Позвоночник. Травма. Переломы. Переломы и вывихи позвоночника. +

Механизмы позвоночно-спинномозговой травмы

ТРАВМА позвоночника и спинного мозга является разноплановой патологией, характеризующейся различными механизмами, уровнем, степенью повреждения костных и невральных структур. В анализе позвоночно-спинальной травме выделяются уровень поражения, пораженные структуры (мягкотканно-связочные, костные, невральные), механизм повреждения, степень поражения нервных структур, стабильность и проградиентность поражения связочно-костных элементов.

Определение уровня поражения позвоночника и спинного мозга имеет важное значение, так как каждому отделу присущи свои повреждающие механизмы, от этого зависит степень возможного прогрессирования травматической болезни спинного мозга и выбор лечебных мероприятий. В последующем механизмы травмы, патогенез и классификация будут рассмотрены в зависимости от отдела позвоночника.

Среди травматических поражений шейного отдела позвоночника и спинного мозга выделяют поражения кранио-окципитальной области - (С1, С2), а также поражения шейного отдела позвоночника ниже уровня С3. Анатомические особенности этих двух областей обусловливают различие в этиологии и патогенезе травмы. Травматические поражения разделяются на поражение паравертебральных мягких тканей и связочного аппарата - травма мягкотканно-связочных структур, поражения связочного аппарата и костных структур - переломо-вывихи.

По данным Dvorak в Швейцарии частота травмы шейного отдела составляет 1 на 1000 населения в течение одного года. Только 13% пострадавших не имеют сопутствующего поражения спинного мозга.

Травма мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника характеризуется незначительным поражением связочного аппарата шейного отдела позвоночника, окружающих мягких тканей, мышц. Такой вид травмы никогда не приводит к неврологическим нарушениям. Единственное клиническое проявления ее это - боль. Поскольку наиболее часто такой вид травмы встречается при дорожно-транспортных происшествиях основное ее значение судебно-медицинское. В Соединенных Штатах Америки частота травмы мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника составляет 3% от всех поражений вследствие дорожно-транспортных происшествий. По данным Galasko (1993) частота такого вида травмы составляла 7,7% от всех травм позвоночника и спинного мозга в период до введения обязательного пользования ремнями безопасности и возросла до 20% в течение 12 месяцев после их введения. Ее частота продолжала возрастать до конца 1991 года и составила 45%. Основным механизмом такой травмы является гиперфлексия шейного отдела позвоночника при внезапной остановке автомобиля. По данным Dvorak и Valach (1989) 55% травматических повреждений получены в результате дорожно-транспортных происшествий, 45% вызваны другими причинами - спортивная травма, падения, ныряния и др. Механизмы патогенеза и патофизиологии такого вида травмы, несмотря на многочисленные исследования на животных и исследования in vitro, недостаточно ясны (La Rocca, 1997; White, 1990). Saternus и Thrun (1987), исследуя шейный отдел позвоночника умерших от многочисленных травм внутренних органов, обнаружили, что наиболее часто при травме мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника обнаруживаются разрывы связочного аппарата, повреждения паравертебральных мягких тканей. По данным Parmar и Raymakers (1993), наличие рентгенологически подтвержденного спондилеза, остеохондроза ухудшает клиническое течение такой травмы.

Переломо-вывихи наиболее тяжелая группа травматических повреждений позвоночника и спинного мозга. Ryan и Henderson (1992) сообщают, что частота этой травмы составляет 1 на 100 000 населения в течение 1 года. Наиболее часто повреждаются С2, С5, С6 позвонки. Часты комбинированные переломы С1/С2. Еще Jefferson в 1920 году обнаружил, что 77% переломов С1 позвонка сочетаются с повреждением С2 (из них 53% с переломом зуба и 24% с переломом "палача"). Переломы зубовидного отростка частый вид травмы у пострадавших старше 70 лет. По статистике США (от 1981 года) зарегистрировано около 6000 случаев смертей вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Еще у 500-600 больных ежегодно развивается тетра\параплегия вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Половина травм шейного отдела позвоночника обусловлена дорожно-транспортными происшествиями.

В шейном отделе позвоночника существует прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего действия. McAfee (1986) предложил классификацию повреждающих механизмов шейного отдела позвоночника, исходя из предположения о наличии трех базисных повреждающих сил - аксиальной компрессии, аксиального растяжения, и горизонтального смещения. Повреждающие механизмы он разделил на 6 групп:

1. Клиновидный компрессионный перелом с повреждением переднего столба.

2. Стабильный взрывной перелом с повреждением переднего и среднего столба.

3. Нестабильный взрывной перелом с дополнительным повреждением заднего столба.

4. Перелом вследствие тракции во время флексии вокруг точки расположенной у переднего края тела позвонка.

5. Флексионно-дистракционные повреждения с флексией вокруг точки расположенной дорсальнее передней продольной связки, тракция вызывает повреждение среднего и заднего столба.

6. Повреждения вследствие смещаю щего воздействия силы приложенной перпендикулярно к позвоночнику.

По изменению тела позвонка можно судить о характере повреждающей силы (Ferguson Allen):

• если высота тела позвонка снижена, сила приложенная к телу должна быть компресиионая;
• если часть позвонка удлиненна, сила приложенная к телу должна быть растягивающая;
• вращающие силы вызывают вывихи;
• поперечно приложенные силы вызывают заднее, передние, боковое смещение.

Это позволило выделить авторам следующие основные механизмы повреждения:

• компресионная флексия;
• дистракционная флексия;
• боковая флексия;
• смещение;
• торсионная (вращающая) флексия;
• вертикальная компрессия;
• дистракционная экстензия.

Большинство предложенных классификационных систем травматических повреждений шейного отдела базируется на механизмах травмы. Для шейного отдела позвоночника это является наиболее приемлемым принципом так как биомеханическими исследованиями и экспериментами на трупах была показана прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего воздействия. Приведем модифицированную классификацию Harris (1986).

I. Флексионные повреждения:
A. Передний подвывих.
Б. Двусторонняя межсуставная дислокация (двусторонний суставной вывих).
B. Простой клиновидный перелом
тела позвонка.
Г. Переломы "глинокопателя" - отрывные переломы остистых отростков.
Д. Флексионные разрывные переломы тела позвонка (перелом в виде капли слезы).
II. Флексионно-ротационные повреждения:
А. Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих).
III. Гиперэкстензионно-ротационные повреждения:
А. Переломы подушки суставного отростка.
IV. Вертикальные компрессионные переломы:
А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта.
Б. Взрывные переломы.
V. Гиперэкстензионные повреждения:
A. Гиперэкстензионные вывихи.
Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.
B. Экстензионные отрывы края аксиса.
Г. Переломы задней дуги аксиса.
Д. Переломы дуг.
Ж. Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача).
3. Гиперэкстензионные переломо-вывихи.
VI. Переломы вследствие бокового сгибания:
А. Переломы унковидного отростка.
VII. Повреждения краниовертебрального сочленения (переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов):
А. Атланто-окципитальные повреждения.
Б. Повреждения зубовидного отростка.

Флексионные повреждения:

A. Передние подвывихи обычно обусловлены повреждением связочного аппарата заднего связочного комплекса. Они часто проявляются поздней нестабильностью вследствие недостаточного восстановления структур заднего связочного комплекса. Этот механизм повреждения участвует в формировании также одностороннего суставного подвывиха.

Б. Двусторонний суставной подвывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Повреждение заднего связочного комплекса приводит к 50% соскальзыванию одного тела позвонка по отношению к другому. Является нестабильным видом травмы.

B. Простой клиновидный перелом тела позвонка обусловлен гиперфлексией и компрессией тела позвонка. Учитывая большую прочность и фиксированное положение заднего края тела компрессия наиболее выражена у переднего края тела, что создает вид клина.

Г. Перелом глинокопателя - тяжелая нагрузка на мышцы верхнего плечевого пояса приводит к отрыву края остистого отростка к которому они крепятся.

Д. Флексионные переломы тела позвонка (перелом в виде слезы) вызываются черезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой. Это приводит к полному разрыву всех связок, диска. Обычно сочетается с разрушением суставов и оскольчатым переломом позвонка с образованием большого характерного треугольного осколка передней части его тела. Крупный задний фрагмент тела часто проталкивается в позвоночный канал. Травма обычно происходит во время ныряния, в виде многооскольчатого лопающегося перелома тела позвонка. При этом виде травмы наступает полное повреждение всех связочных структур, а также диска, что приводит к полному "проседанию" травмированного позвонка на нижележащий, исчезновению дискового промежутка. Рентгенографически характерным является отлом передненижнего угла треугольной формы в виде "капли слезы" откуда происходит название перелома. Сам позвонок обычно смещен и повернут кзади, что часто приводит к перелому и смещению суставных отростков. Травма нередко ассоциируется с передним синдромом спинного мозга и полным параличом при сохранении некоторых сенсорных функций.

Флексионно-ротационные повреждения:

А. Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих) вызывается комбинацией флексии и ротации, что приводит к формированию сцепленного вывиха суставных отростков. Это стабильный вывих, однако он может сопровождаться переломом суставных отростков. В случае такого вывиха дислокация вперед вывихнутого тела по отношению к нижележащему не превышает 25%.

Гиперэкстезионно-ротационные повреждения:

А. Переломы подушки суставного отростка представляют собой вертикальные переломы боковых суставных масс.

Вертикальные компрессионные переломы:

А. Джефферсоновские взрывные переломы аксиса рассматриваются в группе травм верхнешейного отдела позвоночника.

Б. Взрывные переломы тел позвонков аналогичны по механизму и проявлениях таковым других отделов позвоночника (см. ниже).

Гиперэкстензионные повреждения:

A. Гиперэкстензионные вывихи часто встречаются у пожилых людей, и как правило, обусловлены падением на лицо. Травма приводит к разрыву передней продольной связки, диска. Часто возникает сопутствующее отслоение задней продольной связки от нижележащего тела позвонка по отношению к поврежденному. По этой причине компрессия спинного мозга обусловлена спереди складкой задней продольной связки, а сзади складкой желтой связки и внедрившейся дугой.

Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.

B. Гиперэкстензионные отрывы края аксиса часто встречаются у пожилых больных с выраженными проявлениями спондилеза и остеопороза.

Г. Переломы задней дуги атланта - редко встречающиеся повреждения.

Д. Переломы дуг.

Ж. Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача).

3. Гиперэкстензионные переломо-вывихи.

Переломы вследствие бокового сгибания:
А. Переломы унковидного отростка сами по себе встречаются редко.

Повреждения краниовертебрального сочленения (переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов):

А. Атланто-окципиталъные повреждения - различные варианты переломов, переломо-вывихов атланта, кондиловидных отростков.

Б. Повреждения зубовидного отростка. В деталях см. ниже.

Повреждения краниовертебральной области отличаются от травматических повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Это объясняется приложением травмирующей силы к голове или основанию черепа. Рычаг приложения силы короткий. Многие из этих повреждений ассоциированы с травмой головного мозга, однако общий исход таких повреждений обычно хороший. Такая травма также характеризуется неглубоким неврологическим дефицитом, костные повреждения стабилизируются быстро, хирургического вмешательства обычно не требуется. Окципито-С1 сегмент обеспечивает 50% флексии-экстензии в верхнешейном отделе позвоночника, сегмент С1-С2 обеспечивает 50% ротации.

Среди повреждений краниовертебрального региона выделяются следующие:

Переломы кондиловидных отростков в клинической практике часто пропускаются. Атланто-окципитальный комплекс представляет собой сложную анатомо-физиологическую структуру. Это сочленение разрешает 25 градусов флексию-ротацию, на 5 градусов боковые наклоны, на 5 градусов ротационные движения. Стабильность этого сочленения поддерживается связочным аппаратом, состоящим из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой состоит из трех связок крепящихся снизу к зубу, а сверху - к краям затылочного отверстия. Верхушечная связка, называемая по имени описавших ее Rauber и Kopsch, расположена спереди, связка Barkow расположена в антеролатеральном положении и сбоку находятся крыловидные связки. Глубокий слой состоит из текториальной мембраны и косых связок. Крыловидные связки и текториальная мембрана в основном обеспечивают стабильность атланто-окципитального-аксиального сочленения. Их разрушения ведут к атланто-окципитальным дислокациям. По данным аутопсических исследований 600 случаев дорожно-транспортных смертей в 25 случаях обнаружены переломы мыщелков. В 9 случаях они были односторонние и в 16 двусторонние. Причинами являлись как прямая, так и непрямая травма (Leventhal, 1992). S.Tuli, C.H.Tator (1997), сообщают, что по их данным подозрения на переломы мыщелков должны возникать при наличии неврологического дефицита нижней группы черепно-мозговых нервов, перелома основания черепа, выраженной боли в шее при негативных рентгенологических находках. Долгое время полагали, что при переломах кондиловидных отростков крыловидные связки остаются интактными, по этой причине такие переломы считались стабильными. Постепенно с накоплением фактов пришли к выводу, что они не всегда являются стабильными. В 1988 предложена классификация мыщелковых переломов (Anderson и Montesano).

Тип 1 рассматривался как раздробленный перелом мыщелков без смещения, возникающий вследствие аксиального приложения силы. Контрлатеральная аларная связка и текториальная мембрана не повреждены. По этой причине несмотря на недостаточность ипсилатеральной аларной связки, перелом рассматривался как стабильный.

Тип 2 - линейный перелом мыщелков являлся частью перелома основания черепа. Перелом рассматривался как стабильный вследствие неповрежденных аларных связок и текториальной мембраны.

Тип 3 - отрыв мыщелка с ротаторным подвывихом и латеральной флексией. Перелом приводит к недостаточности текториальной мембраны и контрлатеральной аларной связки.

S. Tuli, C.H. Tator, M.G. Fehlings (1997) предложили новую систему классификации кондиловидных переломов базируясь на данных КТ о смещении кондиловидных отростков, рентгенологических данных о нестабильности отростков, МРТ данных о повреждении связочного аппарата. Такие переломы авторы разделили на три типа:

Тип 1 стабильные переломы, когда линия перелома проходит через мыщелки при отсутствии их смещения.

Тип 2А стабильные переломы, смещенные мыщелки без признаков повреждения связочного аппарата, смещения отростков при поворотах головы отсутствует.

Тип 2В нестабильные переломы - смещенные отростки с признаками повреждения связочного аппарата, смещение отростков при поворотах головы. Рентгенологическими критериями нестабильности являлись: а) аксиальная ротация атланто-окципитального комплекса в одну сторону более 8 градусов; б) смещение атланто-окципитального комплекса в одну сторону более чем на 1мм, C1 позвонок перекрывает С2 более чем на 7 мм, более чем на 45 градусов аксиальная ротация в С1-С2 комплексе, смещения С1 позвонка относительно С2 более чем на 4 мм, расстояние между задним краем тела С2 и задним краем дуги С1 более 13 мм, МРТ данные, свидетельствующие о разрыве связок. По мнению авторов, наилучшими методами оценки повреждения кондиловидных отростков являются КТ и МРТ.

Атланто-окципиталъные дислокации (вывихи) - редкий вид повреждения, практически всегда заканчивающийся фатально. Травма характеризуется смещением атланта по отношению к кондиловидным отросткам. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний вывих сопровождается полным разрушением связочного аппарата, суставных капсул атланто-окципитального сустава. По данным Levine и Edwards (1985) из всех наблюдаемых больных только один больной выжил с таким видом повреждения. В зависимости от направления смещения атланта по отношению к С2 вывихи принято подразделять на передние, задние, боковые.

Как крайнее проявление атланто-окципитальной дислокации выделяется разрыв атланто-окципиталъного сочленения. Механизм травмы обусловлен резким запрокидыванием головы кзади. При этом разрывается весь связочный аппарат, соединяющий затылочную кость и С1 позвонок. Травма всегда заканчивается летально.

Переломы атланта сопровождаются и другими повреждениями, преимущественно аксиса. Выделяется три вида повреждений атланта:

1. Перелом задней дуги, чаще всего в месте ее соединения с боковыми массами.

2. Более редкий перелом боковых масс с одной стороны, который изредка сопровождается переломом задней дуги со стороны перелома боковой массы или на противоположной стороне.

3. Взрывные переломы типа переломов Джефферсона. Обычно бывает четыре перелома, два перелома передней дуги и два задней. Перелом Джефферсона возникает в основном в результате вертикальной компрессии.

Изолированные переломы задней дуги являются стабильными. Переломы передней дуги могут быть стабильными и нестабильными. Переломы Джефферсона в основном стабильные.

Разрывы поперечной связки приводят к переднему подвывиху атланта. Такая травма встречается у пожилых людей и обычно вызывается падением на затылок. Разрывы связки могут быть срединные и боковые. Последние более часто ассоциируются с отрывными переломами боковых масс атланта. Повреждения являются нестабильными, часто требуют хирургического вмешательства.

Вывихи в атлантоосевом суставе различают у взрослых и детей. У детей такие вывихи обычно связаны с вирусным заболеванием и часто хорошо поддаются консервативному лечению. У взрослых они являются следствием дорожно-транспортного происшествия, часто не диагностируются. Вывихи в основном односторонние и характеризуются соскальзыванием одного сустава по отношению к другому. Вывихи в атлантоосевом суставе, С1 и С2 потенциально нестабильны. Описаны четыре варианта этих повреждений, каждый из которых имеет свой механизм.

Вывих вперед с разрывом поперечной связки - крайне нестабильная травма, заканчивающаяся обычно летальным исходом из-за значительного сдавления спинного мозга между смещенным кзади интактным зубовидным отростком и задней дугой C1.

Вывих вперед с переломом, проходящим через основание зуба. В зависимости от приложенного усилия это повреждение редко сопровождается неврологическими расстройствами.

Вывих кзади - необычное повреждение. Механизмом его является внезапное разгибание с резким растяжением вследствие удара в подбородочную область. В результате этого С1 позвонок смещается кзади над верхушкой зубовидного отростка, который остается интактным и оказывается спереди передней дуги атланта. Поперечная связка также остается неподвижной.

Ротационный подвывих. Повреждение редко встречается у взрослых. Это повреждение обычно связано с автомобильными авариями. Смещение является результатом первичного ротационного усилия и может не сопровождаться разрывом связок. От сохранности связок зависит стабильность перелома.

Переломы зубовидного отростка различаются по уровню травмы, что в основном определяет лечебную тактику. По классификации Anderson и D'Alonzo (1974) выделяются три типа переломов зубовидного отростка:

Тип 1 - отрывной перелом верхушки зуба. Характеризуется доброкачественным течением, хирургического лечения не требуется.

Тип 2 - перелом основания зуба в месте его слияния с телом аксиса. Перелом имеет склонность к не сращению, возможно в связи с недостаточным кровоснабжением этого места.

Тип 3 - перелом распространяющийся на тело аксиса. Обычно срастается, в связи с чем преимущественно лечится консервативно.

Атланто-окципиталъная нестабильность - описана еще Sir Charles Bell в 1830. В основном патология проявляется преходящим подвывихом С1 позвонка по отношению к С2 позвонку. Заболевание часто встречается у больных с ревматоидными болезнями, аномалиями шейной области.

Атланто-аксиалъные вывихи (фиксированная ротация) - часто не диагностируются. Клинически проявляются кривошеей, затруднением поворотов головы Fielding и Hawkins (1977) описали четыре типа "фиксированной ротации":

Тип 1 - поперечная связка интактная. По этой причине нет переднего подвывиха атланта. Возможны ротации головы.

Тип 2 - разрыв поперечной связки, атланто-аксиальная нестабильность.

Тип 3 - повреждение поперечной и капсулярной связки (встречается редко).

Тип 4 - "фиксированная ротация" -атлант фиксирован в ротаторном положении по отношению к аксису, имеется задее смещение С1 позвонка. Полная невозможность ротаторных движений атланта вокруг зубовидного отростка.

Травматический спондилолистез аксиса ("переломы палача") впервые был констатирован при "английском" способе повешения. "Английский" способ повешения характеризовался расположением узла веревки у подбородка, что вело к гиперэкстензии и компрессии аксиса. Повреждение характеризовалось двусторонним отрывом дуги от тела С2 у ее корней. Смерть наступала немедленно вследствие грубого растяжения спинного мозга. Необходимо отметить, что способ был научно разработан видными британскими врачами 18-го века, и отличался от "Римского" способа повешения, когда узел веревки располагался сбоку, что приводило к смерти вследствие перелома основания черепа и кондиловидных мыщелков. В настоящее время травматический спондилолистез аксиса наиболее часто вызывается дорожно-транспортными происшествиями, нырянием. Базируясь на данных рентгенографии в зависимости от степени смещения и угловой деформации выделяют четыре типа повреждений:

Тип 1 - двусторонний отрыв дуги от С2 позвонка, без смещения и угловой деформации. Неврологический дефицит отмечается редко, повреждение стабильное.

Тип 2 - перелом обоих корней дуг со смещением более чем на 3 мм, с небольшой угловой деформацией.

Тип 2А - перелом подобен перелому типа 2, но с превалированием выраженной угловой деформации.

Тип 3 - значительное смещение и угловая деформация. Часто встречается неврологический дефицит.

Комбинированные повреждения C1-C2 позвонков - являются сочетанием отмеченных выше типов повреждения.

В отличие от механизма травмы верхнешейного отдела позвоночника, механизм травмы нижнейшейного отдела обусловлен непрямым приложением травмирующих сил. В основном это сила движущейся вперед головы. В настоящее время большинство таких травм происходящих вследствие дорожно-транспортных происшествий, вызываются внезапной остановкой тела при продолжающемся движении головы вперед. Второй механизм травм - ныряние, когда приложение травмирующих сил приводит к взрывным переломам, вследствие внезапной аксиальной нагрузки в состоянии флексии, или дислокации с разрывом связочного комплекса.

Изолированные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными повреждениями. Однако при повреждении заднего связочного комплекса травма является нестабильной. Для оценки переломов позвонков нижнешейного отдела предложена следующая классификация:

Тип 1 - простой клиновидный компрессионный перелом тела и взрывные переломы. Обычно после консолидации такие повреждения стабильны. Однако в острой стадии могут быть элементы нестабильности, приводящие к дополнительной травме спинного мозга.

Тип 2 - гиперэкстензионные вывихи.

Тип 3 - гиперфлексионные повреждения. Встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, нырянии, часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

Тип 4 - лигаментозные повреждения. Разрывы задней продольной связки часто приводят к односторонним вывихам. Вывихи часто бывают сцепленными. Сцепленные вывихи являются стабильными.

Тип 5 - двусторонний вывих. Вывих сопровождается повреждением задней части фиброзного кольца диска, задней продольной связки. Такие повреждения являются весьма нестабильными, нуждаются в проведении стабилизирующих вмешательств.

Тип 6 - переломы корней дуг. Они часто вызывают смещение суставных отростков кзади. Это нестабильные повреждения, часто сопровождающиеся грубым неврологическим дефицитом.

Причиной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 50% случаев считают дорожно-транпортные происшествия (М. Hamilton, S. Myles, 1992). У 40 % детей с этим типом травмы наблюдается атланто-аксиальное повреждение (М. Hamilton, S. Myles, 1992). Особенности позвоночно-спинальной травмы у детей обусловлены анатомо-физиологическим строением их позвоночника:

1) повышенной мобильностью шейного отдела;

2) слабостью связочного аппарата;

3) недоразвитием мышц шеи и параспинальной мускулатуры;

4) диспропорцией головы и туловища;

5) горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков;

6) незаконченной оссификацей позвонков с неполным формированием суставов Люшка.

В целом травма шейного отдела позвоночника у детей редкое явление, однако при ее наличии чаще всего поражается верхнешейный отдел позвоночника. Возможно это обусловлено относительно большой головой по сравнению с небольшой шеей. Например, мышцы шеи новорожденных слабы для того, чтобы адекватно удерживать шейный отдел позвоночника. Родовая травма от вытяжения в головном или, что более типично, в ягодичном предлежании может вызвать серьезные неврологические расстройства. Методом рентгенографии признаков повреждения шейного отдела позвоночника можно не выявить из-за больших размеров хрящей. В этом возрасте позвоночник более гибкий, чем спинной мозг, следствием чего является поражение последнего. На вскрытии умерших в результате такой травмы детей перинатального возраста, обнаруживаются продольные повреждения проводящих путей, мозга и позвоночных артерий. Впервые описанная формула насилия над ребенком и названная "синдромом избитого плеткой младенца".

Повреждения верхней части шейного отдела позвоночника. Хотя переломы и вывихи шейного отдела у детей встречаются реже, чем у взрослых, большинство из них локализуется в верхней части, особенно на атланте и осевом позвонке. Наиболее частыми повреждениями являются переломы зуба, разрыв поперечных связок и вывих атлантоосевого сустава.

Перелом зубовидного отростка. В большинстве случаев перелом зубовидного отростка наблюдается на уровне синхондроза, расположенного под зубом, и проходящего через тело осевого позвонка. Отломок часто выступает вперед по отношению к телу. Значительные смещения редки. Почти все переломы лечатся консервативно. При повреждении ростковой зоны хряща наблюдается нарушение роста, однако такое повреж-денение встречается нечасто. Убедительных доказательств того, что травма является причиной формирования зубовидной кости в настоящее время не получено.

Переломы верхушки зубовидного отростка выявляются крайне редко.

Разрывы связок. В результате усиления связок нормальное пространство перед зубом у детей должно быть в пределах 4 мм. Расстояние 5 мм и больше обычно свидетельствует о травматическом поражении поперечной связки. Ориентиром при оценке этого повреждения на рентгенограмме области на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, является правило триады. В просвете позвоночного канала на уровне атланта в равном соотношении отмечаются три элемента: спинной мозг, зуб осевого позвонка и пустое пространство. В случае смещения атланта на расстояние, превышающее толщину зуба, появляется риск повреждения спинного мозга. Всех пострадавших следует немедленно направлять к специалисту. Лечение обычно консервативное - с помощью галотракции или гипсового корсета.

Вывих или подвывих атлантоосевого сустава (синдром Гризеля). Слабость поперечной, верхушечной, крыловидной и суставной связок на уровне C1 и С2 является фактором, обусловливающим патологию. Локальный отек в результате воспаления или инфекции (фарингит, отит, абсцесс миндалин и т. д.) дополнительно оказывает растягивающее воздействие на связки, способствуя смещению в атлантоосевом суставе. Смещение атланта относительно осевого позвонка может быть вперед, кзади, вправо, влево или ротационное. На боковых рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, обнаруживается увеличение пространства перед зубом. В передне-задней проекции видно отклонение остистого отростка С2 в ту сторону, в которую повернут подбородок. Всех пострадавших необходимо немедленно направлять к специалисту. Вправление может наступить спонтанно или потребуется вытяжение шеи с последующим наложением гипсового корсета или галотракции.

Нередким повреждением шейного отдела позвоночника у детей является перелом ножек С2 позвонка. Это повреждение обычно изолированно и его трудно дифференцировать с псевдоподвывихом С2 позвонка относительно С3 позвонка.

Травма нижней части шейного отдела позвоночника. Травма костей нижней части шейного отдела позвоночника у детей встречается редко, обусловлена значительной подвижностью позвоночника и относительным преобладанием у них хрящевой ткани. У пострадавших обычно наблюдаются неврологические повреждения и некоторое растяжение шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах можно обнаружить лишь небольшие трещины в телах позвонков и расширение межпозвонковых пространств. Особое внимание следует обращать на отек предпозвоночных мягких тканей.

Одним из видов детской травмы является так называемый синдром complete spinal cord lesion without radilogic abnormalities (CSCLWRA) полного повреждения спинного мозга, который при рентгенологическом исследовании переломов или дислокаций не выявляется. Этот синдром сопровождается глубоким неврологическим дефицитом. При использовании МРТ в спинном мозге обнаруживаются значительные структурные нарушения, ушибы, кровоизлияния. Механизм формирования синдрома обусловлен тем, что в сязи с эластичностью связочного аппарата детского позвоночника во время травмы происходят значительные дислокации позвонков друг по отношению к другу, которые после прекращения действия травмирующего агента возвращаются на место. При этом спинной мозг грубо травмируется.

Еще одно редкое повреждение обнаруживается у детей в результате травмы, когда, по данным рентгенографии, дуга атланта перекрывает зуб на 20%.

Повреждения тораколюмбарного отдела позвоночника в виду схожести анатомо-физилогических особенностей и биомеханики травмы рассматриваются вместе. В то же время их анатомо-физилогические особенности, биомеханика травмы отличаются от таковых для шейного отдела позвоночника. По этой причине классификация и биомеханика повреждений тораколюмбарной области будут даны отдельно.

По данным К. Grazier (1984), частота травм тораколюмбарной области позвоночника в США достигает 162 000 в год, повреждения тораколюмбарной области при этом составляют 70%. У 2,9 % травмированных развивается нижняя параплегия.

К механизмам, вызывающим повреждение позвоночного столба, принято относить: аксиальную компрессию, экстензию, флексию, ротацию, смещение тел по отношению друг к другу - сдвиг, растяжение, комбинированные механизмы.

Аксиальная компрессия. В верхнем и среднегрудном отделах позвоночника имеется физиологический кифоз. Аксиальная компрессионная сила, приложенная к этим отделам, превращает его в передний кифоз в переднюю кифотическую нагрузку на тело позвонка. Такой механизм травмы приводит к клиновидному перелому тел позвонков. По этой причине в верхнем и среднем грудном отделах обычная аксиальная нагрузка всегда превращается в гиперфлексионную нагрузку. В то же время в тораколюмбарной области, где отсутствует кифоз аксиальная нагрузка приводит к воздействию чистой компримирующей силы на тело позвонка. Поэтому такая нагрузка способствует перелому замыкательных пластинок, неклиновидным компрессионным переломам тел. При воздействии достаточной силы происходит повреждение среднего столба, что проявляется взрывными переломами. Большая аксиальная сила приводит также к повреждению корней дуг и задних элементов.

Экстензия. Форсированные наклоны назад головы и верхней части туловища обычно ведут к экстензионным переломам. При этом повреждаются суставные отростки, дуги, остистые отростки. Чисто экстензионная травма обычно стабильная. При комбинации с повреждениями передних столбов возможен ретролистез верхнего тела. В таких случаях повреждение не стабильное.

Флексия. При флексионных повреждениях вектор повреждающей силы приложен к переднему краю тела позвонка. Это приводит к клиновидному перелому тел позвонков при сохранности среднего позвоночного столба и задних элементов. Повреждение стабильное. Травма также редко сопровождается повреждением спинного мозга. Когда передний край тела позвонка уменьшается более чем на 50%, возможны разрыв задних связок, повреждение суставных отростков. Повреждение суставных отростков или их капсулы ведет к подвывиху верхнего тела по отношению к нижнему, что вызывает переломо-вывихи. В таком случае повреждение является нестабильным.

Флексионно-ротационные силы это комбинация флексионных и ротационных воздействий. При возрастании флексионной силы возникает перелом переднего края тела позвонка. Вектор ротационной силы приводит к повреждению связочного аппарата и капсул суставов. При этом виде травмы возможно смещение костных отломков в позвоночный канал (N. Lebwohl, J. Starr 1993). Флексионно-ротационные повреждения вызывают повреждение переднего столба и заднего связочного аппарата - нестабильное повреждение. Травма часто сопровождается неврологическим дефицитом.

Механизм сдвига. Сила может быть приложена в любом направлении по отношению к продольной оси позвоночного столба. Травма ведет к значительным повреждениям связочного аппарата и проявляется подвывихом тела верхнего позвонка кпереди по отношению к нижнему. Когда в результате грубого анте-ролистеза происходит перелом межсуставной части суставных отростков или отрыв дуги у ее корня от тела позвонка - нервные элементы могут быть спонтанно декомпримированы. В таком случае неврологический дефицит незначителен (A. White, M. Panjabi, 1990).

Флексия-смещение. Этот перелом, хорошо известный под названием "перелом ремня безопасности, seat-belt", описан G. Chance в 1948 году. Механизм повреждения и в настоящее временя до конца непонятен. F. Denis в 1983 г. отнес этот тип повреждения в разряд переломо-вывихов. По видимому центр вращения позвоночного столба в результате действия флексионных сил расположен вне тела позвонка, у его переднего края. Это обусловлено сдерживающим влиянием ремня безопасности на туловище. Флексионные силы приводят к натяжению, возникающему в среднем и заднем столбах позвоночника. Происходит полный разрыв связочного аппарата и костных элементов в среднем и заднем позвоночных столбах. Фиброзное кольцо разрывается. Передняя продольная связка обычно отслаивается от переднего края нижележащего тела позвонка, что приводит к недостаточности переднего столба. Возникает горизонтальный перелом начинающийся с остистого отростка, проходящий через дугу, поперечный отросток, корень дуги, все тело позвонка. При этом бывает также двусторонний вывих суставных отростков (F. Eismont, 1993).

Классификация тораколюмбарных повреждений. Для характеристики тораколюмбарных повреждений предложено много классификаций. Наиболее приемлемое - классификации F. Denis (1983) и F. Mageri (1989). Классификация F. Denis является простой и наиболее распространенной. По этой системе выделяются компрессионные переломы, взрывные переломы, перелом ремня безопасности, переломо-вывихи.

Компрессионные переломы. Данный тип переломов представляет собой повреждение переднего столба позвоночника при интактности среднего столба, позвоночника. Это наиболее частый тип повреждений, встречается у 47,8% больных с травмой тораколюмбарного отдела позвоночника. Переломы обычно стабильны, неврологический дефицит бывает редко. Переломы могут захватывать обе замыкательные пластинки (тип А), только верхнюю замыкательную пластинку (тип В), только нижнюю замыкательную пластинку (тип С) или же повреждения замыкательных пластинок отсутствуют (тип D). При переломе переднего столба позвоночника средний столб функционирует как шарнир, перенося значительную нагрузку на заднюю часть тела и задние связочные структуры. В то же время при снижении высоты переднего края тела более чем на 50% возникает вероятность вторичного повреждении заднего столба. Если имеется угол кифотической деформации, превышающий 30, уменьшена высота тела более чем на 50% и проведена задняя ламинэктомия, вероятность поздней нестабильности значительно повышается (Н. Bohiman,1984).

Взрывные переломы. Основой механизма при таких переломах является аксиальная нагрузка. Для взрывного перелома необходимо комбинирование аксиальной нагрузки с флексией или ротацией. Главное их отличие от компрессионных переломов - повреждение срединного столба. Могут также присоединяться повреждения заднего столба позвоночника, что делает такие повреждения более нестабильными. Они классифицированы подобно компрессионным переломам на подгруппы от А до Е. Переломы, захватывающие обе замыкательные пластинки относятся к типу А; только верхнюю замыкательную пластинку - к типу В; только нижнюю замыкательную пластинку к типу С. Типа Д - это взрывной перелом, комбинированный с ротацией, проявляющийся боковым смещением тел или боковым наклоном. К типу Е относится взрывной перелом с асимметрией компрессии тела позвонка. F. Denis (1983), предложил несколько ключевых диагностических характеристик для взрывных переломов. Основанием для диагностирования взрывного перелома являются:

а) уменьшение высоты задней части тела позвонка;

б) раздробление тела позвонка;

с) ретропульсия костных отломков, связок, диска в позвоночный канал;

д) повреждение дуг;

е) увеличение междужкового пространства.

У 47% больных со взрывными переломами наблюдается неврологический дефицит. Переломы обычно нестабильны, нестабильность их увеличивается при сопуствующем повреждении задних элементов позвоночника.

Переломы по типу ремня безопасности. Использование ремня безопасности, особенно однолямкового ремня, одеваемого на тело, при отсутствии второго - на плечи, приводит к фиксации нижнего отдела позвоночника к сидению, в то время как верхняя часть продолжает двигаться вперед вокруг точки вращения, расположенной спереди, у края тела позвонка. Это приводит к растяжению задних структур и разрыву заднего и среднего столбов при сохранном переднем. Субтипы такого повреждения классифицированы в зависимости от повреждения связочного или костного аппарата, одно- или двухуровневого повреждения. Тип А диагностируется при наличии повреждения костных структур на одном уровне, тип В - при повреждении только связочного аппарата на одном уровне. Повреждение костных структур на двух уровнях относится к переломам типа С, повреждение связочных структур на двух уровнях - к переломам типа D. Неврологический дефицит при таком типе повреждения - редкое явление и наблюдается только у 5-10% больных. Эти повреждения рассматриваются как нестабильные.

Переломо-вывихи. Этот тип повреждений характеризуется разрушением трех столбов позвоночника. Приложенные силы могут быть флексионными, экстензионными, ротационными силами натяжения или сдвига. Переломо-вывихи наиболее часто связаны с повреждением спинного мозга и неврологическими нарушениями. Описаны три типа повреждений. Тип А - повреждения вследствие воздействия комбинированных флексионно-ротационных сил. Данная травма является основным видом повреждений у шахтеров, может возникать при падении с высоты или в результате выброса из автотранспорта при дорожно-транспортном происшествии. Характерным признаком, который обнаруживается при КТ, является ротация верхнего и нижнего тела позвонков в аксиальной плоскости. Часто встречаются повреждения суставных отростков, компрессия позвоночного канала, вывихи суставных отростков. По-врежденитя типа В вызываются силами сдвига, приложенными в горизонтальной плоскости. Травма проявляется антеро- или ретроспондилолистезом верхнего тела, в зависимости от направления приложенной силы. При повреждении задней дуги невральные элементы могут быть спонтанно декомпримированы, что проявляется минимальным неврологическим дефицитом. Передняя продольная связка повреждается практически всегда. К типу С относится двусторонний вывих суставных отростков вследствие механизма флексии - растяжения. Он напоминает "повреждения ремня безопасности", однако характеризуется наличием повреждений переднего столба. Вывих переднего столба сопровождается повреждением диска или переднего края тела позвонка. Передняя продольная связка отслаивается от тела позвонка при значительных вывихах, однако она не разрывается.

Margel в 1994 г. предложил несколько упрощенную унифицированную систему классификации тораколюмбарных повреждений (см. ниже).

По данным автора, на 1445 случаев травмы тораколюмбарной области частота неврологического дефицита составляет 14% при типе А повреждений, 32% - при типе В, 55% - при типе С. Неврологический дефицит отмечался у 22% всех больных с травмой этой области. В 47% случаев травма была вызвана ДТП, в 37% случаев имела место производственная травма, 10%, случаев - бытовая, в 4% случаев - спортивная, и в 2% случаев травма возникала по другим причинам.

Повреждения на уровне Th,-Th1(1 из-за поддерживающего воздействия ребер в основном были стабильные. На уровне Thw-L5 повреждения чаще были нестабильными.

В норме сгибание в нижнешейых сегментах происходит только после сгибания С1 по отношению к С2. Угол между С1 и С2 при сгибании составляет 5 градусов (гр), при разгибании - 10 гр. Угол поворота при аксиальном вращении на уровне С1-С2 составляет 45 гр в каждую сторону. Приблизительно половина всего объема аксиального вращения в шейном отделе позвоночника происходит на уровне атлантоокципитального сочленения. Бокового сгибания на уровне С1-С2 нет. Расстояние между передней дугой С1 и зубовидным отростком С2 составляет 3 мм у взрослых и 5 мм у детей, его увеличение указывает на разрыв поперечной связки.
Атлантоаксиальные подвывихи разделяют на:
•сгибательно-разгибательные
•дистракционные
•ротаторные
Они могут сочетаться с переломами в области краниоспинального перехода.
При сгибательно-разгибательных подвывихах С1 смещается по отношению к С2 с увеличением расстояния между задним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком С2.
Дистракционные подвывихи возникают при вертикальном смещении атласа по отношению к аксису. Их (подвывихи) определяют по расширению суставной щели С1-С2. Вершина зубовидного отростка при дистракционных подвывихах располагается внутри дуги С1 или даже под ней.
Ротаторные подвывихи делят на 4 типа (Fielding J.W., 1977):
•Ι тип - вращение С1 вокруг зубовидного отростка С2, поперечная связка не повреждается, повреждение стабильно
•ΙΙ тип - вращение С1 вокруг одной из боковых масс с передним смещением от 3 до 5 мм, повреждение потенциально нестабильно
•ΙΙΙ тип - вращение С1 вокруг одной из боковых масс с передним смещением более 5 мм, имеется повреждение поперечной связки, повреждение нестабильно
•ΙV тип - вращение С1 вокруг одной из боковых масс с задним смещением; повреждение обычно сопровождается переломом зубовидного отростка и является высоконестабилтьным
Спинной мозг редко повреждается при этих травмах. Наиболее частым неврологическим нарушением являются расстройства чувствительности в зоне С2-корешка. В редких случаях возможно повреждение позвоночной артерии.
Диагностика
Соотношение между С1 и С2 определяется так же, как при диагностике повреждений С1. Диагностика обязательно включает рентгенографию через рот и сбоку.
На рентгенограмме через открытый рот должны быть видны края обеих латеральных масс С1. Их распространение за боковые массы С2 указывает на перелом Джефферсона. Суммарное смещение боковых масс атласа кнаружи более чем на 6,9 мм указывает на разрыв поперечной связки и нестабильность С1-С2 - сочленения, Поскольку рентгенография увеличивает истинные размеры, диагноз разрыва поперечной связки и атлантоаксиальной нестабильности устанавливается по спондилограммам при суммарном смещении латеральных масс С1 за края С2 более чем на 8,1 мм. При подозрении на нестабильность возможно проведение рентгенографии в положении сгибания и разгибания (спондилография с функциональными пробами).
На боковой рентгенограмме расстояние между задним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком С2 должно быть менее 3 мм у взрослых и менее 5 мм у детей. Большее расстояние свидетельствует о повреждении поперечной связки. При увеличении более 7 мм имеется угроза сдавления спинного мозга. Косвенным признаком травмы позвоночника является увеличение толщины превертебральных тканей. На уровне С1 она составляет приблизительно 10 мм, на уровне С2-С4 - 4-5 мм.
Атлантоаксиальные подвывихи так же диагностируют с применением компьютерной томографии.

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

НАШ материал основан на анализе данных о 1115 пациентах с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночного столба, находившихся на лечении в клиниках патологии позвоночника Харьковского НИИ ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко и на базах кафедр ортопедии и травматологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Диагностика и лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника является неотъемлемой частью ежедневной работы врачей травматологов, нейрохирургов. Эти повреждения часто встречаются, требуют много усилий от пациента и врача для достижения хорошего результата восстановления функций позвоночного столба и, спинного мозга.

Для лечения такой сложной категории больных врач должен определить патоморфологию, биомеханику повреждений, предусмотреть пути восстановления опорной, защитной и двигательной функций позвоночника. Решению этих задач значительно способствовали исследования Magerl et al., 1994, которые разработали классификацию повреждений грудного и поясничного отделов, основанную на патоморфологических критериях [1]. Согласно этой классификации, наиболее распространенные типы переломов характеризуются главными механизмами воздействия сил на позвоночный столб - сжатием, растяжением и ротацией (осевым кручением).

Безусловно, основным при определении всех аспектов поврежденных структур является выяснение их роли в обеспечении стабильности позвоночного столба, а следовательно и выполнении его основных функций.

В 1949 году Nicoll выделил два вида повреждений позвоночника - стабильные и нестабильные [2]. Многие авторы отметили важность различных анатомических структур в обеспечении стабильности позвоночного столба.

Рис. 5.1.

Исходя из понятия стабильности позвоночного столба в последующем были созданы классификации Holdswort (1970), трехколонная модель позвоночного столба Denis (1983) [3, 4].

Последняя до сих пор наиболее популярна среди хирургов (рис. 5.1). Передняя колонна модели формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца межпозвонкового диска и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тел позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, меж и надостистой, капсул суставов).

Следуя определению White и Panjabi (1990), нестабильность позвоночника - это снижение его способности под влиянием физиологических нагрузок сохранять взаимоотношения между позвонками в таком положении, которое предупреждает в последующем раздражение спинного мозга или корешков, к тому же без развития деформаций и боли [5].

По мнению Whiteside (1976), стабильным является такой позвоночник, который может противодействовать передним аксиальным нагрузкам телами своих позвонков, противостоять задним силам растяжения и ротационным деформациям и, таким образом, поддерживать тело в вертикальном положении без прогрессирующего кифоза, предохраняя содержимое позвоночного канала от дальнейшей травматизации [6].

В понимании Харьковской школы ортопедов-травматологов нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам его патологическое состояние, ведущим признаком которого является недостаточность несущей способности позвоночника, проявляющаяся под воздействием нагрузок избыточной деформацией, патологическими перемещениями или нарастающим разрушением элементов позвоночного сегмента [7].

Представления о переломах позвоночника основываются на познании механизмов травмы и патоморфологии повреждений. Только при анализе повреждения отдельных элементов и сопоставлении их в целом можно определить основные детали создавшегося состояния и прогнозировать его в дальнейшем, избрать правильный путь лечения для восстановления функций позвоночника, способных обеспечить опору, защиту спинальных элементов позвоночного канала и движение.

Исходя из механизма травмы, т.е. из понимания воздействия механических сил выделяют основные группы переломов, определяющих пути и направления в лечении.

Рис. 5.2.

Анализируя наиболее популярные в настоящее время классификации повреждений позвоночника, следует признать, что деление на группы, учитывая только три основные силы - сжатия, растяжения и кручения является условным, так как при осевой нагрузке сжатием на тела позвонков через минимально короткий срок на связки и части тел позвонков начинают действовать силы растяжения, которые редко являются симметричными, в результате чего присоединяется и ротационный компонент. Следует также обратить внимание и на эластичность тел позвонков и корней дуг, которые нередко выдерживают 50% сжатия, без возникновения патоморфологической основы перелома [8].

Компрессионные переломы составляют наиболее многочисленную группу повреждений позвоночника. Это широкая гамма повреждений, начиная от краевых переломов передне-верхнего угла тела позвонка до многооскольчатых взрывных разрушений.

Компрессионные вколоченные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными, связочный аппарат при них не поврежден. Подвергаются разрушению только элементы передней колонны позвоночного столба. Задняя стенка позвонка остается интактной. Неврологическая симптоматика маловероятна. При возникновении клиновидной деформации тела позвонка она может быть несимметричной, что приводит к нарушению оси не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскостях (рис. 5.2).

При выраженном остеопорозе компрессия тел позвонков приводит к относительно равномерному снижению их высоты. По форме позвонки в таких случаях называются "рыбьими". Другое название их формы (или состояния) - коллапс тел позвонков. Такие повреждения, по нашим наблюдениям, не сопровождаются возникновением неврологических расстройств, хотя по мнению некоторых авторов, костные осколки могут проникать в позвоночный канал и компримировать элементы спинного мозга.

Нередко компрессионные оскольчатые переломы тел позвонков сопровождаются раскалыванием как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости с различной степенью смещения отломков. Как правило, между отломками интерпонируют элементы поврежденного межпозвоночного диска, что препятствует сращению позвонка (рис. 5.3). Такой перелом по определению Я.Л. Цивьяна, является проникающим [9].

В некоторых случаях отломки передних отделов смещены кпереди. Деформации позвоночного столба могут быть заметно выраженными. Задняя стенка позвонка остается интактной и неврологическая симптоматика в остром периоде развивается редко. Сопротивление компрессионным нагрузкам и угловым деформациям снижается, нередко развивается несращение перелома и патологическая подвижность на уровне повреждения.
Большую и сложную часть повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, являющихся следствием компрессионных нагрузок составляют взрывные переломы (рис. 5.4). Тело позвонка разрушено полностью или частично и состоит из осколков, расположенных в центре и на периферии.

Рис 5.3.	Рис 5.4.

Физиологической основой перелома является превышение внутрителового давления над прочностью его структур, вследствие чего происходит подобие "взрыва". Элементы межпозвоночных дисков, как правило, внедряются между отломками, что несомненно препятствует консолидации перелома в дальнейшем.

Связочный комплекс повреждается не часто, а вот костные структуры задней колонны при данном виде переломов тел позвонков также часто повреждаются. Наиболее типичным повреждением в таких случаях является вертикальная трещина дуг или перелом остистых отростков.

При взрывных переломах тел позвонков наиболее опасны костные осколки, расположенные у задней стенки тела. Они являются причиной разрушения спинного мозга и его элементов.

Взрывные переломы могут быть крупно или мелкооскольчатыми, охватывать все тело позвонка или его часть.

Клиническая картина при компрессионных переломах тел позвонков характеризуется болью, напряжением паравертебральных мышц, припухлостью над пораженным отделом. Пальпаторно болезненна нагрузка на остистые отростки поврежденного позвонка. При выраженной клиновидной деформации тела позвонка можно отметить гиперкифоз нал местом повреждения, а пальпаторно определяется ступенька, увеличенное расстояние между смежными остистыми отростками.

При взрывных переломах кифотическая деформация позвоночного столба, как правило, отсутствует, однако более выражены отек, напряжение паравертебральных мышц.

Рентгенологическая картина в общем соответствует тяжести и структуре патоморфологических нарушений. Общие признаки характеризуются снижением высоты тела позвонка. При компрессионных клиновидных переломах в передних отделах, при взрывных на всем протяжении с продольным раскалыванием дуг по всей высоте. В первом случае заметна кифотическая деформация, а во втором она не выражена.

Суть этих повреждений заключается в разрыве передних и задних структур позвоночного столба в результате чрезмерного растяжения. В зависимости от величины повреждающей силы разрываются капсулы дугоотростчатых суставов, желтая, меж и надостистые связки, иногда с вовлечением мышц разгибателей спины и фасции. Повреждение передней и средней колонны характеризуется разрывом межпозвоночного диска.

Разрыв заднего связочного комплекса характеризуется возникновением подвывиха, вывихов суставных отростков, возможен их перелом.

При таких повреждениях развивается нестабильность позвоночника и угроза развития неврологической симптоматики очень высока.

Нередко разрывы связочных элементов задней колонны позвоночного столба при дистракционных повреждениях сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков различных видов - мелко- и крупнооскольчатыми, заметно реже с взрывными.

Существенно более тяжелой травмой является разрыв задней колонны с обширным повреждением костных структур. Такие повреждения нестабильны и часто приводят к неврологическим осложнениям.

Клиническая картина таких повреждений характеризуется выраженным болевым синдромом, образованием обширной гематомы в подкожной клетчатке, увеличением расстояния между остистыми отростками при пальпации. Нередко можно отметить образование кифотической деформации.

Патоморфологическая картина при дистракционных повреждениях позвоночного столба состоит из переломов суставных, остистых отростков, корней дуг, тел позвонков в передней и задней части, разрыва капсул суставов, связочного аппарата всех трех колонн. Крайне редко встречаются повреждения позвоночного столба, основным патогенетическим звеном которого является разрыв передней колонны. В этих случаях отмечается смещение кзади с переломом суставных отростков.

Наиболее тяжелыми повреждениями позвоночника со всех точек зрения является ротационное разрушение всех колонн с ротационным смещением. В этих случаях отсутствие неврологической симптоматики является казуистикой. Отмечаются разрушения всех анатомических структур, нередко с полным смещением на полный поперечник. Ротационные повреждения включают компрессионные переломы тел позвонков, разрывы дисков, переломы суставных отростков, переломы и вывихи ребер. Для них характерны асимметричные повреждения, нередко со смещением позвоночника на полный поперечник. Обращают на себя внимание и срезающие переломы с косой плоскостью излома.

Тяжелая авто- или железнодорожная авария, производственная заводская травма могут вызвать предположения о возможности таких тяжелых повреждений позвоночника.

Несомненно, что такие переломы и переломо-вывихи позвоночника сочетаются с полным повреждением поперечника спинного мозга, что скорее правило чем исключение.

Статистически наиболее часто встречаемыми повреждениями были компрессионные и, по нашим данным занимали около 70% от общей суммы всех наблюдений. Среди них, к счастью, неврологические осложнения встречались не часто. Повреждения спинальных элементов позвоночного канала как правило развивались при взрывных переломах.

Частота встречаемости различных видов повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника на нашем материале представлена в таблице.

Основная часть повреждений была представлена компрессионными переломами тел позвонков, среди них около трети взрывные. Наиболее часто этот вид повреждений локализовался в грудо-поясничном отделе. Для грудного отдела более характерны клиновидные компрессионные переломы тел позвонков, а для верхнепоясничного - взрывные. Дистракционные повреждения позвоночника, как правило, локализуются на уровне верхнепоясничного отдела (L1-L2). Ротационные разрушения позвоночника оказались более характерными для поясничного отдела позвоночника.

Неврологическая симптоматика имела широкий спектр: от монорадикулярного компрессионного корешкового синдрома до полной параплегии. Редко развивалось сдавление спинальных элементов позвоночного канала при компрессионных клиновидных переломах небольших степеней со снижением высоты тела позвонка менее 50%. Встречались преимущественно компрессионные корешковые синдромы, которые уходили в процессе лечения. При более выраженном снижении высоты тела позвонка (более 50%), грубая кифотическая деформация приводила к развитию тяжелой неврологической симптоматики вплоть до развития у 3 пациентов параплегии.

Чаще и выраженнее неврологическая симптоматика отмечалась при взрывных переломах за счет компрессии спинальных элементов позвоночного канала костными осколками тела позвонка. Высокая частота неврологических нарушений характерна для дистракционных повреждений позвоночника. Ротационные повреждения, как правило, сопровождаются грубой неврологической симптоматикой, которая часто усугубляется во время транспортировки с места происшествия в специализированное отделение.

Клинические проявления повреждений. Одним из основных диагностических признаков повреждений является характер и интенсивность боли в позвоночнике с возможной динамикой их в период транспортировки в лечебное учреждение.

Интенсивность болей во многом зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния пострадавшего и сопутствующей травмы других органов, при которой больной не обращает внимания врача на боли в позвоночнике. Обычно при нестабильных повреждениях боли резко усиливаются при малейшем движении и носят опоясывающий характер или иррадиируют в нижние конечности.

Правильно собранный анамнез и жалобы больного позволяют целенаправленно произвести клиническое обследование. При осмотре обращают внимание на вынужденное положение больного, деформацию оси позвоночника. Выраженность последней зависит от локализации повреждения, характера травматических изменений как костных, так и мягко-тканных анатомических образований, конституции пострадавшего. В поясничном отделе не бывает такой кифотичес-кой деформации, как это имеет место в грудном отделе, а наблюдается обычно в виде сглаженности или уплощения поясничного лордоза. Сколиотическая деформация встречается только при значительной боковой компрессии тела позвонка или при переломо-вывихах.

Выраженный болевой сидром сопровождается напряжением паравертебральных мышц, являющимся рефлекторным актом, предупреждающим возможную патологическую подвижность в позвоночном сегменте и дальнейшее смещение отломков, чаще всего у лиц с развитой мускулатурой.

Определение уровня повреждения производится пальпацией, вначале поверхностной, а в случае отсутствия выраженных болей - глубокой, проводя пальцами рук сверху вниз и снизу вверх по остистым отросткам и их промежуткам. Пальпацией паравертебральных областей определяют состояние длинных мышц спины и болезненность в области поперечных отростков при их переломах. Боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника "острого живота") - обычное явление при тяжелых травмах грудопоясничного отдела позвоночника, объяснимое, как правило, забрюшинной гематомой, раздражающей солнечное сплетение, пограничный симпатический ствол, что приводит к вздутию живота и парезу кишечника.

Нестабильное повреждение позвоночника, по нашим данным, в 4,6% случаев сочетается с травмой органов брюшной полости и почек, при которой приходится прибегать вплоть до диагностической лапаротомии.

С помощью перкуссии остистых отростков уточняется уровень травмы. Однако дифференцировать повреждение задних и передних отделов позвоночного столба с помощью перкуссии не удается, и ее не следует выполнять при подозрении на перелом дужек и наличии даже незначительных неврологических расстройств (нижнего пареза или корешковых нарушений).

В свежих случаях травмы позвоночника такие симптомы, как: определение подвижности позвоночника, осевая нагрузка давлением на голову или пятки, а также в положении сидя (симптом Томсона), выслушивание костной крепитации в момент движений позвоночника могут быть опасными, и в момент проверки следует опасаться усугубления травматических изменений со стороны позвоночника и спинного мозга. Указанные исследования допустимы в поздние сроки с момента травмы или в свежих случаях, когда все другие методы обследования, включая и рентгенологические, не указывают на перелом позвоночника.

Специфическим симптомом повреждения передних отделов грудопоясничных и поясничных позвонков является симптом усиливающихся болей в позвоночнике при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине с одновременным надавливанием кончиками пальцев на остистые отростки позвонков. Давление пальцами на каждый остистый отросток по очереди помогают врачу уточнить локализацию повреждения.

Неврологические нарушения. Повреждение позвоночника нередко (до 44%) сопровождается неврологическими расстройствами со стороны функции спинного мозга и его корешков. Клиническое обследование больного было бы неполным без анализа неврологических проявлений.

Нарушение функции спинного мозга, конского хвоста и спинномозговых корешков наблюдается в результате их ушибов, сотрясений, сосудистых нарушений, а чаще всего от сдавлений костными отломками и фрагментами диска, выпавшими в позвоночный канал, штыкообразной деформации позвоночного канала на уровне переломовывиха и реже - от эпидуральных и субдуральных гематом. Нами установлено, что причина сдавления спинного мозга зависит от вида повреждения.

Так, при дистракционных или ротационных повреждениях чаще отмечаются тяжелые неврологические проявления в виде параличей или парезов, причинами которых могут быть деформация позвоночного канала и сдавления выше указанными факторами, а при компрессионных переломах тел позвонков отмечаются незначительные неврологические расстройства в виде корешковых нарушений, возникающих в результате нестабильности в поврежденном сегменте или сдавления спинномозгового корешка в межпозвонковом отверстии поврежденным и смещенным суставным отростком.

Такой контингент больных характеризуется тяжелым общим состоянием, ортопедическими признаками повреждения позвоночного столба и различными неврологическими расстройствами. Последние выступали в клинической картине на первый план и косвенно обуславливали тяжесть травмы позвоночника. Все больные в зависимости от характера неврологических нарушений делятся на три группы.

Первую группу составляют пострадавшие с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга и конского хвоста в виде нижних параличей с нарушениями функции тазовых органов. У этой группы пострадавших синдром "физиологического" перерыва спинного мозга и его элементов в раннем периоде спинальной травмы часто скрываются грубые анатомические нарушения.

Вторая группа больных с частичным нарушением проводимости спинного мозга и конского хвоста в виде нижних парапарезов. Активные движения нижних конечностей хотя и сохраняются, но их объем и мышечная сила резко снижены. Рефлексы коленные и ахилловы обычно снижены или полностью отсутствуют.

Совершенно иную (третью) группу представляют больные с наличием иррадиирующих, часто резких опоясывающих болей или "прострелов" в нижние конечности,выраженность которых зависит от изменения положения нижних конечностей, но может быть снижена сила только отдельных групп мышц.

Тактильная чувствительность, как и у предыдущей группы больных, чаще нарушается. Рефлексы, с одной стороны, могут сохраняться, а с другой - отсутствовать.

У больных с полным или частичным нарушением проводимости, особенно на уровне пояснично-крестцового сегментов спинного мозга, где располагаются спинальные центры мочеиспускания и дефекации, развиваются тяжелые нарушения функции тазовых органов. К тому же, появляющиеся очаги ирритации в системе спинальных афферентных элементов приводят к деструктивным изменениям в тканях, потерявшим чувствительность и подвергающихся давлению. Нарушение функции тазовых органов и трофические расстройства несомненно отягощают состояние пострадавших.

Если неосложненные повреждения от ослонсненных отличаются с помощью неврологического исследования, то нестабильные повреждения от стабильных - в основном по рентгенологическим признакам.

Рентгенологическое исследование больных является решающим в диагностике повреждений позвоночника. Оно выполняется в обязательном порядке в двух взаимо перпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), а при необходимости - косых 3/4 проекциях с центрацией рентгеновского луча на место максимальной болезненности позвоночника. Для более детального выявления патологического изменения как тела позвонка, так и задних его отделов, прибегают к томографии. При застарелых повреждениях патологическая подвижность (нестабильность) в сегменте выявляется функциональной рентгенографией, чаще всего в боковой проекции.

Интерпретацию полученных данных проводят в определенной повледовательности, начиная анализ рентгенограммы переднезадней проекции, которая по качеству изображения обычно лучше, чем боковая, особенно у тучных лиц. При этом обращают внимание на ось позвоночника, боковые контуры тел позвонков и их талии, четкость замы-кательных пластин, высоту межтеловых промежутков, а затем анализируют задний отдел позвоночного столба, начиная с нижней дуги, заканчивая остистым отростком.

Наличие рентгенологической триады (снижение высоты заднего отдела тела поврежденного позвонка, нарушение четкости замыкающей пластинки на всем протяжении и сужение межтелового промежутка) обычно косвенно свидетельствуют о выпадении фрагментов диска и тела поврежденного позвонка в сторону позвоночного канала, что заставляет выделять этих больных в отдельную группу.

Наибольшую информативность в определении тяжести повреждения позвоночного столба представляют рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, по которым для объективизации оценки различных рентгенологических симптомов можно провести некоторые рентгенологические исследования. Так, с целью определения степени кифотической деформации, на профильных рентгенограммах измеряют величину угла, образованного при пересечении двух линий, которые проводятся по задней поверхности тел выше- и нижележащих позвонков, образующих кифоз. Величина же горизонтального смещения выражается длиной задних участков тела, выступающих в позвоночный канал между вышеуказанными двумя линиями.

Следует отметить, что величина деформации позвоночного канала на уровне поврежденного сегмента прямо пропорционально влияет на степень тяжести неврологических нарушений. Так, при кифотической деформации более 20° и горизонтальном смещении не менее 6 мм при переломовывихах отмечаются тяжелые неврологические расстройства в виде полного нарушения проводимости спинного мозга.

Костные отломки тела компремированного позвонка, смещенные в позвоночный канал, обычно настолько малы, в виде "костной крошки", что на рентгенограммах не всегда выявляются, так же как и выпавшие кзади фрагменты поврежденного диска.

Для определения снижения высоты заднего отдела тела поврежденного позвонка проводят его замеры и сравнивают с высотой выше- и нижерасположенных позвонков, которая оказывается обычно на 2-3 мм ниже.

Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые, как известно, определяют характер повреждения (стабильные или нестабильные), а также тактику хирургического вмешательства.

По нашим данным, повреждения элементов заднего опорного комплекса в различных группах больных отмечаются до 60,0% случаев.

Среди них наиболее часто наблюдаются переломы верхних суставных отростков (43,1%) и несколько реже - переломы дуг позвонков в сочетании с повреждениями суставных отростков (26,4%). Перелом дуги диагностируется на переднезадней рентгенограмме в виде щели между суставными и остистыми отростками в задней своей части, а при переломе в области ножки дуги нарушается ее четкая овальная тень со смещением отдельных сегментов в сторону или вообще тень не дифференцируется.

Переломы суставных отростков в грудном отделе выявляются на боковых рентгенограммах, а в грудопоясничном и поясничном отделах лучше на косых 3/4 рентгенограммах. В сомнительных случаях диагностике помогает томографическое исследование.

Увеличение расстояния межостистого промежутка свидетельствует о нарушении сумочно-связочного аппарата (над- и межостистой, а порой и желтой связок с повреждением капсулы и связок истинного сустава) на месте кифотической деформации позвоночного столба.

При нестабильных компрессионных переломах II и III степени со снижением на 1 /2 и более должной высоты переднего отдела тела обычно отмечается сужение межпозвонкового промежутка, свидетельствующее о повреждении диска. Тем более, что при этом усиливается кифоз и появляется переднее смещение вышележащего позвонка на 2-3 мм с расхождением межостистого промежутка (появляются элементы подвывиха).

Все вышеперечисленное является дифференцирующим признаком нестабильных компрессионных переломов тел позвонков, которые нуждаются в совершенно ином подходе лечения в отличие от относительно стабильных компрессионных переломов.

Следует заметить, что рентгенконтрастные методы исследования при нестабильных повреждениях позвоночника оказываются недостаточно информативными из-за грубых костных нарушений, особенно у больных с выраженной деформацией позвоночного канала. Поэтому эти методы исследований выполняются редко.

Использование компьютерной томографии дает ценные дополнительные сведения о повреждениях костной структуры позвонков, дает возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств. Так, по мнению многих авторов, декомпрессивную операцию необходимо предпринимать в случае сужения размеров позвоночного канала более чем на 30% [10,11]. Однако, по мнению проф. Harms, данные компьютерной томографии нередко могут ввести в заблуждение и вывести хирурга на неверный путь при оперативном лечении [12].

В этом отношении более надежные сведения дает магнитно-резонансное исследование позвоночного столба. Достаточно четко определяется патоморфология повреждений, взаимоотношение костных структур со спинальными элементами позвоночного канала. Это позволяет уточнить диагноз, привести в соответствие понимание разрушений костно-связочных структур с неврологической симптоматикой.

Компрессионный перелом

Переломы зубовидного отростка.

Переломы в шейном отделе позвоночника.

Переломы в шейном отделе позвоночника.

Стабильные и нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника у детей
(клиника, диагностика, лечение) (пособие для врачей) Виссарионов С.В. Санкт-Петербург, 2010

Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка.
     Абсолютными признаками компрессионного перелома являются  клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте.
     При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы:

• патологический носовидный выступ вентральной части позвонка.
• расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении.
• уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки.
• деформация замыкательной пластинки.
• асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка.
• отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

Величина компрессии (К) тела позвонка определяется отношением высоты его переднего отдела (h) к высоте его заднего отдела (H) (рис. 1). К=h/H*100%.

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

При отсутствии четких рентгенологических признаков компрессионного перелома на снимках, по экстренным показаниям рациональнее выполнить рентгеновскую томограмму травмированного отдела позвоночника в боковой проекции с центрацией на область поврежденного позвонка.

При сохранении сомнений в правильности поставленного диагноза всем пациентам необходимо выполнять МРТ поврежденного отдела позвоночника. Усиление сигнала позвонков на МРТ говорит о нарушении кровообращения в костной ткани в результате травмы и отеке костного мозга. Такие изменения тел позвонков без их компрессии или клиновидности на рентгенограммах расценивается как контузия тела позвонка, а пациент лечиться с диагнозом “ушиб спины”. Наличие клиновидности или компрессии позвонков при отсутствии изменения сигнала от тела позвонка на МРТ свидетельствовало о диспластической причине рентгенологических изменений.

Алгоритм диагностики КПП

При переломах позвоночника, сопровождающихся механической нестабильностью без неврологического дефицита для уточнения характера костных повреждений выполняют КТ травмированного сегмента. При переломах с неврологическими нарушениями для оценки состояния спинного мозга и его элементов, дискового аппарата и ликвородинамики проводят МРТ исследование.

Признаком взрывных переломов, выявляемых при обзорной рентгенографии, является увеличение интерпедикулярного расстояния на прямой рентгенограмме (рис. 2А), увеличение переднезаднего размера тела позвонка - на боковой (рис. 2Б) и локальная кифотическая деформация в зоне перелома.

А	Б
Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

Признаками сгибательно-дистракционного повреждения является увеличение расстояния между соседними остистыми отростками на прямой и боковой рентгенограмме (рис. 3А) и локальный кифоз (рис. 3Б).

А	Б
Рис. 3. Рентгенологические признаки сгибательно-дистракционного повреждения

Для переломо-вывиховхарактерно повреждение всех трех колонн позвоночника с выраженной деформацией и нарушением контуров позвоночного канала, наличием смещений позвонков на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 4 А, Б).

А	Б
Рис.4. Рентгенологические признаки переломо-вывиха А, Б – выраженная деформация и смещение на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента L2-L3

Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны. Признаками взрывного перелома являются:

• наличие повреждения средней колонны (рис. 5А)
• наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале (рис. 5Б)
• сужение переднезаднего размера позвоночного канала (рис. 5В)

Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков.

Рис. 5. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка

При переломо-вывихах по данным КТ отмечается повреждение всех трех колонн позвонка, смещение и дислокация тел позвонков в зоне травмы, нарушение анатомии и целостности позвоночного канала.

Рис. 6. КТ признаки переломо-вывиха

Магнитно-резонансная томография выполняется для визуализации спинного мозга и определения вертебро-спинального конфликта. По данным МРТ оценивают состояние и компрессию спинного мозга и его элементов, стеноза позвоночного канала, уровень и протяженность сдавления дурального мешка, гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также состояние связочно-мышечного и дискового аппаратов.

Для взрывных переломов тел позвонков с неврологическими нарушениями характерно наличие сужения позвоночного канала отломками тела позвонка, которые приводят к компрессии и сдавлению спинного мозга и его элементов, и возможное повреждение дискового аппарата. При взрывных переломах на МРТ имеются признаки ушиба спинного мозга в зоне повреждения, что выражается в картине его отека и появления участков изменения сигнала в местах кровоизлияния. Контур переднего отдела субарахноидального пространства при этом значительно сужается или исчезает полностью (рис. 7).

Рис. 7. МРТ признаки взрывного перелома А – участок “свечения” в зоне ушиба спинного мозга; Б - деформация и стеноз позвоночного канала; В – сужение субарахноидального пространства

Спинной мозг при сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях, как правило, не травмирован, имеется деформация позвоночного канала без стеноза; повреждение заднего связочно-мышечного комплекса и дискового аппарата за счет дистракционного механизма травмы (рис. 8). На МРТ срезах в спинном мозге могут быть выявлены ишемические нарушения, являющиеся причиной возможных неврологических расстройств.

Рис. 8. МРТ признаки сгибательно-дистракционного (seat-belt) повреждения А - зона “свечения” заднего связочно-мышечного комплекса и деформация позвоночного канала на этом уровне

МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата (рис. 9). Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

Рис. 9. МРТ признаки переломо-вывиха А – деформация и стеноз позвоночного канала Б – усиление сигнала спинного мозга в результате его сдавления или отека

Классификация повреждений позвоночника

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют:

• сгибательные переломы
• разгибательные переломы
• ротационные переломы
• повреждения от аксиального воздействия
• рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов:

• Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.
• Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов.  В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.
• Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

• механизмом травмы
• зоной повреждения
• стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью.

Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмыили проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении.
     Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

“Малые” повреждения:

1. Переломы суставных отростков
2. Переломы поперечных отростков
3. Переломы остистых отростков
4. Переломы межсуставных частей дуг

“Большие” повреждения:

1. Компрессионные переломы

Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты.  Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения.

Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов:

тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок.

Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки.

Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки.

Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну.

A	B
C	D
Рис. 1. Варианты компрессионных переломов позвонков по F.Denis А - компрессионный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок тел позвонков, В - компрессионный перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки тела позвонка, С - компрессионный перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки тела позвонка, Д - компрессионный перелом средней части тела позвонка

2. Взрывные переломы

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

A	B	C
D                                                           E
Рис. 2. Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis А - перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков, В - перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка, С - перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка, Д - перелом с ротацией, E - перелом боковой части тела позвонка.

3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)

Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

A	B
C	D
Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance), В – одноуровневое лигаментозное повреждение, С - двухуровневое чрезкостное повреждение, Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны.

4. Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

А
Б
Ротационно-сгибательный переломо-вывих типа А. А – через кость, Б – через диск
А	Б
Срезающий разгибательный переломо-вывих типа В. А – передний, Б – задний
Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С

Особенности компрессионных переломов позвоночника у детей

Одной из особенностей переломов тел позвонков у детей  является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка.

Очередной отличительной особенностью КПП у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1-2 сегмента.

В возрасте 5-7 лет чаще возникает снижение высоты передней и средней колонн тела позвонка с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка.

Нередко компрессия тела позвонка сопровождается повреждением (ушибом или растяжением) связочного аппарата задних структур позвонка. У части пациентов клиническая картина повреждения связочного аппарата симулирует компрессионный перелом, а при наличии незначительной естественной клиновидности тел на вершине физиологического кифоза вызывает значительные трудности диагностики.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел. Это принципиально отличается от взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.

Отдельно следует обратить внимание на группу больных с диспластическими, дизонтогенетическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Эти изменения являются своеобразным фоном для возникновения повреждения позвоночника. Выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику позвоночника, что является предрасполагающими факторами для возникновения компрессионного перелома позвонка.

Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвоночника

При малых сроках от момента травмы (от нескольких часов до 2-5 дней) операцию выполняли в объеме задней непрямой репозиции и стабилизации многоопорной металлоконструкцией с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом. При взрывном переломе тела одного позвонка осуществляли транспедикулярную фиксацию в пределах двух смежных позвоночно-двигательных сегментов с опорой на соседние интактные позвонки, непрямую репозицию тела сломанного позвонка. Завершали операцию формированием заднего локального спондилодеза вдоль металлоконструкции (рис. 10).

А
Б
Рис. 10. Рентгенограммы пациента К. 16 лет. Взрывной перелом L1 А – КТ до операции; Б – после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза

При переломах двух и более смежных позвонков устанавливали более протяженную фиксацию с опорой на интактные тела позвонков относительно травмированных. При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночно-двигательных сегментов), использовали раздельную фиксацию каждой зоны, сохраняя подвижный сегмент между ними (рис. 11, 12).

А
Б
Рис. 11. Рентгенограммы пациента С. 16 лет Взрывной перелом L1, L4, L5 А – до операции; Б – после транспедикулярной репозиции и фиксации Th12-L2, L3-S1 и заднего локального спондилодеза

А	Б
В	Г
Рис. 12. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет. Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза

Осуществляя такое планирование и установку опорных элементов конструкции, мы оставляли свободный межпозвонковый диск между двумя спинальными системами для сохранения подвижности в этой зоне позвоночника в первое время после хирургического вмешательства. Выбирая такой тактический вариант оперативного лечения, мы предполагали, что через несколько лет возникнут дегенеративные изменения на уровне этого диска, но выигрывали в сохранении движений в сегменте в течение нескольких лет после операции.

У некоторых пациентов при множественных взрывных переломах смежных позвонков кроме опорных элементов в интактных позвонках устанавливали промежуточные транспедикулярные винты в тела поврежденных позвонков с одной стороны. Установку промежуточных винтов осуществляли при   локальной посттравматической кифотической деформации величиной  более 25-30 градусов. Такая тактика позволяла в ходе операции добиться практически полной репозиции и восстановления высоты тел поврежденных позвонков и способствовала равномерному распределению нагрузки вдоль металлоконструкции (рис. 13). В данном наблюдении не удалось установить промежуточный транспедикулярный винт в тело L2 позвонка по техническим причинам в связи с значительным повреждением задней опорной колонны и отсутствием анатомических ориентиров для проведения опорного элемента. При наличии показаний к передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента одностороннее положение винтов не препятствовало этой процедуре.

А	Б	В
Г	Д	Е
Рис. 13. Рентгенограммы и КТ пациента П. 15 лет. Взрывной перелом L1, L2. А, Б, В – до операции; Г, Д, Е – после дорсальной непрямой репозиции, стабилизации с промежуточным опорным элементом и заднего локального спондил

Необходимость проведения передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из переднебокового доступа (fusion 360 градусов), после выполненной задней непрямой репозиции и фиксации была обусловлена степенью разрушения тела позвонка, смещением его отломков и величиной коррекции посттравматического кифоза, согласно бальной оценке Load Sharing classification (рис. 14 А - Е).   

А	Б
В	Г
Д	Е
Рис. 14. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет. Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза; Д, Е – рентгенограмма через 2 года после передней реконструкции на уровне Th9 pyramesh в сочетании с костной пластикой

При сгибательно-дистракционном повреждении выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с частичной резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции и задний локальный спондилодез (рис. 15).

А
Б
Рис. 15. Рентгенограммы пациентки А. 17 лет. Сгибательно-дистракционное повреждение Th12. А – КТ до операции; Б – через 4 года после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза

Все операции завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток. Выполненное хирургическое вмешательство в ранние сроки от момента повреждения позволяло осуществить репозицию костных отломков тела сломанного позвонка, создать условия для его консолидации и приступить к реабилитации пациента в ближайшие сроки.

После операции пациентов ставили на ноги на 5-7 сутки и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 10-14 день после хирургического вмешательства.

При поздних сроках от момента повреждения (более 3-4 недель) хирургическое вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов: первым этапом из дорсального доступа устанавливали многоопорную конструкции с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом, вторым - из переднебокового доступа  выполняли реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем дискэктомии на уровне перелома, удаления костных отломков тела позвонка и расклинивающего корпородеза аутокостью. Такая последовательность хирургического вмешательства объяснялась наличием фиброза в зоне повреждения и невозможностью осуществить адекватную репозицию только из дорсального доступа (рис. 16). Больных ставили на ноги через 10-12 дней после операции и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 16-18 день после хирургического вмешательства.

А
Б
Рис. 16. Рентгенограммы пациентки М. 15 лет. Последствия взрывного перелома L1, радикулярный синдром. А – до операции, Б – после задней непрямой репозиции, фиксации и спондилодеза в сочетании с дискэктомией и расклинивающим корпородезом аутокостью из переднебокового доступа

Через 1-1,5 месяца после оперативного лечения больным разрешали дозированно сидеть, постепенно увеличивая это время. Через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства пациентам назначали лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса. Выполняли массаж конечностей и разрешали приступать к занятиям в школе. Рентгенологический контроль поврежденного отдела позвоночника осуществляли в двух проекциях 1 раз в шесть месяцев в течение первого года после операции. По снимкам оценивали правильность стояние элементов металлоконструкции, выраженность костного блока в зоне вмешательства и степень консолидации перелома травмированного позвонка. Через 1 год после травмы снимали фиксирующий корсет. В последующем рентгенограммы выполняли 1 раз в год. Наблюдение за пациентами продолжали до 18 лет.

 Взрывной перелом C6-C7. Вялый тетрапарез.

Пациент К., 10 лет.

Диагноз: Взрывной перелом C6-C7. Вялый тетрапарез. Закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения.

Из анамнеза: Автотравма от 03.01.11, находилась на заднем сиденье в момент ДТП, не фиксированная ремнями безопасности. Госпитализирована в ДГКБ№5 с диагнозом: Сочетанная автотравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб спинного мозга средней степени. Спинальный шок. Взрывной перелом С6-С7 с компрессией дурального мешка. Закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения. Ушиб левой почки. Ушибленная рана лба. При поступлении в отделение реанимации – сознание ясное, в неврологическом статусе - глубокий тетрапарез, отек и гиперестезии верхних конечностей.

КТ-исследование:

Пациенту выполнено хирургическое вмешательство выездной бригадой хирургов-вертебрологов - Передняя декомпрессия С6-С7, корпородез с аутокостью. Спондилосинтез шейной пластиной С5-Th1.

Рентгенограммы:

­­­­­­­­­­­­

КТ-исследование:

В п/операционном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе в виде нормализации трофики верхних конечностей, увлеичения объема движений и мышечной силы в конечностях. Пациент получил курс восстановительного лечения. Учитывая возраст ребенка, характер и тяжесть повреждения шейного отдела позвоночника для дополнительной стабилизации показана постановка дорсальной металлоконструкции.

10.02.2011 ребенок переведен на отделение патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ "НИДОИ им.Г.И.Турнера" Минздравсоцразвития России.

При поступлении ребенок обследован (УЗИ брюшной полости и почек, ЭКГ, ФВД, ЭНМГ, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи). ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 75 в 1 минуту. УЗИ брюшной полости и почек: без патологических изменений. ФВД: снижение ЖЕЛ до 71%. ЭНМГ: 11.02.2011 - выраженная миелопатия на уровне шейного утолщения спинного мозга, радикулопатия С6-С7, билатерально акцент справа, дисфункция активации мотонейронов поясничного утолщения спинного мозга, ирритация мотонейронов слева; 01.03.2011 – положительная динамика.Осмотрена педиатром – хронический гастродуоденит. Невролог: верхний вялый глубокий дистальный парапарез, легкий симптом Горнера слева вследствие компрессионно-ишемической миелопатии шейного отдела. Клинико-лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. После результатов обследования ребёнок коллегиально обсужден специалистами отделения патологии позвоночника и нейрохирургии. Учитывая возраст пациента, характер и тяжесть повреждения шейного отдела позвоночника для дополнительной стабилизации показана постановка дорсальной металлоконструкции.

18.02.2011 – Стабилизация шейного отдела позвоночника металлоконструкцией фирмы Medtronic Sofamor Danek inc., задний локальный спондилодез ВСР.

Рентгенограммы:

КТ-исследование:

Послеоперационный период протекал без осложений. заживление п/операционной раны первичным натяжением. В неврологический статусе после операции - положительная динамика в виде увеличения мышечной силы, пациент вертикализирован, ходит с поддержкой.

Хорошая ссылка -

http://www.jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-6-27.pdf

https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/3286/1/ni04090.pdf

Продолжение

Перелом зуба

Травма позвоночника

Продолжение

Продолжение

Перелом 4 поясничного позвонка

Переломы и дислокации в шейном отделе позвоночника.

http://learningradiology.com/lectures/bonelectures/cervspinefxs2012/Fractures%20and%20Dislocations%20of%20the%20Cervical%20Spine/Fractures%20and%20Dislocations%20of%20the%20Cervical%20Spine.html

Отображение острых травм шейного отдела позвоночника

https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.164.1.7998567

https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.164.1.7998567