Пол пациента:
Область исследования:
Выявлен профилактически, при прохождении ФЛГ. Дату предыдущего ФЛГ не помнит. Жалоб нет. Диагноз направившего учереждения - инфильтативный туберкулез верхней доли левого легкого.
Объемное образование S1+2 левого легкого. Подозрение на неопроцесс. Левосторонняя сегментарная S6 пневмония. (Параканкрозная?)
Цель публикации:
Верификация:
Ну, млин, вы даете., возраст указывать уже не надо? Вот здесь http://www.radiographia.ru/node/12529 целая лекция по этой теме.
Андрей Юрьевич
Виновен, каюсь, 56 г.р. Что-то не так написал?
Лекцию просмотрите.
Андрей Юрьевич
Посмотрел, на интрапульмональный явно не похоже. Имеется бугристый контур, тяжи к плевре и просвет тракционно расширенного бронха. Узел однородный (за исключением бронха), мягкотканной плотности, обызвествлений не выявлено. Увеличено число видимых ВГЛУ. Очаговых структур не отмечается, достоверных данных за спец.процесс не выявлено, пациент напрвлен на консультацию в онкологию. Хотелось бы критику подробнее разобрать, ибо в суть пока не вникаю.
Основная критика касалась неуказанного возраста. Оценивать КТ по картинкам, все равно, что скопию по снимкам: что-то можно сказать, что-то нет.
Андрей Юрьевич
Полностью согласен, сканы малоинформвтивны, кто-то что-то накидал клиницисту, что считает важным, нужно смотреть исследование целиком. Не подскажите, при загрузке исходного дайкома на радиомед персональные данные стираются, или прежде нужно воспользоваться программой деперсонализации?
Надо предварительно анонимизировать самостоятельно, автоматически это не происходит. И с загрузкой дайкомов проблемы, надо делать, как рекомендуем пациентам.
Андрей Юрьевич
Немного труда и готово. Хотелось бы услышать Ваше мнение/критику для собственного развития.
https://ru.files.fm/u/z3pssdta
По картинкам в начале топика пока больше данных за туберкулёз в/доли и S6 слева. Завтра на работе (сейчас - дома, поэтому нет возможности) посмотрю исследование по ссылке-подробнее скажу, а может,вообще мнение изменится.
Вот смотрите: поражение не только верхней доли (S1+2), но и S6 левого легкого; и, если в S1+2 действительно можно написать об узловом образовании (около 3см), то в S6 - консолидация и узелковые плотности. Распад в узле в верхней доле дискутабелен, тем не менее, уверенно исключить его нельзя. Признаков увеличения ВГЛУ не выявлено, Уже этого достаточно, чтобы отправить его в первую очередь не в онко, а в туб диспансер. Ну, и изучать клинику и формулу крови.
Про "параканкрозную пнемонию" уже высказывался когда-то.
Андрей Юрьевич
Жалоб нет, выявлен при очердном профосмотре. СОЭ 7 мм, Л - 4,5, Hb-146. Туберкулезом ранее не болел, туб.контакт, гепатит, вич отрицает. Сопутсвующих по тубу нет. Если не затруднит, можно ссылочку на выссказывание? Без контрастирования можно уверенно говорить, что л/у бронхопульмональной группы слева не затронуты и изменения в шестерке с этим не связаны? Увеличения числа видимых ВГЛУ тоже не отмечаете? Проблема особо в том, что мокроту не откашливает (поскольку кашля нет вообще) на микроскопию, ПЦР, посев, и т.д. не возьмешь, фтизиатр опирается только на данные рентгенологических исследований. Если все же за туберкулез, то какая форма? Инфильтративный?
Очень буду признателен.
Много лет прошло. Но поищу, если вы скажете, что ВЫ вкладываете в понятие параканкрозная пневмония?
Что значит не затронуты? По послеоперационным гистологическим данным пораженными бывают и визуально неизмененные лимфоузлы
Совсем не понял
А какой у вас критерий увеличения видимых лимфоузлов?
Чья проблема?
А разве это наша задача?
Просто интересно, вы точно просмотрели ту видеолекцию П. Короткова, ссылку на которую дал в начале?
Андрей Юрьевич
Если кратко. Неопроцесс снижает местный иммунитет, что создает предпосылки для развития патогенов, чего у здорового человека не поизошло бы. Как оппортунисты при вич, только на местном уровне. Давно уже доказано, что опухоль производит многие местные факторы, типа VEGF (фактора роста сосудов) для улучшения кровоснабжения, и факторы препятствующие цитотоксическому действию иммунных клеток, подавляет секрецию TNF (фактора некроза опухоли). Плюс рак банально может сужать просвет бронха, а в условиях гиповентиляции патогены чувствуют себя, как дома.
Визуально затронуты, я имел ввиду. Ясно, что в неизменных визуально л/у могут множиться раковые клетки. Вопрос в том, как без контрастирования оценить неизменненость л/у бронхопульмональной группы. Тот же тип положительного симптома бронха типа D из презентации, говорит, что увеличенные л/у могут сужать просвет бронха, а это может служить предпосылкой для развития пат.процесса - пневмонии например. Отсюда и логическая цепчка: образование S1+2 легкого, изменения в л/у бронхопульмональной группы, изменение местной реактивности л.ткани, присоединение инфекции(пневмония).
Так моя проблема, если бы палки по всем полям, то тубом бы заключился, либо сочетанием процессов.
Конечно. Форму и фазу спец.процесса должон выставить, иначе в ординаторскую завалится фтизиатр и "погрозит пальчиком". А если серьезно, то получается, что округлый инфильтрат на верхушке, либо туберкулома, а в шестерку невнятное обсеменение, скорее выглядящее, как фиброз без явных очагов. Либо вариант два вида инфильтративного (округлый и бронхолобулярный инфильтрат), что, на мой взгляд, даже дико звучит. Плюс при воспалительном процессе таких объемов кровь спокойной быть не должна.
Точно, и не один раз, возможно, просто акцент делаю на других вещах, субъективно более важных для меня, и что-то упускаю.
Я правильно понял, что вы - классический рентгенолог и КТ смотрите для общего развития или это ваше КТ исследование, по которому вы должны дать заключение?
Андрей Юрьевич
Все верно и первое, и второе. КТ смотрю и назначаю, как дополнительный метод исследования для уточнения распада/обсеменения/характера пат.процесса (в основном обзоры и томограммы). Описывается все одним скопом и заключение даю по всему набору.
Вы совершенне меня, вряд ли смогу быть вам полезен.
Андрей Юрьевич
Спасибо, улыбнуло. Давайте сарказм в сторону отложим и объясните мне, в где слабое звено моих рассуждений? Всерьез вашу реплику не воспринимаю, ибо опыта с гулькин нос, в КТ по верхам нахватался самообучением.
Что в мокроте?
Н-да, после просмотра дайкома - неоднозначно всё ( онко vs инфильтративный твс) Изменения есть и справа. Но всё-таки в сторону туберкулёза мыслей больше. Нужно искать МБТ. Искать и не сдаваться! Бронхоскопия-самое то сейчас- и посмотреть изнутри можно, и материал для исследования взять.
Нет ни кашля, ни мокроты. Вообще жалоб никаких, еще и кровь спокойная при таких изменениях.
Светлая мысль, ее я и упустил. Спасибо! А инфильтративный в ф. распада и обсеменения? Меня смущает краевой распад, более характерный для туберкуломы, нежели для инфильтративного, который преимущественно распадает по центру.
Если установят инфильтративный твс, то будет в фазе распада и обсеменения.Туберкулома - это тоже разновидность инфильтративного туберкулёза, но выделен в отдельную форму, как и казеозная пневмония, в силу некоторых особенностей.
Сам по себе распад ( эксцентричный или центральный) диагностического значения не имеет. Только вкупе с другими R (КТ)-признаками + клиника+ исследования крови. В Вашем случае при такой картине и остутствии признаков воспалительной крови и клиники больше склоняемся в сторону туберкулёза или онкологии. Но для туберкулёза характерны немного другой характер отсева, а здесь-его как такового нет, хотя вроде имеем полость распада ( и распада ли? в класическом его понимании). Потом контуры образования больше похожи на раковые; но достоверно увеличенных лимфоузлов при таких размерах опухоли не видно; также имеется тесная связь с корнем изменений в 6 сегменте и справа в прикорневой зоне вокруг 3-го сегментарного бронха ( там тоже начинаются аналогичные изменения). В его просвете -какое-то неоднородное содержимое, по-видимому,мокрота. Ещё кое-какая мелочь в в/доле справа на фоне диффузно несколько избыточного интерстициального рисунка. В результате ,как видите, возникает много вопросов и по правому лёгкому. Что это-отсев? мультифокальное Bl-поражение? Но совсем "спокойная" кровь. Поэтому наличие МБТ ответило бы на них. При их отсутствии (могут и просто не найти) окончательный ответ за гистологом.
Кстати, на границе исследования - признаки гиперплазии надпочечников. В общем, нужно копать.
Образование в в/доле левого легкого со значительным распадом (бОльшая его часть), мягкотканный компонент сохранился в нижней+латеральной части образования, контуры бугристые, бронхи в образовании "обрываются", а по контуру образования тракционно расширены. Количественно увеличены л/узлы трахеобронхиального угла слева. В S6 слева инфильтрация тяжевидной формы, субсегментарный бронх не прослеживается, складывается впечатление, что перибронхиальное поражение + поражение бронха. Справа в/долевой бронх сужен, стенки утолщены, стенки в/долевого и B3 деформированы. В S3 справа бронхиолит. Надпочечники: гипертрофия + округлые образования низкой плотности, с учетом низкой плотности образования в верхней доле слева, образования в надпочечниках могут быть депозитами.
В сумме больше данных за плохое. Думаю, стоит отдельное внимание уделить бронхам справа, было ли что-то в анамнезе, посмотреть эти бронхи на ФБС, при необходимости биопсию. С учетом минимальной реакции л/узлов первичное поражение, вероятно, в/доля слева, по этой же причине на 100% tbc не исключен.
Спасибо за ценные разъяснения! Если бы у Вас нашлась минутка свободного времени, показать изменения в правом легком, был бы очень признателен, но я не настаиваю.
Не могли бы Вы указать это на сканах\скриншотах и т.д.? Дискуссия идет о небольшом эксцентричном участке в образовании S1+2 левого легкого. Распад или тракция бронха. Очень смущает, что я мог проворонить значительный распад.