Случайная находка.

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Бомж. Доставлена в хирургическое отделение с диагнозом "калькуллезный холецистит". Жалобы на легкие не предъявляла. Выраженная кахексия (девушка 37 лет походила на дедушку 73 лет). В мокроте обнаружили МБТ, отправили к фтизиатрам (лишив возможности провести дополнительные исследования, поэтому только эти снимки). Сам же склоняюсь к мнении онкологии, с полостями распада, думаю что в распад мог попасть старый очаг и выделить палочки Коха. Для ФКТ  нехарактерная картина, нет ни старых очагов вокруг, ни диссеминации в другое легкое, вовлечение в процесс 3-го сегмента. Зато есть гиповентиляция (апневматоз) средней доли. А каково Ваше мнение, коллеги?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/7985/2rfv.jpg?itok=6-OEYIxC
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/7985/3rfv.jpg?itok=8cdhNY4s
ID:10944
lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Коли уж выделены БК, в первую очередь надо думать о ТБС. Поражены Sax и S3. Имеется отсев в среднюю долю и S4-5 слева. Инфильтративный ТБС в ф. распада, бронхогенной диссеминации.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Обычно бронхогенная диссеминация (грубо говоря "заплевывание") происходит перекрестно в другое легкое, и в нижние сегменты. А на гиповентиляцию не тянет? И 3-й сегмент - совсем не характерно для tbc, а изменения преимущественно в нем.

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Mirox wrote:

Обычно бронхогенная диссеминация (грубо говоря "заплевывание") происходит перекрестно в другое легкое, и в нижние сегменты. А на гиповентиляцию не тянет? И 3-й сегмент - совсем не характерно для tbc, а изменения преимущественно в нем.

При такой выраженности процесса не мудрено заплевать оба легких. А язычки и средняя доля - любимое место бронхогенных отсевов.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

По-моему, имеются очаги отсева и в S8-9 справа.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Ну хорошо, а если бы не было Mbt, на что бы данная R-картина в первую очередь натолкнула, учивывая клинику? Есть ведь и микобактерии не туберкулезные.

Прекрассно понимаю, что это голословно, крайне необходимы результаты дополнительных обследований (бронхоскопия, анализ мокроты на атипию, ТГ и др.) но все же как рентгенологу хотелось бы выжать максимум из R-исследования.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Mirox wrote:

Ну хорошо, а если бы не было Mbt, на что бы данная R-картина в первую очередь натолкнула, учивывая клинику? Есть ведь и микобактерии не туберкулезные.

Прекрассно понимаю, что это голословно, крайне необходимы результаты дополнительных обследований (бронхоскопия, анализ мокроты на атипию, ТГ и др.) но все же как рентгенологу хотелось бы выжать максимум из R-исследования.

А. как понимать не туберкулёзные микобактерии?

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Псевдотуберкулезные палочки. Которые тоже могут дать Mbt +.

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Вы знаете, у меня лично первая мысль была бы о ТБС. 1. Характерная инфильтрация. Именно за счет наличия более плотных участков, обусловленных казеозом. 2. Уж очень характерный бронхогенный отсев. 3. Локализация. "Чаще" - это не значит "всегда". Нередко процесс бывает и в S3. 4. Ну и что-то еще, чего я не могу объяснить. Бывает, когда увидишь картинку и внутренний голос говорит:"Это ОН". А почему Вы подумали о ФКТ? Об этой форме мысли не возникало. Нет ни фиброза, ни CV. Небольшое объемное уменьшение вполне объяснимо.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Неужели при инфильтративном туберкулезе может быть интенсивное затенение, местами с четкими бугристыми контурами?

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Насчет ФКТ меня убеждали другие...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Я полностью поддержу коллегу lupan, что данных за ФКТ нет.

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Я тоже))

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

А вот за инфильтративный туберкулез... Уж извините..

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Mirox wrote:

Неужели при инфильтративном туберкулезе может быть интенсивное затенение, местами с четкими бугристыми контурами?

Думаю, что если сделать ЛТ, бугристых контуров Вы не найдете. По периферии полостей будут волнистые, смазанные контуры. Ну и очаги в окружающей легочной ткани. В общем, классика.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Хороший случай. Динамика будет?

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Валентин Львович, к сожалению, нет. Когда выделили МБТ, его просто отправили дальше по этапу. Не люблю "спихнотерапию", не дают толком обследовать, понаблюдать(((( Обязательно наведу справки по этому пациенту, выясню окончательный диагноз.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Спасибо.

Dr.Moris аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.11.2010 - 13:01
Публикации: 28

ставлю на туберкулёз

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Dr.Moris wrote:

ставлю на туберкулёз

Это хорошо, ставите. На какую форму ставите?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

А, вдруг окажется сочетанное, вот хохма-то будет.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Туточки, по данным автора тоже "палку" находили.

Приложения: 
1.palka_.41.veg_.slayd134.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

А, в данном случае, в областной конторе рак поставили, верифицирован случай, я, и в набор изображений вставил. Прошло 2 года, совсем захирел пациент, и лечение в областной конторе (онкологической) было как надо. Недавно, направили на рентгенограмму "по месту жительства" для динамики... Все охнули и "пискнули" - случай выставлялся на сайте, где-то месяц тому. И что? На правой верхушке "хрень" типа туберкуломы и все. Кстати, в областной конторе, окромя гистологии и прочих исследований было сделано КТ, и даже, зачем-то МРТ ( 2 года тому).

Приложения: 
1.oblastnaya..v..slayd1_.jpg2._oblastnoy.2..v..slayd2_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Конечно думалось о хроническом абсцессе...

Приложения: 
1polost.abs_.1.pr_.slayd5_.jpg
Наталия аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 30.07.2008 - 13:24
Публикации: 538

Иногда палочки находят в результате поглощения старых очагов опухолью, в которой позникают очаги мелкофокусного или обычного распада.

Dr.Moris аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.11.2010 - 13:01
Публикации: 28

Интересно, что образование субплеврально не дало плеврального выпота, как обычно бывает при опухоли, так же можно отметить уровень в большей из полостей, что указывает на дренирование полостей, что способствует вероятной бронхогенной диссеминации/метастазировании, и как сказал уважаемый Михаил Александрович, она происходит в контрлатеральное лёгкое или нижние сегменты поражённого лёгко, тогда смотрим в низ, и видим в IV, V сегментах не метастаз, а инфильтрацию, которой нет на противоположной стороне, ну и плюс палочка, а значит это туберкулёз...

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 58 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

  То о чем Вы пишите, в старой литературе называется "бациллы выхода".  Все это обычно кончается туберкулезом. Уважаемый коллега! Забудьте про этот тезис. Если Вы сомневаетесь, возьмите мазки и проконсультируйте их в лаборатории тубдиспансера. Туберкулезные палочки они видят очень хорошо. Кроме того, если Вы такой дотошный, то давно бы узнали, подтвердился ли туберкулез. Нам бы написали. Все участники обсуждения были бы Вам очень благодарны. Уж март кончается, а результатов нет. Ждем ответа. С уважением Nikolas.

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

Пациентка сейчас в областном ТД, лечат  инфильтративный tbc.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 58 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

Спасибо. lupan грамотный рентгенолог и первый указал на туберкулез. Вас смутили четкие и бугристые контуры. Встречается так называемая ложноопухолевая форма инфильтративного туберкулеза легких, которую описал в 1928 г. Г.Р.Рубинштейн. При рентгенотомографическом исследовании выявляются хорошо очерченные от окружающей легочной ткани фокусы уплотнения диаметром 5-6 см, неправильно округлой, овальной формы. Фокусы  локализуются в 3-м сегменте, а также в средней и нижней долях. Они связаны "дорожкой" с корнем легкого, в котором выявляются гиперплазированные  бронхопульмональные лимфатические узлы. Возможно, что Ваше наблюдение  и есть ложноопухолевая форма инфильтративного туберкулеза легких. С уважением Nicolas

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

Nikolas wrote:

 Встречается так называемая ложноопухолевая форма инфильтративного туберкулеза легких, которую описал в 1928 г. Г.Р.Рубинштейн. 

yesyesyes

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Nikolas wrote:

 Возможно, что Ваше наблюдение  и есть ложноопухолевая форма инфильтративного туберкулеза легких. С уважением Nicolas

Весьма познавательно.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 58 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

Жаль, что Михаил Побединский перестал работать на сайте. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

А ваше мнение по данному случаю Н.А.?

Именно Ваше?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Nikolas wrote:

Жаль, что Михаил Побединский перестал работать на сайте. 

Последний контакт с ним был у меня года два тому назад. Он перехал в Ст. Оскол, работал в частной клинике на МРТ.