В лучшем случае это признак объемного эффекта (скопления жидкости). Где признаки крови в полости? Я не просто так Вас дёргаю. Если мы напишем в заключении гемартроз, то человеку будут делать пункцию - это больно. А если занесут инфекцию в полость? Тогда могут возникнуть вопросы к рентгенологу.
Если мы напишем в заключении гемартроз, то человеку будут делать пункцию - это больно. А если занесут инфекцию в полость? Тогда могут возникнуть вопросы к рентгенологу.
С какой это стати будут делать пункцию, да ещё ребёнку? Если есть факт травмы, клиника, да ещё симптом подушечек - придумывать ничего не надо. Жидкость в суставе может быть только кровью в 99,9% случаев. Что, как правило, является признаком перелома. Вот только что сломано здесь - действительно трудно сказать. Я бы придрался к головке луча, ну или к головчатому возвышению ( в смысле, его эпифизеолизу без смещения). А вот чтобы таким образом сломался латеральный мыщелок - как-то маловероятно.
У меня вопрос: когда привозят пациента после ДТП, все ли пишут в заключении рентгеновского исследования гемоторакс? или гидроторакс? Ведь в плевральной полости кровь 99,9%.
Спасибо всем, кто это увидел. Указал это сразу: внутрисуставной перелом наружного сектора ядра окостенения головчатого возвышения плечевой кости). А вот засомневался насчет апофизеолиза ядра окостенения наружного надмыщелка (зона роста показалась широкой). Сделали здоровый сустав, зоны роста оказались одинакомыми (только я его не сфоткал, убежали со снимком к травматологу).
У меня вопрос: когда привозят пациента после ДТП, все ли пишут в заключении рентгеновского исследования гемоторакс? или гидроторакс? Ведь в плевральной полости кровь 99,9%.
Не знаю, что пишут все, но жидкость в указанном Вами случае в плевральной полости действительно в большинстве случаев будет кровью. Как и в случае с травмой локтевого сустава. Но если плевральную пункцию, опять таки, в большинстве случаев делать будет нужно, то с локтевым суставом Вы загнули - пунктировать локоть для того, чтобы убедиться, что это гемартроз?
А насчет внутрисуставного перелома головчатого, как он показан на стрелке - не могу представить себе, какой должен быть механизм травмы, чтобы так край суставной поверхности отломить? Если только прямой удар? Да и то маловероятно.
Однако, факт есть факт. Отломок есть, это любой рентгенолог, работающий в педиатрии, подтвердит. На здоровом суставе картинка обычная. А механизмы в природе разные бывают, и осколки по разному смотрятся.
К меня был случай: пришла медсестра, дает снимок локтевого сустава дочки 8 лет (с брусьев упала), я смотрю, насчитываю 5 отломков во всех трех костях, ругаюсь - почему на 3 сутки принесла. Ответ - один рентгенолог уже смотрел, поставил норму, после него консультировал травматолог (д.м.н.), с ушибом загипсовали. Вот так.
Это к тому же вопросу: если рентгенолог не педиатрической направленности, но всё же имеет дело с детьми, он обязан знать педиатрическую рентгеносемиотику, хотя бы норму, чтобы заподозрить патологию.
Соглашусь, что в случае с пункцией локтевого сустава ребенку, я перегнул палку. Я хочу понять: насколько обосновано писать в заключении "гемартроз" при отсутствии объективных признаков наличия крови? Или я ошибаюсь, и такие признаки есть? Представьте подобную травму коленного сустава у мужчины средних лет. Плоскость данной дискуссии находится на грани юридических аспектов. С уважением, Д.
Однако, факт есть факт. Отломок есть, это любой рентгенолог, работающий в педиатрии, подтвердит.
Как раз таки и не факт, что есть отломок . И вот уважаемая Ola-la, как рентгенолог, работающий в педиатрии, тоже сомневается
brainmodel wrote:
А механизмы в природе разные бывают, и осколки по разному смотрятся.
Механизмы, конечно, в теории разные бывают, но на практике: падение на разогнутую руку - давление головки луча на головчатое возвышение - перелом (эпифизеолиз головчатого, чрез- или надмыщелковый, перелом наружного мыщелка, отрывной авульсивный перелом внесуставной части наружного мыщелка). Как нужно упасть, чтобы получился внутрисуставной латеральный краевой перелом головочки мыщелка (или наружного сектора ядра окостенения) - не могу себе представить. Только если ткнуть острым предметом в головчатое и выковырнуть отломок.
Конечно, травма есть. Конечно, гипс. Но, ещё раз повторюсь,на мой взгляд, краевой перелом ядра окостенеия сомнителен.
brainmodel wrote:
Это к тому же вопросу: если рентгенолог не педиатрической направленности, но всё же имеет дело с детьми, он обязан знать педиатрическую рентгеносемиотику, хотя бы норму, чтобы заподозрить патологию.
........ там крепится локтевая латеральная коллатеральная связка...так вот почему бы, в таком случае, там и не быть краевому отрывному перелому?...мало ли какие "фортеля" эта рука во время падения и удара вытворяла....
Я хочу понять: насколько обосновано писать в заключении "гемартроз" при отсутствии объективных признаков наличия крови? Или я ошибаюсь, и такие признаки есть? Представьте подобную травму коленного сустава у мужчины средних лет. Плоскость данной дискуссии находится на грани юридических аспектов. С уважением, Д.
А какие признаки наличия крови на Ваш взгляд, достаточно объективны, чтобы на все 100% сказать - это кровь? КТ/МРТ сустава, где денсность/интенсивность сигнала будет соответствовать крови? Или наличия красной жидкости при пункции? Или наличия анализа этой жидкости, где в микроскопе будут видны местами лизировавшиеся эритроциты, а биохимия и хроматография жидкости подтвердит содержание гемоглобина и других белков, характерных для крови? Или наличия анализа ДНК, доказывающего, что это эритроциты и именно человека, а не овцы или кролика, и именно того человека, в чьём суставе эту жидкость обнаружили? Или радиоизотопный анализ, докажущий, что эта кровь изилась именно в момент травмы?
Любой метод исследования, от ренгенографии до позитронно-эмиссионной томографии объективен не на 100%. Каждый метод исследования имеет свою достоверность в строгих рамках контекста, так сказать, того конкретного случая, где он применяется. Если описывается абстрактная рентгенограмма без привязки к конкретному пациенту - да, это просто симптомы наличия вероятнее всего, жидкости? в суставе. Если конкретный пациент - как представленный ТС, так и в Вашем случае - мужчина средних лет, упал на колено (подвернул колено), клиника - отёк, баллотирование надколенника, резкая болезненность, отсутствие признаков воспаления + наличия на рентгенограммме признаков жидкости в суставе - жидкость может быть кровью в абсолютно подавляющем число случаев. Конечно, может быть и гноем, и воспалительным синовитом, и загадочной субстанцией, закаченной в колено мужчине инопланетянами во время последнего его похищения на летающей тарелке. Но вероятность этого так мала, что ей можно пренебречь.
Мне знакомы юридические аспекты этой проблемы, когда эксперт в суде спрашивает - а почему Вы решили, что это кровь? Пункцию ведь не делали? К сожалению, практически любой клинический случай в юридическом поле можно свести к абсурду. Этим-то адвокаты и живут.
........ там крепится локтевая латеральная коллатеральная связка...так вот почему бы, в таком случае, там и не быть краевому отрывному перелому?...мало ли какие "фортеля" эта рука во время падения и удара вытворяла....
Латеральная связка крепится вне сустава, а точнее, вплетается в его капсулу,что и показано на Вашем рисунке. Краевой авульсивный перелом латерального мыщелка вполне возможен, хоть и встречается редко. Мы же подозреваем внутрисуставной перелом, что и подтверждается гемартрозом.
Травму можно получить и на фоне воспалительного (аутоиммунного и др.) процесса в суставе (пациент этого может и не знать - он ведь не врач!). Не надо давать лишних поводов ушлым адвокатам. Собственно в конкретном случае я лично не могу написать в заключении: "Рентгенологические признаки гемартроза". Частое бывает часто, редкое - редко. Но редкое ведь тоже бывает! С уважением, Д.
Травму можно получить и на фоне воспалительного (аутоиммунного и др.) процесса в суставе (пациент этого может и не знать - он ведь не врач!). Не надо давать лишних поводов ушлым адвокатам. Собственно в конкретном случае я лично не могу написать в заключении: "Рентгенологические признаки гемартроза". Частое бывает часто, редкое - редко. Но редкое ведь тоже бывает! С уважением, Д.
Конечно, предполагать можно всё. Даже то, что на экране негатоскопа мы не видим ренгеновский снимок собственными глазами со всеми его скиалогическими симптомами, а это только галлюцинация, возникшая в воспалённом мозгу на фоне отёка оболочек после прошедших праздников. Такое ведь тоже бывает, хоть и редко!
Какое же Вы дадите в данном случае заключение? Напишите пожалуйста, как бы Вы описали данный снимок, чтобы к нему невозможно было придраться в суде?
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
И никаких гемартрозов в заключении.
Ну и зря. Если этому не учили на первичке, еще не значит, что этого нет.
Блииин... Ну как Вам доказать? Ну типа вот схема (пардон за качество, спешил). В зоне травмы есть два участка - синяя стрелка (отломок под вопросом) и красная (явный острый осколок). С другой стороны такого не было, всё гладко. Зоны развития ядер симметричны.
Насчет коллатеральной связки согласен, крепится выше зоны перелома.
Вместе с другими коллегами снимаю перед Вами шляпу - всегда завидовал людям, которые не обделены талантом рисования .
Как мне доказать?
Изложу свои аргументы:
1. Исходя из данных литературы - авульсивный перелом латерального мыщелка хоть и редко, но встречается. Но он является внесуставным. Хефти не пишет про них ничего. Роквуд с Вилкинсом - пишут: авульсия части мыщелка практически всегда происходит с вовлечением апофиза. Диагностика трудна и в основном основывается на местных признаках - локальной болезненности и местном отёке мягких тканей. (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition) Про подобные закрытые внутрисуставные переломы никто не пишет, по крайней мере, я таких данных в литературе не встречал. Может быть, у Вас другие данные? Поделитесь, пожалуйста.
2. Симулировать перелом может оссификация пресловутой коллатеральной связки
3. В повседневной практике часто вижу такую рентгенологическую картину без признаков перелома головчатого. Как пример - сегодня обратился ребёнок с болями в левом локтевом суставе, не связанными с травмой. На рентгенограммах - наш "осколок". Делаю здоровую правую руку: тоже "осколок".
Вывод - на мой взгляд, в Вашем случае перелома головчатого возвышения сомнителен. Для доказательства необходимы подробные клинические данные. Либо - МРТ сустава, что, как я понимаю, вряд ли возможно из соображений разумности.
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
И никаких гемартрозов в заключении.
Ваше нужно расценивать, что "Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости" - это и есть то описание обсуждаемого снимка, которое смело можно представить в гипотетическом суде, я правильно понимаю?
Мне, конечно, далеко до уважаемого Vega - я работаю ортопедом в поликлинике и периодически дежурю в травмпункте. И не могу так детально изучить и квалифицированно описать рентгеновский снимок, как это сделает любой рентгенолог. Но, если бы мне по дежурству "попалась" такая рентгенограмма, как в стартовом сообщении этой ветки, поставил бы перелом, наложил бы гипс, и ждал бы окончательного заключения рентгенолога по снимку.
Мне, конечно, далеко до уважаемого Vega - я работаю ортопедом в поликлинике и периодически дежурю в травмпункте. И не могу так детально изучить и квалифицированно описать рентгеновский снимок, как это сделает любой рентгенолог. Но, если бы мне по дежурству "попалась" такая рентгенограмма, как в стартовом сообщении этой ветки, поставил бы перелом, наложил бы гипс, и ждал бы окончательного заключения рентгенолога по снимку.
Спасибо, Виталий Юрьевич! Я совсем не далеко от Вас - просто к поликлинике и травмпункту у меня есть ещё и стационар. Моя тактика была бы абсолютно такой же, как и Ваша. Просто мы с коллегами не сошлись во мнении относительно локализации перелома.
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
И никаких гемартрозов в заключении.
Ваше нужно расценивать, что "Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости" - это и есть то описание обсуждаемого снимка, которое смело можно представить в гипотетическом суде, я правильно понимаю?
В заключении - да. А в текстовой части описал бы почифора инрикос отломка и признаки скопления жидкости в полости сустава (не крови).
Сайт Radiologyassistant.nl пользуется термином "effusion" (излияние, выпот). Но effusion of blood (или hemartros)
На рентгенограммах области левого (правого) локтевого сустава в прямой и боковой проекциях соотношение костей не изменено. Суставные щели не сужены. В области дистального отдела латерального надмыщелка плечевой кости определяется костный фрагмент размерамии 2х3 мм, вытянутой формы, расположенный под углом к кости, с заостренным проксимальным краем. Данный фрагмент на боковой проекции четко не визуализируется. Ростковые зоны костей в пределах возрастных изменений. Краевых костных разрастаний и субхондрального склероза суставных поверхностей не выявлено. Имеются признаки избыточного скопления жидкости в полости сустава.
...Как пример - сегодня обратился ребёнок с болями в левом локтевом суставе, не связанными с травмой. На рентгенограммах - наш "осколок". Делаю здоровую правую руку: тоже "осколок"...
Спасибо за показательные примеры. Но позвольте, Ваше последнее наблюдение как раз подтверждает, что там норма. Так называемый "осколок" является ортогональным отражением приближенной к сагиттальной плоскости боковой поверхности головчатого возвышения, потому визуализируемой в виде более интенсивной и толстой полоски, схожей с плотным острым осколком. Но... Но, данный контур неотделим от контура самого ядра возвышения и (следите) уходит медиально, под апофиз надмыщелка. В моём же наблюдении, как и в преведенных Вами наблюдениях уважаемых авторов, осколок выходит кнаружи от мысленно продолжаемого контура апофиза надмыщелка. Кстати, в Вашем наблюдении меня бы (при отсутствии анамнеза и клиники, при чистых рентгенограммах) больше напряг правый сустав, чем левый.
Латеральное направление смещения "осколка" в моих примерах легко достигается "правильной" укладкой - чуть пронируем/супинируем руку - и вуаля - и "осколок" латерализируется/медиализируется. Да, кажущаяся заострённость интересующего нас участка на Вашем снимке настораживает. Но, по-моему, более правдоподобнее объяснить его либо неравномерностью окостенения апофиза, либо оссификацией связки, чем открывать нигде ещё никем не описанный вид внутрисуставного краевого перелома головочки с неизвестным механизмом присхождения.
Далее, Rockwood настаивает, что одним из основных симптомов, подтверждающих диагноз авульсивного перелома наружного мыщелка является "swelling"- локальный отёк в области мыщелка - это хорошо отображено на представленных примерах из учебника и подчеркнуто в тексте. В Вашем же случае локального отёка нет, это тоже хорошо видно - толщина мягких тканей практически одинакова с обеих сторон.
На мой взгляд, данных соображений более чем достаточно того, чтобы усомниться в диагнозе...
А теперь перенесемся в реальную поликлинику. Я не рискну написать по данному случаю, что перелома нет. Первый же травматолог посоветует мне надеть очки и внимательно посмотеть на снимок. Мало того, для пущего эффекта: нарисует указующую стрелку, отдаст снимок родителям и попросит отнести его в рентгенкабинет.
...Исходя из данных литературы - авульсивный перелом латерального мыщелка хоть и редко, но встречается. ...
Вот и все объяснения... + то, что я вижу.
Однако же, коллега, при всех наших выкладках похоже, что каждый остается при своём мнении, т.к. дальше отступать некуда, за спиной - Москва (точнее, профессиональные убеждения). И это плохо, потому что в итоге один из нас не прав. Не думаю, что Вы, уведев подобный снимок у себя на фонаре, спокойно бы исключили перелом. Тем более укладка правильная, пронировать/супинировать ничего не надо, а осколок выходит латерально от апофизарного контура: чего там делать точкам окостенения головчатого возвышения в правильной укладке? тем более по возрасту фрагментированность данного контура эпифиза уже давно прошла.
Спасибо за аргументированные прения всем. Надеюсь получить контрольные снимки + наблюдение в динамике по возрасту. Сегодня спрошу у травматолога, куда делась девочка (госпиталь военный, а гражданские дети лечится отправляются в гражданскую сеть).
И это плохо, потому что в итоге один из нас не прав.
Не думаю, что это плохо. Конечно, правда всегда одна. Но в нашем случае - она не сильно принципиальна. Гораздо важнее, что, дискутируя с подготовленными и грамотными оппонентами, всегда остаёшься только в плюсе - поиск аргументов приводит к перелопачиванию литературы, освежению старых и приобретению новых знаний. По крайней мере, для меня это всегда так. И неважно, если вдруг истина в конце концов окажется не на моей стороне. Не стыдно ошибаться, стыдно не пытаться докопатться до истины. Я думаю, с этим согласны все коллеги, как участники, так и наблюдатели дискуссии.
brainmodel wrote:
Не думаю, что Вы, уведев подобный снимок у себя на фонаре, спокойно бы исключили перелом.
Упаси бог, я его и не отрицаю! Ещё раз повторю, я сомневаюсь только в той локализации, о которой Вы упомянули в заключении. Травма+клиника+"fat pad sign"=перелом. И тактика одна в данном случае, независмо от того, перелом ли это тот, который Вы указали в заключении, либо тот, о котором я думаю - гипс 2-3 недели и всё, ребёнок здоров.
brainmodel wrote:
Спасибо за аргументированные прения всем.
И Вам спасибо за аргументированную интересную дискуссию.
А теперь перенесемся в реальную поликлинику. Я не рискну написать по данному случаю, что перелома нет...
Вот именно! Дискуссия очень содержательная и поучительная, но большинство из нас явно не в НИИ работает, и решать приходится более "приземленные" задачи. Перелом - гипс - рентген-контроль. К тому же нашу работу проверяет и контролирует масса всевозможных экспертов, а они-то, как известно, самые умные. Что напишут в своем акте, так, стало быть, и есть. Кстати, раньше в сомнительных случаях можно было при первичном обращении по неотложной помощи поставить диагноз под вопросом, но теперь это почему-то возбраняется.
Рано или поздно, время в ряде случев расставляет всё на свои места или стирает из истории. Как сказал уважаемы коллега Vega "Не стыдно ошибаться, стыдно не пытаться докопатться до истины"... Похоже, что правда на Вашей стороне, аргументированный оппонент.
Пришла сегодня эта девчушка. Гипс 2 недели, сняли. Рукой двигает свободно. Пальпация всех костных ориентиров абсолютно безболезненная, функция ограничена немного, за счет иммобилизации. А на снимках вот так...
Оставляю 1 % на приращение осколка, но скорее всего его не было, а была "пронация/супинация". Может, изначально при травме мой клинический осмотр и помог бы в заключении, но 1) поток пациентов сам собой, а моя работа на 2 отделения сама собой, пересекаемся только по экстренной необходимости или при затруднениях в производстве снимков, 2) клинический осмотр - функция травматолога, не рентгенолога 3) все эти пальпации и субъективное восприятие патологических признаков могут влиять на рентген-заключение в плане "притягивания за уши".
Доктор Vega, респект и еще раз респект... Хорошо поразмялись!
Гемартроз, убедительных данных за перелом не вижу.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Гемартроз - это по принципу: "Его не может не быть!"
или есть объективные признаки. Покажите их, пожалуйста.
А все-таки контур м/мыщелка не нравится. Не исключал бы перелом.
Есть, это оттеснение жировых подушечек.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4214416a75d87/elbow-fractures-in-children.html
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
В наружном мыщелке, считаю, не всё спокойно.
В лучшем случае это признак объемного эффекта (скопления жидкости).
Где признаки крови в полости? Я не просто так Вас дёргаю. Если мы напишем в заключении гемартроз, то человеку будут делать пункцию - это больно. А если занесут инфекцию в полость? Тогда могут возникнуть вопросы к рентгенологу.
+1 Перелом наружнего мыщелка.
С какой это стати будут делать пункцию, да ещё ребёнку? Если есть факт травмы, клиника, да ещё симптом подушечек - придумывать ничего не надо. Жидкость в суставе может быть только кровью в 99,9% случаев. Что, как правило, является признаком перелома. Вот только что сломано здесь - действительно трудно сказать. Я бы придрался к головке луча, ну или к головчатому возвышению ( в смысле, его эпифизеолизу без смещения). А вот чтобы таким образом сломался латеральный мыщелок - как-то маловероятно.
У меня вопрос: когда привозят пациента после ДТП, все ли пишут в заключении рентгеновского исследования гемоторакс? или гидроторакс? Ведь в плевральной полости кровь 99,9%.
Ну если ЭТО не перелом?......
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Verum plus uno esse non potest.
Не знаю, что пишут все, но жидкость в указанном Вами случае в плевральной полости действительно в большинстве случаев будет кровью. Как и в случае с травмой локтевого сустава. Но если плевральную пункцию, опять таки, в большинстве случаев делать будет нужно, то с локтевым суставом Вы загнули - пунктировать локоть для того, чтобы убедиться, что это гемартроз?
А насчет внутрисуставного перелома головчатого, как он показан на стрелке - не могу представить себе, какой должен быть механизм травмы, чтобы так край суставной поверхности отломить? Если только прямой удар? Да и то маловероятно.
Однако, факт есть факт. Отломок есть, это любой рентгенолог, работающий в педиатрии, подтвердит. На здоровом суставе картинка обычная. А механизмы в природе разные бывают, и осколки по разному смотрятся.
К меня был случай: пришла медсестра, дает снимок локтевого сустава дочки 8 лет (с брусьев упала), я смотрю, насчитываю 5 отломков во всех трех костях, ругаюсь - почему на 3 сутки принесла. Ответ - один рентгенолог уже смотрел, поставил норму, после него консультировал травматолог (д.м.н.), с ушибом загипсовали. Вот так.
Это к тому же вопросу: если рентгенолог не педиатрической направленности, но всё же имеет дело с детьми, он обязан знать педиатрическую рентгеносемиотику, хотя бы норму, чтобы заподозрить патологию.
Verum plus uno esse non potest.
Соглашусь, что в случае с пункцией локтевого сустава ребенку, я перегнул палку. Я хочу понять: насколько обосновано писать в заключении "гемартроз" при отсутствии объективных признаков наличия крови? Или я ошибаюсь, и такие признаки есть? Представьте подобную травму коленного сустава у мужчины средних лет. Плоскость данной дискуссии находится на грани юридических аспектов. С уважением, Д.
Как раз таки и не факт, что есть отломок
. И вот уважаемая Ola-la, как рентгенолог, работающий в педиатрии, тоже сомневается
Механизмы, конечно, в теории разные бывают, но на практике: падение на разогнутую руку - давление головки луча на головчатое возвышение - перелом (эпифизеолиз головчатого, чрез- или надмыщелковый, перелом наружного мыщелка, отрывной авульсивный перелом внесуставной части наружного мыщелка). Как нужно упасть, чтобы получился внутрисуставной латеральный краевой перелом головочки мыщелка (или наружного сектора ядра окостенения) - не могу себе представить. Только если ткнуть острым предметом в головчатое и выковырнуть отломок
.
Конечно, травма есть. Конечно, гипс. Но, ещё раз повторюсь,на мой взгляд, краевой перелом ядра окостенеия сомнителен.
Двумя руками "За".
........ там крепится локтевая латеральная коллатеральная связка...так вот почему бы, в таком случае, там и не быть краевому отрывному перелому?...мало ли какие "фортеля" эта рука во время падения и удара вытворяла....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
А какие признаки наличия крови на Ваш взгляд, достаточно объективны, чтобы на все 100% сказать - это кровь? КТ/МРТ сустава, где денсность/интенсивность сигнала будет соответствовать крови? Или наличия красной жидкости при пункции? Или наличия анализа этой жидкости, где в микроскопе будут видны местами лизировавшиеся эритроциты, а биохимия и хроматография жидкости подтвердит содержание гемоглобина и других белков, характерных для крови? Или наличия анализа ДНК, доказывающего, что это эритроциты и именно человека, а не овцы или кролика, и именно того человека, в чьём суставе эту жидкость обнаружили? Или радиоизотопный анализ, докажущий, что эта кровь изилась именно в момент травмы?
Любой метод исследования, от ренгенографии до позитронно-эмиссионной томографии объективен не на 100%. Каждый метод исследования имеет свою достоверность в строгих рамках контекста, так сказать, того конкретного случая, где он применяется. Если описывается абстрактная рентгенограмма без привязки к конкретному пациенту - да, это просто симптомы наличия вероятнее всего, жидкости? в суставе. Если конкретный пациент - как представленный ТС, так и в Вашем случае - мужчина средних лет, упал на колено (подвернул колено), клиника - отёк, баллотирование надколенника, резкая болезненность, отсутствие признаков воспаления + наличия на рентгенограммме признаков жидкости в суставе - жидкость может быть кровью в абсолютно подавляющем число случаев. Конечно, может быть и гноем, и воспалительным синовитом, и загадочной субстанцией, закаченной в колено мужчине инопланетянами во время последнего его похищения на летающей тарелке. Но вероятность этого так мала, что ей можно пренебречь.
Мне знакомы юридические аспекты этой проблемы, когда эксперт в суде спрашивает - а почему Вы решили, что это кровь? Пункцию ведь не делали? К сожалению, практически любой клинический случай в юридическом поле можно свести к абсурду. Этим-то адвокаты и живут
.
Латеральная связка крепится вне сустава, а точнее, вплетается в его капсулу,что и показано на Вашем рисунке. Краевой авульсивный перелом латерального мыщелка вполне возможен, хоть и встречается редко. Мы же подозреваем внутрисуставной перелом, что и подтверждается гемартрозом.
Травму можно получить и на фоне воспалительного (аутоиммунного и др.) процесса в суставе (пациент этого может и не знать - он ведь не врач!). Не надо давать лишних поводов ушлым адвокатам. Собственно в конкретном случае я лично не могу написать в заключении: "Рентгенологические признаки гемартроза". Частое бывает часто, редкое - редко. Но редкое ведь тоже бывает!
С уважением, Д.
Конечно, предполагать можно всё. Даже то, что на экране негатоскопа мы не видим ренгеновский снимок собственными глазами со всеми его скиалогическими симптомами, а это только галлюцинация, возникшая в воспалённом мозгу на фоне отёка оболочек после прошедших праздников
. Такое ведь тоже бывает, хоть и редко!
Какое же Вы дадите в данном случае заключение? Напишите пожалуйста, как бы Вы описали данный снимок, чтобы к нему невозможно было придраться в суде?
Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости, снимки на руки, дальше пусть детский хирург/травматолог разбирается,на то его компетенция
Ну и зря. Если этому не учили на первичке, еще не значит, что этого нет.
Андрей Юрьевич
Verum plus uno esse non potest.
Насчет коллатеральной связки согласен, крепится выше зоны перелома.
Verum plus uno esse non potest.
Ну если ТАКИЕ схемы в спешке делаете, то какие же - не спеша?....))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Неспеша, днями, когда неделями, когда месяцами, создаются хорошие вещи... К примеру... И многие другие.
Verum plus uno esse non potest.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
+1.
С уважением,
+1 Здорово!!!
Поражен и восхищен Вашим талантом.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Вместе с другими коллегами снимаю перед Вами шляпу - всегда завидовал людям, которые не обделены талантом рисования
.
Как мне доказать?
Изложу свои аргументы:
1. Исходя из данных литературы - авульсивный перелом латерального мыщелка хоть и редко, но встречается. Но он является внесуставным. Хефти не пишет про них ничего. Роквуд с Вилкинсом - пишут: авульсия части мыщелка практически всегда происходит с вовлечением апофиза. Диагностика трудна и в основном основывается на местных признаках - локальной болезненности и местном отёке мягких тканей. (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition) Про подобные закрытые внутрисуставные переломы никто не пишет, по крайней мере, я таких данных в литературе не встречал. Может быть, у Вас другие данные? Поделитесь, пожалуйста.
2. Симулировать перелом может оссификация пресловутой коллатеральной связки
3. В повседневной практике часто вижу такую рентгенологическую картину без признаков перелома головчатого. Как пример - сегодня обратился ребёнок с болями в левом локтевом суставе, не связанными с травмой. На рентгенограммах - наш "осколок". Делаю здоровую правую руку: тоже "осколок".
Так как же мне доказать, "блииин?"©
Вывод - на мой взгляд, в Вашем случае перелома головчатого возвышения сомнителен. Для доказательства необходимы подробные клинические данные. Либо - МРТ сустава, что, как я понимаю, вряд ли возможно из соображений разумности.
Ваше
нужно расценивать, что "Рентгенологически краевой перелом латерального надмыщелка плечевой кости" - это и есть то описание обсуждаемого снимка, которое смело можно представить в гипотетическом суде, я правильно понимаю?
Мне, конечно, далеко до уважаемого Vega - я работаю ортопедом в поликлинике и периодически дежурю в травмпункте. И не могу так детально изучить и квалифицированно описать рентгеновский снимок, как это сделает любой рентгенолог. Но, если бы мне по дежурству "попалась" такая рентгенограмма, как в стартовом сообщении этой ветки, поставил бы перелом, наложил бы гипс, и ждал бы окончательного заключения рентгенолога по снимку.
Спасибо, Виталий Юрьевич! Я совсем не далеко от Вас - просто к поликлинике и травмпункту у меня есть ещё и стационар. Моя тактика была бы абсолютно такой же, как и Ваша. Просто мы с коллегами не сошлись во мнении относительно локализации перелома
.
Сайт Radiologyassistant.nl пользуется термином "effusion" (излияние, выпот). Но effusion of blood (или hemartros)
Ну так опишите почифору-то с инрикосом. И сходим в виртуальный суд
.
На рентгенограммах области левого (правого) локтевого сустава в прямой и боковой проекциях соотношение костей не изменено. Суставные щели не сужены. В области дистального отдела латерального надмыщелка плечевой кости определяется костный фрагмент размерамии 2х3 мм, вытянутой формы, расположенный под углом к кости, с заостренным проксимальным краем. Данный фрагмент на боковой проекции четко не визуализируется. Ростковые зоны костей в пределах возрастных изменений. Краевых костных разрастаний и субхондрального склероза суставных поверхностей не выявлено. Имеются признаки избыточного скопления жидкости в полости сустава.
Заключение: Рентгенологические признаки краевого перелома латерального надмыщелка плечевой кости с незначительным смещением отломка.
Свои доводы графически привожу ниже
Verum plus uno esse non potest.
Латеральное направление смещения "осколка" в моих примерах легко достигается "правильной" укладкой - чуть пронируем/супинируем руку - и вуаля - и "осколок" латерализируется/медиализируется. Да, кажущаяся заострённость интересующего нас участка на Вашем снимке настораживает. Но, по-моему, более правдоподобнее объяснить его либо неравномерностью окостенения апофиза, либо оссификацией связки, чем открывать нигде ещё никем не описанный вид внутрисуставного краевого перелома головочки с неизвестным механизмом присхождения.
Далее, Rockwood настаивает, что одним из основных симптомов, подтверждающих диагноз авульсивного перелома наружного мыщелка является "swelling"- локальный отёк в области мыщелка - это хорошо отображено на представленных примерах из учебника и подчеркнуто в тексте. В Вашем же случае локального отёка нет, это тоже хорошо видно - толщина мягких тканей практически одинакова с обеих сторон.
На мой взгляд, данных соображений более чем достаточно того, чтобы усомниться в диагнозе...
Всем большое спасибо за очень полезную дискуссию. Отдельное спасибо Ola-la за прекрасную буржуйскую ссылку!
С уважением. Ильич.
А теперь перенесемся в реальную поликлинику. Я не рискну написать по данному случаю, что перелома нет. Первый же травматолог посоветует мне надеть очки и внимательно посмотеть на снимок. Мало того, для пущего эффекта: нарисует указующую стрелку, отдаст снимок родителям и попросит отнести его в рентгенкабинет.
Андрей Юрьевич
Однако же, коллега, при всех наших выкладках похоже, что каждый остается при своём мнении, т.к. дальше отступать некуда, за спиной - Москва (точнее, профессиональные убеждения). И это плохо, потому что в итоге один из нас не прав. Не думаю, что Вы, уведев подобный снимок у себя на фонаре, спокойно бы исключили перелом. Тем более укладка правильная, пронировать/супинировать ничего не надо, а осколок выходит латерально от апофизарного контура: чего там делать точкам окостенения головчатого возвышения в правильной укладке? тем более по возрасту фрагментированность данного контура эпифиза уже давно прошла.
Спасибо за аргументированные прения всем. Надеюсь получить контрольные снимки + наблюдение в динамике по возрасту. Сегодня спрошу у травматолога, куда делась девочка (госпиталь военный, а гражданские дети лечится отправляются в гражданскую сеть).
Verum plus uno esse non potest.
Не думаю, что это плохо. Конечно, правда всегда одна. Но в нашем случае - она не сильно принципиальна. Гораздо важнее, что, дискутируя с подготовленными и грамотными оппонентами, всегда остаёшься только в плюсе - поиск аргументов приводит к перелопачиванию литературы, освежению старых и приобретению новых знаний. По крайней мере, для меня это всегда так. И неважно, если вдруг истина в конце концов окажется не на моей стороне. Не стыдно ошибаться, стыдно не пытаться докопатться до истины. Я думаю, с этим согласны все коллеги, как участники, так и наблюдатели дискуссии.
Упаси бог, я его и не отрицаю! Ещё раз повторю, я сомневаюсь только в той локализации, о которой Вы упомянули в заключении. Травма+клиника+"fat pad sign"=перелом. И тактика одна в данном случае, независмо от того, перелом ли это тот, который Вы указали в заключении, либо тот, о котором я думаю - гипс 2-3 недели и всё, ребёнок здоров.
И Вам спасибо за аргументированную интересную дискуссию.
Вот именно! Дискуссия очень содержательная и поучительная, но большинство из нас явно не в НИИ работает, и решать приходится более "приземленные" задачи. Перелом - гипс - рентген-контроль. К тому же нашу работу проверяет и контролирует масса всевозможных экспертов, а они-то, как известно, самые умные. Что напишут в своем акте, так, стало быть, и есть. Кстати, раньше в сомнительных случаях можно было при первичном обращении по неотложной помощи поставить диагноз под вопросом, но теперь это почему-то возбраняется.
Рано или поздно, время в ряде случев расставляет всё на свои места или стирает из истории. Как сказал уважаемы коллега Vega "Не стыдно ошибаться, стыдно не пытаться докопатться до истины"... Похоже, что правда на Вашей стороне, аргументированный оппонент.
Пришла сегодня эта девчушка. Гипс 2 недели, сняли. Рукой двигает свободно. Пальпация всех костных ориентиров абсолютно безболезненная, функция ограничена немного, за счет иммобилизации. А на снимках вот так...
Оставляю 1 % на приращение осколка, но скорее всего его не было, а была "пронация/супинация". Может, изначально при травме мой клинический осмотр и помог бы в заключении, но 1) поток пациентов сам собой, а моя работа на 2 отделения сама собой, пересекаемся только по экстренной необходимости или при затруднениях в производстве снимков, 2) клинический осмотр - функция травматолога, не рентгенолога 3) все эти пальпации и субъективное восприятие патологических признаков могут влиять на рентген-заключение в плане "притягивания за уши".
Доктор Vega, респект и еще раз респект... Хорошо поразмялись!
Verum plus uno esse non potest.
И Вам огромное спасибо и респект за то, что проконтролировали случай и поделились контрольными снимками!
Спасибо,очень познавательно!
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Интересно! Просто супер. Но я за 1%. И 2 нед. - СРОК!
+1