Тупая травма грудной клетки

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 42 лет, пададение с высоты нескольких метров. Снимок сидя.  В каких случаях при разрыве  диафрагмы средостение не смещается в противоволожную сторону?

ID:22515
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

А где левый боковой снимок?

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 2 часа назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1100

Создается впечатление, что справа пневмоторакс (мой монитор не позволяет это утверждать категорически). Вот он-то и смещает средостение влево, несмотря на высокое стояние левого купола диафрагмы. Что до теории: отсутствие смещения средостения в здоровую сторону при разрыве диафрагмы может быть обусловлено ателектазом на поврежденной стороне, пороком развития легкого или доли с уменьшением объема, спайками.

С уважением. Ильич.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

А где левый боковой снимок?

Не делали, потому что по клинике и данному снимку был выставлен диагноз разрыва диафрагмы и больной был оперирован. Разрыв левого купола диафрагмы с выходом в плевральную полость селезенки и левого угла ободочной кишки. Есть еще 3 наблюдения с разрывом диафрагмы слева и во всех трех случаях перемещение органов брюшной полости смещало средостение в право. В данном случае разрыв диафрагмы слева наооборот смещает средостение на сторону разрыва из-за напряженноо пневмоторакса справа.

Валентин Львович, есть ли у Вас в архиве случаи разрыва диафрагмы (как правило слева) со смещением средостения влево или без смещения, или во всех случаях (за исключением приведенного) смещение происходит в противоположную сторону?

Любовь С. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.12.2010 - 01:58
Публикации: 2324

Классный случай, спасибо! Не будь справа пневмоторакса, объём и количество органов, сместившихся из брюшной полости в плевральную, мог бы оказаться больше.

"В каких случаях при разрыве диафрагмы средостение не смещается в противоволожную сторону?"

1. Объемный процесс (вода, воздух) на противоположной разрыву стороне; 

2. Выраженный фиброзно-спаечный процесс на стороне разрыва.

"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Dr.Yllich wrote:

Создается впечатление, что справа пневмоторакс 

Да, пневмоторакс справа имеет место быть.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Dr.Yllich wrote:

 Что до теории: отсутствие смещения средостения в здоровую сторону при разрыве диафрагмы может быть обусловлено ателектазом на поврежденной стороне, пороком развития легкого или доли с уменьшением объема, спайками.

Вы правы уважаемый Ильич, краеугольная фраза - "Что до теории"... Да, мы частенько на чашу весов дифференциальной диагностики "кладем" синдром положения средостения (тени сердца) - смещения в ту, или иную сторону, и это правильно, это классика, это частенько помогает. Конечно, порой средостение не дает нам этой подсказки в виде смещения, при явности процесса, когда средостение должно среагировать, сместиться, но оно упрямо на месте, и мы стараемся объяснить этот феномен другими, возможными "уравнивающими" факторами, и это правильно..., но мы часто, просто автоматически забываем, что при ряде патпроцессов - травмы и пр. сердце (средостение) может ротироваться.

В данном случае, возможно на ротацию может указывать "обнажение" контура позвоночника справа.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

 В данном случае разрыв диафрагмы слева наооборот смещает средостение на сторону разрыва из-за напряженноо пневмоторакса справа.

Формально, на мой взгляд, в данном случае смещения средостения нет.

Что до набора изображений (тематического), надо посмотреть, но даже если его нет, он в ближайшее время появится.

Наталия Васильевна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 25.09.2011 - 09:02
Публикации: 754

Совсем недавно был случай тяжеленного ДТП с разрывом левого купола и смещением жедудка, кишки и всей этой "левой" компании в плевральную полость, тяжеленной ОЧМТ, практически все ребра слева поломаны, а смещения средостения не было. Это что касается теории, потому и копья ломали с хирургами, слава Богу, прооперировали, выжили, правда, сейчас голова болит. Беда!

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Наталия Васильевна wrote:

ДТП с разрывом левого купола и смещением жедудка, кишки и всей этой "левой" компании в плевральную полость, тяжеленной ОЧМТ, практически все ребра слева поломаны, а смещения средостения не было.

Было бы интересно увидеть снимок.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Снимки этого больного

Приложения: 
33_kopeev.jpg33_kopeevh.jpg33_kopeevhe.jpg33_kopeeve.jpg33_kopeeveya.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

[/quote]

Формально, на мой взгляд, в данном случае смещения средостения нет.

Что до набора, надо посмотреть, но даже если его нет, он в ближайшее время появится.

[/quote]

Какой основной признак указывает на отсутствие смещения  средостения?

Не совсем понял второе предложение.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Катенёв Валентин Львович wrote:

А где левый боковой снимок?

Не делали, потому что по клинике и данному снимку был выставлен диагноз разрыва диафрагмы

1. По данному снимку, только по снимку (одному снимку в прямой проекции) такой диагноз быть выставлен (рентгенологически) не может. Не может быть дано и заключение (рентгенологические), в любом другом случае, где имеется патологический процесс (значимый) только по одному снимку.

2. Исследование (рентгенологическое) пульмонологических пациентов, и тем паче ургентных больных, "по снимку" в одной проекции настолько порочно, что должно расцениваться, как должностное преступление и неоказание "диагностической помощи" в том объёме, которое узаконено стандартом.

3. Я задавал Вам вопрос, как относится рентгенолог Вашего ЛПУ к таким однопроекционным "измам". Теперь мне все понятно. В своё время, рентгенолог Вашего ЛПУ боролся с извращенным диагностическим рентгеновским своеволием Ваших хирургов, но бесполезно, так как должной поддержки со стороны руководства ЛПУ не поимел. Потом он "плюнул" и стал писать только скиалогию, и на мой взгляд правильно сделал. Я вообще бы такие снимки не описывал.

4. Конечно, со временем, этому рентгеновскому своеволию конец придет, придет с помощью "черных архангелов" - Прокурора и Судьи, да еще судом будет вынесено частное определение по поводу руководства, вот тогда руководство ЛПУ удосужится почитать и запомнить регламент, и в своей работе руководствоваться именно регламентом, а не понятиями, симпатиями, или антипатиями.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Какой основной признак указывает на отсутствие смещения  средостения?

В выставленном Вами случае на отсутствие смещения средостения указывает именно отсутствие данного смещения средостения в латеро-латеральной плоскости.

Ротацию сердца, или части средостения, рентгенологи не рассматривают именно как смещение средостения, хотя теоретически, да и практически, ротация является также смещением

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

В выставленном Вами случае на отсутствие смещения средостения указывает именно отсутствие данного смещения средостения в латеро-латеральной плоскости.

Ротацию сердца, или части средостения, рентгенологи не рассматривают именно как смещение средостения, хотя теоретически, да и практически, ротация является также смещением

Валентин Львович, с учетом того, что я не рентгенолог, пожалуйста, объясните что такое "смещение средостения в латеро-латеральной плоскости" или по какой ссылке я могу почитать это сам?

Если не сложно, хотелось бы понять механизм ротации сердца в приведенном случае. И как отличить "обнажение правых контуров позвоночника" роизошло из-за смещения сердца или из-за его ротации? Спасибо.

Dr. GreenThumb аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 6 дней назад
Зарегистрирован: 29.05.2010 - 10:16
Публикации: 239

Ситуация прояснилась только после просмотра обработанных как положено снимков!!! Большое спасибо!enlightenedyes

ПС: смещения тени средостения как такового нет. а боковушки хочется ОБЕ посмотреть. 

The time has come, the rules have changed...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Латеро- латеральная, или фронтальная плоскость - термин, применяемый в анатомии для обозначения мнимой плоскости, проведённой на теле человека, или животного перпендикулярно сагиттальной плоскости и сегментальной плоскости. Делит тело на вентральную и дорзальную части 

File:Human anatomy planes.svg

 

  • Сагиттальная плоскостьXZ, разделяет правую и левую половины тела. Частным случаем сагиттальной плоскости являетсясрединная плоскость, она проходит точно посередине тела, разделяя его на две симметричные половины.
  • Фронтальная плоскость, или корональнаяYZ, также располагается вертикально, перпендикулярно к сагиттальной, она отделяет переднюю (вентральную) часть тела от задней (дорсальной) части.
  • Горизонтальнаяаксиальная, или поперечная плоскость, XY, перпендикулярна двум первым и параллельна поверхности земли, она отделяет вышележащие отделы тела от нижележащих.

 

Анатомическая терминология.

В анатомии пользуются общепринятыми обозначениями взаимно перпендикулярных плоскостей, которые уточняют определение положения органов или их частей в пространстве. Таких плоскостей три: сагиттальная, фронтальная, горизонтальная. Нужно помнить, что при отношении этих плоскостей к телу человека имеется в виду его вертикальное положение (рис. 5).

Под сагиттальной плоскостью понимается вертикальная плоскость, посредством которой мы мысленно (а на фиксированном, например на замороженном, трупе и фактически) рассекаем тело в направлении пронзающей его стрелы (sagitta) спереди назад и вдоль тела. Сагиттальная плоскость проходит как раз по середине тела, делит его на две симметричные половины, правую и левую, и носит название срединной (медиана) плоскости (medianus, лат. - находящийся посреди) (рис. 6). Параллельно ей проходят парасагиттальные плоскости. Плоскость, идущая тоже вертикально, но под прямым углом к сагиттальной, носит название фронтальной, параллельной лбу (frons, frontis - лоб). Она делит тело на передний и задний отделы. Третья, горизонтальная, плоскость проводится горизонтально, т. е. под прямым углом как к сагиттальной, так и к фронтальной плоскостям. Она делит тело на верхний и нижний отделы.

Анатомия человека

Рис. 5. Схема осей и плоскостей в теле человека. 
1 - вертикальная ось; 2 - фронтальная ось; 3 - фронтальная плоскость (одна из фронтальных); 4 - горизонтальные и вертикальные линии, лежащие во фронтальной плоскости; 5 - плечо приведено к туловищу (adductio); б - левая рука согнута в локтевом суставе (flexio); 7, 17 - поперечная ось (одна из горизонтальных осей во фронтальной плоскости); 8 - горизонтальная плоскость (одна из горизонтальных плоскостей); стрелки указывают сагиттальное (спереди назад) и фронтальное (слева направо и наоборот) направления; 9 - кисть в положении пронации, большой палец обращен к туловищу (pronatio); 10 - перемещение положения из пронации к супинации, пример ротации (rotatio); 11 - IV и V пальцы согнуты (flexio); 12 - кисть в положении супинации, большой палец обращен кнаружи (supinatl'o); 13 - большой палец отведен (abductio); 14 - сагиттальная ось; 15 - медиальный край предплечья; 16 - латеральный край предплечья; 18 - правая рука разогнута в локтевом суставе (exten-sio); 19 - рука отведена от туловища (abductio); 20 - горизонтальные и вертикальные линии в сагиттальной плоскости (показаны стрелками); 21 - одна из парасагиттальных плоскостей; 22 - медианная (срединная) плоскость, плоскость симметрии (одна из сагиттальных плоскостей)

Обозначение положения отдельных точек или линий в этих плоскостях принимается такое: что располагается ближе к срединной плоскости, обозначается как медиальный, media lis (medianum, лат. -середина); то, что лежит дальше от срединной плоскости, обозначается как латераль-н ы й, lateralis (latus, родит, lateris - бок). В переднезаднем направлении: ближе к передней поверхности тела - передний, anterior, или вентральный, ventralis (venter - живот), ближе к задней поверхности носит название задний, posterior, или дорсальный, dorsalis (dorsum - спина). В вертикальном направлении: ближе к верхнему концу тела - верхний, superior, ближе к нижнему концу - нижний, inferior. 
По отношению к частям конечностей употребляются термины "проксимальный" и "дистальный". Проксимальный (близкий) служит для обозначения частей, расположенных более близко от места начала конечности у туловища, дистальный (отдаленный), напротив, - для обозначения дальше расположенных частей. Например, на верхней конечности локоть занимает проксимальное положение сравнительно с пальцами, а последние сравнительно с локтем - дистальное.

Анатомия человека

Термины "наружный", externus, и "внутренний", interims, применяются преимущественно для обозначения положения в отношении полости тела и целых органов, в смысле "более кнутри" или "более кнаружи" лежащий; "поверхностный", super-ficialis, и "глубокий", profundus, для обозначения соответственно "менее глубоко" или "более глубоко" отстоящий от поверхности тела или органа.

Обычные термины величины: большой- magnus, малый - parvus, больший- major, меньший - minor. Последние два термина - major и minor - употребляются для обозначения сравнительной величины двух близких или аналогичных образований, например на плечевой кости tuberculum (бугорок) majus и minus. Термин magnus (большой) не обозначает наличия другого аналогичного образования меньшей величины. Например, nervus auricularis magnus - большой ушной нерв, носит название в силу толщины ствола, но малого ушного нерва не существует.

Форма различных образований, особенно в отделе дается целым рядом названий, смысл которых лучше при непосредственном знакомстве с этими образованиями 
На VI Международном съезде анатомов, состоявшемся в Париже в 1955 г., была принята анатомическая номенклатура, названная Парижской (PNA). В настоящем издании анатомические термины приводятся соответственно новейшей анатомической номенклатуре, исправленной и дополненной на последних международных конгрессах, включая X Международный анатомический конгресс в Токио в 1975 г.,-"Международная анатомическая номенклатура" под редакцией С. С. Михайлова (М.: Медицина, 1980). 
Отдельные термины действовавшей ранее Базельской номенклатуры, употребляющиеся в клинической литературе и отсутствующие в PNA, приводятся с обозначением (BNA). 
Ряд терминов дан в сокращенном виде: art. - articulatio (сустав); artt. - articulationes (суставы); lig. - ligamentum (связка), ligg. - ligamenta (связки); a.- arteria (артерия), аа.-ar-teriae (артерии); v.-vena (вена), vv.- venae (вены); п.-nervus (нерв), nn.-nervi (нервы); т.- museums (мышца), тт.-musculi (мышцы).

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

Латеро- латеральная, или фронтальная плоскость...

Только в этой плоскости на  приведенном снимке и рассматривается вопрос о смещении средостения. По каким признакам Вы считаете, что оголение правого контура позвоночника вызвано либо ротацией, либо нессиметричной укладкой,  центрацией?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Укладка правильная, центрация стандартная.

Вот норма, от которой необходимо отталкиваться при анализе "прямого снимка". Да, важно оценить средостение в общем, но должны быть проанализированы и "контурные" (краевые) компоненты тени средостения, ибо укорочение, удлинение, исчезновение, "манифестация" отдельных компонентов говорит о многом.

Приложения: 
1._rentgenovskaya_anatomiya_norma..gif112.4._rentgenovskaya_anatomiya.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Вот две иллюстрации "нормы", ниже снимок из Вашего наблюдения. С обеих сторон, в Вашем случае значимая патология, которая теоретически должна была вызвать "реакцию средостения"..., но средостение на месте, а тень его не увеличенная, и даже не нормальная, а на мой взгляд, уменьшенная. Исчезли также и "дуги" по контурам тени средостения, обнажился правый край позвоночника, поменялся "фейс" (контур) левого желудочка. О чем это говорит? Да только о том, что в результате "патологического преобразования-перераспределения" содержимого грудной клетки, компоненты средостения (чаще сердце) ротировались (частично повернулись) вокруг условной оси.

Приложения: 
1._rentgenovskaya_anatomiya_norma..gif112.4._rentgenovskaya_anatomiya.gif33_kopeevh.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

в результате "патологического преобразования-перераспределения" содержимого грудной клетки, компоненты средостения (чаще сердце) ротировались (частично повернулись) вокруг условной оси.

Условная ось сердца лежит на прямой, проведенной от левого плеврального синуса к акромиальному концу правой ключицы. Поперечный и передне-задние размеры сердца приблизительно одинаковы. На основании этого мне трудно представить оголение правого контура позвоночника только из-за ротации сердца без его смещения. Видимо, я что то не правильно представляю.

Может пневмоторакс справа и органы брюшной полости слева не только способствовали ротации, но изменили направление оси сердца, а именно "вертикализировали" ее?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Вы по специальности хирург Мурат Максутович?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

Вы по специальности хирург Мурат Максутович?

Да, и прошу простить меня за мои рассуждения как неспециалиста рентегенолога. Стремление понять логическую связь между анатомией, патологией и рентген изображением далеко не праздный интерес.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Интерес - это всегда хорошо. Но рентгенология - это тоже наука, наука фундаментальная, серьёзная наука, где главенствуют, как и во всякой другой науке, две категории - знать и уметь. Третья категория - быть ознакомленным существенного значения не имеет.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Валентин Львович, я рассуждал возможно "не как рентгенолог", потому что пока никто из рентегнологов не высказал своего мнения о том, как направлена на приведенном снимке ось сердца, что больше всего повлияло на ротацию сердца (пневмоторакс и(или) органы брюшной полости), в какую сторону скорее всего сердце ротировано и как это ротация связана с оголением правого контура позвоночника. Эти вопросы, если не имеют достоверных ответов, то должны иметь хотя бы предположительные ответы.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Эти вопросы, если не имеют достоверных ответов, то должны иметь хотя бы предположительные ответы.

То, что нет ответов - это не важно. Ведь снимок после оперативного вмешательства не делался, или его невозможно представить?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

То, что нет ответов - это не важно. Ведь снимок после оперативного вмешательства не делался, или его невозможно представить?

Снимки после операции были, к сожалению, я сохранил у себя только предоперационный, как показательный. Видимо, на п/о снимках не было ничего необычного для меня, а Вы, возможно что то и увидели бы с учетом возникших вопросов. Возможность поднять снимки с архива, если их не отдали больному, появится через 10 дней, я постараюсь это сделать. Больного оперировал я, торокотомия в 6 межреберье, селезенка при попытке вправления в брюшную полость повреждена - спленэктомия, рана в диафрагме 12-15 см. Лапаротомия не производилась с учетом того, что операция выполнена на 2 е сутки с момента травмы  и со стороны живота показаний к операции не было, ограничились ревизией тупфером через рану диафрагмы.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Уважаемый Мурат Максутович!

Я прекрасно понимаю (и понимал), что демонстрируемые Вами снимки, это снимки "старые" из набора, толи по теме, толи из обучающего набора. Эти снимки для обсуждения (сейчас) не имеют определенной диагностической ценности, ибо то, что они отражают было не "сейчас".

Но, я, как бывший "халдей" (препод) не рекомендовал бы использовать эти снимки в обучающих целях, особенно для студентов, или курсантов.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

Но, я, как бывший "халдей" (препод) не рекомендовал бы использовать эти снимки в обучающих целях, особенно для студентов, или курсантов.

Уважаемый Валентин Львович, Вы попали в цель, именно курсантам (врачи и молодые, и с опытом) я бы хотел представить этот снимок  наряду с другими, где есть разрыв диафрагмы с явным смещением органов средостения в противоположную сторону. Интрига этого снимка в том, что разбор его наглядно и логический закрепляет несколько важных единиц информации: смещение средостения важный ориентир, при разрыве диафрагмы он должен быть в противоположную сторону, значит надо искать причину обратного смещения и она - пневмоторакс, который если не искать трудно заметить.

Чем этот снимок может быть более вредным, чем полезным в обучении курсантов? Спасибо.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Интрига этого снимка в том, что разбор его наглядно и логический закрепляет несколько важных единиц информации: смещение средостения важный ориентир, при разрыве диафрагмы он должен быть в противоположную сторону, значит надо искать причину обратного смещения и она - пневмоторакс, который если не искать трудно заметить.

Чем этот снимок может быть более вредным, чем полезным в обучении курсантов? Спасибо.

Мурат Максутович!

1. Смещение средостения не является патогномоничным симптомом для разрыва диафрагмы, или пневмоторакса. Смещение средостения может встречаться при сотне (других), если не более заболеваний, без учета патологии дизонтогенетического генеза. Надо учитывать, что порой, средостение при одном и том же заболевании может сместиться и в сторону, где находится патологический процесс, и в сторону здорового лёгкого - не все так просто, как кажется на первый взгляд, или при желании учитывать один признак (в данном случае - смещение средостения)

2. Данная скиалогическая картинка слева (без учета пневмоторакса справа) также может встречаться при огромном количестве нозологий намного чаще нежели при разрыве диафрагмы.

3. Демонстрация этой одной рентгенограммы, для высказывания суждения, или намека на суждение, настолько порочна и некорректна, что даже сравнить не с чем. Минимальный стандарт, МИНИМАЛЬНЫЙ - прямо и боком.

Конечно, есть и ещё мысли почему НЕЛЬЗЯ, но я воздержусь..., и именно, как бывший "халдей".

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

3. Демонстрация этой одной рентгенограммы, для высказывания суждения, или намека на суждение, настолько порочна и некорректна, что даже сравнить не с чем. Минимальный стандарт, МИНИМАЛЬНЫЙ - прямо и боком.

Конечно, есть и ещё мысли почему НЕЛЬЗЯ, но я воздержусь..., и именно, как бывший "халдей".

Валентин Львович, я Вас понимаю, Ваши опыт и знания позволяют по этому снимку думать о большом количестве патологии, что во много раз больше, чем могу себе представить я. Но постарайтесь понять и меня:

1. Передо мной больной, анамнез, клиника (аускультатция, перкуссия и тд.), только на основании этих данных я уже имею и должен иметь суждения. Рентгенография дополнительный метод, и если рентген картина логический вплетается в эти суждения, почему этих  суждений не должно быть.

2. Боковой снимок у лежащего больного на спине может получится неплохого качества, но кроме затения над левым куполом диафрагмы он для хирурга боюсь больше ничего не даст. Для рентгенолога возможно будет информации больше. Но важна ведущая патология, требующая экстренной помощи.

3. Ошибки со стороны хирурга при подобном подходе (без бокового снимка) не исключены, так же, как не исключены ошибки и при наличии и бокового снимка. Экстренность ситуации, а именно выраженный болевой синдром в грудной клетке и дыхательная недостаточность вынуждают принять решение на основе наиболее вероятностной патологии.

4. Цель этого обсуждения указать на объективные рентген признаки, косвенно указывающие на возможную (не обязательную) патологию, которая устанавливается на основании остальной клиники. Перечисление этих косвенных признаков, а также типичных патологий с которыми надо дифференцировать предварительный диагноз, облегчат хирургу диагностику. Это целесообразнее, чем усложнять задачу возможностью 100 патологий, которые могут давать смещение средостения в сторону патологии. Боли в животе могут иммитировать тоже более 100 заболеваний и состояний, но при подозрении на аппендицит дифференциальный диагноз производится обычно с 3-5 заболеваниями.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Я писал не о диагностике, комплексной с использованием всех данных клинических и параклинических, я писал о некорректности подачи "снимка" курсантам, есть веростность, что  "преподающий" может вляпаться в историю...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

Я писал не о диагностике, комплексной с использованием всех данных клинических и параклинических, я писал о некорректности подачи "снимка" курсантам, есть веростность, что  "преподающий" может вляпаться в историю...

Я не совсем понимаю "не корректность подачи снимка и возможные из-за этого неприятности". После этого случая с правильной диагностикой и тактикой у меня была диагностическая ошибка с напрасной торокотомией, шел на "Разрыв диафрагмы", а нашел ателектаз нижней доли левого легкого. Я демонстрирую курсантам и этот снимок и детально механизм допущенной ошибки, что в клинике я переоценил, а что не дооценил.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Конечно, это правильно, детальный разбор, возможные ошибки и прочее. А если будет задан вопрос Вам, одним из курсантов, с учетом дифференциальной диагностики, именно рентгенологической Вы сможете ответить, или "вывернуться"?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Катенёв Валентин Львович wrote:

А если будет задан вопрос Вам, одним из курсантов, с учетом дифференциальной диагностики, именно рентгенологической Вы сможете ответить, или "вывернуться"?

Курсанты у нас хирурги и травматологи, вопросы от них о рентгенологической дифференциальной диагностике  наврят ли будут выходить за рамки практической хирургической деятельности. Если вопрос будет требовать специальных знаний рентгенолога, я вынужден буду признаться в некомпентентности. Иногда курсанты указывают на то, что я сам не заметил на снимке, и я им только благодарен за это.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Это хорошо, если Вы адекватно воспринимаете дополнения курсантов, очень хорошо, честь Вам и хвала!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Хорошая информация по теме.

Приложения: 
42.slayd3_.jpg43.slayd4_.jpg46.slayd5_.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Валентин Львович, спасибо. Как Вы считаете, к перечисленным 3 причинам подтягивания средостения надо добавить пневмофиброз (снимки и КТ на предпоследней теме "чем вызвано смещение средостения")?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Согласно статьи, объем легкого может быть уменьшен и из-за его цирроза, что приводит к смещению средостения.  Цирроз и фиброз это разные степени склероза. Одним словом пневмосклероз также как и ателектаз, шварты, гипоплазия легких подтягивает на себя средостение.