Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Для начала самый волнующий риторический вопрос: контраст в вену - развод на деньги или необходимость?) Пока представлена КТ без контраста. Пациенту 63 года. Попробуем разобраться, что можно оценить без контраста.
Цель публикации:
Верификация:
поучаствовать? или помолчать пока?
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Участвовать всем!)) Хочу поэтапно вкладывать материал с разбором, заодно самой понять. Ну и может, кому тоже подспорьем будет.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Подожду комментариев
я вот тоже не спец в этом, сделаю вид что догадался и не буду говорить правильный ответ. :)) темы у ЛГ всегда интересные, комментируйте уже все, не терпится узнать что же там случилось с печенью? жировой гепатоз какой нибудь?
Что можно сказать о нативе: диспропорция сегментов печени и мелкобугристый контур, косвенный (без биопсии)) признак цирроза. ЖКБ. Клубок сосудов в воротах селезенки и левой почки похож на варикозно расширенные коллатерали. Это в принципе все, что можно сказать без контраста. Загрузила остальное исследование. Что поменялось?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Насчёт развода контрастом - это зависит от человека. Что увидел: участки пониженной плотности в печени, суженую портальную вену, может и тромбоз, какая-то трубчатая структура - холедох, но сильно извит, опять же вена порте (?) или реканализированная пупочная вена, расширенные вены селезёнки.
В "яблочко" с тромбозом.
Вот только сути не могу понять, такое ощущение, что введение контраста только в моду входит?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Действительно, Виталий, Вы не поняли сути. Для начала был один вопрос, о контрасте. Некоторые областные онкоцентры и сегодня контрастируют ОБП исключительно перорально. Наболело)). Тема - ответ на вопрос, часто задаваемый врачами и пациентами: зачем внутривенный контраст вообще нужен, когда КТ и так все показывает. Но не только.
Следующий вопрос: после показа контрастированных фаз что поменялось? Цирроз, варикозные коллатерали (не только селезенки), тромбоз портальной вены. Еще?
Это только присказка, суть впереди.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
HCC в V сегменте.
Посмотрел скриншот выписки. УЗИ ОБП- гемангиома печени, МРТ ОБП- киста печени. МРТ, вероятно, тоже без контраста делали? По данным КТ с контрастом (characteristic enhancement pattern: early arterial enhancement with early "washout") учитывая цирроз и тромбоз портальной вены - это гепатоцеллюлярная карцинома.
Удивляет конечно, 2016 год, а понимания необходимости контраста в лучевой диагностике так и нет, тем более в областных онкоцентрах, где контраст нужен как оазис в пустыне. В 1972 году изобрели КТ, в те же годы уже был неионный контраст, более 40 лет прошло, почти пол века опыта зарубежных коллег и публикаций, уже все разжевано и разложено по полочкам, выработаны алгоритмы и методики исследования, а Россия как обычно плетется в последних рядах.
Здесь надо использовать LiRADS.
В наших бы условиях сделали следом еще МРТ печени с контрастированием.
Чего удивляться: денег нет, контраст и колбы за баксы. Скоро вся эта техника начнет выходить из строя без ремонта.
Андрей Юрьевич
Tatarin, Butthead,
. В направлении на КТ: планируется трансплантация печени, оценка по Миланским критериям. На мой взгляд, тромбоз портальной вены неопухолевый.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Да ладно, вот только не надо ля-ля про кризис, деньги, бакс, это совершено не при чем. Проблема в людях, их головах, мышлении, мировоззрении, менталитет вообщем.
Знаю лично бюджетную больницу где при наличии инжектора и даже колб, исследования с контрастом стали проводить только спустя 2 года, пока туда не пришел работать компетентный рентгенолог, который напрочь отказался облучать людей без контраста и описывать не полноценные исследования пока не решили эти вопросы (приезд апликатора+закупка контраста), на вопрос почему два года делали без контраста, врач ответил, что не хочет с этим связываться из-за возможных аллергических реакций, так и не стал делать ушел работать в поликлинику.
В другом бюджетном учреждении такая же ситуация, врач просто не хочет, а не потому что нет денег или еще чего, даже контраст был закуплен, как рассказал мед.пред по контрасту, а он так его и не использовал.
Далее платные клиники, где казалось бы деньги не проблема, я уже как то скидывал протокол одной из них, где на брюшную полость ввели 20 мл контраста и не инжектором а с руки, на снимках увидел лишь отсроченную фазу.
И кризис так то начался год назад, а это все тянется уже очень давно. Даже в условиях кризиса, в июле нам заменили трубку на КТ, глав.врач нашла 10 млн на это, несмотря на кризисы, бакс, санкции и прочие отмазки, у нас всегда есть колбы и контраст.
По поводу контраста, который мы покупаем цена не менялась, несмотря на длящийся уже второй год кризис, дистрибьютеры поставляют по той же цене, что и несколько лет раньше, тем более рентгеноконтрастные средства, содержащие йод входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, цены на которые регулирует государство.
Проблема в рентгенологах, которые не делают как надо, более того не потому что нет контраста или колб, а потому что они не хотят заморачиваться.
Кто хочет, тот ищет возможности, кто не хочет — ищет причины.
Татарин, В "яблочко".
Да, прямо. Правда, в стационарах, таких реликтов, как описывает Татарин, не встречал. Даже не думал, что они есть. Но: сам работаю на битых детекторах и "текущих" АКБ на ИБП, и точно энаю, что при первой поломке встану намертво. Раньше хоть муниципалитет помогал, теперь мы ГБУЗ, не допросишься.
Андрей Юрьевич
Сколько узлов в печени?)
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Насчитал пять, по-моему.
По нативной фазе имеется цирроз печени с классической КТ-картиной мелкобугристого края печени и диспропорцией сегментов. Цель - оценка по миланским критериям перед трансплантацией. УЗИ, МРТ прилагается.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
На фоне цирроза печени узловые изменения предполагают неоbходимость исключения гепатоцеллюлярной карциномы. Нашла несколько узлов в паренхиме, гиперваскулярные, с bыстрым вымыванием контраста, гиподенсные по отношению к паренхиме в отсроченную фазу.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Для дифференцировки ГЦР с другими поражениями при циррозе используется система стандартизации LIRADS http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/LIRADS/lirads%20v20131.pdf , которая позволяет классифицировать узлы по 5 категориям. По ссылке интерактивная статья с возможностью посмотреть определения отдельных терминов (при клике на термин, происходит пересылка на страницу с оbъяснениями, эта же функция сохраняется при скачивании данной статьи в формате pdf). Нужны 4 фазы фазы: натив, поздняя артериальная, венозная и отсроченная на 3-5 минуте, с возможностью построения мультипланарных реконструкций, качественных MIP для артериальной фазы с оценкой артериальных вариантов. Естественно, никак не менее 1 мл контраста на 1 кг веса пациента.
С графой none, one, 2 и дальше - подписано.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Пример, узел в S1 = 12 мм в максимальном диаметре. Гиперваскулярный в артериальную фазу, bыство вымывает контраст (washout), по таbлице категорий выходит 4 категория.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Узел в 5 сегменте 30 мм максимальным диаметром. Получается 5 категория. Капсулы не нашла, судить о росте невозможно - первая КТ.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
В итоге вышло, что наиbольший узел с washout имеет 5 категорию, остальные менее 2 см - 4-ю.
Миланские критерии - один из возможных вариантов оценки печени перед трансплантацией.
http://appliedradiology.com/articles/ct-of-liver-transplantation
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.314105197
Неоходима оценка сосудистого варианта кровоснаbжения печени: есть ли нюансы, откуда отходят правая и левая печеночная артерии, есть доbавочные артерии, есть ли доbавочные печеночные вены.
В нашем варианте от оbщей печеночной артерии отходит правая и левая печеночные артерии одновременно с гастродуоденальной. Вариантов печеночных вен нет.
Опухолевый тромоз портальной вены, печеночных вен - отсутствует.
Наличие ГЦР не является противопоказанием к трансплантации, как и наличие неопухолевого тромbоза портальной вены.
Миланские критерии: The Milan criteria stipulate that to be eligible for liver transplantation, patients with HCC should have a single tumor that is smaller than 5 cm or three or fewer tumors that are 3 cm or smaller. То есть, одна опухоль менее 5 см диаметром или три опухоли менее 3 см диаметром.
Есть еще другие критерии, но тут решать хирургу. У нас имеется 5 узлов, как это соотносится с критериями трансплантации - не знаю.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Каковы критерии отbора пациентов в странах СНГ - я не знаю. Технические условия выполнения КТ и МРТ для пациентов в США таковы:
The diagnosis of HCC can be made at contrast- enhanced multiphasic CT and MR imaging, following fulfillment of highly specific criteria outlined by the policy of the Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) and United Network for Organ Sharing (UNOS).When these criteria are met, the patient may qualify for additional points on the transplantation list without the need for pathologic proof of tumor. OPTN/UNOS policy and the evolving Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) have compatible major imaging criteria for the diagnosis of HCC. Typically, HCC enhances more than the surrounding liver parenchyma during the arterial phase, while it is hypoenhancing relative to the surrounding liver during the portal venous and/ or delayed phase (ie, washout appearance)(Fig 1).The presence of both a capsule on the delayed phase images and tumor growth are included as major diagnostic criteria in OPTN/UNOS and LI-RADS recommendations.
According to the most recent OPTN/UNOS policy, CT and MR imaging techniques must meet minimal requirements to facilitate the definitive diagnosis of HCC . Multiphasic contrast-enhanced CT should be performed on a multidetector CT scanner (minimum of eight rows) with intravenous injection of weight-based iodinated contrast medium (1.5 mL per kilogram body weight; minimum iodine concentration, 300 mg/mL) at a rate of 4–6 mL/sec. Contrast- enhanced images (minimum of 5-mm recon- struction section thickness) are acquired during the late arterial phase (ie, artery fully enhanced and initial contrast enhancement of the portal vein, approximately 15–20 sec after aortic thresh-old-based scanning initiation), portal venous phase (approximately 30–60 sec after scan initiation), and delayed phase (>120 sec after contrast material injection).
и далее в статье
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Все согласятся, что идеально не менее 350-плотного контраста в расчете на 1.5 мл/кг веса, хотя реалии иные.
Прошу высказать замечания, впервые разbираю LIRADS, и впервые пишу такого пациента.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
https://yadi.sk/d/sTvb1npyneeSk
Интересная статья.
Небольшие выдержки
А мне что-то н\з желудка не понравилась, вообще он какой-то перезаполненный. У вас сразу после еды исследования проводятся? Если более 3 часов после приёма пищи - стеноз(?) выходного отдела из-за инфильтративного процесса(?, скирр?). В общем, кроме печени неплохо бы исследовать вентер (ФГДС) или банальная рентгеноскопия.
По поводу контраста- это животрепещущая тема, было бы очень хорошо, если бы контрастирование ОБП было прописано на законодательном уровне. К сожалению, ни многие клиницисты, ни рентгенологи часто не осведомлены о нецелесообразности выполнения оной области без в/в усиления. Плотность йода во вводимом веществе, да, чем больше, тем качественнее результат визуализации. Но, превышение введения более 100 мл не всегда возможно вследствие ограничений сметной стоимости исследования, как для гос. структур, так и для коммерции. Указанные вами нормы объемов соответствуют критериям, могу дополнить, что все-таки менее 100 мл и неионного контраста взрослым вводить не следует. Аргументы на счет развития контрастиндуцуированной нефропатии неактуальны, так как общемировые исследования не выявили четких соотношений между введением и невведением. Риск развития и нефропатии, и аллергических реакций легко можно предупредить премедикацией пациента.
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20AKI_Russian.pdf
Одна из ссылок по поводу
massa-69, желудок совершенно оbычен, никаких скирров и стенозов - где вы их нашли?! - он наполнен водой ПЕРЕД сканированием. Нет тугого наполнения желудка, но оно и не треbовалось, имеющегося достаточно. Цель bыла оценить органы bрюшной полости и заbрюшинного пространства, и в первую очередь, печень. Перед люbой полостной операцией выполняется ФЭГДС, показаний для рентгеноскопии нет никаких в данном случае. Есть варикозно расширенные вены и желудка, и пищевода, что прекрасно видно на изоbражениях с контрастом. Выходной отдел желудка вполне лаbилен.
Примеры раков желудка:
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
У данного пациента было введено 150 мл контарста со скоростью 4мл в сек Вес - 97кг. Правда Омнипак-300 был а не 350.
На мой взгляд, и по момему опыту возможно введение меньшего количества контраста: например у онкологического больного у котрого уже видно что есть множественные мтс в обеих долях печени при установленнмо раке уже можно ограничивать количество контраста до 1мл на кг массы тела. (также при периодических контролях при множественных мтс когда не стоит вопрос по поводу возможности оперативного лечения). Также при установленных лимфомах - большого смысла в 1.5мл/кг массы тела я не вижу. (1мл на кг массы тела вполне достаточно для исследования шея+ОГК +ОБП+ОМТ).
Но вот в случаях цирроза печени и вопроса о наличии и количества узлов ГЦР количества контраста очень важно. Я ограничиваюсь 100 мл толбко до веса в 80 кг в таких случаях. Выше - 1.5мл на кг. Также при оценке других перивчных опухолей печени, первое исследование ОБП на наличие и уоличество мтс у онкологических больных (тут важно есть или нету мтс в другой доле, взаимоотношение с сосудами; на малом количестве контраста судить об этом можно но хуже). Также оценка первичных опухолей ПЖ - количество контраста даю 1.5мл на кг.
Поэтому, кстати, делаю нативную фазу для всех пациентов с первым КТ -исследованием (в прицнипе она редко нужна, но позволяет с учетом еще и предоставленной информации УЗИ сориентироваться в количестве контраста - сэкономить контраст у тучных пациентов с множественными мтс).
Еще немного офф-топа: на ОГК - достаточно 50 мл. На шею есть разные протоколы, но обычно достаточно считаю 1мл на кг массы тела. Если лимфома - можно и 50 мл. Головном мозг - 50 мл.
Спасибо за разъяснения. Объем контраста не менее 100 мл - имеется в виду на ОБП, ОБП+ ОМТ, ОМТ, применительно к данному случаю.