Внимание! Коллега просит помощи

Septic pneumonia, investigate for TBc vs. micotic infection.

... мне кажется - при таких объемах казеозный распад неизбежен - посмотрите КТ - полиморфные шаровидные образования, а вместо распада внутри - легочная ткань! Смотрели и сеяли трижды в районе и трижды у нас при поступлении - "-".

19.05.09 - это мы пневмоторакс наложили - пункцию брали.

Первое мое заключение (ночью в приемном покое) гласило: септическая пневмония (откровенно пошел на поводу у клинициста с её картиной сепсиса в анамнезе) / множественные метастазы с распадом.

Потом сделали контроль - посмотрите - динамики за 2 недели при массивной антибиотикотерапии 0. Что за "Septic pneumonia" без динамики? А по данным КТ распада нет! Даже в самом мелком "шарике" серединка из легочной паренхимы! Сейчас ничего (кроме нашего пневмоторакса) не беспокоит. Только СОЭ 51.

Кстати, наши КТ-шники тоже написали подозрение на  "micotic infection". Но они не видели анализов - не похоже на грибы (хотя, пунктат посеяли).

А чтобы добавить масла в костер скажу, что цитолог видит какие-то атипичные клетки с меланином (хроматином) внутри - атипичные меланоциты (в легком!?).

Обсуждаем, не спим )))

Если проводится массивная а/б терапия стоит подумать о преднизолоне

Не соглашусь с казеозом: слишком круглые (геометрически правильные) фокусы. Так выглядят острые, быстрорастущие очаги, исходящие из одной клетки каждый, гематогенный эмбол (метастаз). А паразитарная этиология Вам совсем не нравится? И повторю вопрос здесь: "УЗИ бр. полости не производили? В печени, почках, лимфоузлах аналогичной патологии нет?"

Катенёв Валентин Львович, цитология ставит не "Метастаз меланобластомы" а "Атипию с пигментом" - а это "две большие разницы". А потом... у меланобластомы однотипные метастазы - а тут полиморфные (как при метастазах щитовидной железы или почек). И почему внутри метастаза неизмененная легочная ткань?! а не распад!

В.Б. Серов, вы о чём? недогоняю...

Шлёва, это ятрогенный пневмоторакс, понимаете? Я ж писал.

Андрей Юрьевич, спасибо, как то мимо меня УЗИ прошло, хотя и просил позвать. Обязательно результат узнаю и скажу. Стало быть, если метастазы - то могут быть во всех органах, а ести паразиты - то только в определенных? (да и эозинофилов нет) А если ...оз (микоз, кандидоз, токсоплазмоз, эхинококкоз и т.д.)? Да и не жидкость внутри а ~30Hu. И при пункции - 3 капли капиллярной сукровицы... Вот грибы ...

"Стало быть, если метастазы - то могут быть во всех органах, а ести паразиты - то только в определенных?" С ходу не скажу, читать надо. Считаю только, что процесс гематогенный. И исходя из того, какие органы поражены, можно предположительно назвать источник. Ясно, что в легких - конечная станция, а если поражена печень - возможно она предыдущая (ну, как при экинококкозе)...

А слово "метастаз" я употребил, не столько в смысле "метастаз онкологический", сколько в значении "отсев, эмбол".

А кстати, проводилось ли КТ с контрастом? Каковы плотностные показатели в нативе и после введения контастного вещества?

По поводу гематогенных MTS: на первый взгляд похоже(четко очерченные, округлые очаги с ровными контурами, некоторые из которых имеют четкую связь с сосудами).

Однако посмотрите, то что нам видеться как кольцевидные тени(на рентгенограммах), это скорее всего: внутри участок легочной ткани после разрешившейся пневмонической инфильтации, а"кольцо" вокруг, еще консолидированная легочная ткань( посмотрите на КТ сканы - там (в уплотненной легочной ткани, которая  в виде"кольца")хорошо видны просветы бронхов" с-м воздушной бронхографии", и в нижних отлелах - определяются множественные участки уплотнения легочной ткани с тенденцией к слиянию и наличием вышеописанного с-ма. Поэтому может я и ошибаюсь, но действительно похоже на пневмоническую инфильтрацию с  дисс.

Но, смущает наличие атипичных клеток. А что если здесь два параллельных процесса? На фоне MTS + пневмоническая инфильтрация?

  По-видимому имеет место гематогенный заброс в лёгкие какого-то патогенного агента (не одномоментный), вследствие чего развивается эксцентрически распространяющееся воспаление. Трансформация его (возможно это санация) протекает также эксцентрически. Наверное из-за ослабления общего иммунитета, в то время как местный сохраняется. Возможно, это пневмония при СПИДе? Анализы. 
  А нельзя ли повторить КТ для выявления динамики не только процесса в целом, но и отдельных фокусов? И нам сообщить результат.

  "Бросая камни в воду, смотри на круги, ими образуемые, иначе занятие твоё будет бессмысленным". Козьма Петрович Прутков.

"В.Б. Серов, вы о чём? недогоняю..." Dr.Drug, о лечении.

Что ж, Петрович, похоже, наши учителя действительно в одной школе учились...

Вопрос к луневой татьяне, просто интересно: а термин "альвеолярная консолидация" и "уплотнение легочной ткани" - это одно и то же, или чем-то они отличаются? Может , консолидация - это плотнее, чем просто уплотнение при, например, инфильтрации?

 Гм, весьма интересная история. Вчера не обратил внимание что снимки представлены в динамике с разницей в 2 недели.

Доктор Коробейников пишет что в клетках нашли меланин; такая находка характерна для нейроэндокринных опухолей и карциноидов (carcinoid tumors); но я не встречал в своей практике и не читал о такой "множественной" двухсторонней  радиологической презентации карциноида; хотя описаны периферические формы, которые могут быть множественными....

 В отношении Саркомы Капоши (при СПИД); очаговые изменения при СК, как правило имеют пери-бронхиальное распространение; узлы более нежные, не склонны к слиянию, в подавляющем большинстве случаев размеры не более 1-2 см, присутствует интерстициальный компонент... Основная диф-диагностика СК проводится с ангио-саркомами. Так что тоже не склонен думать о саркоме Капоши в данном случае. 

 Итак; наиболее вероятная теория остаётся инфекция; давайте вернёмся к варианту микотическая инфекция (грибы). Микозы лёгких весьма сложная и обширная тема, и не только актиномикоз и кандидиаз являются единственными возбудителями.  Некотоые атипичные микозы могут выделят атипичных меланин, приведу выдержку из статьи:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2586806
"Melanin pigments are substances produced by a broad variety of pathogenic microorganisms, including bacteria, fungi, and helminths. Microbes predominantly produce melanin pigment via tyrosinases, laccases, catecholases, and the polyketide synthase pathway. In fungi, melanin is deposited in the cell wall and cytoplasm, and melanin particles (“ghosts”) can be isolated from these fungi that have the same size and shape of the original cells. Melanin has been reported in several human pathogenic dimorphic fungi including Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, and Coccidioides posadasii. Melanization appears to contribute to virulence by reducing the susceptibility of melanized fungi to host defense mechanisms and antifungal drugs."

В США, в некоторых южных и западных штатах, очень распространена такой микоз как: coccidiomycosis (вероятно на русском будет: кокцидомикоз?); но для них характерны узлы с образованием полостей...


Вот такие мысли. И последнее, что бы я сделал в таком случае: однозначно произвёл бы трепан биопсию (core biopsy), нижние задние сегменты прекрасно доступны для биопсии обеих сторон, взял бы 2 столбика ткани и отправил патогистологам; потом замучал бы их "вусмерть" торопя с заключением.

Случай не простой, я бы не постеснялся отправить материал по указанным ссылкам, независимо от процесса диагностики в ЛПУ автора топика.

В Четверг сделали КТ брюшной полости - гепатоспленомегалия (даже сканировать не буду - ничего очагового нет). Стекла пересмотрели в онкодиспансере - написали "атипию, напоминающую злокачественную" - странная и расплывчатая формулировка. Главный пульмонолог области на консилиуме склонилась к дифряду: септическая пневмония/метастазирование/грибы.  Решено сделать эндовидеобиопсию - взять измененный кусочек ткани при торакоскопии.

Буду держать в курсе.

Еще раз всем большое спасибо!

Ваш А.Коробейников

Ничегошеньки ))))

А на другие сайты, тут вроде ссылки давали, не обращались? Если не обращались - почему? Если обращались - каков результат?

Ужас ! Летальность высока при таких изменениях. Я все же склоняюсь с tbc.

Андрей Юрьевич, пробовал - не допёр...

На Барго ( http://www.bargo.co.il/ )- скачал uploader - он требует диск с исследованием - ну нет у меня такого диска. Видимо, они только dicom принимают.

Томографи.русодержит ссылки на Российский фонд фундаментальных исследований ( http://www.rfbr.ru/ ), который к диагностике не имеет отношения и Российский Телерадиологический Сервер ( http://62.117.81.18/ru/tutor.html ), в котором пространно объясняется, как изменять различные параметры того же дайкома и не объясняется, как картинку послать. Мне тупо не хватит времени разобраться - по 3-4 часа сплю. Если кто поможет - буду признателен.

Валентин Львович, так я думал, что тема "Коллеги! Ваше мнение? ПРОШУ СОВЕТА" для этого и создана.

 Ваш А.Коробейников

Вот это точно, - ШОК.

И тонкая красная линия, как результат.....

Немножко исправил...)

А это не аспергиллема?

 ?

Что-то д-р Драг молчит о своем пациенте, а на СПР висит мнение израильского радиолога.

http://www.zhuravlev.info/modules.php?mop=modload&name=Forum&file=viewtopic&topic=1103&forum=6

Ведь больной и тема) еще живы.

Я не знал о таком сайте www.zhuravlev.info , спасибо за контакт.

Мнение понятно. Да, похоже без открытой биопсии не обойтись. Еще на позапрошлой неделе было решено взять торакоскопическую биопсию после исключения септической пневмонии. Главный пульмонолог области до сих пор настаивает на сепсисе и, следственно, запрещает как гормоны с цитостатиками, так и инвазивные мероприятия.

Насчет гранулёмы - единственным системным заболеванием с гранулематозным поражением легких является гранулематоз Вегенера. Обстоятельства остложняются еще и тем, что у больного "болело горло" и даже была взята биопсия (пролиферация, некроз) "из горла", де факто - отсутсвует одна миндалина с массивным спаечным процессом (ЛОР такого раньше не видела) - весьма характерное начало для этой нозологии. Шанкр-амигдалит, как и сифилитическое гранулематозное поражение легких серологически исключены полностью. Да и другая "гранулематозная патология" всегда сопровождается распадом (как было сказано - "кавитацией"). Однако до сих пор рентгенологическая картина остается более или менее стабильной - лишь увеличились размеры "шаров". Больной продолжает хужеть и худеть. А мы ждем разрешения Высокого Ареопага...

Как только появятся сдвиги, я обязательно дам знать, катамнез за мной.

На той неделе померла девушка: поступила на 4 день после родов с пневмонией. На 5 день был собран консилиум, за это время пневмонияиз долевой стала двусторонней тотальной, тут же нашли бациллу Коха, начали массивную специфическую терапию, тубдиспансер выделил ставку фтизиатра, полное обеспечение. На 6 день переведена на ИВЛ. На 7 день развилась сердечная недостаточность, в коме протянули еще сутки... Молниеносный туберкулез. Позже выложу (а есть ли смысл - картина абсолютно неспецифическая?).

Вот так. Ваш А.Коробейников

Наверное именно это в 19 в. называлось скоротечной чахоткой. Только в этом случае еще быстрее.

Надо сканить - снимки все время "где-то" - восьмой случай материнской смертности против 7 за весь прошлый год! И второй от туберкулеза! Это нонсенс даже для нашей (второй в Казахстане по заболеваемости и смертности от туберкулеза) области. На бедных фтизиатров наслали сомн комиссий, главный акушер-гинеколог ("железная леди") ! За 3 дня собрали 5(!) консилиумов, первый (в субботу) длился 5(!) часов, подняли даже акима(!)(хотя, чем он мог помочь?). Короче, чтобы мне (рентгенологу!) добратья до снимков ("взять" их) придется, видимо, своего ребенка в залог оставить . Но я попробую...

Уважаемые коллеги! Случай, действительно, интересный.
Давайте перечислим те заболевания и состояния, которые прежде всего приходят на ум при анализе КТ и клинических данных
Инфекционное поражение легких:
- Полисегментарная пневмония бактериальная - противоречит отсутствие эффекта от проведенной а/б терапии;
- Грибковое поражение легких - для него характерно наличие зон распада внутри пневмонических фокусов, а в случае ангиоинвазивного аспергиллеза - тех же зон распада внутри очагов инфаркта легкого;
- Инфаркт легкого вследствие ТЭЛА - нехарактерна лихорадка, в клинике кровохарканье, также по прошествии времени виден распад;
- Метастазы - онкоанамнез, смущает форма и размеры очагов, опять-таки должен быть распад при таких размерах, почему острое начало и лихорадка?
- Гранулематоз Вегенера - обязательно должен быть распад, ведь это некротизирующее поражение;
- Саркоидоз вообще не подходит - где лимфаденопатия, перилимфатические очаги, преобладание изменение вокруг корней и в верхних отделах?

На мой взгляд, здесь следует думать об идиопатическом поражении легких- а именно, о криптогенной организующейся пневмонии (она также именуется как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией). Это заболевание, характеризующееся накоплением в бронхиолах и альвеолах клеток-мононуклеаров, считается идиопатическим, а также может быть следствием перенесенной виусной инфекции, проявлением коллагеноза, реакцией на прием лекарств (амиодарона), следствием ингаляции токсических газов.
КТ-картина складывается из мозаично расположенных фокусов уплотнения легочной ткани по типу матового стекла и по типу альвеолярной консолидации, расположенных преимущественно в периферических отделах. При разрешении процесса на месте уплотнения образуется сетчатый фиброз. Характерно распространение процесса от центра фокуса к его периферии, что создает характерную картину атолла: по краям зоны поражения - "свежий" инфильративный процесс, а в центре - уже воздушная, но фиброзно измененная легочая ткань.

При лечении кортикосероидами прогноз хороший.

Спасибо. Бронхиолита в дифряде не было! Будем думать, однако главной проблемой до сих пор остается исключение сепсиса (и, кстати, туберкулеза). Обязательно наведу терапевтов (а больным до сих пор занимаются КАРДИОЛОГИ, потому что нет у нас в больнице пульмонологии, а другие ЛПУ таких проблем не хотят) на такую мысль.

Валентин Львович, "аким" - это мэр по-вашему )).

 Ваш А.Коробейников

Если честно, на септическую эмболию и туберкулез это совсем не похоже...

"Popovpavel: Если честно, на септическую эмболию и туберкулез это совсем не похоже..."

А на что это похоже, по вашему мнению?

Вот. По-ммоему ничего не изменилось...

По-моему сканер глючит - левая половина темнее получилась, чем в оригинале. Попытался "вытянуть":

... кое какая (количественная, но, по-моему не качественная) динамика всё же есть, тем более, что я не выложил (каюсь!) промежуточный снимок. После ликвидации пневмоторакса тени "легли" несколько по-другому. Я позже выложу.

Кстати, никто не даст посмотреть снимочки при "Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией"? Настолько редкий случай?

На консилиумах главный онколог утверждает, что при таких массовых метастазах обязаны быть реакция лимфоузлов средостения и крайне тяжёлое состояние пациента, что не имеет место быть. Трудно спорить с авторитетами.

... значит мы не потеряли время и не могли ему помочь. А если не так...

Биопсия или секция! ИМХО

Подробнее об организующейся пневмонии:

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/16/2/456?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=boop&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/27/3/595?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=organizing&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT

Как дела у больного? Что-то прояснилось? Пульмонологи смотрели?

Вчера больной затяжелел, переведен в реанимацию, началась декомпенсация сердцечной деятельности. Сегодня поставил по снимочку (на месте) отек легких. Час назад больной умер.

Теперь ждем результатов вскрытия.

Ваш А.Коробейников

...в легких множество образований мышечной плотности, белые, однородные на срезе - визуально метастазы. Брюшина одной петли тонкой кишки утолщена и уплотнена, такой же ткани, как и образования в легких; сама петля так же циркулярно и равномерно утолщена, ригидна (толщина стенки примерно 4-5 мм). Высказано мнение о саркоме. Ждем гистологию.

А.Коробейников.

Да, чрезвычайно интересно! Обязательно напишите, как будет готово гистологическое заключение!