Рентгенологические методы исследования в диагностике черепно-мозговой травмы занимают одно из ведущих мест. Эти методы включают в себя как простые традиционные методики (краниография), инвазивные методы исследования сосудов мозга (ангиография), ликворосодержащих пространств (пневмоэнцефалография) так и современные высоко информативные неинвазивные методы прижизненной визуализации мозговых структур (компьютерная томография, спиральная компьютерная томография).
Повреждения костей черепа обычно хорошо выявляются при краниографии —традиционном методе обследования больных с черепно-мозговой травмой. Обследование начинается с производства двух обзорных снимков во взаимно перпендикулярных проекциях (боковой и прямой передней или задней). При необходимости производятся дополнительные снимки — прицельные по Шюллеру, по Стенверсу, по Майеру, по Резе, по касательной и т.д.). Объем краниографического обследования определяется тяжестью состояния больного, видом и локализацией повреждения. Выделяют линейные и вдавленные переломы, а также их сочетания.
Линейные переломырентгенологически характеризуются повышением прозрачности, раздвоением контуров (симптом веревки), прямолинейностью, зигзагообразностью (симптом молнии), узостью просвета. Эти признаки обнаруживаются при полных переломах костей черепа (Рис. 7.12, 7.13). Изолированные трещины только одной из пластинок костей рентгенологически обычно не выявляются. Косвенными признаками переломов при нарушении целости воздухоносных околоносовых пазух и ячеек сосцевидного отростка может быть снижение прозрачности последних из-за геморрагии или появление пневмоцефалии. Особые трудности возникают при диагностике линейных переломов по шву у детей из-за отсутствия полного синостоза костей черепа.
По нашим данным, частота линейных переломов костей черепа снижается с увеличением возраста пострадавших. Так, при травме средней и тяжелой степени тяжести в грудном возрасте частота линейных переломов составляет 70,2% наблюдений, в ясельном — 34,4%, в дошкольном — 31,3%, в школьном возрасте — 24,7%. Более чем в 90% случаев переломы локализуются в теменной области и в 21% наблюдений линейные переломы свода черепа переходят на основание, имея туже возрастную особенность.
Вдавленные переломыв зависимости от площади соприкосновения черепа с травмирующим предметом разделяют на импрессионные, депрессионные. Импрессионные переломы возникают при небольшой поверхности соприкосновения и характеризуются конусовидным вдавлением в полость черепа участка кости, при этом фрагменты кости сохраняют связь с костями свода (Рис. 7.14). Депрессионные переломы возникают при значительной площади соприкосновения черепа с травмирующим предметом и характеризуются полным отделением отломков от свода черепа и вдавлением их в его полость. При тяжелой транспортной травме или падении с большой высоты возникают многооскольчатые депрессионные переломы с внедрением крупных костных фрагментов в полость черепа и наличием множественных линейных переломов, расходящихся от места повреждения (Рис. 7.15).
Для детей младшего возраста характерны неполные импрессионные переломы костей свода по типу «теннисного шарика» или «часового стекла» в результате высокой эластичности костей и продавливания ее участка в полость черепа (Рис. 7.16). Для более старшего детского возраста характерны типичные импрессионные и депрессионные переломы с расхождением черепных швов.
Редко встречаются экспрессионные переломы, при которых отломки костей располагаются над поверхностью свода черепа.
Только у детей обнаруживаются «растущие переломы» костей свода черепа и чем больше срок после травмы, тем больше «расхождение» краев места перелома (Рис. 7.17).
Высока информативность краниографии в выявлении инородных тел в полости черепа (дробь, пули, другие металлические предметы, костные фрагменты). Они визуализируются как рентгенконтрастные тела в полости черепа с наличием дефекта кости в месте входного отверстия (Рис. 7.18 — 7.20).
Нередко удается обнаружить оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы на краниограммах у детей после ликворошунтирующих операций (Рис. 7.21).
Значение рентгенологических инвазивных методов исследований при черепно-мозговой травме (ангиографии, пневмоэнцефалографии) в настоящее время минимальное. Несмотря на достаточно высокую информативность, они вытеснены неинвазивными методиками, как менее травматичными и более информативными.
Входное отверстие лобная область слева, проникающее через основание передней черепной ямы слева и выходное отверстие — подчелюстная область справа.
Рис. 7.21. Краниограммы ребенка Ф., 3 года. Оссифицирующаяся субдуральная гематома правой теменной области, состояние после ликворошунтирующей операции.
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность прижизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути развития нейротравматологии. Широкое распространение получила КТ и в детской нейротравматологии
Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличением объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зонами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.
Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы представлены в виде полосок просветления, а вдавленные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).
Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозговой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в первые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желудочков мозга. На 2 — 3 сутки ушибы мозга выявляются уже у 33,3% пострадавших, при наличии признаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 — 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.
Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пониженной плотности мозгового вещества (18 — 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с наличием небольшого объемного эффекта позволяющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы достаточно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.
Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зонами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 — 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового вещества, но атрофические изменения в мозге обнаруживаются почти постоянно.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравномерно повышенной плотности (65 — 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).
Данный вид ушиба мозга соответствует патологоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 — 4 сутки. Исчезновение геморрагического компонента очагов ушиба 3 вида происходит на 2 — 3 недели, хотя явления отека сохраняются на более длительный срок.
Корниенко В.Н. с соавт. предложили разделять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида — внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).
Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С соавт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа достигают 70% наблюдений.
Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набухания мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.
Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее частый вид травматических внутричерепных кровоизлияний, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных пространств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в первые часы после травмы. В течение первых двух суток частота обнаружения КТ признаков геморрагии снижается на половину.
Эпидуральные гематомыпредставлены обычно зонами повышенной плотности двояковыпуклой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.
Степень повышения плотности изображения гематомы соответствует количеству свернувшейся крови, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случаях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутривенное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.
Субдуральные гематомыхарактеризуются серповидной зоной повышенной плотности, захватывающей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких недель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализации. Эта локализация очень часто наблюдается у детей грудного возраста. Именно у них нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике между хроническими субдуральными гематомами и хроническими гидромами в результате атрофических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Односторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени резорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выраженным смещением мозга (Рис. 7.32).
Особую группу составляют больные с хроническими оссифицирующимися субдуральными гематомами при огромных размерах которых степень смещения мозговых структур и желудочков мозга может быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).
Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют собой очаги гомогенно повышенной плотности округлой, овальной или неправильной формы (65 — 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 — 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кровоизлияния обычно происходит к концу месяца.
Внутрижелудочковые гематомыу детей как изолированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае может считаться гематомой, если кровь по объему превысила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, формирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).
Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы. Их компьютерная диагностика не представляет больших сложностей, а обнаруживаемые изменения весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде гантелей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.
Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемного изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько минут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во многом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).
Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.
Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.
Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.
Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.
Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.
Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.
Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.
Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.
Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.
Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.
Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.
Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.
Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.
Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.
Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.
Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.
Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.
Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.
Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.
Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.
Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.
Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.
Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным
дислокационным синдромом.
Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.
Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.
Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.
Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома — теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева
с переходом на теменную кость.
Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.
Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной
Магнитно-резонансная томография (МРТ) нашла применение в нейротравматологии для диагностики внутричерепных гематом, очагов ушиба, диффузных аксональных повреждений и сопутствующих изменений в мозге. Однако специфика метода, основанная на проявлении магнитных свойств протонов, входящих в состав молекул воды, несколько снижает его эффективность на ранних этапах ЧМТ. В подостром периоде ЧМТ диагностическая ценность МРТ возрастает, особенно при диагностике ушибов мозга, внутричерепных гематомах изоденсивных на КТ или расположенных в трудно доступных для КТ исследовании местах (базальные отделы, межполушарная щель, парасагитальная область). Очень высока информативность МРТ при хронических гематомах.
Ушибы мозга легкой степени тяжестина МРТ характеризуются патологическими участками зон отека мозга без значительных дислокаций и смещений.
Ушибы мозга средней степени тяжестивыявляются в виде очагов гомогенной или гетерогенной плотности на томограммах в Т1 и Т2 режимах. Эти особенности изображения обусловлены степенью геморрагического пропитывания очага ушиба и стадией резорбции кровоизлияния.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжестина МРТ изображении более гетерогенны, оказывают объемный эффект и сопровождаются значительным отеком мозговой ткани на ранних стадиях процесса. Постепенно явления отека уменьшаются, но объемный эффект очага ушиба сохраняется в течение месяца (Рис.7.39).
Диффузные аксональные поврежденияхарактеризуются мелкоточечными кровоизлияниями в белом веществе, мозолистом теле, паравентрикулярных и стволовых структурах, которые обнаруживаются в виде мелкоочаговых гиперинтенсивных очагов (Рис.7.40). С начала третьей недели появляется расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств, указывающих на развитие атрофических изменений.
Эпидуральные гематомына МРТ определяются как объемные сферические образования, отслаивающие твердую мозговую оболочку и прилежащие к костям черепа. В острой стадии эпидуральные гематомы изоденсивны в Т1 режиме и гиперинтенсивны в Т2 режиме. В подострой и хронической стадии они гиперинтенсивны в обоих режимах.
Субдуральные гематомыповторяют эту же временную особенность эпидуральных гематом, но имеют большую распространенность, нередко располагаясь с двух сторон (Рис. 7.41, 7.42).
Внутримозговые гематомына МРТ изображении характеризуются наличием гиперинтенсивного сигнала с выраженным отеком и дислокацией мозговых структур и на ранних стадиях очень трудно отличимы от очагов ушиба мозга (Рис. 7.43).
Рис. 7.39. МРТ ребенка Ю., 10 лет.
Ушиб левой теменно-затылочной области с выраженным перифокальным отеком.
Рис.7.40. МРТ ребенка Л., 10 лет.
Диффузное аксональное поражение с формированием кист в подкорковой области.
Рис. 7.41. МРТ ребенка Т., 4 года.
Двусторонние субдуральные гематомы, сочетающиеся с гидромами.
Рис. 7.42. МРТ ребенка П., 2 года.
Хронические двусторонние субдуральные гематомы, выраженное сдавление и атрофия мозга.
Рис. 7.43. МРТ ребенка П., 5 лет.
Внутримозговая гематома правой теменной доли с умеренно выраженным перифокальным отеком.
Рентгенологические методы исследования в диагностике черепно-мозговой травмы занимают одно из ведущих мест. Эти методы включают в себя как простые традиционные методики (краниография), инвазивные методы исследования сосудов мозга (ангиография), ликворосодержащих пространств (пневмоэнцефалография) так и современные высоко информативные неинвазивные методы прижизненной визуализации мозговых структур (компьютерная томография, спиральная компьютерная томография).
Повреждения костей черепа обычно хорошо выявляются при краниографии —традиционном методе обследования больных с черепно-мозговой травмой. Обследование начинается с производства двух обзорных снимков во взаимно перпендикулярных проекциях (боковой и прямой передней или задней). При необходимости производятся дополнительные снимки — прицельные по Шюллеру, по Стенверсу, по Майеру, по Резе, по касательной и т.д.). Объем краниографического обследования определяется тяжестью состояния больного, видом и локализацией повреждения. Выделяют линейные и вдавленные переломы, а также их сочетания.
Линейные переломырентгенологически характеризуются повышением прозрачности, раздвоением контуров (симптом веревки), прямолинейностью, зигзагообразностью (симптом молнии), узостью просвета. Эти признаки обнаруживаются при полных переломах костей черепа (Рис. 7.12, 7.13). Изолированные трещины только одной из пластинок костей рентгенологически обычно не выявляются. Косвенными признаками переломов при нарушении целости воздухоносных околоносовых пазух и ячеек сосцевидного отростка может быть снижение прозрачности последних из-за геморрагии или появление пневмоцефалии. Особые трудности возникают при диагностике линейных переломов по шву у детей из-за отсутствия полного синостоза костей черепа.
По нашим данным, частота линейных переломов костей черепа снижается с увеличением возраста пострадавших. Так, при травме средней и тяжелой степени тяжести в грудном возрасте частота линейных переломов составляет 70,2% наблюдений, в ясельном — 34,4%, в дошкольном — 31,3%, в школьном возрасте — 24,7%. Более чем в 90% случаев переломы локализуются в теменной области и в 21% наблюдений линейные переломы свода черепа переходят на основание, имея туже возрастную особенность.
Вдавленные переломыв зависимости от площади соприкосновения черепа с травмирующим предметом разделяют на импрессионные, депрессионные. Импрессионные переломы возникают при небольшой поверхности соприкосновения и характеризуются конусовидным вдавлением в полость черепа участка кости, при этом фрагменты кости сохраняют связь с костями свода (Рис. 7.14). Депрессионные переломы возникают при значительной площади соприкосновения черепа с травмирующим предметом и характеризуются полным отделением отломков от свода черепа и вдавлением их в его полость. При тяжелой транспортной травме или падении с большой высоты возникают многооскольчатые депрессионные переломы с внедрением крупных костных фрагментов в полость черепа и наличием множественных линейных переломов, расходящихся от места повреждения (Рис. 7.15).
Для детей младшего возраста характерны неполные импрессионные переломы костей свода по типу «теннисного шарика» или «часового стекла» в результате высокой эластичности костей и продавливания ее участка в полость черепа (Рис. 7.16). Для более старшего детского возраста характерны типичные импрессионные и депрессионные переломы с расхождением черепных швов.
Редко встречаются экспрессионные переломы, при которых отломки костей располагаются над поверхностью свода черепа.
Только у детей обнаруживаются «растущие переломы» костей свода черепа и чем больше срок после травмы, тем больше «расхождение» краев места перелома (Рис. 7.17).
Высока информативность краниографии в выявлении инородных тел в полости черепа (дробь, пули, другие металлические предметы, костные фрагменты). Они визуализируются как рентгенконтрастные тела в полости черепа с наличием дефекта кости в месте входного отверстия (Рис. 7.18 — 7.20).
Нередко удается обнаружить оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы на краниограммах у детей после ликворошунтирующих операций (Рис. 7.21).
Значение рентгенологических инвазивных методов исследований при черепно-мозговой травме (ангиографии, пневмоэнцефалографии) в настоящее время минимальное. Несмотря на достаточно высокую информативность, они вытеснены неинвазивными методиками, как менее травматичными и более информативными.
Рис. 7.12. Краниограммы ребенка К., 14 лет. Линейный перелом височной кости справа.
Рис. 7.13. Краниограммы ребенка Д.,5 лет. Двусторонний линейный перелом теменных костей.
Рис. 7.14. Краниограммы ребенка В., 12 лет. Импрессионный перелом правой лобной кости
Рис. 7.15. Краниограммы ребенка А.,9 лет.
Депрессионный перелом теменной кости справа, множественные линейные переломы с двух сторон.
Рис. 7.16. Краниограммы ребенка Д., 1 год.
Вдавленный перелом височной кости слева по типу «часового стекла».
Рис. 7.17. Краниограммы ребенка С., 2 года.
Растущий перелом правой теменной кости (через 4 недели после травмы).
Рис.7.18. Краниограммы ребенка У., 10 лет.
Огнестрельное проникающее слепое ранение (мелкокалиберная винтовка). Входное отверстие правая лобная кость, пуля находится в правой затылочной доле.
Рис.7.19. Краниограммы ребенка К., 9 лет.
Огнестрельное проникающие ранение правой височно-затылочной области (самопал) с экстра-интракраниальным расположением металлических фрагментов.
Рис. 7.20. Краниограммы ребенка Ц. 11 лет.
Открытое проникающие огнестрельное ранение (трубка-ствол самопала).
Входное отверстие лобная область слева, проникающее через основание передней черепной ямы слева и выходное отверстие — подчелюстная область справа.
Рис. 7.21. Краниограммы ребенка Ф., 3 года. Оссифицирующаяся субдуральная гематома правой теменной области, состояние после ликворошунтирующей операции.
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность прижизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути развития нейротравматологии. Широкое распространение получила КТ и в детской нейротравматологии
Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличением объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зонами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.
Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы представлены в виде полосок просветления, а вдавленные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).
Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозговой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в первые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желудочков мозга. На 2 — 3 сутки ушибы мозга выявляются уже у 33,3% пострадавших, при наличии признаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 — 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.
Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пониженной плотности мозгового вещества (18 — 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с наличием небольшого объемного эффекта позволяющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы достаточно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.
Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зонами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 — 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового вещества, но атрофические изменения в мозге обнаруживаются почти постоянно.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравномерно повышенной плотности (65 — 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).
Данный вид ушиба мозга соответствует патологоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 — 4 сутки. Исчезновение геморрагического компонента очагов ушиба 3 вида происходит на 2 — 3 недели, хотя явления отека сохраняются на более длительный срок.
Корниенко В.Н. с соавт. предложили разделять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида — внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).
Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С соавт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа достигают 70% наблюдений.
Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набухания мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.
Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее частый вид травматических внутричерепных кровоизлияний, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных пространств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в первые часы после травмы. В течение первых двух суток частота обнаружения КТ признаков геморрагии снижается на половину.
Эпидуральные гематомыпредставлены обычно зонами повышенной плотности двояковыпуклой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.
Степень повышения плотности изображения гематомы соответствует количеству свернувшейся крови, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случаях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутривенное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.
Субдуральные гематомыхарактеризуются серповидной зоной повышенной плотности, захватывающей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких недель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализации. Эта локализация очень часто наблюдается у детей грудного возраста. Именно у них нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике между хроническими субдуральными гематомами и хроническими гидромами в результате атрофических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Односторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени резорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выраженным смещением мозга (Рис. 7.32).
Особую группу составляют больные с хроническими оссифицирующимися субдуральными гематомами при огромных размерах которых степень смещения мозговых структур и желудочков мозга может быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).
Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют собой очаги гомогенно повышенной плотности округлой, овальной или неправильной формы (65 — 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 — 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кровоизлияния обычно происходит к концу месяца.
Внутрижелудочковые гематомыу детей как изолированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае может считаться гематомой, если кровь по объему превысила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, формирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).
Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы. Их компьютерная диагностика не представляет больших сложностей, а обнаруживаемые изменения весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде гантелей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.
Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемного изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько минут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во многом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).
Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.
Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.
Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.
Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.
Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.
Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.
Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.
Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.
Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.
Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.
Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.
Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.
Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.
Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.
Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.
Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.
Рис.7.31. КТ ребенка С., 1 год.
Массивные хронические субдуральные гидромы, гипоксическая атрофия мозга.
Рис.7.32. КТ ребенка Б., 9 месяцев.
Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.
Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.
Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.
Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.
Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.
Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.
Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным
дислокационным синдромом.
Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.
Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.
Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.
Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома — теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева
с переходом на теменную кость.
Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.
Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной
экстра-интракраниальной кисты.
Б
Магнитно-резонансная томография (МРТ) нашла применение в нейротравматологии для диагностики внутричерепных гематом, очагов ушиба, диффузных аксональных повреждений и сопутствующих изменений в мозге. Однако специфика метода, основанная на проявлении магнитных свойств протонов, входящих в состав молекул воды, несколько снижает его эффективность на ранних этапах ЧМТ. В подостром периоде ЧМТ диагностическая ценность МРТ возрастает, особенно при диагностике ушибов мозга, внутричерепных гематомах изоденсивных на КТ или расположенных в трудно доступных для КТ исследовании местах (базальные отделы, межполушарная щель, парасагитальная область). Очень высока информативность МРТ при хронических гематомах.
Ушибы мозга легкой степени тяжестина МРТ характеризуются патологическими участками зон отека мозга без значительных дислокаций и смещений.
Ушибы мозга средней степени тяжестивыявляются в виде очагов гомогенной или гетерогенной плотности на томограммах в Т1 и Т2 режимах. Эти особенности изображения обусловлены степенью геморрагического пропитывания очага ушиба и стадией резорбции кровоизлияния.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжестина МРТ изображении более гетерогенны, оказывают объемный эффект и сопровождаются значительным отеком мозговой ткани на ранних стадиях процесса. Постепенно явления отека уменьшаются, но объемный эффект очага ушиба сохраняется в течение месяца (Рис.7.39).
Диффузные аксональные поврежденияхарактеризуются мелкоточечными кровоизлияниями в белом веществе, мозолистом теле, паравентрикулярных и стволовых структурах, которые обнаруживаются в виде мелкоочаговых гиперинтенсивных очагов (Рис.7.40). С начала третьей недели появляется расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств, указывающих на развитие атрофических изменений.
Эпидуральные гематомына МРТ определяются как объемные сферические образования, отслаивающие твердую мозговую оболочку и прилежащие к костям черепа. В острой стадии эпидуральные гематомы изоденсивны в Т1 режиме и гиперинтенсивны в Т2 режиме. В подострой и хронической стадии они гиперинтенсивны в обоих режимах.
Субдуральные гематомыповторяют эту же временную особенность эпидуральных гематом, но имеют большую распространенность, нередко располагаясь с двух сторон (Рис. 7.41, 7.42).
Внутримозговые гематомына МРТ изображении характеризуются наличием гиперинтенсивного сигнала с выраженным отеком и дислокацией мозговых структур и на ранних стадиях очень трудно отличимы от очагов ушиба мозга (Рис. 7.43).
Рис. 7.39. МРТ ребенка Ю., 10 лет.
Ушиб левой теменно-затылочной области с выраженным перифокальным отеком.
Рис.7.40. МРТ ребенка Л., 10 лет.
Диффузное аксональное поражение с формированием кист в подкорковой области.
Рис. 7.41. МРТ ребенка Т., 4 года.
Двусторонние субдуральные гематомы, сочетающиеся с гидромами.
Рис. 7.42. МРТ ребенка П., 2 года.
Хронические двусторонние субдуральные гематомы, выраженное сдавление и атрофия мозга.
Рис. 7.43. МРТ ребенка П., 5 лет.
Внутримозговая гематома правой теменной доли с умеренно выраженным перифокальным отеком.