легкие

Пол пациента: 
Методы исследования: 

здравствуйте. помогите пожалуйста определится с диагнозом. Мужчина 1971 г.р. Со слов заболел остро 5.05. температура до 38. лейкоцитоз до 33. флг и рентген делали не у нас снимков нет. При поступлении правостороняя среднедолева пневмония. на контрольных снимках динамика отрицательная,двустороняя полисегментарная пневмония. диссеминация. консультирован фтизиатром, за Tbc данных нет. жалобы на одышку.успел побывать в ПИТ. к сожалению историю забрали, выяснил что успел.

 DICOM            

http://files.mail.ru/67A7D92BA751459A8C071144654ACC4E        

только в конце видимо ошибка копирования, снимков чуть не хватает   

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0001-00001_11.jpg?itok=XlzdW969
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0002-00001_10.jpg?itok=2UkQLQtu
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0003-00001_10.jpg?itok=mXCSNC6W
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0004-00001_8.jpg?itok=rJwA-bmp
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0005-00001_8.jpg?itok=hQSHi7Uh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0006-00001_6.jpg?itok=7hdOrWpk
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0007-00001_6.jpg?itok=_qIV5SNd
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0008-00001_7.jpg?itok=R5ScCluZ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0009-00001_5.jpg?itok=wyYotk-D
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0010-00001_5.jpg?itok=c1s4_scE
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0011-00001_4.jpg?itok=zoyhh7S2
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0012-00001_3.jpg?itok=8KR1kjkU
ID:28550
Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Ох... Мужчина социальный? Не наркоман?

Похоже на инфекционное поражение легких, т.е. полисегментарную пневмонию; но такая диссеминация бывает обычно на фоне иммунодефицита, чаще всего СПИДа. Чаще всего это оказывается пневмоцистная пневмония, может быть также микоплазменная, грибковая, смешанная и т.п. На острый диссеминированный туберкулез не очень похоже, учитывая неравномерность поражения и выраженность матового стекла.

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

про ассоциальность точно не знаю. постараюсь уточнить. спасибо

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Дело не в асоциальности как таковой, а в иммунодефиците. Всегда выясняйте анамнез, а если клиницисты его сами не знают - пытайте их под тем соусом, что Вы не фотограф, а врач, и выносите клинико-рентгенологическое заключение.

А вообще, если видите диссеминированный процесс (причем в любом органе!) - обязательно уточняйте про асоциальность)))

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Ну  это круто- при пневмонии сразу КТ.  Да и кроме: есть изменения самой структуры легких в виде буллезных и интерстициальных изменений. При этом есть и диссеминация. Согласен с полисегментарной пневмонией на фоне пневмосклероза. А лечить не пробовали?

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 7 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

влияет как -то на стандарты лечения болезней огранов дыхания?

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Nikolas wrote:

влияет как -то на стандарты лечения болезней огранов дыхания?

yes

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Nikolas wrote:

влияет как -то на стандарты лечения болезней огранов дыхания?

Да не в асоциальности дело, а в иммуносупрессивности. Просто асоциальные больные чаще оказываются СПИДозниками и т.п.

vadim losevichev аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.01.2013 - 09:45
Публикации: 679

Мне кажется больше данных за пневмоцистную пневмонию. Я себе ее примерно так представляю.

Non progrĕdi est regrĕdi.

Марина Сергеевна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 26.04.2011 - 11:56
Публикации: 996

думаю стоит дифференцировать между обычной итерстициальной пневмонией (UIP) и неспецифической интерстициальной пневмонией (NSIP).

Приложения: 
1.jpg2.jpg3.jpg4.jpg5.jpg6.jpg7.jpg8.jpg9.jpg

"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Марина Сергеевна wrote:

думаю стоит дифференцировать между обычной итерстициальной пневмонией (UIP) и неспецифической интерстициальной пневмонией (NSIP).

Не могу с Вами согласиться. Все-таки здесь слишком неоднородное, мозаичное поражение легкого; вовлечены в т.ч. центральные отделы; нет ни выраженного фиброза, ни тракционных бронхоэктазов, что говорит в пользу острого процесса; также имеются признаки инфекционного бронхиолита в виде центрилобулярных очагов, что нехарактерно для интерстициальных пневмонитов.

koriatus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 14.06.2010 - 01:49
Публикации: 452

Согласен с Popovpavel. Тоже бы подозревал бы острую пневмонию на фоне имуннодефицита. Особенно учитвая наличие пневматоцеле в легких.

Не согласен с НСИП и ОИП. Учитвая объем поражения без явных признаков выраженного нарушения легочной архитектоники (фиброза) - процесс скорее острый. К тому же присуствует помимо интерстициального компоента и небольшие фокусы консолидации и центрилобулярные очажки.  ДА и клиника соответствующая.

Писал бы в заключение - КТ-картина интерстицаильной пнемонии. Рекомендовал бы консультацию инфекциониста. Пусть исключают имунодефицит.

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

koriatus wrote:

Согласен с Popovpavel. Тоже бы подозревал бы острую пневмонию на фоне имуннодефицита. Особенно учитвая наличие пневматоцеле в легких

Тут кстати большой вопрос, что это за "дырки" - пневматоцеле или просто участки эмфиземы, которая была у больного и до болезни.

Andrey Gavrilkin аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.01.2012 - 20:27
Публикации: 51

О, на GE работаете!:)

А что сагиттальных и корональных реконструкций не накидали?

Коллеги, а что вы подразумеваете под пневматоцеле? Просто, за 15 лет. работы, я такой термин впервые слышу:) Кисты? Буллы?

Понятно, что эта пневмония - не банальная пневмококковая. 1. Двусторонее поражение, 2. Преимущественно интерстициальный его характер, 3. Деструктивные изменения.

Пневмония специфическая, но какая именно? Грибок - маловероятно. Пневмоцисты, хламидии...А это нацеливает в сторону ВИЧ, о чем тут неоднократно говорилось.

You have only one life - just live it!

Andrey Gavrilkin аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.01.2012 - 20:27
Публикации: 51

=Ну это круто- при пневмонии сразу КТ.=

С чего Вы взяли, что сразу, во-первых. Может, коллега представил сразу результаты КТ, не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием.

Во-вторых, я - за то, чтобы делать КТ, при "нестандартной" патологии легких как можно раньше. 
Когда видите банальную инфильтрацию, по типу крупозной пневмонии, банальный плеврит (с Дамуазо, все как надо), банальный пневмоторакс(хотя. если он спонтанный, то надо разбираться: откуда?) - это одно дело. Но когда приходится ломать голову - тут стоит сделать КТ как можно раньше. Многие вопросы снимутся и много интересного откроется.

Помню, вели б-ного, по флюшке, 3 месяца. Вялотекущая пневмония. Взяли на КТ: чётко - опухолевый узел с сужением бронха, гиповентиляцией S1+2..,Классика жанра. По флюшке подумать можно было, зная данные КТ, а не зная - тык-мык, какие-то копеечные признаки. Ну, инфильтрация и инфильтрация. Ну, нет динамики - и нет. Гиповентиляция...Ее не особо-то и распрознаешь, по флюшке. Да даже если...Что, не бывает пневмоний с гиповентилицией?

Это я к тому, что активнее направляйте на КТ. Не надо ждать, пока он 3 месяца пролечится и еще 5 пронаблюдается (можно потерять драгоценное время для эффективного лечения!)

You have only one life - just live it!

Алексей Станиславович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 11.08.2012 - 20:33
Публикации: 1903

Andrey Gavrilkin wrote:

...Может, коллега представил сразу результаты КТ, не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием...

...Это я к тому, что активнее направляйте на КТ. Не надо ждать, пока он 3 месяца пролечится и еще 5 пронаблюдается (можно потерять драгоценное время для эффективного лечения!)

Думаю, что классической рентгенограммой не "засоришь эфир" на сайте Радиомед. Основная масса практических рентгенологов встречается с патологией на классической рентгенограмме.

Со 3мя и 5ю месяцами не поспоришь...

С уважением, smiley

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Andrey Gavrilkin wrote:

=Ну это круто- при пневмонии сразу КТ.=

С чего Вы взяли, что сразу, во-первых. Может, коллега представил сразу результаты КТ, не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием.

Во-вторых, я - за то, чтобы делать КТ, при "нестандартной" патологии легких как можно раньше. 
Когда видите банальную инфильтрацию, по типу крупозной пневмонии, банальный плеврит (с Дамуазо, все как надо), банальный пневмоторакс(хотя. если он спонтанный, то надо разбираться: откуда?) - это одно дело. Но когда приходится ломать голову - тут стоит сделать КТ как можно раньше. Многие вопросы снимутся и много интересного откроется.

Помню, вели б-ного, по флюшке, 3 месяца. Вялотекущая пневмония. Взяли на КТ: чётко - опухолевый узел с сужением бронха, гиповентиляцией S1+2..,Классика жанра. По флюшке подумать можно было, зная данные КТ, а не зная - тык-мык, какие-то копеечные признаки. Ну, инфильтрация и инфильтрация. Ну, нет динамики - и нет. Гиповентиляция...Ее не особо-то и распрознаешь, по флюшке. Да даже если...Что, не бывает пневмоний с гиповентилицией?

Это я к тому, что активнее направляйте на КТ. Не надо ждать, пока он 3 месяца пролечится и еще 5 пронаблюдается (можно потерять драгоценное время для эффективного лечения!)

" не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием" Ну поколение next! Для Вас рентгенограммы " не информативны" только из-за отсутствия опыта чтения оных.( Да и зачем - есть КТ!) Точно! И зачем эта флюшка? Когда на КТ "компьютер диагноз ставит"! М.б. ВСЕХ сразу на КТ "а то потом мучаться"? Если по флюшке не понятно: что ЭТО, то и по КТ будет "непонятно что" , только деталей  описания больше... Но, вынужден согласиться, что КТ СРАЗУ снимает большинство вопросов по легким. Моя зав. рентгенотд.(стаж 15 лет) после 1,5года работы на 0,5ст.на КТ сказала:" Я больше рентгенографиям не верю..." Но не везде и не всегда КТ как панацея. Все упирается в дозу и цену. Т.е. если исследование наносит ущерб - оно ПРОТИВОПОКАЗАНО. Как по диагностической значимости, так и по стоимости. Исследование " очага в верхней доле" на КТ,   НИЧЕГО НЕ РЕШИТ В ПЛАНЕ ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ! Но дозу и и денгу потратим.

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 17 часов 51 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2741

[quote=Andrey Gavrilkin]

Это я к тому, что активнее направляйте на КТ. Не надо ждать, пока он 3 месяца пролечится и еще 5 пронаблюдается (можно потерять драгоценное время для эффективного лечения!)

+100!

Анатолий Петрович

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Отказал лично в проведении КТ средостения для исключения опухоли!!!angry ( Зав. в отпуске smiley)

Наверное мне - 100!

Приложения: 
kons1.jpg
алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Повторил флюшку.

Приложения: 
kons3.jpgkon1.jpg
Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Andrey Gavrilkin wrote:

Коллеги, а что вы подразумеваете под пневматоцеле? Просто, за 15 лет. работы, я такой термин впервые слышу:) Кисты? Буллы?

Понятно, что эта пневмония - не банальная пневмококковая. 1. Двусторонее поражение, 2. Преимущественно интерстициальный его характер, 3. Деструктивные изменения.

Пневматоцеле - довольно условный термин, под которым понимаются полости, возникающие в процессе поражения легких пневмоцистной пневмонией. На фоне интерстициального уплотнения по типу матового стекла возникают "дырки".

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

алкс wrote:

 " не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием" Ну поколение next! Для Вас рентгенограммы " не информативны" только из-за отсутствия опыта чтения оных.( Да и зачем - есть КТ!) Точно! И зачем эта флюшка? Когда на КТ "компьютер диагноз ставит"! М.б. ВСЕХ сразу на КТ "а то потом мучаться"? Если по флюшке не понятно: что ЭТО, то и по КТ будет "непонятно что" , только деталей  описания больше... Но, вынужден согласиться, что КТ СРАЗУ снимает большинство вопросов по легким. Моя зав. рентгенотд.(стаж 15 лет) после 1,5года работы на 0,5ст.на КТ сказала:" Я больше рентгенографиям не верю..." Но не везде и не всегда КТ как панацея. Все упирается в дозу и цену. Т.е. если исследование наносит ущерб - оно ПРОТИВОПОКАЗАНО. Как по диагностической значимости, так и по стоимости. Исследование " очага в верхней доле" на КТ,   НИЧЕГО НЕ РЕШИТ В ПЛАНЕ ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ! Но дозу и и денгу потратим.

Ничего не понял. При чем тут - умеет ли кто-то читать рентгенограммы или не умеет. Речь идет всего лишь о том, что КТ объективно, вне зависимости от опыта, более информативный метод, чем рентгенография. А зачастую выполненная именно в срочном порядке КТ позволяет избежать диагностических ошибок и неправильного лечения пациента.
Естественно, классические методы никуда не уходят, и зачастую остаются методом выбора. И да, в нашей стране, не избалованной техникой (хотя это еще как посмотреть!) очарование перед "компьютером" часто застит глаза. Но - факт остается фактом: рентгенография все больше замещается КТ, и чем дальше, тем меньшее значение она будет иметь.

Andrey Gavrilkin аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.01.2012 - 20:27
Публикации: 51

=" не желая "засорять эфир" рентгенограммами, как менее информативным, в данном случае, исследованием" Ну поколение next! Для Вас рентгенограммы " не информативны" только из-за отсутствия опыта чтения оных.( Да и зачем - есть КТ!) Точно! И зачем эта флюшка? Когда на КТ "компьютер диагноз ставит"! М.б. ВСЕХ сразу на КТ "а то потом мучаться"? Если по флюшке не понятно: что ЭТО, то и по КТ будет "непонятно что" , только деталей описания больше... Но, вынужден согласиться, что КТ СРАЗУ снимает большинство вопросов по легким. Моя зав. рентгенотд.(стаж 15 лет) после 1,5года работы на 0,5ст.на КТ сказала:" Я больше рентгенографиям не верю..." Но не везде и не всегда КТ как панацея. Все упирается в дозу и цену. Т.е. если исследование наносит ущерб - оно ПРОТИВОПОКАЗАНО. Как по диагностической значимости, так и по стоимости. Исследование " очага в верхней доле" на КТ, НИЧЕГО НЕ РЕШИТ В ПЛАНЕ ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ! Но дозу и и денгу потратим.=


Уважаемый коллега, поколение next - это не ко мне:) У меня - высшая категория и 13 лет стажа в классической рентгенологии. На КТ 2-й год. И иногда. знаете, до слез обидно. Потратил 2,5 минуты - и ВСЕ ЯСНО, а перед этим - месяцы безрезультатных поисков, сомнений, снова поисков.
Не надо считать чужие деньги, тем более, жалеть их:) Вы ПРЕДЛАГАЙТЕ, а воспользуется ли....
И потом, далеко не всех повально платно смотрим. Есть запись по ОМС, и далеко некислая: по 10 человек на день (на 2 томографа) Раз в месяц даем еще субботу под запись ОМС.

Про менее информативное исследование я говорил, акцентированно, В ДАННОМ СЛУЧАЕ. Я рассказывал, как пациент ходил на флюшку 3 месяца, с затяжной пневмонией. На КТ - центральный рак верхнедолевого бронха слева. 
Информативна, в ДАННОМ СЛУЧАЕ, флю? Более информативна, чем КТ, может быть? Именно об этом:)
И потом, это - только мое предположение, почему автор вопроса не выложил рентгенограммы. Может, от него бы мы услышали диаметрально иные вещи, в качестве мотивов.

Потом, дорогие коллеги: БАЛАНС! Не надо всех подряд на КТ, как и не надо шугаться и брызгать ядовитой слюной, дескать:"ЧТо они могут? Мы, без них, лучше разберемся"

Вы согласны, что, в случае, который сейчас обсуждаем, КТ показано? - Безусловно. Сразу его сделали или не сразу - вопрос(пока риторический), но сделали обоснованно.

You have only one life - just live it!

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

спасибо всем большое за коментарии. Я вот в самом первом посте написал, что больной из другого города. делали снимки, но их не предоставили. и у меня нет технической возможности хорошо переснять рентген( а с телефона фото сами понимаете). Чаще к нам привозят таких больных на исследование, и историю ты смотришь пока  исследование идет. к сожалению бывает и так. самому было бы интересно снимки посмотреть. и дальнейшей  судьбы пациента я так и не знаю ((

 

аппарат  siemens somatom 16   не   GE