Мужчина 37 лет, падение с высоты 7 м. Политравма. Ушиб грудной клетки. Разрыв брыжейки тонкой кишки. Перелом левого бедра. Перелом костей таза.
При поступлении легочные поля чистые. На 4-е сутки развивается дыхательная недостаточность, на рентгенограмме диффузное поражение легких, переводится на ИВЛ.
Теневую картину, опираясь на познания, полученные на данном сайте, описал бы следующим образом:
Двухстороннее тотальное снижение прозрачности легочных полей, негомогенное, обусловлено диффузной многофокусной инфильтрацией высокой плотности с более периферическим расположением, неправильной облаковидной формы, сливающиеся друг с другом, а так же усилением и деформацией легочного рисунка по ячеистому типу. На фоне инфильтрации «воздушная бронхограмма». Учитывая падение с высоты, интенсивное затемнение в средней доле справа, возможно, связано с ушибом легкого. Теневая картина больше соответствует отеку легкого по типу ОРДС.
В чем это описание ближе к объективной картине, а в чем увиденное мной "втиснуто" в шаблонные выражения?
А мне эта картина больше контузию лёгких напоминает. Первое, что пришло в голову, когда увидела рентгенограмму.А ОРДС как-то не привлекает в данном случае.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Возможно, вы правы. А какие детали теневой картины за ушиб легких, а какие против ОРДС?
на мой взгляд и контузия справа и ОРДС присутствуют, за контузию говорит массивный инфильтрат, а за ОРДС множественные более мелкие инфильтраты на фоне усиленного легочного рисунка.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
А разве ОРДС только по рентгену ставится, там, вроде бы, там, вроде, другие, нерентгеновские показатели имеют значение
Кстати, какие они?
Андрей Юрьевич
Вы правы, ОРДС ставиться по совокупности - степени гипоксии и характерной рентгенкартине.
Гипоксия была выражена, резистентна к кислородотерапии, а именно при подаче 100% кислорода сатурация была несколько часов 80-85% (норма 95 - 100% без подачи кислорода). Не подсчитывал индекс оксигенации, подсчитаю с реаниматологом и напишу, но думаю заметно меньше 200.
Я уверен, что опытный рентгенолог без клиники, только на основании рентгенограммы может аргументированно предполагать (не утверждать!) тот или иной вид диффузного поражения легких. Кто то интуитивно, на основании опыта, в "целом схватывает" всю теневую картину и выдает предположительное заключение, кто то улавливает мельчайшие специфические детали и их комбинации и более осознанно выдает заключение. Я не знаю, насколько в последнем варианте есть "секреты", с которыми можно поделиться. Но очень хотелось бы о них узнать. Они бы помогли, выбрать правильное решение, когда и клиника, и снимок не позволяют быстро оценить двухстороннюю патологию - при сочетании ушиба легкого, эмфиземы, гемопневмоторакса и ателектаза у одного больного, гипоксия которого может быть обусловлена продолжающимся скрытым кровотечением забрюшинно. При политравме возможны различные комбинации легочных и плевральных осложнений....Надеюсь на понимание.
Я бы назвал посттравматическим пульмонитом. ОРДС больше реаниматологический показатель. В монографии Розенштрауха есть понятие "шоковое лёгкое", возможно и это понятие подойдёт.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Респираторный индекс РаО2/FiO2 = 60/0,8 = 75. Через 12 часов ИВЛ с положительным давлением Респираторный индекс РаО2/FiO2= 80/0,6 = 133.
Снимок через двое суток после перевода на ИВЛ, т.е. 17.04.14
и два фрагмента КТ (от 14.04.14) за сутки до манифестации ОРДС
"При поступлении легочные поля чистые."
При травматическом повреждении легкого, считай- кровоизлиянии в ткани легкого, как быстро рентгенкартина кровоизлияния будет видна? Ну часов, суток?
Т.е., ИМХО, нет травмы легкого, есть РДС чистой воды. И исходы травмы легкого быстро не исчезают .
При благоприятном течении РДС, изменения исчезают не раньше, чем через 1-2 недели.Процесс обратного развития симптомов контузии лёгкого примерно такие же.Такая быстрая динамика говорит в пользу отёка легких.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Специально не отслеживали время появления на рентгенограмме очагов ушиба легкого, но, по-моему, признаки ушиба проявляются сразу, а в динамике картина может просто усиливаться.
Была мысль об отеке легкого, но по предварительному подсчету объема введенной и выделенной жидкости и оринтировочного объема кровопотери - гиперволемии нет. Если ОРДС спровоцировано трансфузией (700 мл Эр массы и 900 мл СЗП), возможно и регресс быстрее?
Согласен, ушиб - сразу, с переломами ребер тем более.
Нет, этого мне не дано понять. Зачем, при наличии утвержденных клинико-лабораторных (причем цифровых) критериев, искать мифического рентгенолога с интуитивным подходом?
Можно еще поискать терапевта с уникальным интуитивным опытом аускультации и перкуссии.
Андрей Юрьевич
Таким образом, изменения на КТ от 14.04.14., через 2 суток с момента поступления и за сутки до манифестации "ОРДС" надо расценивать как отек легких + гематоракс слева (дренирован около 400 мл), а не как ушиб?
12.04. - на рентгенограмме легкие чистые
14.04. - при КТ ушибы легких есть
15.04. - отек легких перевод на ИВЛ
17.04. - на рентгене отек заметно разрешился, очагов ушибов практически не видно
Вероятно, ушибы есть, но не тяжелые, но откуда появился быстроразрешившийся отек легких, если кардиологических и гиперволемических причин нет?
14.04. в 21-00 переливается Эр масса, через 4 часа появляется одышка, резкая кислородозависимость (масочная подача кислорода), которые прогрессируют к 18-00 15.04. до необходимости ИВЛ.
Наиболее вероятный вариант - Трансфузионное острое повреждение легких - ТОПЛ или TRALI
TRALI = Transfusion Related Acute Lung Injury
ТОПЛ- это некардиогенный отек легких,
развивающийся в первые 6 часов после переливания препаратов крови.
Клиника – одышка, кашель, гипертермия, пенистая мокрота, тахикардия.
На рентгенограмме – диффузные инфильтраты.
Быстрая (до 96 часов) положительная динамика
"Дифференциальная диагностика ОПЛ и ТОПЛ затруднена из-за низкой специфичности симптомов и наличия других факторов риска развития ОПЛ/ОРДС у тяжелых больных получающих гемотрансфузии".
http://rezerv-group.ru/d/89188/d/ostroe_povrezhdenie_legkih_vsledstvie_transfuzii_preparatov_krovi.pdf
http://infusiontherapy.org/upload/iblock/7b8/29.pdf
Как у В. Высоцкого в песне 07:" А вот уже и ответили..."
"Не существует никаких специфических тестов для диагностики TRALI, однако обнаружение лейкоцитарных антител в переливаемом донорском препарате, соответствующих лейкоцитарным антигенам, можно рассматривать как серьезное доказательство происшедшей реакции"
http://rusanesth.com/archiv/Revew/obzor_35.htm
Анализ лейкоцитарных антител в донорском препарате у нас скорее не доступен. Т.е. остаются сомнения, а не жировая ли эмболия (переломы бедра и таза есть)? Какую роль в подобном отеке могли сыграть ушибы легких в прикорневой зоне (забыл дописать в начале об имеющемся переломе грудины)? Не могу утверждать, что полностью исключен ушиб сердца.
А вот ушиб сердца - это ближе к теме, согласен вполне, м.б. такая картинка при ушибе сердца +срединных структур.
Вероятно, на КТ нашли бы за сердечный ушиб небольшой гидроперикард тогда. Но ведь не озвучен он автором случая был пока.)
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.