Основы. ЖКТр. Опухоли пищевода. +

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются относительно редко и со­ставляют менее 1% всех опухолей этого органа. В зависимости от характера роста доброкачественные опухоли пищевода делят на внутрипросветные и внутристеночные. По гистологиче­скому строению различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Эпителиальные опухоли (полип, папиллома, аденома) развиваются реже, неэпителиальные опухоли (лейомиома, фиброма, ангиома, нейрофиброма, липома) наблюдаются значительно чаще. Основную массу неэпителиальных опухолей составляют лейомиомы (50 - 70%).

Среди внутрипросветных опухо­лей пищевода, в зависимости от гистологического строения выде­ляют полипы эпителиального происхождения и неэпителиального (мезенхимального) происхождения. К первой группе относят папилломы, аде­номы или аденоматозные полипы, ко второй - фибромы, липомы и смешанные опухоли из фиброзной и жировой ткани. Чаще все­го встречаются фиброзные и жировые полипы, смешанные опу­холи, папилломы и аденоматозные (железистые) полипы. К ред­ким формам относят гемангиомы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.

Морфологически доброкачествен­ные опухоли, как правило, представляют собой одиночные образования, имеют широкое ос­нование или ножку различной длины. Поверхность доброкаче­ственных опухолей может быть ровная или бугристая за счет дольчатого строения. Опухоли могут возникать в любом отделе пищевода.

Клиническое течение доброкачественных опухолей пищевода может быть бессимптомным, либо проявляется медленно прогрессирующей симптоматикой, которая включает симптомы, характерные для заболеваний пищевода, и симптомы, характерные для медиастинальных опухолей. Среди симптомов, свойственных поражению пищевода, основ­ными являются дисфагия и боли. Дисфагия длится годами, при этом отмечаются светлые промежутки. Несколько реже встреча­ются диспептические расстройства. Доброкачественные опухоли пищевода редко достигают больших размеров, поэтому симптомы сдавления органов средостения на­блюдаются редко. Как правило, доброкачественные неэпителиальные опухоли небольших размеров протекают бессимптомно и выявля­ются случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина при опухолях пи­щевода зависит от характера процесса, особенностей роста опухоли (экзофитный, эндофитный, сме­шанный), наличия или отсутствия изъязвлений, локализа­ции, а также нарушений функции, вызванных опухолью. Сама опухоль отображается на рентгенограмме в виде дефекта наполнения или сужения просвета пищевода и сопровождается изменениями рельефа слизистой оболочки (отклонение или разрушение складок), эластичности стенки и ее сократительной способности.

Наиболее частым симптомом доброкачест­венных неэпителиальных опухолей является краевой дефект на­полнения. Дефект на­полнения имеет правильную округлую, овальную или полу­овальную форму, и в зависимости от проекции исследования может быть центральным, краевым и значительно реже - циркулярным. Характер кон­туров дефекта наполнения зависит не только от состояния по­верхности опухоли, но и от проекции, в которой проводят иссле­дование, и степени заполнения пищевода бариевой взвесью в мо­мент исследования. Чаще контур дефекта наполнения при тугом заполнении и в условиях пневморельефа ровный и четкий. Во время акта глотания такой дефект наполнения легко смещается кверху вместе со стенкой пищевода.

В зависимости от соотношения опухоли и просвета пищевода могут наблюдаться три варианта дефекта наполнения при опухолях пищевода:

1 - вся опухоль находится в просвете пищевода, дефект наполнения образует острые углы со стенкой пищевода - характерно для опухолей, исходящих из собственной мышечной оболочки слизистой.

2 - опухоль частично растет в просвет, частично кнаружи, дефект наполнения образует тупые углы со стенкой пищевода - характерно для опухолей, исходящих из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода.

3 - опухоль сдавливает извне просвет пищевода, растет кнаружи от него - характерно для опухолей, исходящих из наружного продольного слоя мышечной оболочки.

Если во время исследования пищевода дефект наполнения не занимает краеобразующего положения, то на уровне крупной доброка­чественной опухоли может определяться веретенообразное расшире­ние тени пищевода, за счет растяжения его непораженных стенок массой опухоли. При этом истинное увеличения просвета пищевода не наблюдается, более того, он явно сужен опухолью, что отчетливо вид­но во время прохождения бариевой взвеси.

В зависимости от размеров опухоли и направления ее роста соответственно дефекту наполнения может определяться дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения. При небольших размерах опухоли и преимущественном ее росте в просвет пищевода тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании не видна.

Характерным рентгенологическим признаком неэпителиальных доброкачественных опухолей пищевода, в отличие от полипоподобного рака, является наличие складок слизистой оболочки на уровне расположения опухоли. Складки слизистой оболочки могут быть смещены или сглажены, но они сохранены и на границе с доброкачественной опу­холью не обрываются. При небольших и внутрипросветных опухолях складки, раздвигаются и огибают образование, а при крупных опухо­лях, опухолях на широком основании или исходящих из глу­боких слоев стенки пищевода, складки переходят на опухоль, постепенно истончаясь вплоть до полного разглаживания. В условиях пневморельефа контуры и поверхность опухоли видны более четко.

Эластичность стенок пищевода при доброкачественных опу­холях сохранена, что препятствует возникновению стойкого супрастенотического расширения, а при небольших опухолях не воз­никает даже кратковременного супрастенотического расширения. Перистальтика чаще сохранена, при больших опухолях может быть нарушена. Поэтому в месте расположения опухоли не наблюдается зна­чительной задержки бариевой взвеси, стенки пищевода растягиваются барием симметрично, а поражен­ный участок переходит в нормальную зону постепенно, без резких границ. Доброкачественная опухоль может изъязвляться. В этом случае в центре дефекта наполнения выявляется стойкое депо ба­рия (ниша) неправильной формы. Истинное изъязвление доброкаче­ственной опухоли дифференцируют от скоплений (депо) бариевой взвеси между отдельными возвышениями на неровной поверхности опухоли или между вдающимися в просвет пищевода узлами и его нормальной стенкой. В отличие от изъязвляющейся опухоли эти депо бария непостоянны: в процессе, исследования форма и величина меняются. В целом рентгенологическая симптоматика доброкачественных опухолей пищевода не специфична и не позволяет уверенно дифференцировать их между собой. Тем не менее, можно выделить некоторые особенности, присущие различным новообразованиям.

Полипы могут встречаться в любом сегменте пищевода, имеют широкое основание или ножку различной длины, которая обеспечивает их значительную подвижность в просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в желудок при соответствующей локализации. Полипы могут быть одиночны­ми и множественными, обычно располагаются на передней стенке пищевода, обязательно выступая в его просвет. Основным клиническим симптомом полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами.

При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Дефект наполнения имеет правильную форму, ровные и четкие кон­туры, при наличии ножки смещается. Складки слизистой оболочки огибают полип, не прерываясь. Эластичность стенок сохранена, поэтому на уровне полипа развивается веретенообразное расши­рение просвета. Поверхность дефекта чаще бесструктурная, иногда могут отмечаться помарки бария, ука­зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать.

Папилломы встречаются относительно редко, могут быть одиночными или множественными, чаще располагаются в верхних сегментах пищевода (1 - 3), морфологически имеют неровную, сосочковую поверхность. Рентегенологическая картина характеризуется наличием дефекта наполнения с четкими контурами, неровной, бородавчатой поверхностью. Дефект наполнения отличается большими, чем при поли­пах, размерами. Папилломы пищевода часто малигнизируются.

Лейомиомы встречаются чаще других доброкачественных опу­холей, располагаются интрамурально на широком осно­вании, преимущественно в средней и нижней части пищевода. Лейомиомы кли­нически долго не проявляются, но могут изъязвляться и кровоточить. При рентгенологическом исследовании если опухоль занимает краеобразующее положение определяется дефект наполнения полуовальной формы, при центральном положении опухоли - ограниченное веретенообразное расши­рение пищевода. Контуры де­фекта наполнения четкие, но не всегда ровные, так как поверхность лейомиомы может быть крупнобугристой. На уровне расположения опухоли на фоне заднего средостения может быть видна дополнительная полуовальная или полушаровидная тень экзоэзофагеальной части лейомиомы, ко­торая находится за пределами пищевода. Про­свет пищевода над опухолью не расширен, эластичность стенок на уровне лейомиомы всегда сохранена, складки слизистой оболочки истончаются и сглаживаются, не прерываясь на границе с опу­холью.

Липомы в пищеводе встречаются относительно редко, располагаются в подслизистом или мышечном слое, могут достигать больших разме­ров и нарушать проходимость пищевода. Рентгенологически характеризуются наличием дефекта наполне­ния,  форма которого меняется во время прохождения перистальтической волны. Окончательный ди­агноз может быть установлен после гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей пищевода проводится с варикозно расширенными венами, инородными телами, пузырьками воздуха, окруженными барием, и злокачественными опу­холями. Признаками возможной малигнизации доброкачественной опухоли пищево­да могут быть ее быстрое увеличение, изменение типич­ной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней. Тем не менее, в большинстве случаев на основании результатов рентгенологического ис­следования нельзя дифференцировать доброкачественную опухоль от рака небольших размеров. Во всех случаях показана эзофагоскопия с биопсией.

Рак пищевода

Рак пищевода относится к достаточно часто встречающимся злокачественным новообразованиям и составляет около 3,5% среди всех злокачественных опухолей. Болеют чаще мужчины в возрасте 50 - 60 лет. Операбельность при раке пищевода составляет не более 30% из-за поздней выявляемости, при этом процент летальности при оперативных вмешательствах составляет около 15%. Могут встречаться множественные раковые поражения пищевода.

Классификация рака пищевода. По Международной классификации TNM рак пищевода разде­ляют по анатомическим областям: 1. Шейный отдел (верхняя треть). 2. Внутригрудной отдел (средняя треть). 3. Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи­щевода).

Т - первичная опухоль: Т0 - опухоль не определяется; Т1 - опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода; Т2 - опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает нарушение перистальтики или подвижности пищевода; Т3 - опухоль распространена более чем на одну анатомическую область или близлежащие структуры.

N - регионарные лимфатические узлы: Для шейного отдела пищевода: N0 - шейные лимфатические узлы не определяются; N1 - имеются увеличенные смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения; N2 - имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо­положной поражению, или с обеих сторон; N3 - имеются несмещаемые лимфатические узлы. Так как во внутригрудном и дистальном отделах пищевода невозможно опреде­лить наличие лимфатических узлов до операции, используют символ NX+ или NX-.

М - метастазирование: М0 - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы.

Морфологическая классификация рака пищевода проводится по четырем стадиям:

Стадия I - небольшая, четко отграниченная, растущая в просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли­зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на­рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

Стадия II - опухоль или язва поражает все слои стенки пи­щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные метастазы.

Стадия III - обширная опухоль или язва прорастает всю стенку пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку, но не про­растает в соседние органы. Просвет пищевода резко сужен вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует. Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV - опухоль выходит далеко за пределы органа или обусловливает прободение его в одну из соседних полостей с обра­зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и отдаленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах.

Гистологическая классификация включает следующие виды рака пищевода: А. Внутриэпителиальный рак и Б. Инвазивный рак: 1. Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени анаплазии). 2. Базальноклеточный рак. 3. Переходноклеточный рак. 4. Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, онкоцитарная) 5. Цилиндрома. 6. Мукоэпидермоидный рак. 7. Анапластический, неклассифицированный рак. В пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро­говения, реже - с ороговением и базальноклеточный, еще реже - аденокарцинома и другие формы.

В практической работе используется более простая рентгенологическая классификация раковых опухолей пищевода, которая предусматривает эндофитные (плоскоинфильтрирующие),  экзофитные (чашеподобные и полиповидные) и смешанные. Все эти формы могут быть с изъязвлением или без него. Также используется классификация Бормана, в которой выделяют четыре морфологические формы рака пищевода: - грибовидный; - язва с высокими краями; - язва без высоких краев; - подслизистый рак пищевода. 

Наиболее частая локализация опухоли в пищеводе - 3, 4, 5 сегменты (70%); 6 сегмент (18%); 1 - 2 сегменты (12%). В 7 - 9 сегмеyтах чаще наблюдается прорастание раковой опухоли из желудка. При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать трахею, дугу аорты, непарную вену; при раке средней трети - элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту, непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический проток; при раке нижней трети - диафрагму, печень.

Метастазирование при раке пищевода наблюдается в 40 – 60% и происходит в основном по току лимфы. При раке нижней трети пищевода, как правило, возникают мета­стазы в паракардиальных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах и по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. При раке верхней трети - надключичные и подключичные узлы, при раке средней трети - лимфатические узлы средостения. При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное метастазирование опухоли, при этом существуют два самостоятельных процесса - лимфогенное метастазирование по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра­ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить также метастазы Вирхова.

Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа­ях характерны. Наиболее частым первым, но не ранним симптомом, является дисфагия. Характер дисфагии может быть различным, но у большинства больных отмечает­ся ее медленное нарастание. Вначале дисфагия имеет функциональный характер и обусловлена спазмом неизмененных стенок пищевода, в дальнейшем она носит органический характер и возникает вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода опухолью. Вторым по частоте симптомом рака пищевода являются боли различного характера: они могут быть кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны­ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота при приеме первых глотков пищи, отвращение к мясной пище. При раке верхней трети пищевода могут наблюдаться более выраженные признаки расстройства глотания - кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а так­же симптомы осложнений рака - кровотечение, кашель с отхаркива­нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др. Рак пищевода может проявляться нетипичными симптомами и проте­кать под видом масок. В редких случаях наблюдается бессимптомное (на каком-то этапе) течение рака.

Рентгенодиагностика рака пищевода обязательно проводится в комплексе с эзофагофиброскопией с биопсией. Различают рентгенодиагно­стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало­го) рака размером до 3 см. Рентгенологическая симптоматика рака пищевода включает основные и дополнительные симптомы. К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода отно­сятся: - атипичный рельеф слизистой оболочки; - неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный) пищевода; - нарушение пе­ристальтики. Группу дополнительных непостоянных симптомов составляют: - неравномерное суже­ние просвета пищевода; - супрастенотическое расширение; - подрытость контуров; - дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения.

Атипичный рельеф слизи­стой оболочки характеризует макроско­пическую поверхность раковой опухоли, поэтому характерен для экзофитного бугристого рака и может не наблюдаться при плоскоинфильтрирующем раке. В месте поражения рельеф слизистой оболочки пище­вода теряет нормальную продольную складча­тость, складки могут полностью отсутствовать («голое плато») либо замещаться округлыми возвышениями с углублениями между ними из-за неравномерной бугристости поверхности опухоли (атипичный, или «злокачественный» рельеф). На границе со здо­ровой слизистой оболочкой (у верхнего и нижнего краев опухоли) определяется разрушение (обрыв) складок в виде ступень­ки или клюва. Выше сужения сегмент пищевода расширя­ется, но не так значительно, как при рубцовых стенозах и ахалазии.

Краевой, центральный или циркулярный дефект наполнения наблюдается, в основном, при экзофитном раке пищевода. Форма дефекта зависит от макроскопической поверхности опухоли. Как правило, для рака характерны бугристые неровные, зазубренные очертания дефекта наполнения, хотя при чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Симптом краевого дефекта практически не встречается при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп­том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище­вода.

Сужение просвета пищевода при раке харак­теризуется асимметричностью формы, неровностью («изъеденность») конту­ров. В ряде случаев (при скирре) сужение может быть достаточно симметричным, а контуры его - относительно ров­ными. Этот концентрический тип сужения при небольшой его протяженности обычно обусловлен подслизистым раком или присо­единившимся к опухолевому процессу спазмом. При наличии спазма на серии прицельных снимков в зоне пораже­ния определяется чередование плавного контура с подрытым. Для устранения спазма во время исследования применяются релаксанты.

Пораженный злокачественной опухолью участок пищевода не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму во время проведения различных функциональных проб, а также при более массивном за­полнении взвесью бария, изменении положения больного и других воздействиях. Граница между пораженной (ригидной) и здоровой или расширенной частью пищевода при этом имеет ступенчатый вид (подрытость контуров).

Опухоли пищевода часто изъязвляются, при этом величина язвенного кратера и его форма варьируют в зависимости от размеров и характера изъязвле­ния опухоли. Язвенные ниши при раке имеют ряд особенностей: продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление распо­лагается ближе к нижнему краю опухоли, имеет неправильной фор­мы бухтообразные очертания, обычно не выводится за пределы кон­тура пищевода. Инфильтративный опухолевый вал вокруг ниши массивный, вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фе­стончатые, «размытые» края. Сравнительно редко (при блюдцеобразном раке) ниша располагается почти в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Однако и в этих случа­ях она отличается от пептической язвы небольшой глубиной, неров­ной поверхностью дна кратера и более массивным инфильтративным (опухолевым) валом у основания.

Эндофитный рак пищевода

Эндофитный (диффузный, плоскоинфильтрирующий) рак морфологически представляет собой плоскую опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающуюся в просвет пищевода. Эндофитный рак в основном инфильтрирует стенку пищевода по протяжению, что сравнительно рано приводит к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая картина эндофитного рака характеризуется значительной изменчивостью в процессе исследования у одно­го и того же больного в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь­тической волны.

Рентгенологическая симптоматика эндофитного плоскоинфильтрирующего рака включает характерные симптомы: - ригидность в месте поражения, - нарушение перистальтики пораженной опу­холью стенки, - наличие стойкого сужения просвета пищевода. При эндофитном раке никогда не выявляется центральный дефект наполнения и симптом обтекания, в большинстве случаев отсутствует также краевой дефект наполнения.

Как правило, больных направляют на рентгенологическое исследова­ние, когда уже выявляется цирку­лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. Контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини­тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность сужения при раке не превышает 5 - 7 см. У пожилых больных патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пище­вода. В диагностике рака пищевода существенное значение имеет изучение состояния пневморельефа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования. Чаще при эндофитном раке соответственно сужению про­света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости - "голое плато", по аналогии с подобны­ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно­сти невозможно.

Выпадение перистальтики на уровне поражения имеет диагностическое значение при развитых формах рака, так как на ранних стадиях ригидность стенки не выявляется до тех пор, пока раковая инфиль­трация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки. Поэтому основное значение для выявления ригидности стенки на небольшом протяжении имеет серийное многопроекционное исследование. При расположении опухоли вблизи пищеводно-желудочного перехода наблюдается его непрохо­димость или, наоборот, зияние и отсутствие "игры" кардии. Иногда пищевод не только суживается, но и укорачивается, что сопровож­дается перемещением кардии в грудную полость. В таких случаях опухоли очень трудно дифференцировать от пептического рефлюкс-эзофагита.

Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи­щевода, которая часто сопровождается развитием выраженного супрастенотического расширения. Чем дистальнее в пищеводе ло­кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши­рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как при рубцовых стенозах. В месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенька - подрытость контура, которая имеет наиболее важное диагностическое значение при эндофитной фор­ме рака и не встречается при нераковых заболеваниях.

Переход суженного участка в расширенный или неиз­мененный может возникать плавно за счет присоединившегося спазма, в связи с чем возникают значительные трудности в диагностике. В подобной ситуации особое значение имеет серийная съемка, при которой можно выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. В процессе исследо­вания у каждого больного контуры изменяются 2 - 3 раза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стен­ках пищевода. Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже­ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши­рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.

Экзофитный узловатый рак

Экзофитный рак имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли и различимые макроскопические границы ее роста. Основным рентгенологиче­ским признаком экзофитно растущего рака пищевода является дефект наполнения не­правильной формы с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки. Как и при эндофитном раке, для экзофитной опухоли также характерен атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше выявляемый в условиях пневморельефа.

Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда­ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров­ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото­бражением бугристой поверхности опухоли. Аперистальтическую зону при экзофитном раке пищевода выявить значительно труд­нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, поэтому ригидный участок стенки пе­рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки.

Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв­ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу­холи: чем более бугристая поверхность опухоли, тем больше выражен атипизм внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про­хождения.

Просвет пи­щевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и пе­ристальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный, по типу “козырька фуражки”. Другие характерные симптомы злокачественной опухоли при экзофитном узловатом раке по сравне­нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево­да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже­ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет сохраненной эластичности остальных стенок. Этот симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу­холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. В большинстве случаев на границе дефекта наполнения и неизмененной стенки пищевода опре­деляется подрытый контур, указываю­щий на макроскопическую границу опу­холи.

По мере роста и достижения опухолью больших размеров к экзофитному характеру роста присоединяется инфильтративный рост, что проявляется рентгенологическими симптомами, характерными для плоскоинфильтрирующего рака. На каком-либо из этапов роста экзофитного рака в опухоли мо­жет возникнуть распад. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологиче­ская тень, обусловленная внепищеводной частью опухоли.

Чашеподобный рак является разновидностью экзофитного рака. Ана­томически опухоль представляет собой замкнутый вал округлой или овальной формы с кратером распада в центре. Вал опухоли сохраняется определенное время и имеет гладкую поверхность. Чашеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологиче­скую картину. В зависимости от расположения опухоли на стен­ках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект на­полнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа имеет овальную или полуовальную форму, с четкими и ровными контурами и располагается параллельно продольной оси пищево­да.

Характерной особенностью чашеподобной карциномы является центральный распад - депо бариевой взвеси различной величины и формы, вытянутое вдоль оси пищевода. По краям возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой обо­лочкой образуется резкая граница, здесь же у основания опухоли задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обру­ча. У верхней границы опухоли определяется обрыв складок. При больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или до­полнительной тени бесструктурная. Когда вал разрушается, дефект наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча местами прерываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко зашедших стадиях развития чашеподобную карциному с разру­шенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узлова­того рака с распадом.

Полиповидный рак является более редкой разновидностью экзофитного рака, и характеризуется наличием дефекта наполнения или дефекта в условиях пневморельефа овальной или полу­овальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповидном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурная. При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки об­рываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при других, отсутствует симптом ригидности стенки, за счет того, что непораженные участки стенки пищевода веретенообразно раздвинуты опухолью.

При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров неза­висимо от его макро- и микроскопической структуры наблюдается нарушение функции сфинктеров. При высокорасположенных опухолях, по­мимо симптомов, характерных для любой фор­мы рака, нарушается функция глотки. При этом выявляется асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевид­ных карманов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, отмечаются маятникообразные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание кон­трастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, распо­ложенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии, возникает непроходимость или зияние кардии. Ввиду отсутствия серозной оболочки рак может сравнительно лег­ко распространяться на соседние органы средостения (трахея, брон­хи, аорта, непарная вена и др.), что сопровождается фиксацией пи­щевода. Наличие смещаемости пищевода во время глотания, при перемене положения тела больного и при дыхании позволяет исклю­чить это осложнение. В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться образованием свищей со средостением, трахеей, бронхами, легкими и другими органами.

Для оценки протяженности патологического процесса, глубины инфильтрации стенок пищевода, степени распростране­ния опухоли за пределы органа, наличия метастазов в лимфатические узлы средостения используют КТ. КТ позволяет оценить локальную резектабельность рака, выявить инвазию трахеи и главных бронхов.

Малый (начальный) рак пищевода

Малым (начальным) раком пищевода условно считают раковое поражение протя­женностью до 3 см, при этом опухолевая инфильтрация рас­пространяется обычно в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. Наиболее частой макроскопической формой малого рака является первичный эрозивно-язвенный рак, затем следуют инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный или полиповидный рак. Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течение 3 - 6 месяцев за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме грубой и твердой пищи, у отдельных больных определя­ются симптомы желудочного дискомфорта. Диагностика малого рака представляет определенные сложности, у каждого пятого больного раком пищевода при первом рентгенологическом исследовании, выполнен­ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют.

Основная задача рентгенологического исследования при подозрении на малый (начальный) рак пищевода - тща­тельное изучение слизистой оболочки в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­ложениях больного. Наиболее выгодным поло­жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок.

Эрозивно-язвенная форма малого (начального) рака пищевода характеризуется наличием депо бариевой взвеси небольших размеров в виде пятна или плос­кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки. Депо вытяну­то своим длинником вдоль продольной оси пищевода, сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­жено небольшим просветлением - валом, нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными измене­ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый рак особое значение имеет изучение функционального со­стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и инвазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. После спадения стенок пищевода депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­док могут исчезать. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­рушено.

Необходимо учитывать, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой взвеси на комке слизи, и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение. Подобная рентгенологическая картина встречается и при западении центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки - изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Инфильтративная форма малого рака характеризуется разрастанием раковой ткани более или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей здоровой слизистой оболочки. Эта форма вызывает еще большие трудности в диагностике, поэтому основную роль в выявле­нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгенотелевидения в фазе пневморельефа. Диагностика часто усложня­ется наличием эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Рентгенологическая картина характеризуется ограниченными изменениями складок слизистой оболочки, которые трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите. Заподозрить инфильтративный рак можно только при выявлении на одном и том же участке пищевода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­ле прохождения перистальтической волны.

Бляшковидная форма малого рака встречается более редко. При рентгеноло­гическом исследовании он проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения из-за малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­ложения опухоли сохранена перистальтика. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления. Эта картина не отли­чается от картины полиповидного рака и доброкачественной опухоли.

В целом, при рентгенологическом иссле­довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во­проса о характере изменений должна быть произведена эзофагофиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис­следованием материала, полученного при биопсии.

Метастатический рак пищевода

Метастатические раковые опухоли пищевода наблюдаются при распространенных раковых поражениях верхнего отдела желуд­ка, поджелудочной железы, предстательной железы и некоторых дру­гих органов. Возможно и внутристеночное распространение (лимфогенное местное метастазирование) процесса при раке самого пище­вода, а также мультицентрическое возникновение в нем первичных очагов злокаче­ственного роста единого генеза. Клинически метастазы проявляются так же, как и первичные ра­ковые опухоли. Рентгенологическая картина может соответствовать картине экзофитно растущего рака, а при внутристеночной локализа­ции метастаза - картине скирра. Диагностика облегчается при на­личии достоверно установленной первичной опухоли и множествен­ных метастазов в другие органы. Нередко уточненная диагностика возможна лишь после гистологического исследования опухоли.

Саркома пищевода

Злокачественные неэпителиальные опухоли - саркомы пищевода, составляют 0,04% всех опу­холей. Саркомы развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин и значительно реже у женщин. По гистологическому строению в пи­щеводе встречаются: - саркомы из соединительной ткани (фибросаркома, липосаркома, хондросаркома,  миксосаркома, остеосаркома); саркомы из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома); саркомы из сосудистой ткани (ангиосаркома, гемангиоэндотелиома, лимфангиоэндотелиома, саркома Капоши); саркомы из нервной ткани (нейробластома, злокачественная невринома); опухоли из пигментной ткани (злокачественная меланома); смешанные опухоли; ретикулезы (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз, макрофолликулярная лимфобластома, грибовидный микоз); дисэмбриоплазии (злокачественная тератома).

В целом, саркомы пищевода делят на полиповидные и диффузные инфильтрирующие. Чаще встречаются лейомиосаркомы, реже - рабдомиосаркомы верхней трети пищевода. Гистологически более часто встречаются веретенообразноклеточные и круглоклеточные саркомы, реже полиморфно- и круглоклеточные. Также различают эндофитную, экзофитную и смешанные формы роста сарком.

Рентгенологические симптомы саркомы пищевода часто неспецифичны. Так же как и при доброкачественных неэпителиальных опухолях, может наблюдаться деформация пищевода в виде ве­ретенообразного расширения в зоне поражения. Бо­лее характерными симптомами саркоматозного поражения пище­вода являются множественность узлов в просвете пищевода, рас­положенных на некотором расстоянии друг от друга, и сохранен­ная перистальтика на этапе отсутствия инвазии в мышечный слой.

Саркоматозный характер поражения позволяет предположить на­личие изменчивости рентгенологической картины в про­цессе исследования вследствие неполного нарушения эластичности стенок, несмотря на большую величину опухоли, отсутствие или не­большая выраженность супрастенотического расширения, а также наличие глубоких изъязвлений с валикообразными краями. Иногда саркома образует дефект наполнения округлой формы с четкими контурами, сходный с доброкачественными опухолями пищевода.

Злокачественные лимфомы

Поражение пищевода при злокачественных заболеваниях лимфоидной ткани наблюдается достаточно редко, обычно при генерализации процесса. Процесс начинается в лимфатических узлах средостения, прорастает стенку пищевода либо переходит на нее лимфогематогенным путем. Также может наблюдаться первичное (изолированное) пораже­ние пищевода, которое чаще рассматри­вается как первое (раннее) проявление системного заболе­вания. Макроскопические про­явления злокачественных лимфом пищеварительного тракта отличаются большим многооб­разием. В практической же ра­боте обычно выделяют три формы: инфильтративную, узловатую, или опухолевидную, и смешанную.

Злокачественные лимфомы пищевода достаточно дифференцировать от ракового поражения. При лимфогранулематозе, ретикуло- и лимфосаркоме пищевода отмечаются более значительное, чем при раке, и симметричное расширение срединной тени за счет увеличенных лимфатических узлов средостения, большая протяжен­ность поражения и отсутствие значительного сужения пищевода, а также наличие больших и глубоких изъязвлений, приводящих к раз­витию перфораций и свищей.

Несмотря на значительную протяжен­ность поражения, эластичность стенок и перистальтика при злокаче­ственных лимфомах сохраняются, а выраженное супрастенотическое расширение пищевода отсутствует. Рентгенологическая картина в процессе исследования меняется. Аналогичные изменения могут выявляться одновременно и в других отделах желудочно-кишечного тракта, а также в лимфатических узлах средостения или других областей. При отсутствии противопоказаний окончательный диагноз ставится после гистологического исследования материала, полученного во время эзофагоскопии. Если же процесс с увеличен­ных медиастинальных лимфатических узлов на пищевод не перехо­дит, то при рентгенологическом исследовании определяются смеще­ние и сужение просвета органа на ограниченном участке, соответст­вующем параэзофагеальному компоненту, без нарушения эластично­сти, перистальтики и рельефа слизистой оболочки.