Основы. ОГК. Острый респираторный синдром. Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое» легкое). +

Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое» легкое) - отек легких, обусловленный повышением проницаемости стенки легочных капилляров и проникновением плазмы, белковых и клеточных компонентов крови в интерстициальные пространства и альвеолы. Основное проявление респираторного дистресс-синдрома - острая дыхательная недостаточность.

Этиология и патогенез

Респираторный дистресс-синдром взрослых наблюдается при шоке и гиповолемии, вдыхании веществ, оказывающих токсическое и раздражающее действие на паренхиму легких, кислорода в высокой концентрации, аспирации желудочного сока, септицемии, вирусных, легионеллезных и бактериальных пневмониях, милиарном туберкулезе легких. Кроме того, респираторный дистресс-синдром возникает при ожоговой болезни, массивных гемотрансфузиях, уремии, диссеминированном внутрисосудистом свертывании, панкреатите, отравлении героином, повреждении ЦНС. При респираторном дистресс-синдроме развивается отек легких в результате повышения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны при повреждении эндотелия капилляров и эпителия мембраны. Отек легких наблюдается также при сердечной недостаточности, однако в этом случае он обусловлен повышением гидростатического давления в легочных капиллярах. В повреждении альвеолярно-капиллярной мембраны при респираторном дистресс-синдроме играют роль как прямое воздействие названных выше факторов, так и иммунологические механизмы, вызывающие активацию системы комплемента, выделение свободных радикалов и биологически активных веществ (кинины, простагландины).
Жидкость скапливается в интерстициальной ткани легких, а затем пропотевает в альвеолы, что приводит к быстрому нарастанию дыхательной недостаточности и шунтированию крови через внутрилегочные артериовенозные анастомозы. Шунтирование крови - основная причина выраженной гипоксемии, сопутствующей респираторному дистресс-синдрому.

Клиника

В большинстве случаев респираторный дистресс-синдром возникает у больных, не страдающих заболеваниями легких и сердца, в течение первых суток после воздействия повреждающего фактора (раздражающего газа, жировой эмболии, травмы и др.). У больных появляются одышка, которая быстро нарастает, диффузный цианоз. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. В легких выслушивают распространенные мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограммах выявляют двусторонние легочные инфильтраты, причем величина и интенсивность их со временем возрастают. Гипоксемия, первоначально незначительная, достигает критических цифр (Рао2 менее 50 мм рт. ст.). Гиперкапния обычно развивается в терминальной • стадии. При неэффективности лечебных мероприятий через несколько часов после появления первых признаков заболевания наступает летальный исход.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз устанавливают при наличии у больного клинической картины отека легких и отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности и хронических прогрессирующих заболеваний легких (эозинофильный васкулит, саркоидоз и др.). Во всех случаях следует уточнять причины, приведшие к возникновению респираторного дистресс-синдрома, для осуществления эффективного лечения.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является клиническим синдромом, который в настоящее время довольно часто встречается у больных как хирургических, так и терапевтических отделений. В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров легких, острый воспалительный процесс и отек легких, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН). Первое подробное описание ОРДС принадлежит Ashbaugh и соавт., которые в 1967 г. наблюдали 12 больных с острым началом тахипноэ, гипоксемии, снижением комплаенса респираторной системы и диффузными легочными инфильтратами, по данным рентгенографии грудной клетки [1]. Через несколько лет этот синдром получил название респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) [2]. Синонимом РДСВ (ОРДС) явился термин "некардиогенный отек легких", который подчеркивал, что причиной отека легких в условиях нормального давления наполнения левого желудочка является повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны для жидкости и белка. Другими синонимами ОРДС, которые в настоящее время сохраняют лишь историческое значение, являются термины "мокрое легкое", "тяжелое легкое", "шоковое легкое" [3].

Современное определение ОРДС

В 1992 г. состоялось заседание Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) по острому респираторному дистресс-синдрому (acute respiratory distress syndrome), где было предложено новое название заболевания: ОРДС вместо РДСВ, т.е. слово "взрослых" в названии было заменено словом "острый", таким образом, подчеркивая основную клиническую характеристику данного синдрома [4]. Кроме того, было предложено выделять две формы данного заболевания: 1) острое повреждение легких (ОПЛ) (acute lung injury), которое включает в себя как начальный, более легкий этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы, 2) собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым заболеванием. (Таким образом, любой ОРДС можно отнести к ОПЛ, но не все формы ОПЛ являются ОРДС.) Согласно АЕСК ОПЛ/ОРДС определяется как воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать).ОПЛ и ОРДС имеют острое начало, могут длиться несколько дней, а иногда и недель, связаны с одним или несколькими факторами риска и характеризуются артериальной гипоксемией, резистентной к оксигенотерапии, и диффузными рентгенологическими инфильтратами. Хронические заболевания легких, такие как интерстициальный легочный фиброз или саркоидоз, которые технически соответствуют критериям определения ОПЛ, кроме хронического течения, исключаются из группы заболеваний ОПЛ и ОРДС. Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС представлены в табл. 1.
Следует отметить, что данное определение не является идеальным. Так, предлагается использование значений PaO2/FiO2 без учета положительного давления в фазу выдоха (РЕЕР), хотя хорошо известно, что РЕЕР оказывает значительное влияние на показатели оксигенации. Наличие двусторонних легочных инфильтратов обязательно для определения ОРДС, однако характеристика инфильтратов плохо очерчена, многие эксперты признают, что данные изменения не являются ни симметричными, ни диффузными [5].

Причины ОРДС
ОРДС может быть следствием как "прямого", так и "непрямого" повреждения легких. "Непрямой" механизм ОПЛ/ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т.е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других биохимических и клеточных медиаторов. Наиболее часто встречающиеся клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС, представлены в табл. 2.
Определение факторов риска развития ОРДС особенно важно в свете разработки мероприятий, позволяющих предотвратить прогрессирование повреждения легких у больных, имеющих эти факторы риска. В нескольких проспективных исследованиях были изучены состояния, ассоциированные с развитием ОРДС, и определена заболеваемость ОРДС при данных состояниях [6, 7]. Распространенность факторов риска значительно варьирует в зависимости от региона, популяции и профиля больных, однако сепсис, аспирация желудочного содержимого, тяжелая пневмония и травма, безусловно, являются самыми частыми причинами ОРДС (табл. 3).

Патогенез ОПЛ/ОРДС
В основе ОРДС лежит воспалительный процесс, что кардинальным способом отличает его от кардиогенного (гидростатического) отека легких. В воспалительном ответе участвуют гуморальные и клеточные элементы. Гуморальное звено включает в себя повышение продукции и активацию различных систем, такие как системы комплемента, коагуляции, кинины, цитокины, активные продукты кислорода, нейропептиды, вазоактивные пептиды, простагландины, оксид азота, тромбоцитарные факторы и др. Клеточное звено воспалительного процесса при ОРДС состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов [8].
Нейтрофил является центральной клеткой воспалительного ответа при ОРДС: повышенную аккумуляцию нейтрофилов обнаруживают как в ткани легочной паренхимы, так и в бронхоальвеолярном лаваже [9]. Однако ОРДС может развиться и у больных с нейтропенией, что говорит в пользу важной роли в генезе ОПЛ/ОРДС и других клеток, например альвеолярных макрофагов. И нейтрофилы, и макрофаги продуцируют провоспалительные цитокины и свободные радикалы. Персистирующее повышение в плазме крови цитокинов - фактора некроза опухоли (TNFa), интерлейкинов (IL-1, 6, 8) - ассоциировано с низкой выживаемостью больных ОРДС [10].

Газообмен
Основным механизмом гипоксемии при ОПЛ/ОРДС является внутрилегочный шунт справа налево. Если в норме величина шунта составляет 3-5% от сердечного выброса, то у больных с ОРДС он может превышать 25%. Причиной формирования шунта является перфузия затопленных экссудатом и спавшихся (ателектазированных) альвеол. Нормальной компенсаторной реакцией на альвеолярную гипоксию является гипоксическая легочная вазоконстрикция, однако при ОПЛ/ОРДС данный механизм либо недостаточен, либо отсутствует [11]. Гипоксемия, в основе которой лежит шунт, рефрактерна к оксигенотерапии даже с очень высокой фракцией О2 во вдыхаемой смеси (FiO2), поэтому в данной ситуации основным методом улучшения оксигенации является создание положительного дополнительного давления в дыхательных путях, что позволяет восстановить вентиляцию в невентилируемых легочных регионах и уменьшить шунт.

Механика дыхания
Для больных с ОРДС характерны выраженные изменения механики дыхания, т.е. параметры, описывающие объемы легких, потоки и давления в дыхательных путях (табл. 4). Статический комплаенс (изменение легочного объема на заданное изменение транспульмонального давления) респираторной системы Crs у больных ОРДС практически всегда снижен [12]. В исследованиях, в которых использовались пищеводные катетеры, было показано, что легочный комплаенс CL также снижен до 32-72 мл/см H2O (40-60% от нормы), комплаенс грудной клетки Ccw составляет 59-147 мл/см H2O (50-80% от нормы). Снижение Ccw вызвано нарушениями эластических свойств грудной клетки и стенок брюшной полости (повышение давления в брюшной полости и повышение ригидности стенок) [12].
К сожалению, статический комплаенс не дает информации о региональных особенностях легких у больных ОРДС, в данной ситуации большое значение приобретает оценка кривой "давление-объем", которая обычно строится во время инфляции в дыхательные пути последовательных порций заданных объемов с помощью большого шприца (super-syringe method) [13]. Полученная кривая имеет два "колена" (рис. 1): нижнее "колено" (low inflection point) и верхнее "колено" (upper inflection point). Считается, что при уровне давления менее точки нижнего "колена" альвеолы находятся в спавшемся, коллабированном состоянии, а при давлении больше точки верхнего "колена" альвеолы перерастянуты [14]. В идеале колебания положительного давления в дыхательных путях больного во время респираторной поддержки должны колебаться между точками верхнего и нижнего "колен" [15].
Все компоненты сопротивления в дыхательных путях у больных ОРДС также обычно значительно повышены (см. табл. 4). Данные изменения связаны с накоплением клеточных элементов и жидкости в дыхательных путях, отеком бронхов, бронхиальной гиперреактивностью, уменьшением легочных объемов, а также количества функционирующих дыхательных путей [16].

Легочная гемодинамика
Повышение давления в легочной артерии является довольно характерным признаком ОРДС. Среднее давление в легочной артерии обычно составляет около 30 мм рт. ст. [17]. У больных ОРДС легочная гипертензия приводит к нарушению функции правого желудочка, снижению сердечного выброса и снижению транспорта кислорода к тканям и может являться дополнительным фактором развития полиорганной недостаточности. Генез легочной гипертензии при ОПЛ/ОРДС обычно мультифакторный: гипоксическая вазоконстрикция, вазоспазм, вызванный такими вазоактивными медиаторами, как тромбоксан, лейкотриены и эндотелин, внутрисосудистая обструкция тромбоцитарными тромбами и периваскулярный отек [17]. На поздних этапах ОРДС большую роль могут играть такие механизмы, как фиброз и облитерация легочных сосудов (ремоделирование).

Диагноз ОПЛ/ОРДС
Клиническая картина
Развитие ОПЛ/ОРДС происходит чаще всего в первые 12-48 ч от начала развития основного события (заболевания), хотя в ряде случаев возможно развитие ОПЛ/ОРДС и через 5 дней [18]. Пациент с ОРДС часто жалуется на диспноэ, дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель, причем данные симптомы могут на несколько часов опережать развитие диффузных инфильтратов легких, по данным рентгенографии грудной клетки. Осмотр больного выявляет цианоз, тахипноэ, тахикардию и признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц). На ранних этапах развития заболевания больной часто возбужден, ажитирован, при прогрессировании нарушений газообмена - заторможен, оглушен, возможно развитие гипоксемической комы.
Частой клинической находкой у больных с ОРДС также является гипертермия и артериальная гипотензия. Характерными аускультативными признаками ОРДС являются диффузная крепитация, жесткое, а иногда и бронхиальное "амфорическое" дыхание [3].
Облигатным признаком ОРДС является гипоксемия (SpO2 ниже 90%, часто ниже 75%). Больные с ОРДС практически всегда рефрактерны к терапии кислородом, что отражает основной механизм нарушения газообмена при ОРДС - развитие внутрилегочного шунта. Для ранних этапов ОРДС характерно наличие гипокапнии (РаСО2>45 мм рт. ст.) и респираторного алкалоза (рН>7,45), связанных с высокой минутной вентиляцией, однако по мере прогрессирования заболевания, повышения альвеолярного мертвого пространства, высокой продукции CO2 и развития усталости дыхательных мышц происходит нарастание РаСО2 и алкалоз сменяется ацидозом.
Лабораторные признаки малоспецифичны для ОРДС, большинство из них связаны с основным заболеванием. Так как ОПЛ/ОРДС часто сопутствует системной воспалительной реакции организма на инфекцию или другие факторы, лабораторные параметры отражают данные изменения: лейкоцитоз или лейкопения, анемия. Тромбоцитопения также встречается нередко и отражает либо системную воспалительную реакцию, либо повреждение эндотелия [19]. Так как ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности, то лабораторные тесты могут давать информацию о наличии недостаточности функции печени (цитолитиз, холестаз) или почек (повышение креатинина, мочевины). При анализе бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характерной находкой у больных ОРДС в первые дни заболевания является высокое содержание нейтрофилов - более 60% (в норме менее 5%), которое по мере обратного развития заболевания уступает место альвеолярным макрофагам [20].
Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки
Характерной рентгенологической находкой ОРДС является появление картины "матового стекла" и диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами, т.е. развитие обширного поражения паренхимы легких (рис. 2). Кроме того, довольно часто может также наблюдаться небольшой плевральный выпот. Рентгенографическую картину ОРДС довольно непросто дифференцировать с кардиогенным отеком легких. В пользу ОРДС свидетельствует более периферическое расположение инфильтративных теней, нормальные размеры сердечной тени и отсутствие или небольшое количество линий Керли В.
Необходимо помнить, что терапевтические вмешательства также могут влиять на рентгенологическую картину ОРДС. Так, избыточное введение растворов может привести к усилению альвеолярного отека и усилению выраженности рентгенологических изменений, в то время как терапия диуретиками может уменьшить их. Искусственная вентиляция легких - ИВЛ (особенно при использовании РЕЕР) повышает среднее давление в дыхательных путях, инфляцию легких, что также может уменьшить регионарную плотность легких, приводя к ошибочному впечатлению об улучшении патологического процесса. На поздних этапах развития ОРДС очаги консолидации сменяются интерстициальными изменениями, возможно появление кистозных изменений [21].
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить дополнительную информацию о степени и протяженности поражения паренхимы легких, а также выявить наличие баротравмы или локализованной инфекции, т.е. те данные, которые не могут быть получены при обычной рентгенографии. Ранние КТ-исследования структуры легких отвергли концепцию гомогенного поражения легких у больных с ОРДС [5]. Было показано, что локализация легочных инфильтратов носит пятнистый, негомогенный характер, причем существует вентрально-дорсальный градиент легочной плотности: нормальная аэрация легочной ткани в вентральных (так называемых независимых) отделах, картина "матового стекла" в промежуточных зонах и плотные очаги консолидации - в дорсальных (зависимых) отделах (рис. 3) [22]. Причиной развития плотных очагов в дорсальных отделах является зависимое от силы тяжести распределение отека легких и, в большей степени, развитие "компрессионных ателектазов" зависимых зон вследствие их сдавления вышележащими отечными легкими [23].

Терапия ОПЛ/ОРДС
Первым принципом терапии ОПЛ/ОРДС является диагностика и лечение заболевания, приведшего к развитию ОПЛ/ОРДС. Необходимо прекратить воздействие первичного повреждающего фактора и предотвратить дальнейшую стимуляцию воспалительного ответа организма. Так как инфекция и сепсис являются наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС, то в качестве терапии первичного повреждающего фактора обычно рассматриваются антибиотики. В некоторых ситуациях, например при абдоминальном сепсисе или при абсцессах любой локализации, может потребоваться проведение хирургических операций, направленных на ограничение локального воспалительного процесса. В тех ситуациях, когда терапия основного события или заболевания, вызвавшего ОРДС, невозможна (например, после массивных гемотрансфузий, аортокоронарного шунтирования и т.д.), возможно только проведение поддерживающей терапии ОПЛ/ОРДС, т.е. терапии, направленной на ограничение системного воспалительного ответа и обеспечение адекватной доставки О2 к тканям в течение того времени, которое требуется для разрешения основной причины ОРДС. Поддерживающую терапию ОРДС условно можно разделить на респираторную поддержку и консервативную (фармакологическую) терапию.

Респираторная поддержка при ОРДС
Хотя некоторые больные с ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О2-терапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, большинство пациентов нуждаются в проведении интубации трахеи и ИВЛ. Задачами респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (PaO2 в пределах 60-75 мм рт. ст., SaO2 - 90-93%).

Протективная вентиляция легких
Недавние исследования показали, что традиционная ИВЛ может приводить к развитию вентиляториндуцированного повреждения легких (ВИПЛ, ventilator-induced lung injury) [24]. В течение последнего десятилетия знания о ВИПЛ значительно расширились: к традиционному осложнению ИВЛ, связанному с высоким уровнем давления в дыхательных путях (баротравма), прибавились данные о повреждающем действии больших дыхательных объемов (волютравма) [25], о возможности развития ВИПЛ вследствие повторных, от цикла к циклу, расправлений и спадений альвеол (ателектравма) [26] и о развитии во время ИВЛ воспалительного ответа со стороны легких вследствие высвобождения провоспалительных медиаторов (биотравма) [27].
При традиционной ИВЛ обычно применяют дыхательный объем (VT) 10-15 мл на 1 кг массы тела больного. Такой VT намного выше, чем те объемы, которые использует здоровый человек в условиях покоя (6-8 мл/кг), однако большие объемы необходимы для достижения нормальных значений РаСО2 и рН артериальной крови и предотвращения развития ателектазов. В течение пяти последних лет было опубликовано 5 рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (табл. 5) [28-32]. В самом крупном исследовании ARDS Network Study (включавшем 861 больного с ОРДС) было убедительно доказано, что использование VT, равное 6 мл на 1 кг массы тела, приводит к снижению летальности больных с ОРДС на 22% по сравнению с использованием ИВЛ с обычным VT 12 мл/кг [32]. Такой подход к ИВЛ при ОРДС получил название "протективная вентиляция". При данном подходе акцент смещен не на достижение нормокапнии и нормального рН, а на поддержание небольших давлений в дыхательных путях (давление плато не должно превышать 30-35 см вод. ст.). Протокол ARDS Network Study представлен в табл. 6.
Ranieri и соавт. показали, что "протективная вентиляция" по сравнению с традиционной ИВЛ ассоциирована с более низкими уровнями воспалительных медиаторов в плазме крови и БАЛ (IL-1b, IL-6, IL-8, TNFa и др.), т.е. приводит к снижению риска развития биотравмы [33].
Постепенное повышение РаСО2 до 80-100 мм рт. ст. и снижение рН до 7,2 ("пермиссивная гиперкапния") обычно удовлетворительно переносятся больными, однако, конечно, сопряжены с рядом потенциальных побочных явлений (вазодилатация, снижение сократимости миокарда, отек головного мозга), что делает непригодным использование пермиссивной гиперкапнии у больных с коронарной болезнью сердца или повышением внутричерепного давления. Использование бикарбоната для коррекции гиперкапнии и ацидоза довольно дискутабельно [34].

Выбор РЕЕР
Кроме проблемы выбора VT при ОРДС одним из важнейших параметров ИВЛ является выбор РЕЕР. Потенциальными достоинствами РЕЕР являются улучшение оксигенации и защита против развития ВИПЛ. Добавление РЕЕР обеспечивает рекрутирование и стабилизацию поврежденных альвеол, таким образом, приводя к улучшению соотношений VА/Q и комплаенса легких [35]. В свою очередь улучшение оксигенации снижает потребность в высокой FiO2 и предотвращает дальнейшее повреждение альвеол высокими концентрациями О2. Кроме того, РЕЕР предохраняет легкое от дальнейшего повреждения: 1) препятствует повторным, от цикла к циклу, расправлениям и спадениям альвеол; 2) уменьшает действие "растягивающих сил" (shear forces) положительного давления, создаваемого при ИВЛ; 3) улучшает распределение вентиляции и предотвращает таким образом региональное перерастяжение альвеол.
Очень высокие значения РЕЕР могут привести к перерастяжению альвеол, снижению легочного комплаенса и сердечного выброса. Такие наблюдения привели к развитию концепции "лучшего РЕЕР", т.е. такого уровня давления в фазу выдоха, которое балансирует между благоприятными и неблагоприятными эффектами РЕЕР. Точный уровень "лучшего РЕЕР" пока не известен, в настоящее время рекомендовано назначать РЕЕР от 5 см вод. ст. со ступенчатым повышением на 3-5 см вод. ст. (до максимальных цифр 20-24 см вод. ст.) для достижения SaO2>90%, минимальной FiO2 и удовлетворительного гемодинамического статуса [32]. Рекомендуемые сочетания РЕЕР и FiO2 представлены в табл. 6. Другими подходами к выбору РЕЕР является титрация РЕЕР для достижения максимального статического комплаенса респираторного аппарата [36] или подбор РЕЕР на основании построения кривой "давление-объем": значения РЕЕР выбирают с учетом кривой "давление-объем", на 2 см вод. ст. выше нижнего "колена" (lower inflection point), которое теоретически отражает уровень давления, необходимый для предотвращения спадения (дерекрутирования альвеол) [31,37].

Таблица 1. Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС

Таблица 2. Клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС

Таблица 3. Частота развития ОРДС при некоторых клинических состояниях

Таблица 4. Параметры механики респираторной системы в норме и при ОРДС

Рис. 1. Характерная кривая давление-объем у больных ОРДС.

Рис. 2. Рентгенологическая картина при ОРДС: двусторонние диффузные мультифокальные инфильтраты.

Рис. 3. КТ при ОРДС: плотные очаги консолидации в дорсальных отделах, картина "матового стекла" в промежуточных зонах, нормальная аэрация легочной ткани в вентральных отделах.

Таблица 5. Рандомизированные контролированные исследования, посвященные изучению роли протективной вентиляции легких при ОРДС

Таблица 6. Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)

Таблица 7. Рандомизированные контролированные исследования, посвященные изучению iNO при ОРДС

Маневры рекрутирования

В последнее время при проведении респираторной поддержки у больных с ОРДС большое внимание уделяется проведению маневров рекрутирования - приемам, направленным на максимальное расправление коллабированных альвеол [38]. Суть маневров рекрутирования заключается в создании высокого положительного давления в дыхательных путях в течение 30-120 с. Такая длительность необходима по двум причинам: 1) некоторые альвеолы для полного раскрытия требуют достаточно длительного время; 2) для создания монослоя сурфактанта в заново раскрытых альвеолах также необходимо определенное время. В дальнейшем для предотвращения дерекрутирования (спадения) альвеол достаточно поддержания более низкого транспульмонального давления, т.е. давление закрытия меньше, чем давление открытия, и РЕЕР, необходимый для поддержания альвеол в "открытом" состоянии, гораздо меньше, чем уровень давления во время рекрутирования. Основными методами рекрутирования являются: 1) постоянная инфляция легких для достижения давления в дыхательных путях 30-45 см вод. ст. в течение 1 мин; 2) СРАР 30-45 см вод. ст. в течение 30-60 мин возможно с добавлением поддержки давлением (PS) до 20 см вод. ст.; 3) добавление периодических раздуваний легких - "вздохов" (sighs) с объемами, достаточными для повышения давления в дыхательных путях до 30-45 см вод. ст., 1-2 раза в 1 мин [39].
В нескольких открытых исследованиях были показаны эффекты маневров рекрутирования, которые обычно приводят к улучшению параметров газообмена и механики дыхания. Данные приемы более эффективны у больных с "внелегочными" причинами ОРДС [40]. Причинами низкой эффективности маневров рекрутирования являются: очень вязкий экссудат (при пневмонии); ОРДС, вызванный "легочными" причинами; поздние стадии ОРЛС с развитием выраженного фиброза; субоптимальный уровень давления во время маневров. Потенциальным осложнением маневров является снижение сердечного выброса/артериального давления вследствие повышения интраторакального давления, баротравмы [39].

Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационная или трахеостомическая трубка), является относительно новым направлением респираторной поддержки. В отличие от традиционной респираторной поддержки НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН [41]. Во время НВЛ взаимосвязь пациент - респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция, - больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту и т.д. В нескольких проспективных исследованиях показана способность НВЛ значительно снижать риск развития как легочных, так и внелегочных инфекций [42]. Основными режимами НВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС являются СРАР и PS, чаще всего используются лицевые маски. PS имеет большее предпочтение, так как снижает работу дыхания и обеспечивает отдых дыхательной мускулатуре [43]. В течение первых суток НВЛ обычно проводится постоянно, с короткими перерывами длительностью 10-20 мин.
Необходимо подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика [41]. Успех НВЛ, по сводным данным нескольких исследований, составляет 50-60% [41].
Все остальные режимы ИВЛ и методы оксигенации при ОРДС: высокочастотная вентиляция легких, "жидкостная" (флюорокарбоновая) вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация - пока являются экспериментальными и их место уточняется.

Прональная позиция
Улучшение оксигенации у больного с ОРДС может быть достигнуто за счет прональной позиции (prone positioning), т.е. придание больному положения лежа на животе. Данный прием приводит к улучшению оксигенации примерно у 65% больных с ОРДС [44]. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан с: 1) расправлением гравитационно-зависимых ателектазов; 2) улучшением VА/Q баланса; 3) повышением функциональной остаточной емкости легких; 4) мобилизацией бронхиального секрета [45].
Потенциальными проблемами прональной позиции являются: повышенное венозное давление головы (отек лица), повреждение глаз (кератиты, ишемия сетчатки и оптического нерва), смещение эндотрахеальной трубки и сосудистых катетеров, повышение внутрибрюшного давления. Длительность прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации ее использования до 18 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. [46]. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Италии, включавшее 304 больных с ОРДС, показало, что хотя прональная позиция значительно улучшает показатели оксигенации, она не улучшает выживаемость больных ОРДС [47].

Фармакологическая терапия ОРДС
Ингаляционный оксид азота
Ингаляционный оксид азота (iNO) является селективным вазодилататором, так как вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации [48]. Кроме того, iNO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных с ОРДС с недостаточностью правого желудочка. Также iNO обладает потенциалом уменьшения формирования интерстициального отека легкого и снижает секвестрацию нейтрофилов в ткани легких [49].
Клиническая эффективность iNO доказана во многих исследованиях: iNO значительно улучшал показатели оксигенации у больных с ОРДС, однако не приводил к улучшению других показателей - уменьшению длительности пребывания больных в отделении и снижению выживаемости больных (табл. 7) [50-54]. Однако у больных с ОРДС с тяжелой рефрактерной гипоксемией и дисфункцией правого желудочка вследствие легочной гипертензии терапия iNO может иметь решающее значение [55]. В настоящее время использование iNO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO2/FiO2<120) и высоким легочным сопротивлением (PVR>400 dynes-s-cm5), критерием ответа на NO является повышение PaO2/FiO2 как минимум на 20% [56]. Около 40-70% всех больных являются "ответчиками" на iNO. Дозы iNO при ОРДС составляют 2-40 ppm, чаще всего 2-10 ppm [56]сего 2-10 ppm [56]. Эффективность iNO зависит от степени рекрутирования альвеол, выраженности воспалительного процесса.
К побочным эффектам терапии iNO относятся метгемоглобинемия, которая редко превышает 2% и не имеет отрицательного клинического значения, и иногда возникающий синдром отмены (rebound effect), т.е. нарастание гипоксемии и легочной гипертензии после отмены iNO [56].

Препараты сурфактанта
Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дисстрес-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у больных с ОРДС. У больных с ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества [57]. Такие изменения повышают потенциал "затопления" альвеол и их спадения, приводя, таким образом, к снижению легочного комплаенса и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Задачей введения экзогенного сурфактанта является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии ввиду наличия у них антибактериальных свойств [58]. Сурфактант назначается эндотрахеально либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. По данным Gregory и соавт., бронхоскопические инстилляции бычьего сурфактанта в дозе 100 мг/кг 4 раза в сутки значительно улучшают показатели оксигенации в течение 120 ч и, кроме того, могут улучшить выживаемость больных с ОРДС [59]. В крупном (более 700 больных) рандомизированном исследовании не было показано влияния ингаляционного синтетического сурфактанта (Exosurf) на выживаемость больных ОРДС [60], поэтому изучение данной группы препаратов пока продолжается. Возможно, что эффект терапии препаратами сурфактанта зависит от их природы, дозы, способа и времени назначения. В настоящее время наиболее перспективными считаются препараты сурфактанта, имеющие в своем составе апопротеины (синтетические - SP-B или рекомбинантные - rSP-C), так как благодаря им препараты приобретают поверхностно-активные свойства, близкие к нативным сурфактантам, и противовоспалительную активность.

Глюкокортикостероиды
Несмотря на теоретическую роль глюкокортикостероидов (ГКС) при ОРДС (действие на воспалительные цитокины), их эффективность в ранней фазе ОРДС фактически равна нулю. Более того, в некоторых исследованиях был продемонстрирован повышенный риск развития инфекционных осложнений и даже повышение летальности больных с ОРДС при назначении ГКС [61]. Однако в ранних исследованиях ГКС назначались в относительно больших дозах (до 120 мг/кг в сутки) и в течение относительно короткого времени (2-5 дней). Кроме того, роль ГКС может быть более значима на поздних стадиях ОРДС (позже 5-10-го дня). В недавнем исследовании была показана эффективность метилпреднизолона в "стрессовых" дозах (начало от 2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы, длительность терапии 32 дня) у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС: улучшение индекса повреждения легких, полиорганной недостаточности и выживаемости больных (88% против 38% в контрольной группе) [62].

Антиоксиданты
Существуют веские доказательства роли свободных радикалов в патогенезе ОПЛ/ОРДС: доказано их повреждающее действие на протеины клеток и матрикса, липиды и нуклеиновые кислоты [63]. Системы антиоксидантной защиты у больных с ОРДС истощены: так, концентрация и активность в БАЛ одного из наиболее активных компонентов антиоксидантной защиты - глутатиона - значительно снижена [64]. Назначение предшествеников глутатиона - N-ацетилцистеина и процистеина - усиливает синтез эндогенного глутатиона. В ряде рандомизированных исследований было показано, что назначение средних доз N-ацетилцистеина (70 мг/кг/с) и процистеина (63 мг/кг/с) ускоряет разрешение ОПЛ/ОРДС, повышает сердечный выброс, однако не влияет на выживаемость больных [65].

Прогноз у больных с ОРДС
Прогноз при ОРДС неблагоприятный, летальность больных, как правило, составляет 40-60% [66]. Чаще всего летальность больных ОРДС больше связана с последствиями сепсиса и полиорганной недостаточностью, чем с тяжестью дыхательной недостаточности [67, 68], хотя данные последних работ по изучению протективной вентиляции легких свидетельствую о том, что в ряде случаев смерть больных ОРДС является прямым следствием повреждения легких. В течение последнего десятилетия появились обнадеживающие данные о снижении летальности от ОПЛ/ОРДС. Так, опубликованы данные об уменьшении летальности в крупном госпитале Сиэттла от 53-68% в 1983-1987 гг. до 36% в 1993 г. [69]. Сходные результаты получили специалисты из ведущего госпиталя Великобритании: снижение летальности от 66% в 1990-1993 гг. до 34% в 1994-1997 гг. [70]. Возможным объяснением таких благоприятных перемен в прогнозе ОРДС могут быть разработка и внедрение новых технологий респираторной поддержки, появление новых эффективных методов терапии сепсиса и улучшение общей поддерживающей терапии больных ОРДС [66].
К факторам неблагоприятного прогноза больных ОРДС, по данным исследования Zilberberg и соавт., относятся: сепсис, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, опухоли, возраст старше 65 лет [68]. Французские ученые в своем проспективном исследовании на основе анализа данных 259 больных ОРДС показали, что кроме цирроза и сепсиса к независимым факторам-предикторам плохого прогноза также относятся: длительность респираторной поддержки до развития ОРДС, индекс оксигенации, механизм легочного повреждения и развитие дисфункции правого желудочка [67].