Казалось бы все ясно. Бабулька, 87лет, жалобы больше на рвоту, чем на боли. При скопии - явл. стеноза скорее язвенной этиологии, хоть язвы в анамнезе не отмечает (но мы помним о немых), но и я ее как таковую не нашел. Можно гадать: суб-, или декомпенсация.
Пока снимки загружаются, поговорю сам с собой. Оказывается, бабульку смотрели за 1,5 мес. до меня и ничего подобного не было. Это в логику вкладывается?
Пока снимки загружаются, поговорю сам с собой. Оказывается, бабульку смотрели за 1,5 мес. до меня и ничего подобного не было. Это в логику вкладывается?
Нет, не укладывается - желудок уже растянут.
Декомпенсированным стенозом считаю полную непроходимость, когда через 1 час после исследования (а при таких состояниях отсроченный снимок делаю обязательно) эвакуации нет (или она незначительная). Субкомпенсация - через час эвакуируется до половины содержимого желудка. Оценивать стеноз при первичном исследовании не советую, так как большую роль играют функциональные нарушения - спазмы, неэффективная перистальтика и др.
Когда я говорил, что укладывется, имел ввиду, что стеноз мог развится за 1,5 месяца. Но Dr.Drug считает, что стеноз уже 1,5 меяца назад был, не спорю,... но только компенсированный, т.к.видна эвакуация из желудка.
компенсированный - до12 часов, субкомпенсированный 12-24 часа, декомпенсированный - свыше 24 часов. Не могли бы Вы привести источник Вашей классификации? Может, у меня устаревшие данные...
В данном конкретном случае, Игорь Иванович, раз есть эвакуация во время исследования, то не может быть и речи о декомпенсации. А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз.
+1:"компенсированный - до12 часов, субкомпенсированный 12-24 часа, декомпенсированный - свыше 24 часов. Не могли бы Вы привести источник Вашей классификации? Может, у меня устаревшие данные... В данном конкретном случае, Игорь Иванович, раз есть эвакуация во время исследования, то не может быть и речи о декомпенсации. А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз."
Извините, коллеги. Презентация случая получается, как бы это мягче сказать, через анус. В комментариях я представил снимки 1,5 мес. давности, а сегодняшние до сих пор не загрузились, а уже есть комментарии. Представляю сегодняшние.
Не могли бы Вы привести источник Вашей классификации?
Конечно, не могу, ибо ошибаюсь... с точки зрения теории.
Однако же с практической точки зрения - сколько контраста должно эвакуироваться из желудка при субкомпенсированном стенозе через 12 часов? Весь? Или эвакуация только должна начаться? И при декомпенсации эвакуации быть не должно совсем или через 24 часа в желудке все еще должно находиться какое-то количество бариевой взвеси? И если у больного эвакуация через 11 часов только началась - это что, компенсация?! В доступных мне Кишковском и Зедгенидзе классификация приводится вообще без квалифицирующих признаков.
Так вот... и пользуюсь здравым смыслом:
Если компенсаторные механизмы полностью нивелируют нарушение (то есть эвакуация начинается сразу и заканчивается в пределах 12 часов и есть деформация) - это компенсированный стеноз.
Если компенсаторные механизмы восполняют недостаток только частично (эвакуации сразу добиться не удается, а начинается она менее, чем через 1 час, значит и закончится позже - в пределах 24 часов - но как я "поймаю" это окончание - за экраном держать человека?) - это субкомпенсация.
Если компенсаторные механизмы совсем не справляются (при исследовани более, чем через 1 час эвакуация всё ещё не началась, значит и не начнется - рвота сведет на "нет" все компенсаторные механизмы и пища в кишечный тракт не попадет) - это декомпенсация.
У нас принято (в самом широком смысле) оперировать суб- и декомпенсированные стенозы, а компенсированные лечить консервативно. Представляете, как можно вылечить больного с задержкой эвакуации в 11 часов? Да у него через 2-3 часа после еды "железно" рвота - компенсация?!
И что, у этой бабушки с бурдюком вместо желудка - компенсация? Может она и в весе не потеряла?))))
Профессора-корифеи - это, конечно, хорошо. Вот только я сильно сомневаюсь, что какой-нибудь профессор сможет посмотреть желудок.
ИМХО:Коллега, похвально, что вы пытаетесь так "глубоко копать" в плане стенозов.Но...Я не припомню ни одного источника из литературы, где бы делалась попытка оценки степени пилоростеноза, по признаку окончания эвакуации из желудка(если кто-то меня поправит и даст ссылу-буду рад.Мы диагносты, наше дело вынести заключение о степени пилоростеноза, а право клинициста согласиться с этой оценкой( или не согласиться)и исходя из неё строить тактику ведения пациента-нуждается в оперативном лечении или нет.Наверное, в стадии компенсации нет особого резона "резать" пациента, поэтому и не оперируют.
Клиника стеноза - это одно. Рентгеноскопия (графия) с применением спазмолитиков и без оных - это совершенно другое и даже третье. Хирург, как правило, и без снимка знает, возьмет ли на стол...
В случае Игоря Ивановича, думаю, можно ограничиться фразой "суб-де-компенсация", никто не обвинит в халтуре.
Уважаемый Dr.Drug, согласен с Вашим здравосмысловым подходом: не все укладывается в рамки академические, в учебники и монографии. Но тут главное, чтоб и хирурги были в курсе Вашей классификации стенозов. Если есть взаимопонимание с клиницистами по этому вопросу - ура, вперед, во имя пользительности для пациента!
Я сегодня немного порылся в литературе. Есть такое понятие: если через 24 часа в желудке более 1/2 принятого накануне бария - уже декомпенсация. Согласитесь, что осталось достаточно много, а более, или менее 1/2 - как его посчитать? А вот как он за 1,5 мес. сформировался? Ведь на пред. обсл. - эвакуация во время исследования, да и луковица мелькает не особо деформированая, хотя желудок гипотоничен. Может быть желудку просто уже надоело перистальтировать за 87 лет?
Игорь Иванович, 1,5 месяца думаю достаточный срок, что бы сформировался, как сказал коллега суб-де-компенсированный стеноз из компенсированной стадии последнего.
Можно наверное спорить- компенсированный или субкомпенсированный стеноз, но на рентгенограммах через 2часа привратник деформирован и удлинен, очень похож на онкологический.
Но тут главное, чтоб и хирурги были в курсе Вашей классификации стенозов. Если есть взаимопонимание с клиницистами по этому вопросу - ура, вперед, во имя пользительности для пациента!
Спасибо за ласковую критику. "Моя" классификация родилась на пятничных обсуждениях больных, запланированных на плановую операцию на следующую неделю, совместном осмотре экстренных больных в хирургическом стационаре. Закончил интернатуру по хирургии, сам сделал 10 полостных операций (это я так гордо "апендюки" свои называю). До сих пор, время от времени, чаще, когда вызывают ночью (а дежурит только 1 хирург, второго вызывают) - бываю третим на крючках и свои заключения (и "свои классификации") поверяю.
На самом деле вопрос классификации стенозов, как мы с вами выяснили, открыт, что очень странно при таком дефиците научных тем в классической рентгенологии...
...Если компенсаторные механизмы совсем не справляются (при исследовани более, чем через 1 час эвакуация всё ещё не началась, значит и не начнется - рвота сведет на "нет" все компенсаторные механизмы и пища в кишечный тракт не попадет) - это декомпенсация....
Тем не менее, в жизни оказывается не совсем так. Были больные, у которых эвакуация начиналась через 2 часа (малая порция), а через сутки весь контраст был в толстой кишке. У других - сначала (через 1-1,5 часа ) сначала эвакуировался "плевок", а через 36 - "уходил" весь остальной... Всё бывает!
Dr.Drug wrote:
На самом деле вопрос классификации стенозов, как мы с вами выяснили, открыт, что очень странно при таком дефиците научных тем в классической рентгенологии...
Классификация стенозов (рентгенологическая) - она одна, а вот использование её различно! Хирурги озабочены, прежде всего, "качеством жизни" больного - их право!
Но рентгенологи - выносят своё (рентгенологически верное) заключение! Согласен с временной классификацией озвученной Матвеем (наша!)
Но рентгенологи - выносят своё (рентгенологически верное) заключение! Согласен с временной классификацией озвученной Матвеем (наша!)
Больной пришел к Вам 8:00 на желудок, в 8:45 Вы его взяли, а в 9:00 закончили. И как, же Вы будете ставить субкомпенсацию? Будете советовать попробовать уговорить охранников, уже бдящих у дремлющих врат поликлиники? Практически предлагаемая Вами классификация может быть применена только в стационаре с круглосуточным дежурством рентгенолога, т.е. в ~1-2% клиник. Бесперспективняк.
А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз.
Сужу по себе: у нас круглосуточная рентгенслужба (лаборант), проблем со снимком через 12 часов нет. Дежурный хирург способен увидеть контраст в 12-перстной кишке. Никто не требует ответ на вопрос - субкомпенсация ли, декомпенсация ли - через 1 час после исследования.
А потом 2 варианта: 1. Нужда в срочном описании - и Вас вызывают, и Вы, заинтересованные в постановке всех точек над "Ё" едете и описываете; 2. описываете снимок утром, если надо с досмотром пациента на скопии.
И последнее: думаю, при таком желудке обследуется пациент все-таки в стационаре. А на счет поликлиники - не скажу, никогда не работал.
думаю, при таком желудке обследуется пациент все-таки в стационаре
Априорно ошибаетесь, поскольку...
Матвей wrote:
...на счет поликлиники - не скажу, никогда не работал.
Матвей wrote:
О степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов... Сужу по себе: у нас круглосуточная рентгенслужба.
Работал и в стационаре (и в хирургии, и в терапии, и в плановом, и в экстренном) и в амбулатории и думаю, что эта классификация никуда не годится, поскольку не учитывает значительную часть (по нашим годовым отчетам - более половины) классифицируемых элементов и вносит разногласия ("ножницы"), снижая преемственность в цепи лечебно-диагностического процесса (он начинается, как правило, в поликлинике). В свете сказанного, повторюсь, что эта классификация ИМХО нуждается в доработке.
Больной пришел к Вам 8:00 на желудок, в 8:45 Вы его взяли, а в 9:00 закончили. И как, же Вы будете ставить субкомпенсацию? Будете советовать попробовать уговорить охранников, уже бдящих у дремлющих врат поликлиники? Практически предлагаемая Вами классификация может быть применена только в стационаре с круглосуточным дежурством рентгенолога, т.е. в ~1-2% клиник. Бесперспективняк.
Сильно сказано.
Давайте будем подстраивать классификации под охранников...
Эвакуация через ротовое отверстие в нормальных отделениях фиксируется в мед. документации персоналом. Даже если предположить, что вам попался больной - идиот, который пошел на тихушку порыгал под кустом, то все равно на контроле будет видно уменьшение кол- ва бария в желудке и отсутствие его в кишке, что вкупе с отсутствием записей в ист. болезни позволит предположить, что вам попался ...
Большинство наших пациентов - районные жители, которые по-русски (и на других более или менее известных мне языках) говорить не умеют, слово "рыгать", как Вы изволили выразиться, по-казахски не имеет однозначного названия и меняется от аула к аулу. Персонал (в связи с низкой зарплатой - низкоквлифицирован, в связи с внедрением электронной документации и партийным контролем - не успевает) никогда не поможет. Стало бть почти ВСЕХ мои пациентов Вы записали в эти... ?
Сан Саныч! Не под охранников надо затачивать классификацию, как Вы отметили, а под реальность.
Пока снимки загружаются, поговорю сам с собой. Оказывается, бабульку смотрели за 1,5 мес. до меня и ничего подобного не было. Это в логику вкладывается?
Укладывется.
Нет, не укладывается - желудок уже растянут.
Декомпенсированным стенозом считаю полную непроходимость, когда через 1 час после исследования (а при таких состояниях отсроченный снимок делаю обязательно) эвакуации нет (или она незначительная). Субкомпенсация - через час эвакуируется до половины содержимого желудка. Оценивать стеноз при первичном исследовании не советую, так как большую роль играют функциональные нарушения - спазмы, неэффективная перистальтика и др.
С уважением, А.В.Коробейников
Когда я говорил, что укладывется, имел ввиду, что стеноз мог развится за 1,5 месяца. Но Dr.Drug считает, что стеноз уже 1,5 меяца назад был, не спорю,... но только компенсированный, т.к.видна эвакуация из желудка.
компенсированный - до12 часов, субкомпенсированный 12-24 часа, декомпенсированный - свыше 24 часов. Не могли бы Вы привести источник Вашей классификации? Может, у меня устаревшие данные...
В данном конкретном случае, Игорь Иванович, раз есть эвакуация во время исследования, то не может быть и речи о декомпенсации. А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз.
+1:"компенсированный - до12 часов, субкомпенсированный 12-24 часа, декомпенсированный - свыше 24 часов. Не могли бы Вы привести источник Вашей классификации? Может, у меня устаревшие данные... В данном конкретном случае, Игорь Иванович, раз есть эвакуация во время исследования, то не может быть и речи о декомпенсации. А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз."
Извините, коллеги. Презентация случая получается, как бы это мягче сказать, через анус. В комментариях я представил снимки 1,5 мес. давности, а сегодняшние до сих пор не загрузились, а уже есть комментарии. Представляю сегодняшние.
С учётом критериев придставленных Матвеем, можно расценить как компенсированный стеноз привратника.
Конечно, не могу, ибо ошибаюсь... с точки зрения теории.
Однако же с практической точки зрения - сколько контраста должно эвакуироваться из желудка при субкомпенсированном стенозе через 12 часов? Весь? Или эвакуация только должна начаться? И при декомпенсации эвакуации быть не должно совсем или через 24 часа в желудке все еще должно находиться какое-то количество бариевой взвеси? И если у больного эвакуация через 11 часов только началась - это что, компенсация?! В доступных мне Кишковском и Зедгенидзе классификация приводится вообще без квалифицирующих признаков.
Так вот... и пользуюсь здравым смыслом:
Если компенсаторные механизмы полностью нивелируют нарушение (то есть эвакуация начинается сразу и заканчивается в пределах 12 часов и есть деформация) - это компенсированный стеноз.
Если компенсаторные механизмы восполняют недостаток только частично (эвакуации сразу добиться не удается, а начинается она менее, чем через 1 час, значит и закончится позже - в пределах 24 часов - но как я "поймаю" это окончание - за экраном держать человека?) - это субкомпенсация.
Если компенсаторные механизмы совсем не справляются (при исследовани более, чем через 1 час эвакуация всё ещё не началась, значит и не начнется - рвота сведет на "нет" все компенсаторные механизмы и пища в кишечный тракт не попадет) - это декомпенсация.
У нас принято (в самом широком смысле) оперировать суб- и декомпенсированные стенозы, а компенсированные лечить консервативно. Представляете, как можно вылечить больного с задержкой эвакуации в 11 часов? Да у него через 2-3 часа после еды "железно" рвота - компенсация?!
И что, у этой бабушки с бурдюком вместо желудка - компенсация? Может она и в весе не потеряла?))))
Профессора-корифеи - это, конечно, хорошо. Вот только я сильно сомневаюсь, что какой-нибудь профессор сможет посмотреть желудок.
С уважением, А.В.Коробейников
ИМХО:Коллега, похвально, что вы пытаетесь так "глубоко копать" в плане стенозов.Но...Я не припомню ни одного источника из литературы, где бы делалась попытка оценки степени пилоростеноза, по признаку окончания эвакуации из желудка(если кто-то меня поправит и даст ссылу-буду рад.Мы диагносты, наше дело вынести заключение о степени пилоростеноза, а право клинициста согласиться с этой оценкой( или не согласиться)и исходя из неё строить тактику ведения пациента-нуждается в оперативном лечении или нет.Наверное, в стадии компенсации нет особого резона "резать" пациента, поэтому и не оперируют.
Клиника стеноза - это одно. Рентгеноскопия (графия) с применением спазмолитиков и без оных - это совершенно другое и даже третье. Хирург, как правило, и без снимка знает, возьмет ли на стол...
В случае Игоря Ивановича, думаю, можно ограничиться фразой "суб-де-компенсация", никто не обвинит в халтуре.
Уважаемый Dr.Drug, согласен с Вашим здравосмысловым подходом: не все укладывается в рамки академические, в учебники и монографии. Но тут главное, чтоб и хирурги были в курсе Вашей классификации стенозов. Если есть взаимопонимание с клиницистами по этому вопросу - ура, вперед, во имя пользительности для пациента!
Я сегодня немного порылся в литературе. Есть такое понятие: если через 24 часа в желудке более 1/2 принятого накануне бария - уже декомпенсация. Согласитесь, что осталось достаточно много, а более, или менее 1/2 - как его посчитать? А вот как он за 1,5 мес. сформировался? Ведь на пред. обсл. - эвакуация во время исследования, да и луковица мелькает не особо деформированая, хотя желудок гипотоничен. Может быть желудку просто уже надоело перистальтировать за 87 лет?
Игорь Иванович, 1,5 месяца думаю достаточный срок, что бы сформировался, как сказал коллега суб-де-компенсированный стеноз из компенсированной стадии последнего.
Можно наверное спорить- компенсированный или субкомпенсированный стеноз, но на рентгенограммах через 2часа привратник деформирован и удлинен, очень похож на онкологический.
Спасибо за ласковую критику. "Моя" классификация родилась на пятничных обсуждениях больных, запланированных на плановую операцию на следующую неделю, совместном осмотре экстренных больных в хирургическом стационаре. Закончил интернатуру по хирургии, сам сделал 10 полостных операций (это я так гордо "апендюки" свои называю). До сих пор, время от времени, чаще, когда вызывают ночью (а дежурит только 1 хирург, второго вызывают) - бываю третим на крючках и свои заключения (и "свои классификации") поверяю.
На самом деле вопрос классификации стенозов, как мы с вами выяснили, открыт, что очень странно при таком дефиците научных тем в классической рентгенологии...
С уважением, А.В.Коробейников
Тем не менее, в жизни оказывается не совсем так. Были больные, у которых эвакуация начиналась через 2 часа (малая порция), а через сутки весь контраст был в толстой кишке. У других - сначала (через 1-1,5 часа ) сначала эвакуировался "плевок", а через 36 - "уходил" весь остальной... Всё бывает!
Классификация стенозов (рентгенологическая) - она одна, а вот использование её различно! Хирурги озабочены, прежде всего, "качеством жизни" больного - их право!
Но рентгенологи - выносят своё (рентгенологически верное) заключение! Согласен с временной классификацией озвученной Матвеем
(наша!)
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Больной пришел к Вам 8:00 на желудок, в 8:45 Вы его взяли, а в 9:00 закончили. И как, же Вы будете ставить субкомпенсацию? Будете советовать попробовать уговорить охранников, уже бдящих у дремлющих врат поликлиники? Практически предлагаемая Вами классификация может быть применена только в стационаре с круглосуточным дежурством рентгенолога, т.е. в ~1-2% клиник. Бесперспективняк.
С уважением, А.В.Коробейников
А о степени субкомпенсации стоит судить через 12 часов, с применением спазмолитиков, дабы устранить имеющийся спазм, сопровождающий стеноз.
Сужу по себе: у нас круглосуточная рентгенслужба (лаборант), проблем со снимком через 12 часов нет. Дежурный хирург способен увидеть контраст в 12-перстной кишке. Никто не требует ответ на вопрос - субкомпенсация ли, декомпенсация ли - через 1 час после исследования.
А потом 2 варианта: 1. Нужда в срочном описании - и Вас вызывают, и Вы, заинтересованные в постановке всех точек над "Ё" едете и описываете; 2. описываете снимок утром, если надо с досмотром пациента на скопии.
И последнее: думаю, при таком желудке обследуется пациент все-таки в стационаре. А на счет поликлиники - не скажу, никогда не работал.
Априорно ошибаетесь, поскольку...
Работал и в стационаре (и в хирургии, и в терапии, и в плановом, и в экстренном) и в амбулатории и думаю, что эта классификация никуда не годится, поскольку не учитывает значительную часть (по нашим годовым отчетам - более половины) классифицируемых элементов и вносит разногласия ("ножницы"), снижая преемственность в цепи лечебно-диагностического процесса (он начинается, как правило, в поликлинике). В свете сказанного, повторюсь, что эта классификация ИМХО нуждается в доработке.
С уважением, А.В.Коробейников
И вполне может быть, что коллеги её примут. Апостериори))
Сильно сказано.
Давайте будем подстраивать классификации под охранников...
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Уважаемые коллеги, впериод проведения дискуссии эвакуация вполне пристойно может осуществлятся. через ротовое отверстие.
Картинку лечим?
Эвакуация через ротовое отверстие в нормальных отделениях фиксируется в мед. документации персоналом. Даже если предположить, что вам попался больной - идиот, который пошел на тихушку порыгал под кустом, то все равно на контроле будет видно уменьшение кол- ва бария в желудке и отсутствие его в кишке, что вкупе с отсутствием записей в ист. болезни позволит предположить, что вам попался ...
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Большинство наших пациентов - районные жители, которые по-русски (и на других более или менее известных мне языках) говорить не умеют, слово "рыгать", как Вы изволили выразиться, по-казахски не имеет однозначного названия и меняется от аула к аулу. Персонал (в связи с низкой зарплатой - низкоквлифицирован, в связи с внедрением электронной документации и партийным контролем - не успевает) никогда не поможет. Стало бть почти ВСЕХ мои пациентов Вы записали в эти... ?
Сан Саныч! Не под охранников надо затачивать классификацию, как Вы отметили, а под реальность.
С уважением, А.В.Коробейников