Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Пациент психиатрической лечебницы, 74 года (анамнез собрать невозможно, из всех своих болезней пациент рассказывает только о пояснично-крестцовом радикулите, которым страдает много лет). Тамошний рентгенолог предположил центральный рак левого легкого с ателектазом S3. Психиатры начали пристраивать пациента к онкологам. Онколог по телефону порекомендовл сначала проконсультировать больного у пульмонолога. С представленными снимками (через 4 дня после их выполнения) пациент попал в нашу лечебницу к пульмонологу и, естественно, к нам (лучевым диагностам). По представленным снимкам возникли сомнения в наличии центрального рака левого легкого.
А Ваше мнение, коллеги?
Уважаемый Alex,!
Конечно, у каждого из нас, своя тактика в обследовании и дообследовании пациентов. Кроме того, имеется некоторое сформированное убеждение, по поводу "контингента", который представляется на обследование. Пациенты психиатрической больницы, пациенты домов престарелых, хосписов и прочих социальных и полусоциальных учреждений мною условно относятся к "униженным и оскорбленных" и среди такого "социального контингента", как правило, как заболевание доминирует Его Величество Туберкулёз со своими вассалами в виде плевритов и ХНЗЛ. Конечно, это не исключает наличие неопластического процесса и других заболеваний.
Безусловно, на мой вкус, я обязательно взял-бы пациента "на стол", оттомографировал его в прямой проекции, да и возможно в боковой проекции. Ну а сейчас конкретно по снимкам.
1.Итак, слева в верхней доле, пристеночно, имеет место затемнение легочной ткани "вне анатомических границ", довольно однородной структуры, средней интенсивности с довольно четким, но неровным контуром.
Да, Валентин Львович, Вы всё правильно подметили. Ключевой момент Вы указали - имеет место затемнение легочной ткани "вне анатомических границ". Ателектаз не должен быть вне анатомических границ, линзоподобная паракостальная тень нас также заинтересовала. Левый корень кажется широким из-за неправильной укладки, больной повернут влево.Одним словом, учитывая всё выше приведенное и думая, что это не рак, мы повторили снимки. Стало ещё интересней...
Прямую рентгенограмму делали прицельно и жёстче для оценки ребер (помня о линзообразной паракостальной тени).
Какой-то глюк. Ещё раз прямая рентгенограмма. Куда исчезла первая я не знаю.
Ну, мое впечатление, что в междоле выпот, а также собирается сзади и базально. Кстати и 6 сегмент несколько сниженной прозрачности.
Что это нижние грудные позвонки такие "раскормленные" на представленной последней рентгенограмме
Тогда два вопроса:
1. Чем объяснить такую быструю отрицательную динамику за 4 дня
2. Почему такие странные границы у жидкости, появившейся за эти 4 дня (не осумкованной жидкости)
Понятно, что жесткие снимки, Вы произвели, чтобы исключить или подтвердить деструкцию ребер. Сейчас, более прицельно посмотрю боковой снимок.
Не видны мне верхние грудные позвонки, кажется один деформированный и порозный. Возможно, это скиалогические заморочки?
Скорее да, чем нет, остеопороз и деформация есть, но на тот момент на позвонки мы и не смотрели. Увидя снимки и лейкоцитоз в 20тыс, больного оставили у нас в реанимации. Там стали его интенсивно лечить и настойчиво задавать вопросы, а что дальше? Вопросы, естественно к нам.
Прошу прощения, а где прямой снимок "через 4 дня"?
Андрей Юрьевич
По последним снимочкам складывается впечатлиние об паракостальном осумкованном плеврите.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Да, похоже, только вот времени на осумкование не было.
ОК, теперь увидел. Коллега Алекс, а возможность эмпиемы плевры Вы не рассматриваете?
Андрей Юрьевич
Диагноз, в принципе ясен. Пусть весьма активно подключаются фтизиатры.
Фтизиатры? Фтизиатры, конечно, не помешают, хотя лейкоцитоз 20 тыс. для фтизиатрии не вполне характерен. А вот плевральная пункция весьма желательна.
Андрей Юрьевич
Пункция само сабой обязательна, и с последующим анализом полученного пунктата. Но процесс то давний. Представленное коллегой, просто одна из "квинтэссенций". которые могли быть, а возможно и будут.
При всем уважении, Валенти Львович, не соглашусь. Процесс весьма свежий и быстро развивающийся.
Андрей Юрьевич
Я думаю, автор публикации, по мере "поступления материала" к нему, проинформирует коллег, ведь случай действительно очень интересный и поучительный.
Отлично, коллеги, конечно, слева отграниченное скопление жидкости (за 4 дня значительно увеличившееся в объеме). Туберкулёз такую скорость не даст. Лейкоцитоз - в пользу гноя. Поскольку есть КТ, то логично его выполнить, прежде, чем пунктировать. КТ существенно дополнило общую картину, но некоторые вопросы остались. Прошу обратить внимание на топограмму и не обращать его на качество сканов (пошаговый томограф, скан 8мм, больной дыхание не задерживал),
Увеличил наиболее принципиальные фрагменты сканов. Одиночная стрелка - пузырьки газа. Двойная стрелка - очаг деструкции в ребре (12мм).
А что с правой плечевой костью? Патологический перелом или просто перелом? - топограмма.
Просто перелом, уже консолидированный. Движения правой руки почти в полном объеме, безболезненны. Больной травмы и переломы отрицает. Однако я за этот перелом зацепился, чтобы как-то объяснить скорость изменений слева. Впрочем, кому нужны объяснения, когда слева около 1л гноя? На гной указывают пузырьки газа.
А что пациента пунктировали?
Иногда отсутствие боли при переломе, вполне, может свидетельствовать о патологическом переломе.
А остеопороз в левой плечевой кости в области проксимального эпиметафиза - это игра моего воображения, или действительно, имеет место быть?
По топограмме лучше не оценивать остеопороз (напряжение 133кV), хотя, конечно он есть, человек уже старческого возраста. Данный случай у меня оставил осадок неудовлетворённости. Пациент пробыл у нас менее суток. Найдя гной (на КТ), вызвали торакального хирурга из другой лечебницы. Он пропунктировал, задренировал, получил 1л. гноя и забрал пациента к себе. Остался не до конца выяснен механизм возникновения левосторонней эмпиемы. Я не успел больного посмотреть на УЗИ, а было бы интересно уточнить состояние мягких тканей 2-го межреберья слева, объем деструкции нижнего края преднего отрезка 2-го ребра. В конце-концов, теперь уже думаю, надо было сделать рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. Пациент указывал на боль в нем. Думаю, что там могли оказаться свежие и, возможно, старые переломы.
Ну чтож, раз так вышло. Однако случай интересный, заставил подвигать мозгами. Спасибо за случай Алекс.
У меня есть только одно предположение, хоть как-то объясняющее быструю отрицательную динамику рентгенологической картины. Думаю, что в результате травмы у больного нагноилась гематома мягких тканей левой половины грудной клетки(учитываю неизвестный перелом правой плечевой кости). На КТ на уровне 1-3 ребер слева определяется линзообразной формы отграниченное скопление жидкости, содержащей мелкие пузырьки газа (гной). Думаю, что именно его мы и видим на первом снимке " пристеночное затенение вне анатомических границ". Гной добрался до переднего отрезка 2-го ребра, а затем, частично разрушив межреберные мышцы, проник в грудную клетку. Вот здесь уже стала раздражаться и продуцировать много жидкости плевра. Жидкость смешивалась с гноем, кстати, при плевральной пункции гной был так жидок, что хорошо шел через тонкую иглу. Если предположение правильное, то слева эмпиема плевры "наизнанку", т.е. гной расположен экстраплеврально. Тому есть только косвенное подтверждение. Слева во втором межреберье отчетливо пальпировалось жидкостное образование, расположенное в мягких тканях (по КТ объём гноя в мягких тканях грудной стенки около 100мл). После установки дренажа в левую плевральную полость (а вернее, как я думаю, экстраплеврально), уже ничего не пальпировалось, что косвенно и указывает на наличие связи между двумя скоплениями жидкости. Думаю, что именно здесь (на этом скане, где видна деструкция нижнего края 2-го ребра) и сформировалась своеобразная "запонка", добравшаяся до плевры и вызвавшая такую скорость формирования эмпиемы. Это мое предположение, возможно, есть другие мнения. На самом деле первоисточником может быть остеомиелит ребра, правда, слишком велика диспропорция между объемом деструкции и количеством гноя (даже в мягких тканях грудной клетки). Но и тогда эмпиема тоже эстраплевральная. В любом случае, было что обсудить. Спасибо за высказанные мнения.