Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Больной 47 лет с заболеванием поджелудочной железы. Снимок после лапаротомии и холецистостомии. В разделе травма грудной клетки приведен с целью анализа погрешности укладки или центрации и связанной с этим особенностью тени правых отделов сердца.
Вопрос: Как можно рассценить правые границы сердца (за счет тени нижней полой вены) - результатом нарушенной центрации или комбинации нарушения центрации с разворотом ?
Вопрос не совсем корректный. Чем вызвана нечеткость левых дуг сердца. Вопрос к лаборанту...
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Это результат укладки: в задней проекции, лежа, и скорее всего на месте в реанимации.
Если позволите, вопросом на вопрос: А чем вам не нравятся правые контуры сердечной тени?
Андрей Юрьевич
Привычнее видеть сферический силуэт правого предсердия, а не отвесную линию (нижнюю полую вену).
Предполагаю, что тень средостения расширена в поперечнике за счет контура верхней полой вены.
С Уважением, Дмитрий.
Нечеткость левых дуг сердца и размытые тени в левом легком могут говорить не только о погрешностях укладки, но и застойных явлениях в левом легком. В таких случаях лучше переснять. Но главное: цель исследования, направительный диагноз на рентген.
С Уважением, Дмитрий.
И какова, на ваш взгляд, диагностическая ценность этой "отвесности"? Кстати, нижняя полая вена - только верхняя часть правого контура.
Андрей Юрьевич
Ситуации при политравме бывают неповторимые и неожиданные. Снимки грудной клетки, как правило, в положении лежа на спине + переносным аппаратом. Снимки бывают очень сложными для интерпретации. Разглядеть и оценить смещение средостения на таких снимках легче, чем разглядеть напряженный пневмоторакс, который, как я неоднократно предоставлял снимки, бывает краевым по рентгену.
Т.е. положение средостения, при маскировке пневмоторакса растекшимся небольшим гемотораксом (иногда двухсторонним), может быть ключевым в распозновании напряженного пневмоторакса.
Но, смещенение средостения может быть и ложным. Важно знать причины такого ложного смещения средостения и изменения его конфигурации. Смещение и изменение конфигурации могут иметь одни и теже причины.
Перестраховочное дренирование обеих плевральных полостей не всегда самый лучший выход при крайне тяжелом состоянии больного.
В вашем ЛПУ есть КТ. А вы пытаетесь выжать из обычной рентгенограммы то, что не смогли выжать даже в "золотые" для отечественной классической рентгенологии 70-80 гг. прошлого века.
Андрей Юрьевич
Представте, в городе в 8 клиниках есть КТ и только в одном она работает! Временное явление, скоро все заработают. У КТ слабое место трубки, заказы, ожидание и т.д. Это первое.
Второе, пока нет клиник, где КТ расположено в противошоковой палате, в лучшем случае на одном этаже, даже, если бы КТ было в противошоковой палате, она противопоказана гемодинамически нестабильным больным. Именно у последних чаще возникают диагностические трудности.
Надежда на УЗИ, но мы только недавно начали его применять для диагностики плевральных осложнений, и пока опыта (достоверности) недостаточно.
В 6 издании руководства по "Травме" (214 авторов международных экспертов, преимущественно из США) издат. БИНОМ 2013 г. - рентгенография грудной клетки при политравме остается основным методом исследования.
Чем то должны отличаться псевдосмещения средостения при развороте и при нарушенной центрации?
Полностью согласен с утверждением что:" рентгенография грудной клетки при политравме остается основным методом исследования." И останется... А у Вас, Андрей Юрьевич, еще трубка не "летала"? Мы уже дважды - GE 16, 2006г.. И врачей КТ - приказом на флюшки с января по сентябрь! Вот и зря не учите коллегу рентгенснимки ОГК смотреть...
Не надо мне приписывать. Не такой уж я плохой. Написал Мурату Максутовичу:
Вы знаете ответ на этот вопрос Мурата Максутовича?
Я - нет. Уверен, что и в ///В 6 издании руководства по "Травме" (214 авторов международных экспертов, преимущественно из США)/// этот вопрос также не отражен.
Андрей Юрьевич
Да...
Оказывается увеличение камер сердца (дуги) можно оценить по прямой, да еще и в положении лёжа.
Да...
А мы то учили "дуги" (отделы сердца) краеобразующие в первой, во второй и в левой боковой проекциях наизусть.
Да...
Светлая память профессору Иваницкой!
В монографии М.Хофера есть схема нарушения центрации и результат на снимке. Не идентичное ли нарушение центрации в приведенном мной снимке?
А зачем так центрировать? может, лучше совсем не делать снимок, чем смещать настолько трубку?
С уважением,
Это погрешности, которые специально не делаются. Нарушение центрации, наверное есть зависящие и независящие от лаборанта. Я бы хотел поподробнее об этом узнать.
Совершенно верно. Не специально. А заключение давать рентгенологу. Решение пунктировать или не пунктировать плевральную полость - принимать хирургу-реаниматологу. Поэтому, прежде чем подозревать какую либо патологию грудной клетки по снимку, необходимо оценить качество снимка. Если имеется нарушение центрации или центрации с разворотом, то оценивать патологию просто нельзя. Гораздо информативнее и полезнее будут данные перкуссии и аускультации, которые и провести можно гораздо быстрее.
С Уважением, Дмитрий.
А ведь Мурат Максутович поднял важную тему. ИДЕАЛЬНАЯ укладка в условиях палаты это ПРОБЛЕМА. Тут возможны разные варианты нарушения центрации, и не только приведенные на схемах.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Сформулировал бы по-другому: "ИДЕАЛЬНАЯ укладка в условиях палаты это СЛУЧАЙНОСТЬ". Поэтому, чем можем, тем поможем, а чем не можем - звиняйте.
Андрей Юрьевич
Ну С-дуга как?
Я не обхожусь без аускультации и перкуссии и настаиваю на их высокой диагностической значимости. Вместе с тем, возможности их бывают также весьма ограниченными. К сожалению, как то незаметно возросло число врачей, которые не дружат с фонендоскопом....Поэтому выжать из снимка все, что на сегодня возможно - актуально.
У нас это 9Л5 или, в лучшем случае 10Л6...какая уж там дуга))))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Я хотел бы подтверждения или опровержения сложившегося у меня (нерентгенолога) мнения:
"При подавляющем большинстве острой и хронической патологии органов грудной клетки незначительное "смещение средостения" не имеет настолько решающего диагностического значения, чтобы детали, связанные с вариантами погрешности укладки и(или) нарушения центрации, требовали подобного обсуждения"?
Уважаемый Мурат Максутович.
В описании должны быть отражены за счет чего те или иные изменения.
Соглашусь с Михаилом Анатольевичем, в протоколе ДОЛЖНО быть отображено смещение, и дано этому факту обьяснение (та же укладка или центрация)...а уж прав или не прав, дающий это обьяснение, это уже другой вопрос.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
+1
А. для центрации есть "центратор"..., другое дело, что рентгенолаборанты довольно редко проверяют, а не повернута ли сама трубка в фиксаторах (зажимах)...
При всем уважении, не соглашусь с вами обоими. Если неправильная укладка или центрация, то смещения нет. Оно кажущееся. И как это будет звучать: Кажущееся смещение средостения вследствие неправильной укладки? Некузяво как-то...
Андрей Юрьевич
Видимо, объяснение псевдосмещения средостения достаточно субъективно и непринципиально, т.е. не существует четких инструкций, отражающих строгое соответствие степени смещения средостения и изменению ее конфигурации - определенному варианту погрешности укладки, центрации и их комбинации?
С уважением,
Естественно описание и трактовка характера изменений субъективна.
"Рентген не врет. Врут рентгенологи"
Почти в точку, Алексей Станиславович! Незначительное смещение средостения важно не столько для оценки степении напряжения пневмоторакса, сколько вообще в диагностике пневмоторакса, который на снимках в положении лежа будет скрыт, переместившись преимущественно в переднемедиальное пространство. Растекшийся гематоракс, подкожная эмфезема, подкожная или субплевральная гематома, ушиб легкого - еще больше осложняют выявление пневмоторакса.
В этой связи, не при одном другом мне известном состоянии, кроме как тяжелая сочетанная травма груди, незначительное смещение средостения, не играет такой важной диагностической роли.
А раз вероятность псевдосмещения, или усиления имеющегося, или маскировки истинного смещения средостения очень высока - имеет смысл дифференцировать различные варианты погрешности укладки и центрации и их комбинации.
Мурат Максутович.
Не стоит ориентироваться на один симптом.Добавте хотя бы положение диафрагмы.
Михаил Анатольевич, 14.07.2013 в этой же группе клинических наблюдений мы с Андрей Юрьевичем переводили с английского признаки пневмоторакса в положении лежа. Там кроме смещения средостения, уплощения и снижения купола диафрагмы есть еще несколько важных признаков. Но практика показывает, что не все признаки присутствуют всегда, и на стороне патологии многие признаки могут быть скрыты гематораксом. В этой связи трахея и одна из границ сердца (правая или левая) чаще интактны и доступны оценке. Безусловно, оценке должны подвергнуться все видимые признаки.
Мурат Максутович. Ваши усилия необходимо направить на приобретение вот такой штуки:
http://www.radiomed.ru/forum/peredvizhnye-rentgenovskie-apparaty?page=10
предназначеной именно для реанимационных отделений и успешно решаюшие проблему динамической нерезкости. Оценка качественных рентгенограмм несомненно упростила бы Вашу задачу.
Но мне не нравиться данный продавец.
Поэтому предложил бы Вам в качестве альтернативы Мовикс 30.
Михаил Анатольевич, спасибо за информацию. Качество аппарата, наверное, имеет первостепенное значение в информативности снимков. Конечно, цифровой рентген аппарат мог бы позволить еще и обрабатывать снимки, как в фотошопе. К обретению такого аппарата надо стремиться.
Если Вы посмотрите приводимые мной снимки, согласитесь, что они не плохого качества. При этом они сложны для интерпретации из-за положения на спине...
Если есть возможность логически и аргументировано оценить одну из наиболее доступных для оценки тень - тень средостения на рентгенограмме, почему бы этим не воспользоваться. Тень средостения постоянная и наиболее видимая для хирурга и реаниматолога.