Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Молодая девушка, 22 лет, уже более трех недель лечится в инфекционном отделении по поводу пневмонии в верхней доли правого легкого. На данный момент динамика отрицательная, появилась жидкость в плевральной полости, участки инфильтрации увеличились. Можно ли по данным сканам предположить этиологический фактор, определяющий данные изменения ?
Цель публикации:
Первые Р-граммы покажите.
нету, к сожалению , у меня первого исследования
Уважаемый, коллега. Исследование во втором (мягкотканном, средостенном) режиме, есть возможность увидеть? Это минимальный стандарт анализа КТ исследования! Это как в рентгенологии: ОГК в прямой и боковой проекциях.
Анатолий Петрович
Больше похоже на нечто злокачественное. Посмотрите, может вас привлечет саркома Капоши http://download.springer.com/static/pdf/703http://www.ojrd.com/content/4/1/18
Хотя, конечно, без медиастинального окна никуда.
Андрей Юрьевич
да, вы правы, добавил медиастинальный режим
Это точно не "банальная" пневмония. Конечно, приходит на ум саркома Капоши. Но в первую очередь нужно исключить туберкулёз. Самое частое у ВИЧ-инфицированных. Потом-всё остальное.Очень много наблюдаю таких больных, поэтому нехарактерная медиастинальная лимфаденопатия ( даже без средостенного окна видна) и консолидация для твс, для ВИЧ-инфицированных очень похожа. Она-"свежая" и поэтому может так выглядеть. Направляйте к фтизиатру на консультацию. Если, конечно, не было положительной динамики от АБ-терапии.
а грибковое поражение в дифряд не катит ?
"Катит". У них-это "сплошь и рядом". На втором месте (по моим скромным наблюдениям) после твс. Саркому Капоши видела. Очень нечасто.
Первое, что рекомендую-исключать: твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию. Они из инфекционной больницы (а я же их оттуда и направляю
сама к себе, получается) приходят на консультацию к нам , в ОПТД, гле окончательно и верифицируется диагноз. Поэтому, можете мне верить, коллега. Плохого не посоветую.
Ещё сепсис ( стафилококковый, стрептококковый). Но он по-другому выглядит.
я поэтому здесь и нахожусь и благодарен каждому за помощь, и внимаю каждому совету!!
Уважаемая Миргалина, а такое локальное уплотнение междолькового интерстия (см.), тоже характерно для "твс, кандидоза, пневмоцистной пневмонии"?
Андрей Юрьевич
Такая картина, уважаемый Андрей Юрьевич, характерна для лимфогенного карциноматоза в первую очередь. Но не забываем,что имеем дело с ВИЧ-инфекцией, когда первая мишень- лимфатическая система. А перечисленные выше нозологии в таких случаях не зря называются ВИЧ-ассоциированными. Поэтому и картина может быть нетипичной. Я же вовсе не исключаю зло.А исключаю по частоте. Так ведь может выглядеть и начальная фаза отёка интерстициальной ткани ,лимфостаз, который у ВИЧ-вых -не редкость. В дифдиагностике помогает локализация, градиент давления, клиника,сопутствующие изменения в паренхиме лёгких.
Правильно ли я понял, что любые изменения в легких у ВИЧ-инфицированных следует трактовать как "твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию"?
Андрей Юрьевич
+1. В диф. диагностике, на первое место поставил бы саркому Капоши.
Анатолий Петрович
Конечно, нет. И что значит " любые изменения"? Вот в данном случае, например. Такую картину может давать, например, туберкулёз? Может. Аспергиллёз может? Может. Для стафилококкоковой и стрептококковой пневмонии у ВИЧ-инфицированных- нехарактерная картина. Так вот и нужно в первую очередь исключать наиболее частые инфекции, которые сопровождают ВИЧ. Это я имела в виду. А саркому Капоши легче всего исключить.
Возможно в вашем учреждении широко делают биосию. Как исключать туберкулез более-менее понятно, хотя у сослуживца сына туберкулез три месяца исключают, исключить не могут.
А как исключают/подтверждают "...кандидоз, пневмоцистную пневмонию"?
Андрей Юрьевич
Торакоскопия с плевробиопсией
Действительно у нас биопсия широко используется. Касательно исключения/ подтверждения туберкулёза скажу, что самое трудное -это как раз доказать его малые формы ( очаговый, туберкулёз ВГЛУ с небольшой гиперплазией лимфоузлов и т.д) МБТ такие пациенты практически не выделяют. У сына Вашего сослуживца что-то из перечисленного? Поэтому даже в МКБ есть диагноз под шифром A16.0 туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически и гистологически.
Кандидоз подтвердить легко. К тому времени, когда мы рентгенологически подозреваем его в лёгких, он становится уже генерализованным, и слизистая полости рта, гортани и глотки, кишечника, у женщин-влагалища уже поражена. Так что определить эти грибы труда не составляет и он легко определяется всеми доступными неинвазивными методами. При пневмоцистной пневмонии посложнее: идут в ход иммунологические, бактериоскопические методы, ПЦР, биопсия любым способом. Но ведь и КТ-картина достаточно характерна.
Т.е. пневмоцистную пневмонию у данной больной мы исключаем?
Андрей Юрьевич
Я бы назвал это туберкулезным лимфаденитом с обсеменением правого легкого. В моей практике подобных наблюдений много, но ни одно из них не оказалось саркомой Капоши. Я бы даже в дифряд ее не ставил. Помог бы болюс, но его нет и, видимо, не будет.
Да, исключаем.
И я о том же. Только болюс заменила бы биопсией. И аспергиллёз всё-таки держала бы в уме ( в заначке)
P.S. Butthead, Вы как-то одновременно с ЛГ "пропали" надолго. Жаль. У Вас наверняка есть интересные случаи. Почему не размещаете? Пардон, если излишне любопытна.
Большое спасибо за ваше мнения, я саркому Капоши не видел ни разу, но никуда не мог пристроить такое локальное уплотнение междолькового интерстия (см.). Если вы скажете, что это встречается при туберкулезном обсеменении, я вам поверю.
Андрей Юрьевич