), но оказалось, на практике жизнь не всегда благосклонна к тонкой кишке бывает. Везде зло встречается и называется одинаково - злом.(
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Спасибо. И еще, если позволите:
Брыжейкой чего вы предполагали компрессию антрального отдела желудка?
Андрей Юрьевич
Ожидал.) Вы знаете, я так (для себя) на это своё предположение и не ответил... Сосуд это был или сальника какая брыжейка - не определился, хотя очень стремился. Больную на операции, изнутри, я не увидал.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Чего только народ не придумает. Как-то не встречалось упоминания о брыжеечной компрессии желудка. Хотя, как у нас любят говорить отдельно взятые товарищи: "А что мешает предположить...?"
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, Вы не поверите, я много чего не встречал, но интересное люблю открывать! Не встречал удвоения сигмы в книгах, но на практике случай был. Не встречал пневмоперитонеум, которые из пневмоторакса вышел, а в жизни видал. Жизнь интереснее. И скиалогию интерпретировать нужно - с учётом анатомии и аномалий (все)возможных.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Пожалйста, пожалуйста, не буду вам мешать.
Андрей Юрьевич
Ничуть не мешаете. Можете Майера с Шюллером в новой редакции, моей недавней, (для проф.интереса, например) прочитать.)
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Читал. Но мы уже как-то выясняли, слова вроде русские, но половины не понимаю из того, что вы пишете.
Андрей Юрьевич
Ну, если желание будет, обращайтесь, растолкую, что смогу. Печально, когда непонятен язык, который родной.(
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Да нет, не надо. У меня имется сложившееся мнение, вы молодым растолковывайте.
Андрей Юрьевич
Почитал протокол. Супер.УмнО. Вряд ли, Вас, коллега Максималист, любят в больничке вашей...
"Многие ума имеют многия горести"... Ну, знать такая, Ваша стезя. Тяжело небось с тупыми?( абсолютно без подколов, сам такой)
ОК. Тогда не стоит дуться, встречая направления на КТ после описания подобных спецукладок височных костей. Без адекватно представленных пирамид, но описанными не изменёнными или изменёнными сосцевидными. Ведь Вы заведующий, а мне отсвечивает. Я эту теорему решал для себя.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Алексей, не знаю, что Вы прочли за слишком. Протокол написал на основании того, что в исследовании я видел том.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Я и не писал слишком, все как положено. Как по рентгену- так без вопросов! Но раз вы спросили, знать, уже до меня, кто-то сказал, таки не любят?
Что значит дуться? Мы не знакомы лично, поэтому давайте без фамильярностей.
Андрей Юрьевич
Не отмечал. Нормальные отношения с коллегами. Работаем. Пока без влюблённостей, мирно, спокойно.)
Ни в коем разе! Синонимично перефразирую - не стоит злиться, встречая направления с такими описаниями...
По моему скромному мнению мы дискуссию углубляем несколько в другую тему.) Удачного вечера. Надеюсь, вопросы будут всё же по теме. Сайт ведь профессиональный. На других сайтах - обсуждаются и другие темы.)
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Так вы сами и углубляете. Вы сами в теме про кишечную непроходимость, начали разговор о Шуллере-Майере
Андрей Юрьевич
написано высокохудожественно, но у большинства клиницистов поди глаза на лоб лезут от такого описания. Ведь наша задача как-никак - оказать диагностическую помощь клиницисту в доступной и что еще важнее, удобной для его понимания форме. Может я ошибаюсь, конечно....
У большинства рентгенологов тоже. Но лично я, отношу это к разряду мистификаций и части авторского замысла, как и публикации текста здесь, а иллюстраций к нему совсем в другом месте.
Андрей Юрьевич