Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Мужчина 42 лет упал с высоты 7 м на голову. Перелом 4 шейного позвонка с сдавлением и ушибом спинного мозга. Тетраплегия. В правом гемитораксе дыхание резко ослаблено по всем полям, при этом одышки и снижения сатурации меньше 92 без кислорода нет. Далее ИВЛ, операция на позвночнике. На третьи сутки аускультативная картина прежняя, дыхательной недостаточности нет (на ИВЛ с обычной невысокой подачей кислорода сатурация 100%), но рентгенкартина изменилась.
Исходно, на снимке при поступлении высокое стояние диафрагмы справа вызвана нарушением инервации диафрагмы или другой причиной? Как можно объяснить гидроторакс справа и уменьшение размеров правого гидроторакса несмотря на разворот слева направо?
купол не визуализируется, вероятно плеврит справа. А объем, думаю. из-за разворота уменьшен
По стернальным концам ключиц разворот слева направо. При таком развороте правый гемиторакс должен быть шире.
Межреберные промежутки справа тоже заметно меньше, чем слева.
По стернальным концам ключиц разворот слева направо. При таком развороте правый гемиторакс должен быть шире.
Межреберные промежутки справа тоже заметно меньше, чем слева.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Да, так оно и есть. Можно предположить выпот в плевральной полости справа, для уточнения можно рекомендовать УЗИ плевральной полости.Какова причина выпота?-можно предположить, что травма.
Я за выпот справа.
На первом снимке норма, на втором возможен ателектаз нижней доли правого легкого как осложнение в результате травмы спинного мозга
На первом снимке норма, на втором возможен ателектаз нижней доли правого легкого как осложнение в результате травмы спинного мозга
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Не могу согласиться, у ателектаза другая скиология.
Видно смещение трахеи, уменьшение объема правого легочного поля, сужение межреберных промежутков справа, купол диафрагмы не визуализируется.
That is, in the C1 to C4 group, pneumonia was the most common complication, occurring in more than 63% of the patients, followed by ventilatory failure (40%) and atelectasis (40%)
В общем, ателектаз частое осложнение
При норме обычно правый купол диафрагмы выше левого на одно ребро или оба купола на одном уровне. На данном снимке правый купол выше левого на 2 ребра (на высоту 2 позвонков). Если и это норма, то встречается как часто?
Видно смещение трахеи, уменьшение объема правого легочного поля, сужение межреберных промежутков справа
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
имхо: всё этоможно объяснить нестандартной укладкой-поворотом левым плечё вперёд.Пост №6 написал я- Almo( у меня на маниторе написано Аноним).
При повороте левым плечом вперед и правильной центрации - левый гемиторакс должен быть меньше в объеме, чем правый, а здесь наоборот...
Разве разворот может отражаться на ширине межреберных промежутков?
На ателектаз с выпотом похоже, но как объяснить отсутствие дыхательной недостаточности и практически одинаковую аускультативную картину при поступлении и на третьи сутки?
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
С нормой я наверное погорячилась) Возможно, изначально было нарушение иннервации диафрагмы и мышц участвующих в дыхании, отсюда ослабление дыхания справа, потом на фоне этих изменений развился ателектаз
Насчет дыхательной недостаточности, я не специалист, но может она просто скомпенсирована? Ведь объем возможного ателектаза небольшой, и дополнительно кислород пациент получает
По ключицам вроде не видно большого поворота
При норме обычно правый купол диафрагмы выше левого на одно ребро или оба купола на одном уровне. На данном снимке правый выше. Если и это норма, то встречается как часто?
[/quote]
Встречается. Как часто - не считал, но не очень.
Повреждение печени и правого купола диафрагмы исключили? Если да, то картина справа может быть обусловлена как ушибом легкого, так и сочетанием ателектаза с выпотом. УЗИ в помощь. И диагностическая бронхоскопия.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Сегодня пятые сутки. При УЗИ - незначительный выпот в правом синусе. Аускультативно дыхание стало заметно лучше прослушиваться справа. Больной с первых суток после операции в сознании и дышит вместе с аппаратом ИВЛ, т.е. ИВЛ вспомогательная. На 3-4 сутки после операции появились глубокая чувствительность на ногах и руках, но движений еще нет.
Конечно, наиболее вероятно ушиб легкого и(или) ателектаз с выпотом, потому что чаще встречаются. Но для ушиба и ателектаза нетипично высокое стояние купола вместе с чистыми легочными полями в момент поступления и резко ослабленным дыханием с момента поступления до двух суток. Обычно, при ателектазе или ушибе рентгенологические изменения паралельны аускультативным или могут опережать аускультативные изменения, но не отставать от них настолько. При резко ослабленном дыхании (возможно из-за нарушения иннервации диафрагмы резко снизилась экскурсия) не было заметной дыхательной недостаточности, которая должна бы быть при такой ауксультативной картине и предполагаемом объеме ателектаза или ушиба.
К связыванию теневой и клинической картины с нарушением инерваци, еще склоняет и улучшение дыхания на фоне востановления иннервации в конечностях.
Спасибо за хорошие новости о пациенте.
Интересный случай. Повод к размышлениям.
Не скажу, что Вы правы. Иногда наши заключенияразнятся с данныеми реаниматологов. Приходится спорить, и приходить к общему консенсусу (Что-то от Горбачёва осталось).
Вы правы, это не тот случай, чтобы кто то мог утверждать однозначно, здесь ка раз необходим консенсус. Я не совсем удачные слова подобрал для объяснения своих подозрений на нарушение инервации. Ранее сказанное мной "Обычно, при ателектазе или ушибе рентгенологические изменения паралельны аускультативным или могут опережать аускультативные изменения, но не отставать от них настолько" - я бы поменял на - "Такому резко ослабленному дыханию по всем полям справа должен соответствовать рентгенологически хотябы гиповентиляция или другие признаки развивающегося ателектаза, а на снимке норма, за исключением высокого стояния купола диафрагмы. Такой аускультативной картине обычно всегда соответствует выраженные изменния в легких"
Да, вероятность нарушения инервации мышц (в том числе диафрагмы) при высоком уровне повреждения спин.мозга - налицо. Но и рентгенологически ателектаз с выпотом объективно присутствуют.
Первый шаг к консенсусу - вероятно, у больного ателектаз правого легкого редкого генеза, а именно не обтурационного, не компрессионного, а рефлекторного или деинервационного генеза
1. Наличие ателектаза не вызывает сомнений...выпот, очевидно, минимальный
2.Травма создала базис, а оперативное вмешательство (под общим обезболиванием, надеюсь?) завершило его формирование...причина вряд ли рефлекторная...боюсь - банальная слизь....развитие - медленное...вот так где то))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Наличие ателектаза не вызывает сомнений.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
На основании каких признаков, Виктор Григорьевич?
Прямых, Александр - тень, косвенных - смещение и т.д.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Сегодня первый раз выполнили ФБС (на 6-е сутки). Много мокроты с обеих сторон. Кашлевой рефлекс отсутствует. Рефлекс отсутствовал и в момент поступления, когда больного интубировал эндоскопист (нельзя было разгинать шею). Отсутствие кашлевого рефлекса связано с повреждением спинного мозга.
Предложенная Вами банальная версия - выходит наиболее реальная. Высокое стояние диафрагмы может быть, как следствием ателектаза, так и следствием релаксации из-за нарушения инервации. Первый вариант известный, привычный, второй, скорее логические рассуждения.
Все упирается в опыт. Когда приглашают хирурга посмотреть снимки, уже, как правило, и клиника (нарушение дыхания, гипоксия), и рентгенологические изменения в "расцвете". Вот и сложился у меня "клинико-рентгенологический" стереотип ателектаза. А тут редкий случай (редкая травма), когда снимок запечатлел острое начало ателектаза (затемнения еще нет), а дыхание уже резко ослаблено и гиповентиляция проявлялась не изменением легочного рисунка, а уменьшением объема легкого за счет высокого стояния купола. Последнее опять логические рассуждения, надеюсь на коррекцию.
Сегодня после ФБС выполнили контрольный снимок. Расположил его в начале темы.
Может быть я не прав, но мне кажетя, что об ателектазе ( в данном случае вероятно, предполагается ателектаз сегмента) лёгкого можно говорить, когда мы видим спавшийся участок лёгкого, он как правило имеет чёктие контуры и узкой своей часть направлен к корню лёгкого. В данном случае мы видим понижение пневатизации в нижнем лёгочном поле справа, без чётких контуров, не имеющее формы и как уверенно можно говорить,что субстратом этого затенения явлется имеено ателектаз лёгочной ткани, мне не совсем понятно.
Вопросы возникли из-за:
1. несоотвествия резко ослабленного по всем полям дыхания справа - рентгенограмме в момент поступления
2. сохранения тойже аускультативной картины при появлении резких изменениях на рентгенограмме
На первом снимке высокое стояние правого купола диафрагмы относительно левого + резко ослабленное дыхание справа + отсутствие кашлевого рефлекса - результат повреждения спинного мозга на уровне шеи. Данная клинико-рентгенологическая картина в момент поступление не соответствует ателектазу, но и гиповентиляцией в привычном варианте назвать трудно. Это, видимо, специфическое для подобных травм нарушение дыхания.
В последствии развился ателектаз, видимый на втором снимке (на 2-е сутки), но при этом аускультативная картина справа не изменилась. Дыхание стало заметно лучше прослушиваться лишь на 4-е сутки, еще до первой ФБС, видимо, иннервация аппарата дыхания начала востанавливаться параллельно появлению отсутствующей чувствительностей в конечностях.
Хотелось бы узнать мнение участников обсуждения о приведенном варианте интерпретации случая.
Мое мнение прежнее, ателектаза не было, был снимок с поворотом и небольшой выпот, что подтверждено УЗИ. Положительная динамика со стороны органов дыхания на фоне общего улучшения.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Может был ателетаз, может не было, кто его знает. В любом случае, при деинервации дых. мышц, диафрагмы и отсутсвии дренажа бронхов была гиповентиляция в правом легком. Главное, что нет дыхательной недостаточности и пациент идет на поправку
Ателектазы в зависимости от причины, видимо, будут отличаться в деталях. Ателектаз при опухолевой обтурации и ателектаз постравматический, наверное, будут клинически и рентгенологически неодинаковы. Главным и общим для них должно быть безвоздушность легочной ткани и соответствующее этому уменьшение объема легкого, а уменьшению объема легкого соотвествует смещение тени средостения, признаки уменьшение гемиторакса (межреб. промежутки, направление ребер, положение купола диафрагмы). Объем, конфигурация и интенсивность затемнения - уже второстепенные признаки, отражающие тот или иной генез ателектаза.
Коллеги, кто глубже знает эту проблему, пожалуйста, поправьте, если я неверно рассуждаю.
Не думаю, что я знаю проблему лучше автора. Но думаю, что ателектаз (тотальный, долевой, сегментарный) и есть ателектаз - спадение (буквально - нераздвижение=безвоздушность) анатомической единицы легкого. Независимо от причин. Поэтому и выглядеть будет (имхо) одинаково. Если нет скиалогии ателектаза - это не ателектаз. Гиповентиляция, что-то (не знаю, что) ещё. Но не ателектаз. Поэтому объём может быть разным, но конфигурация и интенсивность не могут быть второстепенным признаком ателектаза. Опять же - имхо.
С уважением,
По Вашему на 2 снимке ателектаза нет?
Из набора необходимых рентгенологических признаков ателектаза на снимке присутствует все, кроме одного - интенсивного затемнения, но он самый главный - поэтому по комплекту остальных признаков ателектаз выставлять проблематично. Так я Вас понимаю?
На 2-м снимке больной развернут и купол высоко стоит (он и раньше так стоял), по этому вам кажется что правое легкое уменьшено. Если был бы ателектаз каторый так утянул средостение и диафрагму тень его было бы видно, а корень уполз бы так что вопросов бы не возникало.
Купол диафрахмы не только высоко стоит. он еще и в акте дыхания не учавствует, вот дыхание и ослаблено.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
З.Ы. Понимаю проблематичность второй проекции с политравмой. Поэтому и не претендую на столь далеко идущие выводы по одной прямой рентгенограмме, насколько пытаетесь Вы, уважаемый Мурат Максутович. С уважением отношусь к Вашим усилиям в этом направлении.
С уважением,
Уважаемый Алексей Станиславович, спасибо за участие, взвешенные комментарии. Хочется как то "консенсусно" завершить это обсуждение. Не хватает мнения Виктора Григорьевича и Людмилы Григорьевны в свете новых комментарий.
Имея затемнение над диафрагмой с её высоким стоянием, всегда надо иметь в виду ателектаз доли, даже если нет всех его признаков (предполагать "худший" из вариантов). По прямой проекции можно легко ошибиться в объёме поражения, тут многое зависит от снимка лежа/стоя и укладки, поэтому в любом случае в диф.ряд включаю максимально плохой вариант как знак клиницисту что именно долевой ателектаз необходимо исключить. Возможно, это своего рода перестраховка, но лучше перебдеть и потом вздохнуть с облегчением, чем недобдеть, а потом жалеть.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Девушка 26 лет, падение с высоты, тяжелая мозговая кома. После выхода из комы на спонтанном дыхании, через неделю клиника дыхательной недостаточности. Резко ослабленное дыхание слева, шум трения плевры принятый за перстальтические шумы на уровне 3-4 межреберья. Сохраняется неадекватность, жалобы выяснить не удается. Высокое стояние диафрагмы. Подозрение на разрыв диафрагмы. Рентгенография желудка.....Ставится показание к торакотомии (диагностическая ошибка хирурга), рентгенолог идет на поводу версии хирурга.... Торакотомия в 6 межререберье слева: диафрагма целая, ателектаз нижней доли.
Снимок привожу не для разбора отсутствия признаков разрыва диафрагмы, а в качестве примера, когда в одной прямой проекции затемнения - скиалогии ателектаза - может быть не видно. Не знаю, насколько удачный пример...
Да, коллега, Вы правы, именно " на поводу версии" сделали бяку. Пример как раз в тему, к сожалению в реанимации снимки в боковых проекциях - это редкость или помощь заинтересованного коллеги реаниматолога или хирурга, а не рентгенолаборанта ( Вы часто видите врача-рентгенолога, помогающего лаборанту делать снимок в палате?) Если часто - у Вас в больничке все хорошо.
С уважением,
Вот информация из рукововдства для врачей "Торакальная хирургия" под ред Бисенкова Л.Н. 2004 год (186 страница)
Приведенный мной случай, видимо, случай консалидационного ателектаза.
в статье есть рентгенограмма в прямой, где не видно типичного затемнения при ателектазе, которое видно на боковой проекции
http://www.radiologyassistant.nl/en/p50d95b0ab4b90/chest-x-ray-lung-disease.html