ЛОР. ППН. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний околоносовых пазух. +

(Новости лучевой диагностики 1998 4: 8-9)

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний околоносовых пазух.

Станкевич Н. Я.

Республиканская больница патологии слуха, голоса и речи.

Поздняя диагностика остро или хронически протекающих заболеваний лорорганов чревата серьезными последствиями для их функционирования, но иногда и для жизни пациента. 7% взрослого населения даже высокоразвитых стран страдает хроническим поражением околоносовых пазух (ОНП). Визуализация ОНП и соседних с ними структур является актуальной, но одновременно, и сложной задачей. По данным Республиканской клинической больницы патологии слуха, голоса и речи количество рентгенологических исследований ОНП составляет 16,6% в общем количестве рентгенологических исследований.

Благодаря появлению и внедрению в клиническую практику современного оборудования возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений ОНП значительно расширились. Однако, с учетом диагностических возможностей каждого из методов, а также технических параметров имеющегося в распоряжении врача оборудования актуальна проблема обоснованности (целесообразности) назначений того или иного метода. Применение метода компьютерной томографии (КТ), обладающего возможностями одновременно визуализировать как костные так и мягкие ткани, проводить их прямую денситометрию с целью объективизации получаемой информации, несомненно, во многих случаях является предпочтительным.

У пациентов с механической травмой ОНП на КТ-граммах удается увидеть как прямые признаки повреждения, так и вторичные проявления: скопление крови в воздухоносной пазухе, пневмоцефалию и др. Нередко при лобно-лицевых повреждениях возникают локальные переломы с образованием небольших трещин задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки, а также фрагментацией петушиного гребня. Такие переломы на обычных снимках определяются недостаточно четко. Для достоверного выявления подобных повреждений в области передней черепной ямки необходимо томографическое исследование. Но наиболее четко особенности лобно-лицевых травм распознаются на КТ. Пример тому разрывные (гидродинамические) переломы в наиболее тонких участках костных стенок глазниц, возникающие при ударах тупыми предметами. Рентгенологически разрывные переломы глазниц непосредственно не выявляются, а определяются лишь косвенные признаки: затемнение околоносовых пазух вследствие гемосинуса, уплотнение ткани глазницы из-за кровоизлияния и отека, наличие воздуха в мягких тканях глазниц (интрапальпебральная или интраорбитальная эмфизема). КТ позволяет изучить характер повреждений наиболее детально, при этом можно определить даже ущемление мышц глаза. С помощью денситометрического анализа на КТ-граммах можно отличить скопление в ОНП крови и спинномозговой жидкости у пациентов с назальной ликвореей.

Таким образом, при переломе костей основания черепа, стенок ОНП предпочтительным является применение КТ, а не традиционных методик, тем более, что при помощи КТ удается одновременно оценить состояние соседних с ОНП областей, прежде всего — головного мозга. Хотя при заведомо легкой травме все же сразу прибегать к КТ-исследованию не следует.

При бактериальных синуитах по информативности КТ не превышает традиционное рентгенологическое исследование, а для дифференциации характера патологического субстрата в сложных случаях все равно приходится прибегать к синусографии (Рис. 1). Поэтому, при достаточно четких рентгенологических признаках, подтверждающих клиническую картину острого воспаления, прибегать к КТ нецелесообразно.
Полипы по данным КТ удается правильно распознать в 94,6%. Но практически невозможно дифференцировать полипы, расположенные в альвеолярных бухтах, от одонтогенных кист. Существенную помощь в дифференциальной диагностике полипоза оказывает синусография (Рис. 2) — даже на традиционных рентгенограммах и томограммах на фоне рентгенконтрастного вещества хорошо видна поверхность полипозно измененной слизистой ОНП.
Особо тщательную дифференциальную диагностику приходится проводить при наличии симптомов «ремоделирования» пазухи, т.е. изменения формы и объема. Ремоделирование пазухи обычно отражает медленное увеличение мягкотканного образования, развивающегося в синусе. Полипозные массы в гайморовой пазухе, в большинстве случаев, ремоделируют медиальную стенку, проникая через естественные отверстия в полость носа. Начинать исследование в данном случае необходимо с синусографии, а если полученных данных недостаточно — прибегать к КТ.

Что касается ячеек решетчатого лабиринта, то полипы выполняют, как правило, весь объем, вызывая истончение перегородок. В противоположность этому, при хронических воспалительных процессах в решетчатом лабиринте наблюдается не истончение, а реактивное утолщение медиальной стенки орбиты. В то же время ремоделирование решетчатого лабиринта происходит при эстезионейробластоме, аденокарциноме, а по литературным данным, и при фибросаркоме. Агрессивная костная деструкция более характерна для плоскоклеточного рака, ангиосаркомы, меланомы. Поэтому, обнаружение ремоделирования пазухи, особенно в сочетании с деструкцией ее стенок на традиционных томограммах и на КТ является прямым показанием к биопсии.

Полипозно-гнойный процесс трудно дифференцировать с опухолью даже по данным КТ (не говоря о традиционной томографии), если имеется деструкция костных стенок и перегородок ОНП. Наличие этих признаков считается показанием к безотлагательной биопсии.

Особенно показана КТ в наиболее сложных диагностических случаях — при развитии патологического процесса в пазухах, ремоделированных после оперативных вмешательств, когда по рентгенограммам и даже томограммам дать точную характеристику состояния синуса затруднительно из-за невозможности законтрастировать пазуху, особенно, если операция проводилась на аномально развитой пазухе.

Для новообразований ОНП ведущими симптомами заболевания и на традиционных томограммах и на КТ-граммах являются агрессивная костная деструкция и наличие мягкотканного патологического образования, которое при выраженном экспансивном росте за пределы пазухи вызывает изменение структуры окружающих тканей. Ремоделирование пазухи при злокачественных опухолях происходит не только в зонах анатомического истончения стенок синуса, но может наблюдаться, в отличие от доброкачественного ремоделирования при воспалительных процессах, в любом ее отделе. Но только КТ позволяет выявить минимальные признаки костной деструкции, которые не находят отражения на рентгенограммах и традиционных томограммах.

При доброкачественных новообразованиях ОНП, таких как менингиомы, ангиофибромы и нейрофибромы, дифференциация их от злокачественных опухолей затруднительна, поскольку и они сопровождаются экспансивным ростом и костной деструкцией — необходима биопсия патологической ткани. С помощью КТ удается гораздо точнее, чем при рентгенографии, визуализировать и локализовать остеомы лобных пазух, развившиеся из задней стенки синуса.

Выводы.

КТ-исследование является методом выбора в распознавании наиболее сложных случаев повреждений и заболеваний ОНП.

Применительно к типичным клиническим ситуациям (острый синуит, одиночные полипы и кисты в ОНП, опухолевая деструкция) информативность традиционной рентгенодиагностики лишь незначительно уступает КТ-исследованию.