Уважаемые коллеги!
На всеми нами уважаемом сайте - «Сайт практического рентгенолога» Юрия Юрьевича Журавлева, недавно практическими рентгенологами поднимался вопрос о подготовке пациентов к рентгенологическим исследованиям. Учитывая, что данная тематика остаётся актуальной, мы посчитали необходимым «открыть» данную рубрику, и надеемся на Вашу активность при обсуждении данного вопроса, а также на дополнения.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА ТЯЖЕЛЫХ И ПРЕСТАРЕЛЫХ БОЛЬНЫХ К ИССЛЕДОВАНИЯМ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ
В.Л. Асташов, А.Ф. Логинов
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко (отделение неотложной хирургии), Москва Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (кафедра гастроэнтерологии), Москва
В условиях стационара присутствует постоянная необходимость подготовки к диагностическим рентгенологическим и инструментальным исследованиям или оперативному лечению пациентов, находящихся в тяжелом состоянии вследствие основной болезни, а также лиц пожилого возраста, анамнез которых отягощен множеством сопутствующих заболеваний.
Как правило, характерным для этого контингента больных является затруднение дефекации, обусловленное имеющимися серьезными заболеваниями, малой подвижностью, приемом ряда медикаментов, замедляющих пассаж пищи по кишечнику, недостаточным приемом пищи и жидкости. В этой связи подготовка к проведению диагностических исследований и предоперационная очистка кишечника имеют у них некоторые особенности:
Вследствие указанных причин качественная стандартная подготовка кишечника к исследованиям и оперативным вмешательствам путем назначения пациенту повторных очистительным клизм становится достаточно трудной и ответственной манипуляцией.
Плохая подготовка больного приводит к неполноценному осмотру во время колоноскопии, невозможности однозначно трактовать результаты рентгенологического исследования (ирригоскопия), а в случаях, когда очистка кишечника проводилась в качестве подготовки к оперативному лечению, создает значительные трудности во время хирургического вмешательства вплоть до отказа от его проведения, если оно должно проводиться на органах брюшной полости или толстой кишке.
Поэтому при подготовке больных, находящихся в тяжелом состоянии; пожилых и престарелых пациентов, страдающих запорами, используются не только стандартные схемы механической очистки кишечника с помощью повторных клизм, но дополнительно применяют иные (чаще медикаментозные) средства для облегчения дефекации.
Наиболее широко используется касторовое масло, усиливающее секрецию в просвет кишки, но его применение не рекомендуется при подготовке к эндоскопическим исследованиям.
В последние годы все шире используются препараты на основе макроголя. В основе их послабляющего действия лежит образование гидрофильного коллоида в просвете кишки, значительно увеличивающего объем кишечного содержимого, стимулирующего перистальтику и эвакуацию каловых масс. Следует, однако, учитывать, что эти достаточно эффективные препараты противопоказаны многим тяжелым и пожилым больным с признаками сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что применение коллоидных веществ ассоциируется со значительной водной нагрузкой на пациента: в среднем одна доза (64 г) макроголя сопровождается приемом внутрь 1 л воды, а рекомендованное количество препарата для обеспечения эффекта - 4 дозированных пакетика, что требует приема не менее 3,5 - 4 литров жидкости.
В настоящее время в арсенале врача имеется достаточно большое количество слабительных лекарственных препаратов с различными механизмами действия, что делает возможным поиск необременительных (ненагрузочных) для тяжелых больных фармакотерапевтических подходов, позволяющих улучшить очистку кишечника перед диагностическими исследованиями или оперативным лечением. Однако с этой целью могут быть использованы далеко не все имеющиеся на сегодняшний день лаксативы.
Большая их часть неприменима из-за побочных эффектов (минеральные масла), медленно наступающего и слабого эффекта (гидрофильные коллоиды в средних дозах - полиэтиленгликоль, растительные волокна), раздражающего действия на эпителий кишки (антрагликозиды), что нежелательно в рассматриваемых ситуациях.
Именно поэтому в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко в качестве вспомогательного средства для предоперационной подготовки или применяемого перед исследованием, требующим освобождения толстой кишки от содержимого, используются препараты лактулозы.
Лактулоза представляет собой синтетический дисахарид, синтезированный посредством химической изомеризации молочного сахара (лактозы). По химическому составу исходное вещество и продукт изомеризации одинаковы, их молекулы состоят из галактозы и фруктозы. Отличие заключается лишь в одном - в лактулозе каждая молекула галактозы связана бета-1,4-связью с молекулой фруктозы (рис.). В силу своих структурных особенностей лактулоза остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где под действием бактериальной флоры (преимущественно бифидобактерий) происходит ее расщепление до моносахаридов, а затем до имеющих низкую молекулярную массу короткоцепочечных жирных кислот. Это приводит к снижению концентрации среднецепочечных жирных кислот (с 4-6 С-атомами), которым приписываются токсические эффекты [1,3] и которые образуются, главным образом, вследствие расщепления пищевого белка. Суточные дозы лактулозы до 50 г полностью метаболизируются, тогда как более высокие дозы частично выводятся в неизмененном виде. Неметаболизированная лактулоза участвует в снижении концентрации (связывании) аммиака в тонкой кишке. За счет продуктов расщепления подкисляется содержимое толстой кишки, и в ней повышается осмотическое давление. В неизмененном виде в толстой кишке может всасываться не более 2% лактулозы (возможно, в процессе пассивной диффузии), которая затем выводится преимущественно через почки. Доля абсорбируемого препарата может увеличиваться при одновременном применении гиперосмолярных растворов.
Такой метаболизм лактулозы обеспечивает, в зависимости от принятой внутрь дозы, различающиеся эффекты. Этим объясняются широкие возможности ее клинического применения - лечение запора (в т.ч. хронического), профилактика и лечение печеночной энцефалопатии, стимуляция дефекации и даже элиминации с калом сальмонелл при энтерите. Являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, лактулоза используется для терапии запоров, устойчивых к лечению диетой с высоким содержанием балластных веществ и другим лечебным воздействиям.
Слабительное действие лактулозы определяется двумя основными механизмами:
В отличие от других осмотических слабительных (многоатомные спирты, солевые лаксативы), действие лактулозы проявляется только после ее расщепления в толстой кишке, чем обусловлен ее более мягкий послабляющий эффект. Увеличивая осмотическое давление в просвете кишки примерно в 4 раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, чем неабсорбируемые соли, повышающие осмотическое давление более чем в 10 раз. Такой эффект слишком мал для существенного повышения поступления воды в просвет кишечника, но позволяет несколько уменьшить ее всасывание из толстой кишки. Таким образом, дозозависимое ускорение пассажа содержимого толстой кишки, вызываемое лактулозой, обусловлено увеличением объема химуса за счет задержки воды внутри просвета кишки и усиления кишечной перистальтики [6,8]. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов обеспечивает клинический эффект, сравнимый с таковым других слабительных средств. Поскольку кишечная флора метаболизирует лактулозу очень быстро, начало ее действия наблюдается уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. При приеме препарата натощак оно может проявляться уже через 1-2 часа.
Из представленных на российском рынке препаратов лактулозы нами в настоящее время используется Дюфалак в виде сиропа. В отличие от стандартных указаний по приему препарата, рекомендованных фирмой-производителем, при лечении престарелых и тяжелых больных суточная доза Дюфалака делится на 2 или 3 приема, обычно с интервалом в 30-40 минут. Для достижения гарантированного послабляющего эффекта полная доза препарата должна составлять не менее 40 мл, в среднем 60 мл. С учетом времени развития эффекта - через 2-3 часа после приема натощак, Дюфалак может применяться в день исследования или оперативного вмешательства при наличии интервала в 5-6 часов, необходимого для получения эффекта от приема препарата и последующего выполнения однократной очистительной клизмы объемом не более 1 литра. Если прием Дюфалака осуществлялся накануне исследования или операции, то клизма выполняется однократно утром в день манипуляции или хирургического вмешательства.
Достаточно редко прием Дюфалака в дозе 40-60 мл в течение относительно короткого промежутка времени (1,5-2 часа) сопровождается развитием метеоризма, который, как правило, не создает для больных особых неудобств. Для уменьшения вздутия живота нами с успехом используется однократно назначаемая эмульсия симетикона (Эспумизан) - препарата из группы пеногасителей (не более 5-10 мл).
Предлагаемая методика щадящей подготовки тяжелых и пожилых пациентов к исследованиям кишечника или оперативным вмешательствам с использованием препаратов лактулозы доказала свою эффективность и хорошую переносимость, в связи с чем в настоящее время она начала использоваться для подготовки пожилых пациентов к исследованиям, проводимым в амбулаторных условиях.
Г.А. Григорьева, С.В. Голышева
Трудно переоценить актуальность проблемы очищения кишечника при подготовке больных к эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам на кишечнике. В течение многих лет ведутся поиски простого и эффективного метода очищения толстой кишки, применение которого способствовало повышению достоверности получаемых результатов исследований, и позволило бы избежать послеоперационных осложнений, связанных с плохим очищением кишечника.
В 70–х годах прошлого века для этих целей стало использоваться очищение кишечника не всасывающимися растворами. Эта методика сменила ранее применявшуюся стандартную подготовку, которая включала диету с низким содержанием шлаков, слабительные средства и клизмы. Однако широкое распространение нового метода ограничивалось побочными эффектами, вызванными гиперосмолярностью растворов, применяемых per os.
Возможность использовать для полного очищения кишечника изоосмотические растворы появилась в 1980 г. Их применение уменьшило частоту побочных эффектов, но тем не менее, широкого распространения опять не получило из–за неприятного (соленого) вкуса раствора и ощущения тошноты при приеме.
По некоторым сообщениям, появившееся недавно новое изоосмотическое средство Isosolan зарекомендовало себя в качестве хорошо переносимого пациентами препарата для очищения кишечника. Но опыт его применения пока еще не накоплен. Таким образом, поиски препаратов, способных улучшить очищение кишечника и не вызвать чувство дискомфорта у пациентов, продолжались все эти годы. В 1980 г. Davis и Fordtran с соавторами, на основании проведенных ранее экспериментов пришли к выводу о необходимости разработки нового раствора, не обладающего способностью всасываться в кишечнике, и вызывать секрецию воды и электролитов. С этой целью изучались различные комбинации солей.
В результате исследователи пришли к решению использовать в растворе в качестве основной соли сульфат натрия (поскольку он не всасывается в кишечнике) в комбинации с другими солями (Na 2 SO 4 , KCL, NaHCO 3 ). Был найден, изучен и включен во вновь созданный раствор, не всасывающийся в кишечнике осмотический агент – полиэтиленгликоль (PEG) 4000.
Макрогол (PEG 4000) благодаря своей высокой молекулярной массе не абсорбировался из желудочно – кишечного тракта, и не подвергался метаболизму, препятствовал всасыванию воды из желудка и кишечника и способствовал ускоренной эвакуации кишечного содержимого. Электролиты, в свою очередь, препятствовали нарушению водно – электролитного баланса организма. В окончательном варианте полученный раствор имел следующий состав (из расчета на 1 литр): NaCl – 25 mmol , Na 2 SO 4 – 40 mmol , KCl – 10 mmol , NaHCO 3 – 20 mmol , PEG 4000 – 16 mmol . Последующие клинические исследования подтвердили эффективность нового метода и доказали его преимущества перед ранее применявшимися методиками. Так, в одном рандомизированном слепом клиническом исследовании, проведенном с целью сопоставления эффективности нового (PEG 4000) и стандартного (бесшлаковая диета + слабительные средства + клизма) методов очищения, были использованы два критерия: 1) отсутствие в кишечнике остаточных фекальных масс; 2) процент полноценного осмотра слизистой оболочки толстой кишки. Оказалось, что применение раствора с PEG 4000 было значительно более эффективным, чем использование стандартного метода (p<0,02). При этом значительно лучше очищались нисходящий отдел толстой кишки и ректосигмоид.
Отсутствие остаточных фекальных масс наблюдалось в этих отделах в 82,3% случаев и 27,5%, соответственно. Согласно второму критерию, осмотр слизистой оболочки всей толстой кишки с помощью PEG 4000, удалось выполнить в 75% случаев и только в 20% при подготовке стандартным методом (p<0,01). Среднее время, необходимое врачу для обследования кишечника, составило 24 минуты при подготовке раствором PEG 4000, и 35 минут при подготовке стандартным методом [5]. Несмотря на то, что больные в целом удовлетворительно переносили прием PEG 4000, некоторые неприятные явления все–таки оставались. Соленый вкус раствора заставлял пациентов ограничивать прием достаточного количества жидкости и, по–видимому, являлся причиной тошноты (13% случаев) и рвоты (11% случаев). Для устранения этих недостатков был разработан препарат, появившийся на рынке под торговым названием Фортранс.
Фортранс имеет состав, подобный тому, что предложили Davis и Fordtran с соавторами. Удобна форма выпуска препарата – небольшие пакетики весом 73,6 г каждый, содержащие белый порошок, легко растворяющийся в воде. В его состав вошли: макрогол (полиэтиленгликоль 4000) – 64 г, безводный сульфат натрия – 5,7 г, бикарбонат натрия – 1,68 г, хлорид натрия – 1,46 г, хлорид калия – 0,75 г, сахарин натрия – 0,1 г. Вес одного пакетика 73,69 г. Таким образом, в течение десятилетий последовательно разрабатывались и модифицировались различные методы очищения кишечника для проведения диагностических и терапевтических эндоскопических исследований и хирургических вмешательств. Некоторые из них отражены выше.
В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом широко используется методика очищения кишечника с помошью Фортранса, на которой хотелось бы остановиться более подробно, поскольку у нас имеется двухлетний опыт ее применения.
Согласно предложенной разработчиками программе, опубликованной в доступном каждому специалисту справочнике (Видаль 2004), содержимое одного пакетика растворяется в одном литре воды. Доза препарата устанавливается из расчета один литр приготовленного раствора на 15–20 кг массы тела пациента, что соответствует 3–4 литрам раствора препарата, необходимого для подготовки к исследованию. Раствор предлагается принимать по 200 мл через каждые 20 минут вечером накануне исследования.
Привлекательность метода для пациента – его простота: исключается бесшлаковая диета и очистительные клизмы, при подготовке не требуется помощь медицинского персонала. Врач получает возможность осмотра всей толстой кишки за короткий период времени и с высокой достоверностью получаемых результатов. Однако далеко не все пациенты хорошо переносят прием большого количества жидкости за короткий интервал времени. В процессе приема препарата у некоторых лиц наблюдается тошнота, рвота, чувство тяжести и дискомфорта в животе. Особенно это относится к пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Стремление оптимизировать стандартный метод подготовки кишечника с помощью Фортранса нашло отражение в ряде зарубежных публикаций. Поступили предложения использовать метод дробно, назначая Фортранс равными частями накануне утром и в день исследования за 3–4 ч до проведения необходимой процедуры. O.A. Paoluzi с соавт. применили другой режим приема раствора: два литра во второй половине дня накануне и один литр утром в день проведения исследования. Лаваж толстой кишки хорошо переносился пациентами, и характеризовался более низкой частотой побочных эффектов, чем при других методах исследований.
Мы, исходя из наших наблюдений, также считаем, что дробный режим приема раствора более эффективен. Он позволяет распространить данный метод на широкую группу лиц, включая пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. Нерешенным остается вопрос подготовки больных с тяжелой сердечной недостаточностью и эрозивно – язвенными поражениями кишечника, для которых прием большого объема раствора, даже в дробном режиме, практически неприемлем. В то же время известно, например, что больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона нуждаются в частых эндоскопических исследованиях, как для контроля за динамикой воспалительного процесса, так и для выявления ранних признаков малигнизации (группа риска развития рака толстой кишки при язвенном колите).
Для подготовки этого контингента больных нами используется Форлакс – осмотический слабительный препарат, предназначенный для симптоматического лечения запоров у взрослых. В состав Форлакса входят: в качестве активного вещества – макрогол 4000 (10 г в одном пакетике), сахарин натрия и апельсиново–грейпфрутовый ароматизатор. Макрогол удерживает молекулы воды в просвете кишки с помощью водородных связей, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и усилению перистальтики. В отличие от Фортранса пакетик Форлакса растворяется не в одном литре, а в 250 мл воды. Поскольку слабительное действие Форлакса наступает через 24–48 ч, препарат назначается нами либо по два пакетика в день утром во время еды в течение трех дней, предшествующих процедуре, либо по два пакетика утром и вечером (в зависимости от состояния пациента). За этот период времени постепенно освобождаются проксимальные отделы кишечника. Для очищения дистальных отделов утром в день исследования ставится одна небольшая очистительная клизма. При такой подготовке тошноты, рвоты, какого–либо абдоминального дискомфорта и резко выраженной диареи не отмечалось.
В ряде случаев очистительная клизма заменялась половинной дозой раствора Фортранса, принимаемого пациентом накануне исследования. Поскольку Форлакс не содержит сахара, он может назначаться больным сахарным диабетом, а также пациентам, из рациона которых требуется исключение галактозы.
Безусловно, использованный нами метод несколько более сложен, но зато он дает возможность подготавливать постепенно и без побочных эффектов больных с тяжелой патологией там, где применение других методов исключается. Проведенный выше анализ методов подготовки пациентов к эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям кишечника и хирургическим вмешательствам позволяет, прежде всего, отметить актуальность данной проблемы. Еще недавно очищение кишечника, необходимое для проведения колоноскопии и операции на кишечнике, достигалось применением утомительных для больного методик. В течение многих лет предпринимались попытки разработки метода, дающего максимальную степень очищения кишечника и являющегося вполне приемлемым для пациента. Создание и внедрение в клиническую практику растворов, содержащих полиэтиленгликоль 4000, следует рассматривать, как серьезный успех в решении проблемы. Естественно, что метод подготовки с препаратами макрогола будет совершенствоваться. Уже сейчас предлагается ввести дробный режим приема Фортранса. Проведенный нами анализ результатов зарубежных исследований последних лет и опыт наших собственных двухлетних наблюдений свидетельствуют, что дробный метод приема Фортранса в меньшей степени вызывает растяжения кишечника, чем одномоментный прием препарата, значительно легче переносится больными. При этом достигается та же степень подготовки толстой кишки.
Иванов Ю.В., А.И.Пастухов
Клиническая больница №83 Федерального управления медико-биологических и экспериментальных проблем при министерстве здравоохранения и социального развития РФ, Москва
В статье описан опыт использования лактулозы при подготовке больных к исследованиям и операциям на толстой кишке.
Сравнивалось три метода подготовки кишечника:
- с помощью очистительных клизм и слабительных,
- с помощью фортранса;
- с помощью лактулозы.
Продемонстрирована эффективность препарата дюфалак в подготовке толстого кишечника. Указывается на возможность подбора и отработки оптимальной схемы подготовки с использованием препарата дюфалак.
В стационарах лечебно-профилактических учреждений и в поликлинической практике в последние годы неуклонно возрастает количество операций и диагностических инструментальных и рентгенологических исследований на толстой кишке. В первую очередь это связано с увеличением заболеваемости в общей структуре патологии кишечника.
Кроме того, для успешного лечения любого заболевания толстой кишки необходима его своевременная и правильная диагностика, которая невозможна без инструментальных и рентгенологических исследований. Любое оперативное вмешательство в абдоминальной хирургии, тем более на толстой кишке, требует специальной подготовки кишечника накануне операции.
Идеальная подготовка кишечника к исследованиям или операциям предполагает полное очищение толстой кишки от содержимого при минимальном для пациента физическом и психологическом дискомфорте и отсутствии побочных явлений.
Большинство пациентов, помимо основного заболевания имеет сопутствующую патологию, затрудняющую подготовку кишечника к исследованию или операции. Плохая подготовка больного может обусловливать неоднозначное трактование результатов рентгенологического исследования (ирригоскопии) и неполноценный осмотр толстой кишки во время фиброколоноскопии. При недостаточной подготовке кишечника больного у хирургов во время операции возникают значительные трудности, непосредственно влияющие на результаты лечения.
Таким образом, вопрос качества подготовки толстой кишки к предстоящему исследованию или операции остается актуальным и спорным.
В отделениях хирургии и гастроэнтерологии Клинической больницы № 83 (Москва) при подготовке к исследованиям и операциям на толстой кишке дюфалак используется с 2003 г. За истекший период накоплен опыт его применения у 36 больных.
Для оценки эффективности дюфалака у больных перед исследованиями или операциями нами проанализированы результаты подготовки кишечника с помощью других альтернативных методов.
В исследовании участвовали три группы пациентов, у которых кишечник подготавливали к исследованиям и операциям различными методами:
- в первой группе ( n= 46) использовали очистительные клизмы и слабительные средства (традиционный метод),
- во второй ( n=40) – фортранс,
- в третьей ( n= 36) дюфалак.
Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет. Из 122 больных было 74 женщины и 48 мужчин.
Подготовку кишечника проводили перед:
Результаты анализа нашего исследования показали, что наиболее эффективна подготовка кишечника с помощью дюфалака. Так, визуально оценивая качество подготовки кишечника, отмечено, что в первой группе она была хорошей в 67% случаев, во второй – в 78%, в третьей – в 86%. Наибольшие трудности возникали при подготовке кишечника у пожилых пациентов, страдавших длительными запорами.
Традиционный метод очищения толстой кишки очистительными клизмами в сочетании с приемом слабительных средств, будучи пока наиболее распространенным в нашей стране, имеет некоторые недостатки.
Так, в течение 3 суток пациент должен соблюдать бесшлаковую диету, принимать слабительные средства (60–80 мл касторового масла 1 раз в день, реже – 200–250 мл сульфата магния), вечером и в день исследования или операции проводить по 2 очистительные клизмы (2,5–3 л каждая). Конечный результат качественной подготовки кишечника – появление чистых промывных вод. Этот процесс длительный, сопряжен с определенными ограничениями для пациента, и требует участия медицинского персонала.
При некоторых функциональных изменениях и органических заболеваниях толстой кишки не удается полностью ее очистить при соблюдении стандартных правил подготовки. Индивидуальная непереносимость слабительных средств и подозрение на органическое поражение толстой кишки (обтурирующая опухоль) являются относительными или абсолютными противопоказаниями к их использованию.
Некоторые слабительные средства, например касторовое масло, противопоказаны при подготовке к эндоскопическим исследованиям. Выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки и аноректальной зоны исключают возможность применения очистительных клизм и использование в амбулаторных условиях традиционного метода подготовки кишечника.
Психологический дискомфорт у части пациентов является важным фактором, ограничивающим применение традиционного метода подготовки кишечника.
Во многих стационарах и поликлиниках России стали широко использовать в качестве медикаментозной подготовки кишечника препараты на основе макроголя. Одним из них является фортранс. Его послабляющее действие основано на образовании гидрофильного коллоида в просвете кишки, значительно увеличивающего объем кишечного содержимого, стимулирующего перистальтику и эвакуацию каловых масс.
Однако следует учитывать, что прием фортранса не показан при сердечной недостаточности, в связи со значительной водной нагрузкой на организм пациента. Подготовка кишечника к исследованиям или операциям с помощью данного препарата может проводиться в один или два приема. В обоих случаях 1 пакетик препарата растворяется в 1 л воды. Таким образом, получается 4 л разведенного раствора фортранса.
При однократном режиме подготовки пациент должен в течение 4 часов (например, с 15 до 19 ч), выпить 4 л раствора фортранса, тогда как действие препарата начинается в данном случае с 16 и до 21 ч. При двукратном режиме подготовки пациент накануне исследования или операции выпивает 2 л. раствора фортранса (например с 17 до 19 ч), а на следующий день – оставшиеся 2 л, например, с 7 до 9 ч утра. Действие же препарата наступает с 18 до 21 ч. в первый день и с 8 до 11 ч утра – во второй.
Второй способ подготовки кишечника более предпочтителен, так как в ночное время сохраняется комфортное состояние пациента. В обоих случаях подготовки кишечника прием фортранса должен быть закончен за 3 ч до процедуры.
С 2003 г. мы широко используем дюфалак при предоперационной подготовке больных, а также перед инструментальными и рентгенологическими исследованиями кишечника. Средняя доза препарата – 60 мл на 2 приема с интервалом в 30 мин. Каждая доза дюфалака запивается 1–2 стаканами воды, чтобы усилить очищающее его действие.
В настоящее время апробируем схему использования дюфалака в качестве средства перорального лаважа, то есть в виде изоосмолярного раствора: 100 г лактулозы разводится в 1 л воды, что соответствует 120–140 мл сиропа, которые доводятся водой до 1 л. Объем принимаемого раствора может варьировать от 0,5 до 2 л в зависимости от состояния и возраста пациента. Предварительные результаты указывают на возможность подбора эффективной схемы практически любому больному. Слабительное действие дюфалака определяется двумя основными механизмами:
Действие препарата проявляется только после его расщепления в толстой кишке, чем и обусловлен более мягкий послабляющий эффект.
При приеме дюфалака ускорение пассажа содержимого толстой кишки обусловлено увеличением объема химуса благодаря задержке воды внутри просвета кишки и усилению ее перистальтики. Поскольку кишечная микрофлора метаболизирует лактулозу очень быстро, препарат начинает действовать уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. При приеме натощак дюфалак может действовать уже через 1–2 ч.
Важный эффект дюфалака – его благоприятное действие на микрофлору кишечника. Препарат представляет собой источник углеводов и энергии для сахаролитических бактерий, что может увеличивать их биомассу и соответственно объем кишечного содержимого.
Таким образом, помимо слабительного действия дюфалак обладает свойствами пребиотика. Вызванные им изменения состава микрофлоры длительно сохраняются после лечения.
Описана способность дюфалака проявлять антагонистическое действие на эндотоксины. Он может снижать как их продукцию, так и всасывание.
Дюфалак эффективен в ситуациях, когда необходимо размягчить каловые массы в целях устранения боли или боязни дефекации: при геморрое, трещинах заднего прохода и др. Препарат можно назначать больным, которым противопоказано натуживание, например, при больших грыжах или после операции на сердце.
Быстрый и мягкий послабляющий эффект дюфалака, не сопровождающийся раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, является основанием для его применения в послеоперационный период при хирургических вмешательствах. Об этом свидетельствует и наш опыт применения дюфалака.
Благоприятное действие дюфалака на биоценоз кишечника позволяет использовать его наряду с другими про - и пребиотиками при нарушении состава микрофлоры, развивающимся при применении антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, противоопухолевых препаратов и лучевой терапии.
Наш опыт показывает, что дюфалак хорошо переносится больными. Побочных его эффектов не наблюдали. Учитывая благоприятный профиль безопасности дюфалака, его предпочтительно использовать у пациентов с тяжелым клиническим течением болезней.
В будущем показания к применению дюфалака могут существенно расшириться, если обнаружатся новые его терапевтические свойства. Указанные обстоятельства требуют дальнейшего изучения препарата в крупных клинических исследованиях.
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К УРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основным условием подготовки больного к урорентгенологическим методам исследования является тщательное очищение кишечника от каловых масс и газов.
Предложено много различных способов подготовки больного к рентгенологическим методам исследования почек, мочевых путей и забрюшинного пространства. Удаление газов из кишечника представляет весьма трудную задачу. До сих пор нет еще способа, который гарантировал бы хорошее очищение кишечника. Одни клиницисты предлагают применять накануне, исследования слабительные, другие рекомендуют опорожнение кишечника при помощи клизм накануне исследования и за 2—3 часа перед исследованием. Ряд урологов за 2—3 дня до рентгенографии переводят больных на безуглеводную диету, сочетая это с приемом карболена, настоя ромашки, салола (0,5 г 3 раза в день). Некоторые предпочитают вообще не подготавливать кишечник больных к рентгенологическим исследованиям почек и мочевых путей.
Подготовка больного и степень очищения кишечника от газов зависят не только от характера диеты, качества и количества слабительных средств и клизм, но во многом от функционального состояния кишечника, печени, возраста исследуемого больного и ряда других моментов. Следовательно, характер подготовки больного к урорентгенологическим методам исследования должен быть сугубо индивидуальным. У людей молодого возраста, у которых динамика опорожнения кишечника не нарушена, можно отказаться от какой-либо подготовки кишечника при условии, чтобы перед исследованием был самостоятельный стул. Применение у них слабительных и клизм весьма часто лишь увеличивает количество газов в кишечнике. У лиц пожилого возраста, страдающих запорами, необходимо освобождать толстый кишечник при помощи клизм, которые следует производить накануне вечером и за 2 часа до исследования.
Газ в кишечнике часто находится в весьма большом количестве вследствие проглатывания воздуха или плохой абсорбции его слизистой кишечника и печенью. Большую часть кишечного газа составляет проглоченный воздух, который из желудка быстро проникает в толстый кишечник. Еще Magnusson (1931) показал, что воздух из желудка проникает в слепую кишку в течение 6—15 минут. Проглоченный воздух обычно удаляется с отрыжкой. У ослабленных больных проглоченный воздух весьма быстро поступает в кишечник, особенно если они лежат на левом боку. При таком положении больного привратник занимает самое высокое место в подреберье, в силу чего создаются благоприятные условия для быстрого проникновения воздуха из желудка в кишечник. Вообще постельный режим располагает к метеоризму.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у амбулаторных больных, подвергающихся исследованию, количество газов в кишечнике значительно меньше, чем у больных, находящихся в стационаре. Это объясняется тем, что у ходячих больных, ведущих свой обычный образ жизни, перистальтика кишечника более энергична. Поэтому стационарным больным, если позволяет их состояние, следует рекомендовать перед рентгенологическим исследованием небольшие прогулки и пребывание в течение 1 1/2 - 2 часов в стоячем или сидячем положении. При строгом постельном режиме рекомендуется лежание на правом, а не на левом боку.
В возникновении метеоризма весьма существенное значение имеют рефлекторные реакции кишечника в момент производства больным цистоскопии, катетеризации мочеточников, пиелографии, особенно если эти исследования сопровождаются катетеризационной травмой. Это обстоятельство диктует необходимость весьма аккуратного выполнения инструментальных эндоскопических исследований и, если есть необходимость, под обезболиванием или после применения болеутоляющих средств.
Следует иметь в виду, что введение в ток крови йодистых рентгеноконтрастных веществ часто вызывает метеоризм (аэроколия), особенно у лиц с нарушенной функцией печени. Большие количества препаратов органических соединений йода блокируют или затрудняют функциональную способность печени поглощать и нейтрализовать кишечные газы.
Применение слабительных для подготовки кишечника к урорентгенологическому исследованию мы считаем нецелесообразным, так как в кишечнике вскоре после дефекации вновь скапливается много газов. Порой слабительные могут быть применены в комбинации с клизмами у больных, страдающих запорами, и лишь за 2 дня до исследования.
Как правило, мы не рекомендуем производить рентгенологическое исследование почек и мочевых путей натощак. Легкий завтрак за несколько часов до исследования в виде стакана сладкого чая и бутерброда не увеличивает количества газов в кишечнике, а порой, наоборот, предупреждает образование так называемых голодных газов. Это положение диктуется и тем, что многие больные, особенно страдающие диабетом и дети, с большим трудом переносят голод. Однако некоторые исследования, такие, как вазография почек и органов таза, чрескожная антеградная пиелография, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография, должны производиться натощак. Эти методы рассматриваются как операция и, следовательно, подготовка к ним должна быть такой, какую проводят к операции, памятуя о возможности появления осложнений.
Особенно тщательно должен быть подготовлен кишечник перед рентгенографическим исследованием с помощью введения газообразных контрастных веществ (кислород, углекислота); наличие теней газов в кишечнике, которые накладываются на тени мочевых путей или забрюшинного пространства, заполненных газообразным веществом, порой исключает возможность надлежащей интерпретации рентгенограмм. Поэтому, чтобы избежать бесполезного применения тяжелых инструментальных исследований и рентгенографии, необходимо перед исследованием произвести рентгеноскопию брюшной полости, что позволит убедиться в отсутствии или наличии большого количества газов в кишечнике.
Если же - после применения различных способов не удается добиться освобождения кишечника от больших скоплений газов, то для получения на рентгенограммах лучшего изображения почек и мочевых путей целесообразно прибегнуть к введению в прямую кишку воды в количестве 1,5—2 л непосредственно перед рентгенографией. Заполнение водой толстого кишечника хотя и не приводит к полному исчезновению газов, но значительно смещает газы за счет увеличения объема кишечника, уменьшает толщину слоя газа, что сказывается на улучшении качества рентгеновского изображения. Интересно отметить, что после опорожнения кишечника от воды тени газов на снимке остаются на тех же местах, что и раньше, до введения воды в кишечник. Применение данного метода у больных при аэроколии позволяет получить отчетливое изображение контуров почек, поясничной мышцы, а также теней от контрастного вещества в мочевых путях, особенно при экскреторной урографии и пневмопиелографии. При рентгенологических исследованиях, требующих сравнительно много времени, как, например, при экскреторной урографии, длительное нахождение воды в толстом кишечнике трудно переносится больным и вызывает позывы на стул и, кроме того, жидкость всасывается слизистой кишечника, что может ухудшить контрастность изображения за счет усиления диуреза и снижения концентрации рентгеноконтрастного вещества в мочевых путях. Поэтому целесообразно при наличии большого количества газов в кишечнике произвести наполнение его водой с помощью высоко введенной в нисходящую ободочную кишку резиновой трубки непосредственно перед снимком, а после окончания рентгенографии опорожнить кишечник по дренажной трубке. Перед следующим снимком данную процедуру можно повторить.
Для исследования мочевого пузыря, особенно перед пневмоцистографией, необходимо очистить терминальные отделы кишечника от каловых масс, так как тени последних на фоне газа, находящегося в мочевом пузыре, могут быть ошибочно приняты за мочевые камни. Для производства уретрографии специальной подготовки кишечника не требуется.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что для подготовки больного к различным урорентгенологическим методам исследования не может существовать единой определенной схемы. Для каждого метода исследования и для каждого больного в отдельности должен быть выработан свой, индивидуальный способ подготовки с учетом возраста больного, характера основного страдания, функционального состояния сердечнососудистого аппарата, нервной системы, кишечника, печени, почек и т. п.
Новости лучевой диагностики 1999 2: 7-8)
Выдержка из статьи «Нефроптоз».
Кирш Р. А.
4-я клиническая больница, г. Минск.
Необходимо отметить, что для проведения качественного исследования почек целесообразно проводить специальную подготовку больных к рентгенологическому исследованию, направленную на устранение газов в кишечнике, которые сильно затрудняют чтение рентгенограмм. За три дня до исследования назначается активированный уголь по 0,5 три -четыре раза в день. Накануне исследования из рациона питания исключаются продукты, способствующие усиленному газообразованию — молоко, овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб и др. Разрешается употреблять мясную пищу, каши. Вечером выполняют очистительную клизму. Утром в день исследования — легкий завтрак (чай с белым хлебом). Перед исследованием производится проба на переносимость рентгенконтрастного препарата.
Мы считаем необходимым отметить, что последняя ссылка на проведение пробы на «переносимость рентгенконтрастного препарата» не может быть принята к сведению, так как давно уже не выпускаются «пробные ампулы» препарата, и проведение пробы не гарантирует от «развертывания» реакции на препарат.
Надежда Булатовна Садикова.
10 000 советов медсестре по уходу за больными.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ И ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ТОНКОГО КИШЕЧНИКА.Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка.
При патологии желудка и кишечника за 2—3 дня до исследования исключают из рациона исследуемого продукты, способствующие газообразованию (черный хлеб, овощи, фрукты, бобовые, молоко и т. д.). За 14 часов до обследования больной прекращает прием пищи, вечером принимает 30 мл. касторового масла, а через 2— 3 часа ему ставят очистительную клизму с 1—1,5 л. теплой воды, настоем ромашки или мыльным раствором (5 г детского мыла). За 2—3 часа до исследования ставят повторную очистительную клизму комнатной температуры. В день исследования больной не должен пить и курить.
При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2—3 часа до исследования.
При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5—2 часа до исследования.
Информация из Интернета.
Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.
Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.
Этапы подготовки больного к исследованию:
1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.
2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.
3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).
4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.
5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.
6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту
утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.
7. За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.
Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов - натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин. после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.
Информация из Интернета.
Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей следующие:
1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.
2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 ч до исследования.
3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.
4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.
Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.
Исследование желудочно-кишечного тракта
Тщательная подготовка нужна для исследования желудочно-кишечного тракта.
В течение 2—3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать карболен (0,5 г 3 раза в день), делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4—5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии.
Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит.
Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствуют равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка.
У больных с нарушенной эвакуацией из желудка перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (а не промывают) толстым зондом. Полноценное исследование может быть произведено только, если желудок пуст.
Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше. В течение 2—3 дней больному дают полужидкую не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу.
В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol. Ricini 30 г), а не солевыми слабительными. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют такие назначения, как опий, папаверин, так как эти лекарства действуют на мышечные элементы кишечной стенки. Контрастное вещество обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, какое количество бария в каком количестве воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна выполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илеоцекальный угол кишечника при подозрении на хронический аппендицит и другие заболевания этого отдела. Обычно после исследования врач-рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгенологический кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку).
Все эти назначения должны строго выполняться, иначе обследование не будет полным; поэтому сестра должна быть в курсе дела, сама сопровождая больного или посылая с ним санитарку.
Исследование почек и мочевых путей
Исследование мочевых путей (урография) включает обзорную (без применения контраста) урографию, экскреторную, или выделительную (внутривенно вводят контрастное вещество, которое выделяется почками и, насыщая мочу, делает видимыми мочевыводящие пути: почки с лоханками и чашечками, мочеточники и мочевой пузырь), а также ретроградную (контрастный препарат вводят через катетер непосредственно в мочеточники или даже в почечную лоханку с тем, чтобы заполнить всю мочевую систему - от почки до мочевого пузыря включительно).
Урография требует тщательной подготовки кишечника (очистительная клизма вечером и рано утром), чтобы скопления газов и каловых масс не препятствовали выявлению камней мочевыводящих путей.
Утром в день исследования можно позволить больному выпить стакан чаю с кусочком белого хлеба. Перед исследованием мочевых путей не нужно заставлять больного лежать, а наоборот, рекомендовать ему прогуливаться.
Как и перед другими рентгенологическими исследованиями, больной должен помочиться. Этим ограничивается подготовка к обзорной урографии, задача которой состоит только в выявлении почечной тени (по которой можно приблизительно судить о положении или величине почек) и крупных камней.
При экскреторной урографии вводят в рентгеновском кабинете внутривенно медленно 20—40 мл. контрастного вещества.
Ретроградную урографию проводят совместно рентгенолог и уролог (или хирург). От сестры требуется только подготовить кишечник больного и заказать контрастное вещество. В этих случаях растворы могут сохраняться в течение дня.