Ребенок в возрасте 4 года, жалоб не предъявляет, маму беспокоит деформация левой ноги. Клинически: вальгусная деформация коленных суставов, более выраженная слева. Мама связывает появление деформации с травмой, полученной ребенком примерно 8 мес. назад.
Согласно записям из травмпункта, ребенком тогда была получена травма левой стопы (ударился об ограждение), беспокоили боли именно в стопе, по протоколам описания рентгенограмм стопы (в день обращения и контрольной через 2 недели) патологии не было выявлено (снимки найти не удалось).
В настоящее время ребенок осмотрен консультантом в стационаре, которым сделан вывод о посттравматическом характере деформации («пропущенный перелом»).
Боковой проекции к сожалению нет. Ваше мнение, уважаемые коллеги!
Насчёт перелома не уверен, а вот лоозёровскую зону в левой б/берцовой кости можно предположить.
+1
Вальгус с обеих сторон, связь с травмой крайне сомнительна. Признаки проблемного развития костей присутствуют (поперечные полоски в метафизах).
Делай, что должно, и будь, что будет.
Травма тут вообще ни при чем. Если бы дело было в травме левой ноги, то почему тогда правая тоже в вальгусе? Тут дело изначально в том, что стопы плоско-вальгусные, а уже вторично как следствие деформированы колени.
И дел-то здесь немного: индивидуальные стельки, вложенные в обувь с высоким берцем. Причем босиком вообще не ходить, только в такой обуви и обязательно всегда в индивидуальных стельках. Не забывает пусть мама и про своевременную коррекцию стелек.
В общем, бесплатно здесь никак не получится "полечиться". Для справки даю ссылку о том, что такое индивидуальные стельки
http://ортопедия.нашакандалакша.рф/page-120-Индивидуальные%20стельки.html
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Первые 2 фото - до коррекции вальгусной установки стоп и вальгусной деформации коленей.
Вторые 2 фото - после.
Если бы обратились раньше, то результат был бы ещё лучше. У малышей возможно полное исправление деформаций стоп, ног до идеала.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Вот фотоистория одного ребенка. Закончилась идеальными ногами, притом и стопами, и голенями, и бедрами. Изначально ноги были настолько Х-ось деформированными, даже выраженнее, чем у девочки, со снимков которой эта история началась. Это как раз один из тех случаев, когда областные "боги" предлагали оперировать. Родители потратили 4,5 года и около 10 тысяч рублей за это время, результат видите сами. Первые 2,5 года ребенком занимались мои коллеги в Мурманске, затем 2 года его вел я в Кандалакше.
Таких примеров у меня много. Есть ещё более значительные, но не все родители согласны фотографировать ребенка, потому многое не документировано.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Остеоид-остеома в левой большеберцовой кости?
Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Спасибо всем, принимающим участие в обсуждении. Случай спорный, и ваше мнение очень важно.
Пока ясно, что версию о травматическом генезе деформации никто не поддерживает, что, с моей точки зрения, правильно.
Если кто-то еще хочет высказаться, очень прошу!
Очень интересные клинические примеры, спасибо. У обсуждаемого ребенка плоскостопие есть, и соответствующее лечение назначено (недавно). Но, боюсь, тут одним плоскостопием дело не объяснишь, т.к. плоскостопие двустороннее, а вальгусная деформация слева более выражена, клинически это хорошо видно. К тому же и рентгенологически картина слева отличается – коллеги уже высказались по этому поводу.
Что касается обуви с высоким берцем, то этот вопрос спорный. На прошедшем в октябре с.г. в С.-Петербурге очередном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» в рамках семинара по изготовлению ортопедической обуви для детей этот вопрос обсуждался. В частности, высказывалось мнение, что раннее назначение детям обуви с высоким берцем ведет к нарушению походки в виде приведения стоп (обычные жалобы мам при этом – «ребенок косолапит»). Информацию по конгрессу (в том числе и этот момент) попробую подготовить и в дальнейшем выложить на сайте.
Кроме того, у детей до 6 лет вальгусная деформация коленных суставов (как и плоскостопие) – возрастная норма. С возрастом вальгус (даже достаточно выраженный у маленького ребенка) уменьшается, бывает (хотя и не всегда), безо всякого лечения (как и выраженность плоскостопия).
Ну, а то, что наиболее оптимальный вариант – индивидуальное изготовление ортопедических стелек, а не покупка готовых изделий, совершенно правильно.
Возможно. Но у пациента нет характерных для остеоид-остеомы ночных болей (и вообще болей нет). Не хочется назначать маленькому ребенку КТ (очень дорого, и большая лучевая нагрузка), но, наверное придется?
Пока исключить нельзя. Вот только откуда она могла взяться у маленького ребенка? Вроде бы не солдат и не спортсмен :)
Буду выяснять этот момент дополнительно - может быть, какие-то односторонние перегрузки были.
К посттравматической природе данная деформация, разумеется, не имеет никакого отношения. В случае сросшегося перелома склероз не имел бы такого чёткого характера и не был столь ограниченым. С чем связана данная деформация - сразу так трудно сказать. Разумеется, ни в коем случае не с вальгусной деформацией стоп, которая если и есть, то является никак не первичной по отношению к деформации голеней. Описанные выше методы коррекции вальгуса голеней с помощью стелек оставляю без комментариев. Диагноз остеоид-остеомы также мне кажется маловероятным. На мой взгляд, вряд ли здесь имеет место какой-то локальный процесс в левой большеберцовой кости.
Учитывая также полоски метафизарных зонах, которые могут являться признаком перенесенных дефицитных состояний у ребёнка, можно предположить остеопенический синдром. Необходимо дообследование - идеально, если это будет денситометрия и анализ крови на маркёры остеопороза. На посленей учёбе в ЦИТО нам вообще рекомендовали с любыми неясными осевыми деформациями обследовать ребёнка на предмет этого самого остеопороза. Конечно, не без перебора, но рациональное зерно в этом есть.
Из собственной практики - у меня был ребёнок с комбинированной деформацией: - на одной ноге - вальгус, на другой - варус. И прогрессировали как вальгус, так и варус. Причиной явился остопороз, как ни не хотелось мне верить в такую болезнь у ребёнка.
Болезнь Блаунта?
Уважаю Ваше мнение, коллега, но не согласен.
С этим согласен.
Мудро. Поддерживаю.
Завидую, по-хорошему, Вам. Дельные мысли и выводы вижу в такой учебе. Хотел бы и я поучится высокому, доброму, светлому, но учебу мне больница не оплачивает, за свой счет не могу, извините, полубичую. Сотрудничаю тесно с Петрозаводским Университетом (самый близкий территориально), но мысль требует дальних полетов. Собственно, в учебах, спорах, взаимопомощи, и т.п. рождается истина и профессионализм.
Такой случай был и у меня в практике. Причины я так и не узнал. В общем, вел ребенка консервативно, аналогичным вышеописанным образом - ушел и вальгус и варус, ноги стали почти прямыми, хоть при пристальном изучении были видны остаточные отклонения осей. Надо было ещё немного продолжить лечение, но с горизонта ребенок исчез, более я его не видел, может, переехала семья. Кстати, родители остались очень довольны, я не думаю, что им было важно узнать точно в чем причина, главное, чтоб устранить проблемы. Но как человек ученый я бы всё же знать хотел. Предполагаю, что детский остеопороз является одним из симптомов рахита... А как Вы считаете?
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Собирательная информация по рахиту
Классификация рахита
I. Витамин D-дефицитный рахит
• Кальципенический вариант.
• Фосфоропенический вариант.
II. Витамин D-зависимый рахит, или псевдодефицитный
• Тип 1-й — генетический дефект синтеза в почках 1,25-диоксивитамина D.
• Тип 2-й — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25-оксивитамину D.
III. Витамин D-резистентный рахит
• Семейный врожденный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет:
а) сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия;
б) аутосомнодоминантный гипофосфатемический рахит.
• Болезнь Дебре—де-Тони—Фанкони (глюкозоаминофосфат-диабет).
• Почечный тубулярный ацидоз.
• Гипофосфатазия.
IV. Вторичный рахит.
• При болезнях почек, желчевыводящих путей.
• Синдром мальабсорбции.
• При болезнях обмена веществ.
• Индуцированность фенобарбита либо другими противосудорожными препаратами или глюкокортикоидами.
Течение заболевания:
Степень тяжести:
Периоды заболевания:
Симптомы рахита
Начальный период заболевания приходится на 2—3-й месяц жизни и проявляется изменениями
Со стороны нервной системы:
В крови
В разгар болезни появляются
изменения в костях:
На рентгенограмме
При остром течении отмечается быстрое нарастание симптомов рахита. Острое течение наблюдается у детей в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных, хорошо прибавляющих в массе.
Подострое течение — более медленное развитие процесса. Наблюдается у детей 6—9 месяцев, а также у гипотрофиков (детей с низким весом). Остеоидная гиперплазия превалирует над остеомаляцией. Выражены лобные и теменные бугры, утолщены эпифезы трубчатых костей, имеются рахитические «четки» на ребрах.
Рецидивирующее течение характеризуется некоторым улучшением состояния летом, ухудшением зимой. На рентгенограмме видны полосы, соответствующие зонам обызвествления в метафизах в период репарации.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
А вот, кстати, нашел фотки случая вальгус-варус (перелопатил архив в 518 детей, там в кучу всё). Правое колено (но более всё же голень) - варус, левое колено - вальгус: первые 2 фото до лечения, вторые 2 фото после лечения. Соответственно, выложены фотки стоп в плянтовизоре.
Лечение консервативное: индивидуальные стельки и обувь с высоким берцем - и ВСЁ: никаких массажей, ЛФК, гимнастик, парафиновых сапожек и прочего дедовского. Обратите внимание на даты. Результаты все фотографирую, правда, как и писал ранее, к сожалению, не все родители соглашаются.
З.Ы. Высокий берц на обуви нужен не всегда, чаще достаточно только индивидуальных стелек и обуви с обычным жестким задником.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Добрый вечер, коллеги. Я прошу помощи по данному клиническому случаю. Ребенок 1,5 года, выраженная деформация нижних конечностей, варус коленных суставов. Я подозреваю Блаунта болезнь, а рентгенолог ничего не ставит. Надо отметить, что он раньше не сталкивался с такими заболеваниями. Поэтому прошу вас помочь. С уважением, Петряник Ольга Николаевна, детский хирург.
Добрый вечер, коллеги. Я прошу помощи по данному клиническому случаю. Ребенок 1,5 года, выраженная деформация нижних конечностей, варус коленных суставов. Я подозреваю Блаунта болезнь, а рентгенолог ничего не ставит. Надо отметить, что он раньше не сталкивался с такими заболеваниями. Поэтому прошу вас помочь. С уважением, Петряник Ольга Николаевна, детский хирург.
По такому снимку ничего и не поставишь. Проверьте на рахит.
К тому же нередко варус в коленях бывает лишь в состоянии стоя, а сидя\лежа нет варуса. Когда осматриваешь ребенка, то видишь, что несостоятельна наружная боковая связка колена, вследствие чего происходит варизация оси. А так как колено (да и любой сустав) продолжает формироваться по мере роста ребенка, то при вышеописанной патологии происходит последующая варусная деформациямого самого колена. Обязательно при несостоятельности наружной боковой связки ношение обуви с высоким жестким берцем. Никаких иных шин и приспособлений не требуется.
З.Ы. По Блаунту:
Болезнь Блаунта (Blount)
Синонимы : деформирующий остеохондроз большеберцовой кости.
Болезнь Блаунта относится к группе локальных физарных дисплазий, которая связана с преждевременной оссификацией медиальной зоны роста проксимального конца большеберцовой кости. Болезнь нередко носит врожденный характер, о чем свидетельствуют случаи семейного поражения. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 1 до 3 лет, чаще девочки.
Симптомы . При односторонней патологии обычно искривлена левая голень, причем на другой конечности может быть компенсаторное вальгусное искривление голени. В момент нагрузки и ходьбы варусная деформация пораженной конечности увеличивается в среднем на 1C-15°, что связано уже с разболтанностью наружных боковых связок коленного сустава. Боковая неустойчивость в коленном суставе более выражена у детей до 4-5-летнего возраста и зависит от тяжести деформации. Прогрессирование деформации совпадает с периодами роста детей. Степень варусного искривления колеблется от 8 до 50°, причем в случае двусторонней локализации искривление не бывает симметричным, слева деформация носит более тяжелый характер, чем справа. При искривлениях легкой степени угол варуса достигает 15°. При средней тяжести варус от 15 до 30°. К тяжелым относится варус от 30 до 54°. Варусное искривление во всех случаях сочетается с медиальной ротацией голени, величина которой иногда может доходить до 80°. При средних и тяжелых искривлениях с односторонним поражением и тяжелых несимметричных деформациях отмечается укорочение голени или несоответствие длины голеней от 0, 5 до 3 см. Постоянным симптомом заболевания является хромота, рекурвация колена, выступание головки малоберцовой кости, клювовидный выступ на уровне верхнего метафиза большеберцовой кости, диспропорция соотношений между длиной верхних и нижних конечностей, плоскостопие и атрофия мышц голени. Вследствие тяжелой варусной деформации может возникнуть подвывих надколенника и голени в боковую сторону (кнаружи).
Рентгенологически выявляется ряд стадий этого заболевания:
I стадия - незначительное уменьшение высоты и ширины внутренней части эпифиза большеберцовой кости, нечеткость границ росткового хряща;
II стадия-расширение медиального отдела ростковой зоны;
III стадия - оссификация ростковой пластинки (ее медиальной части) с искривлением оси большеберцовой кости внутрь;
IV стадия - восстановление формы эпифиза, но ростковая зона. с медиальной стороны остается резко суженной.
Лечение консервативное, возможно при легких степенях болезни: ЛФК, массаж, этапные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, разгрузка конечности, санаторное лечение. При тяжелой степени - хирургическое лечение: корригирующие остеотомии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 2-3 мес, затем ЛФК и снабжение больных ортопедическими аппаратами до полугода и более.
Прогноз благоприятный, однако при нарушении режима лечения нередко рецидивы деформации.
------------------------------
А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии/ Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. - Киев: Здоров'я, 1980. - с. 216
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Спасибо, уважаемый Vega, Ваше мнение для меня всегда важно (даже в тех случаях, когда я с ним не соглашаюсь).
Спасибо, уважаемая Дарья Михайловна, за высказанное мнение. Но для болезни Блаунта характерна противоположная, варусная деформация.
Уважаемая Ольга Николаевна!
Подобные случаи на сайте уже обсуждались, привожу обобщение своих рекомендаций по ним.
После начала самостоятельной ходьбы у детей (примерно в возрасте 1 года) может появляться О-образное искривление ног, которое впоследствии нередко купируется (бывает, даже без лечения). Надо исключать рахит, рахитоподобные заболевания, болезнь Блаунта, гипохондроплазию. Возможна также наследственная предрасположенность («дед на коне скакал»), или индивидуальный вариант развития.
Предварительный диагноз: Варусная деформация нижних конечностей. Сопутствующий (рабочий, для начала) диагноз: Рахит? Рахитоподобное заболевание?
Тактика: ЛФК, массаж №15-20 3-4 курса в год + ЛФК ежедневно дома, сбалансированное питание, включающее рыбу (особенно морскую) - фосфор, молочные продукты - кальций (в естественных органических соединениях, более благоприятных для усвоения организмом человека в отличие от «химии»); летом - солнечные и воздушные ванны. Наблюдение ортопеда (если нет – детского хирурга :) 2 раза в год.
Наблюдение педиатра. Анализы на содержание кальция, фосфора в моче и крови. Консультация нефролога. Обследование в медико-генетической консультации. По результатам этих обследований - медикаментозная терапия (если потребуется).
Контрольная рентгенография в динамике - по назначению ортопеда (детского хирурга). Где-то же в Вашей местности детский ортопед консультирует – например, в стационаре с травматолого-ортопедическим отделением? Направьте туда ребенка на консультацию.
У меня наблюдались дети с подобными деформациями, и, в большинстве случаев, исход благоприятный (причем одному из пациентов с благоприятным исходом после консилиумов и обследований был выставлен диагноз "болезнь Блаунта", другому - "гипохондроплазия").
PS. Обсуждение Вашего случая лучше бы выделить в отдельную тему на сайте (IMHO).
Уважаемый Дмитрий!
Вы приводите очень интересные факты и иллюстрации, у Вас большая статистика. Если Вы их публиковали в научной периодике, хотелось бы получить библиографическую ссылку. Если нет, Вам стоит это опубликовать.
Еще больше хотелось бы услышать Ваш доклад на конференции. Например, на очередном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», который проводится ежегодно (как правило, в октябре) в С.-Петербурге (не так далеко от Вас). Сведения по этой ссылке www.congress-ph.ru
Информация об очередном конгрессе может появиться там где-то, начиная с апреля 2013 г.
Уважаемые коллеги!
Очень благодарен всем, принявшим участие в обсуждении.
Общее заключение:
Дмитрий, спасибо за ответ. Проверю на рахит, хотя витамин Д ребенок получает. Скажите пожалуйста какие проекции тогда нужны? С захватом коленных и голеностопных суставов?
Виталий Юрьевич, спасибо за подсказку. Все лечение ребенок получает, просто динамика очень медленная, хотя и положительная. Ваш сайт большой помощник в моей работе, очень много полезной информации. Спасибо всем большое!