Уважаемые коллеги, занимающиеся КТ!Обращаюсь к вам по просьбе нашего невропатолога .Доктору в свидетельстве о болезни необходимо указать степень гидроцефалии, а я в КТ пока слабо разбираюсь( слабо-это громко сказано).
Заранее благодарю.C уважением,Елена.
Достоверными при гидроцефалии считаются только измерения ширины III желудочка. 7-10 мм - 1 степень 11-14 мм - 2 степень 15 и более - 3 степень
Основными признаками гидроцефалии в настоящее время считаются: расширение височных рогов, изменения конфигурации дна и задних отделов 3 желудочка, уменьшение угла наклона хиазмы и уменьшение маммило- понтинного расстояния.
В данном случае видно расширение только боковых желудочков (височные рога не показаны). Третий не расширен. Мне также кажется, что нет прозрачной перегородки. Насколько можно судить по этим фрагментам исследования, имеется расширение боковых желудочков, агенезия прозрачной перегородки, вероятно врожденного характера. Раньше это называлось гидроцефалия ex vacuo. Сейчас принято называть расширением желудочков. Сейчас поищу ссылки на статьи по теме.
http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/content/pdf/1743-8454-5-2.pdf http://www.ajnr.org/cgi/reprint/22/9/1674
Nela, спасибо большое!
Перевела часть статьи.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Не вполне согласен. "Гидроцефалия ex vacuo" - водянка вследствие атрофии / brain atrophy or ex vacuo hydrocephalus - наружное ликворное пространство также должно быть расширено.
Андрей Юрьевич
Да, должно, у взрослых, при наличии кортикальной атрофии.
Да, еще по классификациям. В книжке 1996г. "Нейрорадиология детского возраста", Корниенко В.Н. с соавторами увязывали степени гидроцефалии с выраженностью перивентрикуллярного отека (нет отека, у передних рогов боковых желудочков, у передних и задних рогов, совсем перивентрикулярно). Книжки под рукой нет, цитирую по памяти
Андрей Юрьевич
Сколько я работал на КТ и МРТ с детскими неврологами, ни разу речь не захода о "степени" гидроцефалии. По-моему, приведенная Nela классификация вполне надуманна. Какие принципиальные различия между этими степенями, кроме цифр, по поводу которых, кстати, еще не существует четкого консенсуса? Самое главное, каким образом эта "степень" влияет на лечебную тактику? Задайте этот вопрос неврологу.
Неврологам важно знать - компенсированная гидроцефалия или декомпенсированная (это устанавливается по чисто клиническим критериям), открытая или закрытая, нормо- или гипертензионная (хотя последние термины условные, ибо не любое повышение давления выражается перивентрикулярным отеком).
В нашем случае гидроцефалия несомненна. Прозрачная перегородка, скорее всего, есть - на КТ она обычно плохо видна при расширении желудочков. Кстати, Nela, почему Вы думаете, что тут заместительная гидроцефалия?
По перивентрикуляному отеку определяют степень декомпенсации гидроцефалии, а не степень гидроцефалии.
Просьба к коллегам: прошу всех, кто участвует в обсуждении, дать классификацию гидроцефалий! Пожалуйста!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
В представленном случае расширены только боковые желудочки, третий не расширен. Если считать это расширение бивентрикулярной гидроцефалией, то стало быть окклюзионной на уровне отверстий Монро? Во всех других вариантах будет характерное для гидроцефалии расширение и изменение конфигурации 3 желудочка.
Разделение на гидроцефалию и расширение желудочков, принятое в современной зарубежной рентгенодиагностике, вполне практично, так как гидроцефалия требует дренирования желудочков, а расширение желудочков нет.
Добрый день! Вы, вроде в Склифе учились? Вот мнение Склифа http://www.neurosklif.ru/Patients/Hydrocephalia/index.php , а вот еще ссылка по детям http://www.infmed.kharkov.ua/Gydroceph.htm
Андрей Юрьевич
Спасибо. Хорошие ссылки Андрей Юрьевич!
А в Склифе - по программе травмы при ДТП - никакого отношения к иным заболеваниям. Да 2 недели по инсультам. Так что я - "чайник", страшно благодарный за ссылки!!!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ссылки ссылками, мне интереснее битва титанов (Popovpavel contra Nela). Даже искры от их мечей способны развеять тьму невежества, а уж если Марио подтянется, совсем хорошо будет :)
Андрей Юрьевич
Ну Вы, Андрей Юрьевич, даете. Еще бы монстрами обозвали. На самом деле я подозреваю здесь врожденную аномалию - лобарную голопрозенцефалию. Хотя без анмнеза и клиники, конечно, это только подозрения.
Не вижу здесь ex vacuo. Нет тут атрофии, нет расширения наружнвх ликворных пространств плюсом к желудочкам. Возможно, арезорбтивная... Анамнез жизни обязательно изучать! Перивентрикулярного отека нет (косвенно - нет выраженной гипертензии, процесс давнишний и судя по всему, компенсированный, если можно так сказать)
С уважением, С.Н. Нагорный
===подозреваю здесь врожденную аномалию - лобарную голопрозенцефалию. Хотя без анмнеза и клиники, конечно, это только подозрения.===
Скорее всего Вы правы: очень похоже. Но, не вполне понял, причем тут клиника? У меня в этом году был допризывник, у которого такую же картину выявили 2 года тому назад (также, как и здесь,поставили гидроцефалию), когда делали КТ по поводу травмы головы (был избит в нетрезвом состоянии в отделении милиции). Как видно, парень никакой клиники не ощущал, и вел весьма активный образ жизни.
Андрей Юрьевич
"Не на всякую клинику есть рентгенологическое обоснование, не всякая аномалия сопровождается клиникой".
В данном случае может быть несколько причин, ведь исследование представлено не полностью. Но даже при отсутствии клиники есть факт расширения боковых желудочков. А для невролога, направляющего такого пациента на КТ, должно иметь значение, что 3-й желудочек не расширен. Вопрос: по военкомату какие критерии гидроцефалии? Есть ли такой вариант, как предложила Nela - трактовать как расширение боковых без указания гидроцефалии?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А вот ссылка на расписание болезней http://www.prizyv.net/rasp/rasp6/ Видно, что там различают гидроцефалию выраженную, гидроцефалию умеренную и просто гидроцефалию. А вот КТ-критериев не приведено, все по степени выраженности клиники: повышении внутричерепного давления и эпиприпадков. Может и нам пока не стоит заморачиваться?
Андрей Юрьевич
В РБ для определения годности к военной службе, данные КТ и МРТ, как правило не отражены. Постановление 123, по большому счету, базируется на данных классической рентгенологии. Есть, конечно, в отдельных статьях "туманный ссылки", что исследования - КТ и МРТ, могут быть и должны быть учтены, но без конкретики.
у Корниенко и Пронина в старой книге приведены методики измерений желудочков, формулы для определения наличия и выраженности гидроцефалии у детей и взрослых. На память не вспомню... Если у кого есть книга - поделитесь. Если нет - после праздников напишу.
С уважением, С.Н. Нагорный
Как праздники Сергей Николаевич?
В англоязычной литературе встречается такое определение: расширение желудочков головного мозга, обусловленное накоплением ликвора.
Около 500 мл ликвора ежедневно продуцируется у взрослого человека системой сплетений желудочков, полный обмен жидкости в ликворной системе происходит трижды в сутки. Нормальный объём ликвора - около 150 мл. Продукция ликвора не зависит от всасывания (или его нарушения). Имеет значение повышенное давление ликвора и степень вторичных изменений белого вещества от сдавления расширенными желудочками.
Врожденная и приобретенная. Сообщающаяся и несообщающаяся, отдельно выделяется расширение желудочков с нормо-давлением при атрофии.
Лучевая диагностика призвана оценить наличие и локализацию препятствия, его характер и вторичные изменения в мозговой ткани, произошедшие в результате гидроцефалии. Остальное - за клиницистами. Определение именно клинически повышенного давления диктует дальнейшую тактику и необходимость шунтирования. По-моему, здравый подход.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Об атрофии в результате сосудистых (возрастных) нарушений речь не идет. Парню всего 18, как я понимаю. Здесь врожденное недоразвитие структур мозга, приведшее к расширению боковых желудочков. Против гипертензии говорит сохранность субарахноидальных щелей. Главное чтобы наше заключение "гидроцефалия" не привело к неоправданому шунтированию желудочков мозга. Вы скажете, что клиницист должен оценить наличие гипертензии, прежде, чем оперировать. Так-то оно так, но я и некоторые мои коллеги встречали таких больных, которым шунтирование было не показано. Они потом страдали от гипотонии. Конечно вопрос непростой, что считать гидроцефалией, а что нет. И он еще обсуждается. Но многие исследователи приходят к тому, что гидроцефалия - это то, что требует шунтирования, включая идиопатическую нормотензивную гидроцефалия.
Неоправданное шунтирование или наоборот, отказ от оного, когда есть все показания - отдельная песня...
Елена Юрьевна, а для тех, кого клиника всё же интересует, не могли бы Вы спросить у невропатолога, наблюдающего этого парня, что там с анамнезом, жалобами и клиникой?
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
А клиника тут может быть от никакой до выраженного неврологического дефицита, эписиндрома, нарущений зрения до слепоты (при септо-оптической дисплазии). В анамнезе возможно мама с тяжелым сахарным диабетом, или инфекцией, или алкогольной интоксикацией. Конечно, было бы интересно узнать клинику.
Очень сомневаюсь, что в данном случае есть какая-то клиника...
С уважением, С.Н. Нагорный
Хоть головные боли, а должны быть, иначе зачем на КТ направили?
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
головные боли чуть не у каждого третьего :) Особенно в преддверии праздников и после них
С уважением, С.Н. Нагорный
Главное дело невропатолога-грамотно оформить свидетельство о болезни , чтобы вышестоящее начальство (ВВК) не отправило его обратно, т.к. для доктора это может грозить неприятностями со стороны нач меда нашего учреждения( выговор, лишение премии и т.д).
Уважаемые коллеги!Спасибо за неравнодушие.Содержание всех постов принято к сведению, разложено по полочкам.Попытаюсь обобщить и сообщить доктору результат.
Уважаемые коллеги!Наш невропатолог тронут вашим участием и выражает всем огромную благодарность!
Клиника:обморочные состояния, эпиприпадки,головные боли.Склонность к гипотонии.
Анамнез жизни: частые простудные заболевания-практически не выходил из-за этого из дома.Родители вполне респектабельные люди, здоровы- сахарный диабет, алкоголизм отрицают.
Спасибо за клинику и анамнез. Эписиндром и др. с детства?
Со слов невропатолога, с детства.Почему служит -непонятно.
и если есть у парня возможность, пусть сделает анализы на функцию гормонов гипофиза, щитовидки и надпочечников. Кучеряво по деньгам, но и там наверняка проблемы найдутся.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
"В представленном случае расширены только боковые желудочки, третий не расширен. Если считать это расширение бивентрикулярной гидроцефалией, то стало быть окклюзионной на уровне отверстий Монро? Во всех других вариантах будет характерное для гидроцефалии расширение и изменение конфигурации 3 желудочка".
Бивентрикулярная гидроцефалия совершенно не обязательно окклюзионная. Просто вначале расширяются боковые желудочки, а при нарастании гидроцефалии - третий. Все дело в податливости стенок. Окружающее боковые желудочки белое вещество более рыхлое, чем ограничивающие третий желудочек таламусы.
"Разделение на гидроцефалию и расширение желудочков, принятое в современной зарубежной рентгенодиагностике, вполне практично, так как гидроцефалия требует дренирования желудочков, а расширение желудочков нет".
Я сам не пишу в заключении слово "гидроцефалия", когда вижу умеренное расширение желудочков при отсутствии клиники. Потому что гидроцефалия - это не столько морфологическая находка, сколько клиническое понятие. Но если клиника гидроцефалии явно присутствует, то КТ служит методом, который как раз позволяет ее задокументировать.
Оставлять за термином "гидроцефалия" только те случаи, которые требуют шунтирования - неверно. Шунтирование применяется при неэффективности консервативного лечения, то есть в случаях тяжелой декомпенсации. Но ведь как легкие случаи гидроцефалии, так и тяжелые объединены общим патогенезом и имеют единую нозологическую сущность. Поэтому в нашем случае такое терминологическое дробление, на мой взгляд, совершенно искусственно. Давайте пользоваться бритвой Оккама и не создавать лишних сущностей без крайней на то необходимости.
Тогда задокументируйте свой вариант заключения, с учётом бритвы Окама.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Здесь врожденное недоразвитие структур мозга, приведшее к расширению боковых желудочков.
В чем же признаки этого недоразвития? В невизуализации прозрачной перегородки? Уверяю вас, если сделать парню МРТ - она прекрасно будет видна. Голопрозэнцефалия... Этот врожденный порок всегда проявляется выраженнымы ментальными дефектами! А при септо-оптической дисплазии страдает зрение.
Против гипертензии говорит сохранность субарахноидальных щелей
Не любое повышение внутричерепного давления сопровождается КТ-признаками, такими как перивентрикулярный отек и сдавление подпаутинных пространств. При небольшом повышении давления ликвора этих признаков мы не увидим. По этой причине я никогда не пишу в заключении слов "нормотензионная гидроцефалия", "гидроцефалия нормального давления". КТ - это слишком грубый метод для оценки давления.
Тогда задокументируйте свой вариант заключения, с учётом бритвы Окама.
Внутренняя открытая гидроцефалия.
За 18 лет третий желудочек уже расширился бы хоть немного, ведь боковые-то прилично расширены. Бритвами не пользуюсь :) Стараюсь пользоваться тем, что уже придумали умные люди. Самой что-то придумывать - бог таланта не дал.
Расширены все желудочки?
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
"Расширены все желудочки?"
А почему Вы считаете, что при открытой гидроцефалии должны быть расширены все желудочки? Четвертый, например, вообще крайне редко расширяется.
"За 18 лет третий желудочек уже расширился бы хоть немного, ведь боковые-то прилично расширены".
Кстати, не видно среза, на котором III желудочек хорошо бы визуализировался. Я думаю, он все же немного расширен.
И еще по поводу атрофии мозговой ткани. Я не исключаю, что здесь есть уменьшение объема белого вещества, окружающего боковые желудочки. В конце концов, с течением гидроцефалии формируются необратимые изменения в мозговой ткани, она становится как бы "ригидной". Но вот является ли такое уменьшение объема именно атрофией - еще вопрос. Надо бы с морфологами посоветоваться.
Вообще, кстати, что мы вкладываем в понятие "атрофия"?))
Вот здесь виден 3 желудочек.
А где гидроцефалия? При исследовании головного мозга и оценки таких струтур, как кора, автор не хотел бы повторить исследование в магнитном сканере?) тем более по настоянию невропатолога) когда ж они уже начнут назначать методики к патологиям.... Никогда..... Я покажу ВСЕМ то, что не увидите боле никогда) обещаю! после праздников! Всем загадкам -загадка!
с уважением. Иозефи Д.
Ждем с нетерпением
С уважением, Елена.
Не хотел обидеть, честно, я не знаю где они есть, где их нет, конечно хорошо, что хоть так можно смотреть.
с уважением. Иозефи Д.
Вы меня совсем не обидели-правильно все-нужно стремиться к идеалу, но не всегда получается по не зависящим от нас обстоятельствам.
Спасибо за комментарии-все мне очень помогли.