ОГК. Поставь диагноз 3.

поставленные коллегой Петрович.

Вопрос. «…он (представленный случай – моя вставка) лишь усиливает пессимизм по поводу возможностей лучшего метода диагностики первых ¾ XX века?». Ответ. Безусловно, каждый метод имеет свои пределы. Но мы вправе отказаться от него только в том случае,  если совершенно точно установим, что его показатели досконально изучены и исчерпаны в диагностике патологических процессов. Я считаю, нет. Всегда найдутся талантливые врачи, которые могут увидеть незамеченные признаки предыдущими поколениями.  Игра «Поставь диагноз»  не экзамен, не ловушка, чтобы поставить врача в неловкое положение.  Она нацелена на поиск. Поэтому, неравнодушным врачам интересно знать диагностический алгоритм  тех докторов, кто правильно поставил диагноз. Объяснить почему он решил так, а не иначе – очень не простое дело. Многие врачи уповают на КТ. Конечно, со временем надобность в использования классической рентгенологии отпадет. Однако сегодня  необходимость в КТ – исследовании легочной патологии реально нуждаются  15% пациентов. Остальное можно решать традиционными методами. Необходимо реально  улучшить не только подготовку врачей, но и преподавательский состав.  Для перехода на  сплошное КТ- исследование нужны новые кадры, которые с малых лет будут изучать этот прекрасный метод. При необходимости, их следует посылать  для  совершенствования в другие страны, но с обязательным возвращением на Родину.  Уважаемый коллега Петрович! Многих из нас периодически накрывает волна пессимиза, которая всегда проходит.   На Ваши интересные вопросы я отвечу, но только частями. Рассчитываю на Ваше терпение. С уважением Ваш коллега Nikolas.

. Уважаемый Dr.Akulla. Вы просите Евгения 1313( # 24) дать Вам «книгу, главу, цитату или ссылку». И это правильно. Выскажу свое мнение на Ваше желание получить от автора литературный источник. Возможно, у Вас еще свежи в памяти образы институтских конференций, на которых доктора задают подобные вопросы. Другие же врачи на аналогичных мероприятиях аргументируют (доказывает) свои выводы (заключения и т.д. и т.п.) ссылками на опубликованные работы. И если таких работ нет или не знают, то делаются определенные выводы. Например. «Я это не читал, не встречал, стало быть, это не существует». В реальной же жизни, написана лишь маленькая толика того, что есть в нашей врачебной действительности. Думающему опытному врачу нет нужды опираться на что-то уже написанное.  Его высокая квалификация позволяет ему самостоятельно давать заключения и при этом пользоваться той терминологией, которая, как ему кажется, более доходчива для окружающих, соответствует времени и полностью раскрывает суть предмета. Несомненно, в этом Вы убедитесь не раз в процессе дальнейшей собственной практики. Мне иногда коллеги задают вопросы: «А кто об это писал? Или: «Где это написано?». Я спокойно отвечаю, что высказанное исходит из моего личного опыта, проверенного практикой и отдаленными наблюдениями, которые мной ещё не написаны. Подтверждением сказанного мною я вижу на нашем сайте. Много отличных, ярких собственных суждений и заключений сделано врачами сайта, которые записаны только лишь на Радиомеде - замечательном источнике информации. И если Вас, чем-то шокировало или Вам очень понравилось слово «опорожнение» и Вы хотите найти подтверждение употребления этого термина в медицинской литературе, то я Вам помогу. Например. «…заполнение туберкуломы происходит очень быстро. Рентгенологически такая туберкулома представляется совершенно гомогенной. Спустя некоторое время, она…снова опорожняется» (Виннер М.Г., Шулутко М.Л. 1971). Другая цитата: «При инволюции туберкулёма уменьшается в размерах, уплотняется. … В ряде случаев она (туберкулёма) опорожняется…» (Рабухин А.Е.,1976). Считаю, что не следует цепляться за опечатки и упрекать врача, как нам иногда кажется, за не очень хороший русский. Конечно, авторам надо следить за грамотностью текста, который он представляет на всеобщее обозрение в интернете. Но, кто из Вас крикнет, что он большой знаток прекрасного русского языка? Однако к этому надо стремиться.

Продолжение будет в следующем ответе. С уважением Ваш коллега Nikolas

Уважаемый Dr.Akulla. Евгений 1313 пишет «Казеозный секвестр в просвете формирующейся каверны». Вы спрашиваете у автора: «И как Вы равняете туберкулому и каверну».  Между прочим, написано с расчетом на врачей, работающих много лет . Так как Вы до сих пор не получили на свой вопрос ответ и на сайте появилось много коллег, недавно окончивших интернатуру, ординатору, то на него отвечу я, как инициатор игры «Поставь диагноз». Считаю целесообразным, разделить цитату на две части и в процессе комментария каждой из них дать ответ на поставленный Вами вопрос. Первая часть - «Казеозный секвестр». Вторая – «в просвете формирующейся каверны».

«Казеозный секвестр»

Туберкулёма легких – клиническая форма туберкулёза, которая характеризуется наличием капсулированного казеоза округлой формы диаметром более 1 см. Название «туберкулома» появилось в 1921 г. ввиду скиалогического сходства солитарного казеозного фокуса с опухолью. Впоследствии, чтобы не путать туберкулёзное и опухолевое поражение, было решено заменить окончание «ома» на «ёма». В Национальном руководстве по фтизиатрии (2007) написано «туберкулёма». Одно время считали,  что туберкулёма не может быть ранним проявлением туберкулеза, а является исходом очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулеза. В 1977 г. Штейнцайгом А.И., Фейгиным М.И было  доказано, что туберкулёма может развиться на рентгенологически неизмененном фоне за 2-3 месяца. Это важное положение необходимо учитывать в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулём, так как в литературе серьезным диагностическим признаком туберкулёмы считается наличие остаточных туберкулезных изменений в окружающей легочной ткани или кальцинатов в структуре самой туберкулёмы. По клинико-рентгенологической характеристике туберкулёмы делят на стационарные (стабильные) и прогрессирующие. Прогрессирование  туберкулёмы характеризуется фазами инфильтрации, распада (кавернизации - устаревшее название) и обсеменения. У одних больных туберкулема может находиться только в фазе инфильтрации, у других – в фазе инфильтрации и распада, у третьих – в фазе инфильтрации, распада и обсеменения.  В нашей игре туберкулёма имеет фазы инфильтрации и распада.В зависимости от места расположения  полости распада в туберкулёме рентгенологически выделяют:

туберкулёмы с эксцентричным распадом, туберкулёмы с центральным распадом, туберкулёмы с множественным распадом. По мере прогрессирования  туберкулём с эксцентричным, центральным и множественным распадом может происходить секвестрация и почти полное отторжение казеозных масс. Тогда образуются туберкулёмы с секвестрацией и кавернизировавшиеся туберкулемы. Выделение туберкулём с секвестрацией и кавернизацией обосновано тем, что рентгенологическая картина распада у них имеет свои четкие и постоянные признаки, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с аспергиллемой и распадающимся секвестрировавшимся  периферическим раком. Это обоснование подтверждается и ответами участников игры «Поставь диагноз 3».

Туберкулёмы с секвестрацией. По степени связи секвестра со стенкой туберкулёмы различают: секвестры на широком основании (рис.1), секвестры с узкой ножкой или на тяжах (рис.2), секвестры не связанные со стенками, то есть свободно лежащие (рис.3). «Туберкулёма с секвестрирующим распадом» в КТ - изображении представлена на нашем сайте в публикации   В. Л. Катенёва (рис. 4).

Свободно лежащий секвестр расплавляется и секвестрирующаяся туберкулёма превращается в кавернизировавшуюся. Величина секвестров различная; форма их чаще неправильная, округлая, овальная, подковообразная; интенсивность тени - высокая. Секвестры могут быть однородными, иногда содержать кальцинаты. Последнее подтверждается собственным наблюдением (рис. 5, рис.6). Я не знаю рентгеновские рубежи, после  которых начинается этап формирования секвестра на широком основании. Если кто имеет по этому вопросу информацию, прошу сообщить. Таким образом, «Казеозный секвестр» – обоснованное  и законное словосочетание.

В тексте использованы рисунки 1,2,3  из книги «Шаровидные образования легких»  Виннер М.Г., Шулутко М.Л. 1971, рисунок 4 из http://www.radiomed.ru/publications/tuberkulez-tuberkuloma-0  Продолжение будет в следующем #. С уважением  Nikolas.

туберкулёма. С уважением Nikolas

Уважаемый Dr.Akulla. Очень рад вашему посланию. Эпистолярный жанр, весьма полезный для человека, всегда ценился у нас в России. Конечно, я не свегда отвечаю на вопросы личного характера. Что касается профессиональных ответов на вопросы, то я в долгу перед двумя докторами. Даю Вам слово кабальеро, что непременно отвечу им в ближайшее время. Менторский тон, в котором меня упрекаете есть "моя атмосфэра". Перейдем от мелких частностей к общему. Прочитав Ваш ответ, я вспомнил А. Вертинского: "Мне не нужна женщина. Мне нужна лишь ТЕМА". Тема синдрома круглой(овальной) тени не потеряла своей актуальности. Я пришел к выводу, что для рентгенологов там ещё "море любви".  Я в нем искупался и, выходя из моря, брызги попали на Вас и не только. Тем более, что некоторые участники желали "туберкулём побольше и разных". Я ещё не освободил голову от этого синдрома и продолжение последует. Не принимайте все на себя. Желаю удачи. С уважением Nik.

 "...в просвете формирующейся каверны"

Теперь о «...в просвете формирующейся каверны». Отсюда и реплика: «И как Вы равняете туберкулому и каверну». Сейчас такая формулировка воспринимается несколько необычно. Но еще 25 - 40 лет назад такое определение можно было встретить в медицинской литературе, а сегодня в протоколах рентгенологов кому сейчас далеко за..  . Вот почему, старая гвардия промолчала, а другие недоуменно отреагировали. Врачи общей лечебной сети любую полость в легких, если речь идет о туберкулёзе, нередко называют «каверной». В нашем примере сегодня следует использовать выражение «формирующаяся полость». Однако обе формулировки все ещё используются как равнозначные в характеристике туберкулезного процесса. Попробуем в них разобраться.

«Формирующаяся полость» - рентгенологическая характеристика свежей деструктивной полости в легком. Она образуется в том случае, когда расплавленные казеозные массы начинают отторгаться по бронхам во внешнюю среду и в освободившееся пространство проникает атмосферный воздух. На месте казеоза появляется воздушная полость, стенки которой состоят из двух слоев. Форма, размер и характер стенок такой деструктивной полости определяются исходной формой процесса. «Формирующаяся полость» - проявление дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса в легких. Она отражает «фазу распада» форм легочного туберкулеза.

Под «каверной», особенно во фтизиатрической лексике, понимают наличие у пациента кавернозного или фиброзно-кавернозного  туберкулеза. Каверна это полость, стенка которой имеет трехслойное строение. Внутренний казеозно-некротический слой обращен в просвет полости, за ним расположен слой специфической грануляционной ткани. Наружный слой – фиброзно-эластический. Такая трехслойная полость называется «сформированная полость».При кавернозном туберкулезе легких фиброзно-эластический слой развит слабо и граничит с малоизмененной окружающей легочной тканью. Форма каверны – округлая. Рентгенологический синдром, определяющий кавернозный туберкулёз, - «синдром сформированной свежей (эластической) полости».

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерна каверна с мощной фиброзной капсулой, а также наличие грубого фиброза в окружающей легочной ткани, объемного уменьшения пораженной части легкого с плотными плевральными сращениями вокруг, смещения прилежащих органов в сторону каверны, очагов бронхогенного обсеменения в различные отделы легких. Форма каверны - неправильная (бобовидная, полигональная и др.). Рентгенологический синдром,определяющий данную форму туберкулеза легких, - «синдром сформированной старой (фиброзной) полости».

Что касается предмета нашего обсуждения туберкулёмы, то до тех пор, пока полость в туберкулёме занимает только часть её, процесс следует определять как туберкулёму в фазе распада. Рентгенологически такую полость необходимио трактовать как «формирующуюся полость». Только после полного опорожненияи равномерного истончения стенки она может рассматриваться как сформированная из туберкулёмы каверна.

Таким образом, исходя из вышеизложенного определение Евгения 1313, «Казеозный секвестр в просвете формирующейся каверны», отражает суть процессов, происходящих в представленной туберкулёме, несмотря на некоторую неточность второй части определения с позиций сегодняшнего дня. Если изложенный материал вызывает у врачей сайта какие-либо возражения или дополнения, то мне бы очень хотелось получить их. Язвительные комментарии полезны и принимаю, но только с добротной аргументацией. С уважением Nikolas.

 на его вопрос, «на основании каких признаков, он установил (бы – моя вставка) правильный диагноз ещё до обнаружения МБТ» окажись он сам на месте игроков. Так, я воспринимаю Ваш вопрос уважаемый коллега. В нашей интеллектуальной игре времени на долгие размышления нет. В процессе мозгового штурма, врачу надо найти одно точное решение – установить правильный диагноз. Верный ответ приносит человеку огромное удовлетворение, радость, иногда уважение коллег. Несмотря на то, что я обладаю «экстрасенсорными способностями»  при встрече с округлыми тенями в легких испытываю диагностические затруднения и трепет. Прежде чем ответить на Ваш вопрос расскажу предысторию. Я обратился с этими снимками к четырем рентгенологам, которые давно работают с материалами больных туберкулезом и другими заболеваниями легких. Один из них поставил диагноз аспергиллема, другой периферический рак, а двое утвердительно указали на туберкулез. Добиться от последних четкого объяснения, почему они выставили диагноз  «туберкулез», мне не удалось, несмотря на пушку, приставленную к их виску моей коллегой (смотри рисунок). Кое-что нам, все-таки, удалось получить. Ответ был такой: «Интуиция».

 Расшифровать эту самую интуицию есть одна из важнейших задач игры «Поставь диагноз» и у нас с Вами впереди много интересного и захватывающего. Но, ближе к делу. Анализируя доступную мне литературу, свой опыт и ответы коллег в «игре» я еще раз убедился, что рентгенологически можно констатировать наличие округлого образования в легких, но в большинстве случаев нельзя  распознать его природу. Что касается туберкулёмы, то достоверными рентгенологическими признаками её являются: 1)слоистая структура фокуса,2) наличие свежих очагов обсеменения в окружающей легочной ткани или в противоположном легком. Остальные признаки косвенные и дают лишь возможность высказаться с той или иной степенью вероятности о туберкулёме. В «игре» при описании округлой тени достоверные признаки туберкулёмы отсутствуют. Тем не менее, используя известные косвенные признаки, характерные для туберкулёмы в фазе прогрессирования, можно достаточно определенно предположить  специфическую природу поражения.

Итак, наша тень в легком расположена во 2 сегменте правого легкого,  кортикальном отделе, одиночная,  неправильно овальной формы,  средней интенсивности, размером ≈2,5х3 см, большой  размер перпендикулярен сегментарному бронху, неоднородная за счет распада, контуры местами мелкофестончатые, не совсем четкие; над полостью распада – нечеткие;  связь с корнем легкого  отсутствует, имеется мелкоячеистая деформация бронхо-сосудистого рисунка у нижнего медиального полюса, а также утолщение костальной плевры на уровне туберкулёмы.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПАДА: полость одиночная, почкообразной формы, расположена эксцентрично у верхнемедиального полюса, контуры полости гладкие, четкие.

 В описании присутствуют все часто встречающиеся косвенные признаки, свойственные туберкулёме, за исключением «дорожки» к корню легкого и остаточных  туберкулезных изменений в окружающей легочной ткани и в других отделах легких. Все это позволяет высказаться о наличии в легких у больного туберкулёмы в фазе инфильтрации и распада. Таков мой ответ доктору Петровичу на его вопрос, «на основании каких признаков, он установил правильный диагноз ещё до обнаружения МБТ».

У каждого из Вас коллеги есть возможность добавить новые характеристики в описание представленной округлой тени или исправить имеющуюся запись.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гипердиагностика туберкулём обусловлена, во-первых, переоценкой значимости остаточных туберкулезных изменений в окружающей легочной  ткани для подтверждения специфической природы округлой тени; во-вторых, наличием в структуре фокусной тени кальцинатов. Известно, что периферический рак нередко развивается на фоне старых туберкулезных изменений из посттуберкулезных рубцов. Не исключает опухолевой природы округлого образования и наличие в них солей кальция, так как периферический рак по мере своего роста может захватывать  обызвествленные туберкулезные очаги. Следовательно, обнаружение остаточных туберкулезных изменений в легких и обызвествлений в округлом фокусе не должно магически направлять мысль врача только в сторону туберкулёмы. К гиподиагностике туберкулём часто ведет отсутствие следов перенесенного туберкулеза легких, которые, по данным классической рентгенологии, не определяются у 10 – 30%  пациентов. Материалов КТ-исследований по этому вопросу я не имею. В интернете встречаются отдельные клинические наблюдения, когда туберкулёма легких при отсутствии туберкулезных  изменений в окружающей легочной ткани на КТ принималась за периферический рак.

Округлая тень в легких требует неотложной этиологической диагностики. Все чаще для верификации диагноза у больных с синдромом круглой тени в легких используется диагностическая торакотомия. Тактика динамического наблюдения за впервые выявленным фокусом округлой формы неясного генеза – недопустима. С уважением Nikolas.

Постскриптум. Вопросы, какие бы они не были, всегда полезны лицам кому они задаются. Вопросы активизируют познавательную профессиональную деятельность. Ваш коллега Nikolas.

высказанные Вами слова. Виноват, исправлюсь. МБТ обнаружены однократно только методом посева. С уважением Nik

"Да разве там он?" - "Там"..."Слона то я и не приметил". Уважаемая Наталия!

В МКБ(10) ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ:

•           ВЫЯВЛЕНИЕМ МБТ ИЛИ

•          ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ (ОБНАРУЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ГРАНУЛЕМЫ). 

Ответы на Ваши вопросы даны мной в # 40. С уважением Nikolas