Следующая статья «Постановления» требует активного участия врача- рентгенолога при проведении военно-врачебной экспертизы, т.к. только по его заключению выносится экспертное решение и определяется категория годности освидетельствуемого.
| Статья расписания болезней | Наименование болезней, степень нарушения функции | Категория годности к военной службы | |||
Iграфа | IIграфа | IIIграфа | IVграфа | ||
| 58. | Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки: | | | | |
| а) со значительным нарушением функций; | Д | Д | Д |
НГ | |
| б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями | В | В | В, Б-ИНД | НГ | |
| в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями | В | В | Б | НГ | |
Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии.
К пункту "а" относятся:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны (задержка контрастного вещества в желудке больше 24 часов), сопровождающаяся нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от него;
- язвенная болезнь, осложненная массивным гастродуоденальным кровотечением (снижение объема циркулирующей крови до 30 процентов и более), в течение первого года после указанного осложнения;
- экстирпация желудка или его субтотальная резекция;
- последствия резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья с нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее);
- последствия стволовой или селективной ваготомии с наложением желудочно-кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения (не поддающиеся лечению демпинг-синдром, упорные поносы, нарушение питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), стойкие анастомозиты, язвы анастомозов).
К пункту "б" относятся:
- язвенная болезнь с частыми (2 и более раза в год) рецидивами язвы;
- язвенная болезнь с гигантскими (3 см и более в желудке или 2 см и более в двенадцатиперстной кишке) язвами;
- язвенная болезнь с каллезными язвами желудка;
- язвенная болезнь с внелуковичной язвой;
- язвенная болезнь с множественными язвами луковицы и вне ее;
- язвенная болезнь с длительно не рубцующимися язвами (с локализацией в желудке - 3 месяца и более, с локализацией в двенадцатиперстной кишке - 2 месяца и более);
- язвенная болезнь, осложненная перфорацией или кровотечением, с развитием постгеморрагической анемии (в течение 5 лет после указанных осложнений) или грубой рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки;
- непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рецидивы язвы в сроки до 2 месяцев после ее заживления);
- последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья.
Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки при наличии незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с редкими (раз в год и реже) обострениями, без нарушения функции пищеварения освидетельствуются по пункту "в".
В отношении освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с незначительным нарушением функций независимо от длительности (стойкости) ремиссии, заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту "в".
В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, а перенесенной язвы желудка - наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии.
При неосложненных симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки категория годности к военной службе определяется в зависимости от тяжести и течения основного заболевания по соответствующим статьям расписания болезней. При осложненных симптоматических язвах в отношении освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту "а", "б" или "в" в зависимости от нарушения функций пищеварения.
На требованиях данной статьи необходимо остановиться очень подробно, т.к. именно при освидетельствовании по ней происходит наибольшее количество экспертных ошибок.
Первое требование статьи – это проведение полноценного рентгенологического исследования желудка и 12-перстной в условиях искусственной гипотонии. Рентгенологическое исследование проводится обязательно в условиях искусственной гипотонии (с помощью атропина, метацина, церукала).
При проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки необходимо максимально стремиться к стандартизации рентгеновских снимков, т.к. в данном случае соблюдается принцип преемственности рентгенологического исследования. На кафедры лучевой диагностики ВМА имени Кирова разработана и рекомендована для практического применения в лечебных учреждениях РА и ВМФ следующая методика рентгеноскопии и стандартизации рентгеновских снимков при проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки.
- В вертикальном положении пациента после 2-3 глотков бариевой взвеси делаются снимки с дозированной компрессией свода и тела желудка;
- Так же с дозированной компрессией выполняются снимки антрального отдела желудка и его синуса;
- В вертикальном положении пациента снимок в первом косом положении для изучения медиального и латерального контуров луковицы 12-перстной кишки;
- Снимки во втором косом положении для изучения передней и задней стенок луковицы 12-перстной кишки;
- Аппарат переводится в горизонтальное положение. Пациент лежит на спине с приподнятым правым боком (1-е косое положение). В условиях двойного контрастирования изучается антральный отдел желудка и луковица 12-перстной кишки;
- Проводится тугое заполнение желудка. Пациент в горизонтальном положении на правом боку с поворотом на живот. Исследуется антральный отдел желудка и луковица 12-перстной кишки в фазу тугого заполнения. Именно в этом положении проводится оценка варианта и степени деформации луковицы 12-перстной кишки.
- В горизонтальном положении пациента на спине выполняется обзорный снимок (24 х 30). В условиях двойного контрастирования изучается антральный отдел и синус желудка, а при тугом заполнении изучается свод и кардиальный отдел желудка;
- Пациент в горизонтальном положении лежа на животе. В условиях двойного контрастирования свод желудка. Антральный отдел при тугом заполнении;
- В вертикальном положении при тугом заполнении выполняется обзорный снимок желудка;
- Снимок в левой боковой проекции для осмотра передней и задней стенки желудка.
При соблюдении всех вышеперечисленных этапов рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки выполняется не менее 10 рентгенограмм.
Практика показала, что максимально придерживаясь, указанной выше, методики рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки, получаем наибольшее количество информации, необходимой для вынесения заключения о патологических изменениях желудка и 12-перстной кишки, а следовательно, и проведения экспертизы. И наоборот, различные нарушения и отклонения от методики рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки влекут за собой наибольший процент диагностических и экспертных ошибок.
Второе требование статьи – оценка степени деформации луковицы 12-перстной кишки и степени нарушения эвакуаторной функции. В статье 58 определено, что грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов). В остальных случаях деформация считается незначительной. Исходя из требований статьи 58, при проведении рентгенологического исследования необходим досмотр желудка и 12-перстной кишки через 2 часа после приеме бариевой взвеси. В протоколе рентгенологического исследования обязательно делается акцент на нарушение или отсутствие нарушения эвакуаторной функции желудка. Если до 1/3 первоначального объема контраста через два часа после начала исследования находится в желудке – говорят о грубой рубцовой деформации луковицы 12-перстной кишки. При задержке контрастной бариевой взвеси в желудке свыше 6 часов необходимо говорить уже о стенозе пилородуоденальной зоны.
На рисунке 10 схематично представлены варианты рубцовой деформации луковицы 12-перстной кишки.
Рис.10.
А – нормальный вид луковицы 12-перстной кишки;
Б – деформация луковицы 12.перстной кишки за счет сглаженности латерального контура;
В - деформация луковицы 12.перстной кишки за счет сглаженности медиального контура и карманообразного расширения латерального;
Г – деформация луковицы по типу «трилистника».
Далее необходимо остановиться на рентгенодиагностике и экспертизе такого осложнения язвенной болезни, как стеноза пилородуоденального канала, язвенной этиологии.
Рубцово-спаечные процессы наиболее часто сопровождают язвы пилородуоденальной зоны.
Клинические проявления данного осложнения язвенной болезни находятся в прямой зависимости от степени стеноза выходного отдела желудка и 12-перстной кишки и в основном проявляются нарушениями моторно-эвакуаторных функций желудка. Поэтому при рентгенологическом исследовании необходимо установить степень стенозирования пилородуоденальной зоны, т.к. от этого зависит тактика, выбор метода дальнейшего лечения и экспертиза.
Все стенозы различают по степени компенсации и по степени стенозорования 12-перстной кишки.
По степени компенсации различают:
1. Компенсированный стеноз. При компенсированном стенозе пациенты находятся в удовлетворительном состоянии, у них не бывает рвоты застойным желудочным содержимым. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен. Тонус его повышен. Перистальтика глубокая, довольно активная. Эвакуация практически не нарушена или может наблюдаться задержка бариевой взвеси до 6-12 часов.
2. Субкомпенсированный стеноз. У пациентов периодически бывает рвота, приносящая облегчение. В рвотных массах обнаруживается примесь пищи, употребленной накануне. При рентгенологическом исследовании размеры желудка несколько больше нормы. Перистальтика глубокая «стенотическая», повышенной активности. Эвакуация в вертикальном положении может быть нарушена, в горизонтальном положении контраст проходит. Контрастная масса задерживается в желудке до 12-24 часов.
3. Декомпенсированный стеноз. Пациенты истощены. Рвота становится систематической, обильной (до 1-1,5 литра). У пациентов резко нарушен белковый и минеральный обмен. При пальпации легко вызывается шум плеска. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, опущен в полость малого таза. Тонус его почти утрачен, перистальтика желудка вялая. Эвакуация происходит только в горизонтальном положении или может отсутствовать. Контрастная масса задерживается в желудке от 24 до 72 часов.
По степени выраженности стенозов различают четыре степени:
1-я степень. Просвет 12-перстной кишки и привратника несколько больше 1,0 см, протяженность сужения не более 1,5 см.
2-я степень. Просвет 12-перстной кишки сужен до 0,8-1,0 см, протяженность сужения от 2,0 до 2,5 см.
3-я степень. Просвет сужен до 0,5 – 0,7 см на протяжении 2,5-3,0 см.
4-я степень. Просвет не превышает 0,5 см на протяжении 2,5-3,0 см.
Характер стеноза, его уровень и степень выраженности объективно оценивают с помощью рентгенологического метода.
Особенности исследования заключаются в том, что при наличии клиники значительных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка проводится промывание желудка 2% раствором соды в течении 3-5 дней (в зависимости от степени компенсации стеноза). Степень стеноза определяют в первом косом положении (лежа на спине с приподнятым правым боком) в условиях двойного контрастирования и в условиях тугого заполнения (лежа на животе с приподнятым левым боком).
Приведем примеры протоколов рентгенологических исследований и заключений по ним. В начале полный протокол исследования, а далее варианты описаний и заключений по ним.
Пример1. Полипозиционное исследование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки в условиях искусственной гипотонии.
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, четкие. Кардио-диафрагмальный жом функционирует правильно.
Желудок натощак пуст, средних размеров, обычного положения. Тонус желудка не изменен.
Газовый пузырь желудка средних размеров, без дополнительных тенеобразований.
Рельеф слизистой желудка сохранен во всех отделах, представлен продольными, в антральном отделе умеренно сглаженными утолщенными складками. При тугом заполнении желудок в форме крючка. Контуры желудка ровные, четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
Желудок достаточно смещаем, эластичность передней стенки не изменена.
Перистальтика средней глубины, активности, симметричными волнами.
Привратник свободно проходим, эвакуация не нарушена. Через 40 минут следы контраста в желудке.
Луковица 12-ти перстной кишки обычного положения, средних размеров. Рельеф слизистой утолщен, сглажен. Луковица деформирована за счет небольшой сглаженности медиального контура. Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
Форма положение петли 12-перстной кишки обычные. Рельеф слизистой не изменен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Незначительная рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки без нарушения эвакуаторной функции желудка. Хронический антральный гастрит. Бульбит
Пример 2. «… эвакуация нарушена. Через 2 часа до 1/3 контраста находится в желудке. Луковица деформирована за счет втяжений по обоим кривизнам и образованием карманов (по типу «трилистника»). Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки с умеренным нарушением эвакуаторной функции желудка.
Пример 3. «… эвакуация резко нарушена. Через 14 часов до 1/4 контрастной бариевой взвеси находится в желудке. Через 24 часа контраста в желудке не определяется.
Луковица 12-перстной кишки деформирована по типу «трилистника». Постбульбарный отдел 12-перстной кишки сужен до 0,8 см на протяжении 2,0см
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки. Постбульбарный субкомпенсированный стеноз второй степени.
Уважаемый коллега!
Я понимаю, что вопрос опять не к Вам, а к «создателям Постановления», но может быть Вы объясните. В постановлении сказано, что
«Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии».
Как понимать это:
- эндоскопия + рентгенологическое исследование;
- только рентгенологическое исследование.
Почему рождается данный вопрос?
1. В ряде ЛПУ принято, и это конечно надо считать «извращением», что любому эндоскопическому исследованию предшествует рентгенологическое исследование (с учетом СаН ПиНа – прерогатива должна быть отдана «нелучевым методам исследования).
2. Как правило, любой рентгенолог, обследуя «учтенное лицо» не ограничится только просвечиванием – рентгенотелевидением, он обязательно произведет обзорный снимок (возможно даже не один) и прицельные рентгенограммы с компрессией и без «оной», т.е. «задокументирует обнаруженные изменения».
3. Как показывает практика, при ФГДС, довольно часто не производится «документация», выявленных изменений (фотографирование), не производится прицельная биопсия.
4. Довольно часто возникает нонсенс – при ФГДС – «язва луковицы или желудка», при рентгенологическом исследовании эта патология не обнаруживается. Я понимаю, что иногда можно снять так, что патологический процесс будет не обнаружен.
Какие Ваши будут комментарии.
С уважением В. Катенёв.
Я понял так, что приводимый стандарт (кафедры лучевой диагностики ВМА имени Кирова), должен быть принят при исследовании «учтенных лиц» по линии военкомата.
Т.е. исследование должно включать в себя следующее:
1. Рентгенотелевидение глотки, пищевода желудка и 12-ти перстной кишки в ортоположении.
2. Рентгенотелевидение желудка и 12-ти перстной кишки в положении лежа на спине и на животе.
3. Рентгенотелевидение желудка и 12-ти перстной кишки в положении лежа в условиях двойного контрастирования.
4. Рентгенотелевидение желудка и 12-ти перстной кишки в положении лежа на спине и на животе.
5. Рентгенотелевидение желудка в условиях «тугого заполнения» в ортоположении.
6. Исследование 12-ти перстной кишки в условиях «релаксационной дуоденографии».
7. В процессе исследования должно быть произведено «не менее 10 снимков» изучаемой области.
8. «Досмотр желудка и 12-ти перстной кишки» через 2 часа.
Возникают три вопроса:
1. Какое количество времени, пусть примерно, должно быть отведено для такого исследования с учётом стандарта, предлагаемого кафедрой лучевой диагностики ВМА имени Кирова.
2. На каком этапе должен быть введен препарат для обеспечения релаксации.
3. Чему будет равняться, пусть предполагаемая, доза облучения пациента в мЗв. при таком исследовании.
Я понимаю, что вопрос опять не к Вам, а «родителям Постановления», но надеюсь на Ваш комментарий.
«Второе требование статьи – оценка степени деформации луковицы 12-перстной кишки и степени нарушения эвакуаторной функции. В статье 58 определено, что грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов)».
Повседневная практика свидетельствует, что при «досмотрах желудка» через 1,5 часа и даже через 2 часа в некоторых случаях визуализируется в желудке контрастное вещество, а если с учетом введения атропина, то он, по всей видимости, там будет обязательно, особенно у астеников, с «конституциональной склонностью» к гипотонии.
Создается впечатление неверности термина «незначительная деформация луковицы», «грубой деформации луковицы», так как о морфологическом понятии» – патологическом изменении структуры идет суждение «по функции» - эвакуаторной функции. На мой взгляд, это по меньшей степени не корректно.
«При задержке контрастной бариевой взвеси в желудке свыше 6 часов необходимо говорить уже о стенозе пилородуоденальной зоны».
На мой субъективный взгляд о стеноза можно говорить только тогда, когда имеются морфологические признаки стеноза.
Уважаемый Валентин Львович! Этот же вопрос я задавал представителям ЦВВК при их посещении нашего госпиталя в 2005 году. Внятного ответа не получил. Поэтому собрали "военный совет" с терапевтами, представителями ЦВВК, рентгенологами и пришли к выводу, что рентгенологические исследования при язвенной болезни проводятся только после ФГДС, т.е. проводится ФГДС -видят язву. Проводится курс терапии - снова ФГДС. И только в случае, когда эндоскописты пишут "стадия красного рубца" пациенту проводится Р-скопия в условиях гипотонии для выявления деформации луковицы 12 п.кишки и нарушения (или нет) эвакуации. Рентгенологи отстояли требования СанПиН.
Случаи обнаружения язвы или постязвенного рубца при эндоскопии и отсутствия деформации луковицы 12-перстной кишки при Р-скопии были и у нас. Снова обсудили тему с гастроэнтерологами, эндоскопистами и пришли к выводу, что это случаи гипердиагностики язвенной болезни при эндоскопии. Зя язву принимаются глубокие эрозии слизистой. При эндоскопии не видно глубину дефекта. При язве поражаются все слои стенки 12-перстной кишки или желудка (слизистая, подслизистая, мышечный слой) отсюда рубцовые деформации органа. Глубокие эрозии заживают без деформаций.
К сожалению бывает и наоборот. При эндоскопии видно язву, а при рентгеноскопии ее нет. Возможно ее закрытие слизью, сгустком крови и т.д. и поэтому нет "ниши". Рекомендация - повторное Р- исследование после промывания желудка, диеты, после курса терапии.
dok
Начну с ответа на 2-й вопрос. Гипотония проводится до начала исследования. Раньше хорошую гипотонию давал "Аэрон" за 10-15 минут до исследования под язык. В настоящее время для гипотонии используем атропин 1,0 мл п/к за 20 минут до исследования. церукал (или 2 таблетки под язык за 15-20 минут до исследования, или в/м), метацин в тех же дозах. Не знаю почему, но если пациенту во время исследования внутрь добавить 15 мл 5-10% новокаина гипотония полная.
Ответ на первый вопрос. Время всего исследования занимает не более 10-20 минут. Трубка работает не более 2-3 минут. Досмотр через 2 часа можно выполнить методикой рентгенографии или рентгеноскопией (5-10 сек).
По данным прибора ДКР-1 (поставляется вместе с рентгеновскими комплексами) и по таблицам МЗ ЭЭД - 5,2 мЗв
P.S. Добавление по методике рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки. На сайте имеется хорошая статья "Лучевая диагностика "современного" рака желудка". Методика предложенная в ней практически такая же, как и предлагаемая нами. И я думаю, что это должно быть стандартом при рентгенологическом исследовании не только призывников, но и всех прочих пациентов.
dok
Валентин Львович! Совершенно с Вами согласен! Скажу более резко. В определение "грубой деформации" (согласно "Постановления") свалены в кучу органические и функциональные изменения желудка и 12-перстной при язвенной болезни. Но что имеем с тем и приходится работать. Гипотония сама по себе вводит погрешность в определение нарушения эвакуции. Поэтому следы контраста в желудке через 2 часа не считаем нарушением эвакуации.
dok
Спасибо Вам за разъяснения.
Опять Вы правы, уважаемый Валентин Львович! Задержка контраста в желудке свыше 6 часов без органических изменений пилородуоденальной зоны не бывает. Поэтому классифкация стенозов (А.Н. Кишковский, В.Ф. Дозорцев) и предусматривает их деление по органическим изменениям (протяженность и диаметр сужения просвета 12 перстной кишки) и функциональные нарушения (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
dok
Читаю пояснения к статьям как песню. Хотя приказ МОУ №402 от 2008 г практически брат-близнец, работать по нему - ужос. Чего только стоит упоминание в нем військовослужбовців атомних підводних човнів.
Красота - гормон карьерного роста!
"В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии"
Вопрос: почему обязательно грубой?
Красота - гормон карьерного роста!
Здравствуйте, Ольга Дмитриевна! Ответ: понятия не имею. Это одна из многих несуразиц Постановления 123. Деформация может быть и грубой и незначительной.
dok
Позволю домыслить...по поводу "грубой", ибо "некоторую" деформацию луковицы 12-ти перстной кишки, можно весьма успешно искусственно "сделать" при применении круглого небольшого компрессора (дистинктера), который по время просвечивания, накладывается на тень луковицы, затем делается прицельный (прицельный снимки), и искусственная "деформация" документирована на прицельных рентгенограммах...
Валентин Львоич, "грубость" в военных приказах обуславливается не формой, а нарушением функции.
Красота - гормон карьерного роста!
Конечно, Вы правы, так как анализируется "остаток контраста" в желудке. Но "наличие остатка", понятие весьма растяжимое, особенно у юношей астеников. А, вот наличие, на прицельной рентгенограмме "грубой деформации" луковицы 12-ти перстной кишки действует весьма убедительно.