Аномалия развития черепа, проявляющаяся уплощением его основания, - платибазия (от греч. platys - плоский и basis - основание). Она может быть и следствием проявившейся в детском возрасте длительной внутричерепной гипертензии. При платибазии особенно уплощена задняя нерепная ямка, обычно сильно увеличено расстояние между спинкой турецкого седла и большим затылочным отверстием; угол, образованный скатом черепа (блюменбахов скат) и передней частью основания черепа (фронтальное основание, плоскость передней черепной ямки), больше 105°; передний край большого затылочного отверстия и передняя дуга атланта несколько приподняты (рис. 24.46). Платибазия иногда протекает бессимптомно, но может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Врожденная платибазия наблюдается при болезни Дауна, мукополисахаридозах, может сочетаться с аномалией Арнольда-Киари, ахондропатией. Приобретенная платибазия возможна при болезни Педжета, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гипотиреозе, она может сопровождаться базилярной импрессией.
Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, базилярное вдавление) обычно возникает на фоне врожденной платибазии и представляет собой углубление переднего отдела основания затылочной кости (краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков) в сторону субтенториального пространства. На краниограммах при этом можно отметить увеличение угла между скатом и верхней пластинкой основной кости (более 130°, рис 24.4в), а также смещение верхних шейных позвонков, прежде всего зуба II шейного (осевого) позвонка выше линии Чемберлена (условная линия, соединяющая задний край твердого нёба с задним краем затылочного отверстия, определяемая на профильной краниограмме) и линии де ля Пти (условная линия между верхушками сосцевидных отростков, определяемая на фасной краниограмме). Обычно у таких больных короткая шея, ограничение ее подвижности, низко расположенная граница роста волос на шее. В первое-второе десятилетие жизни возможны клинические проявления нарушения функций структур, расположенных в задней черепной ямке, и верхних шейных сегментов спинного мозга (спастический тетрапарез, элементы бульбарного синдрома, нистагм при повороте взора вниз - нистагм, «бьющий вниз», и пр.), а также нарушения ликвородинами-ки, проявляющиеся гидроцефалией (см. синдром Арнольда-Киари-Соловцева).
Платибазия Данная аномалия развития краниовертебральной зоны редко встречается в форме изолированной дисплазии. В большинстве случаев имеет место сочетание платибазии с базилярной импрессией или другими аномалиями краниовертебральной зоны. Частота платибазии в общей популяции составляет 25% (Задворнов Ю.Н., 1979).
Известно, что платибазия характеризуется: •уплощением основания черепа •уменьшением передней и задней черепных ямок •укорочением ската •расположением ската в горизонтальной плоскости
Степень платибазии коррелирует с величиной угла Велькера, котрай образован пямой от nasion до бугорка sella turcica и от basion до бугорка sella turcica. Величина этого показателя определяется ангулометрически по боковым краниограммам или томограммам. Его нормальное знасчение равняется 135 градусам.
Степени платибазии: •I степень – диагностируется в том случае, если величина угла Велькера в пределах 135 – 140 градусов •II степень – диагностируется при величине угла Велькера в пределах 145 - 160 градусов •III степень – диагностируется при величине угла Велькера больше 160 градусов
Клинической особенностью данной аномалии является ее длительное малопрогредиентное течение. Известны случаи, когда платибазия не сопровождалась выраженными изменениями в неврологическом статусе и была выявлена только при проведении рентгенографии пациентам с цефалгиями неясного генеза. Величина угла Велькера – не единственный показатель, позволяющий дифференцировать платибазию. О наличии данной патологии также свидетельствуют: •относительное уменьшение длины ската •расположение зубовидного отростка эпистрофея (на боковой рентгенограмме) выше линии Мак Грегора на 4 – 8 мм •уменьшение величины индекса Клауса до 32 – 38 мм (в норме 40 - 52 мм)
Базилярная импрессия представляет собой интракраниальное вдавление основания черепа в полость задней черепной ямки. Базилярная импрессия встречается в популяции с частотой 1 – 2%, является одной из наиболее изученных аномалий краниовертебральной зоны.
В основе данной аномалии лежит недоразвитие краев большого затылочного отверстия (по типу гипоплазии или дисплазии). В зависимости от локализации участка недоразвития дифференцируются формы базилярной импрессии: •передняя •задняя •парамедианная •смешанная
Установлено, что прямые корреляции между выраженностью костных аномалий и тяжестью клинико-неврологической картины не прослеживается. Поскольку базиллярная импрессия часто встречается в сочетании с другими аномалиями краниовертебральной зоны, в изучении патогенеза и особенностей клинических проявлений также следует придерживаться комплексного подхода. При оценке неврологических проявлений следует учитывать не только топический уровень и выраженность дисплазии, необходимо также принимать во внимание возраст больного, возможное маскирование процесса дегенеративно-дистрофическими изменениями, наличие и выраженность других дисплазий краниовертебральной зоны. В неврологическом статусе при базилярной импрессии наблюдается стволовая, мозжечковая, спинальная, корешковая симптоматика на фоне внутричерепной гипертензии. (Лобзин В.С и др., 1988; Piovesan E.J et al., 1999; Tabuchi K., Shirai Shi t., 2000; Zotter H. et al., 2000).
В детском возрасте данная аномалия практически не диагностируется вследствие бессимптомного течении. Длительное отсутствие клинических проявлений объясняется уникальными компенсаторными возможностями детского организма (наличие синхондрозов и инковых костей).
Декомпенсация развивается постепенно, и заболевание, как правило, манифестирует в возрасте 15 – 25 лет приступообразными головными болями, нередко окклюзионного характера, иногда с вынужденным положением головы и вегетативными проявлениями. Больные предъявляют жалобы на интенсивные боли в шейно-затылочной области, нарушение тактильной и температурной чувствительности в конечностях, шаткость при ходьбе и нарушение координации, затруднение глотания, двоение в глазах, нарушение слуха, расстройства восприятия (псевдогаллюцинации).
Очаговые симптомы – нистагм, осиплость голоса, затруднение глотания, динамическая и статическая атаксия – указывают топически на уровень поражения в области ствола и мозжечка. Нередко в клинической картине превалируют признаки поражения черепно-мозговых нервов (11 – 12 пара), в том числе бульбарная симптоматика, диссоциативные расстройства чувствительности и нарушение чувствительности по сирингомиелитическому типу, вестибулокохлеарные нарушения, нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
При сдавлении спинного мозга вследствие смещения аксиса кзади (вследствие неполноценности поперечной связки или гипоплазии зубовидного отростка аксиса) в неврологическом статусе отмечаются: пирамидные расстройства различной степени тяжести (от незначительной гиперрефлексии до грубого тетрапареза) и ликвородинамические нарушения. Офтальмоскопически регистрируются застойные явления на глазном дне; при исследовании ликвора выявляется белково-клеточная диссоциация.
Таким образом, отмечаются проявления, сходные с подобными при опухоли задней черепной ямки. Становится понятным, почему больных с базилярной импрессией в большинстве случаев отправляли на рентгенологическое обследование с целью исключить или подтвердить опухоль задней черепной ямки.
При наличии сочетанной патологии – базилярная импрессия и ассимиляция атланта – к описанной выше неврологической картине присоединяются симптомы высокой спинальной компрессии с незначительными двигательными и чувствительными нарушениями по проводниковому типу (сегментарно-диссоциированного характера на уровне нижнешейных и грудных дерматомов). Симптомы поражения ствола мозга (нистагм, снижение слуха, поперхивание) сопровождаются интенсивными головными болями.
Рентгенологически базилярная импрессия определяется выстоянием зуба эпистрофея: •над линией Чемберлена на 6 – 30 мм •над линией Мак Грегора на 8 – 32 мм •над бимастоидальной линией на 10 – 15 мм
Величина основного угла в пределах 120 - 140 градусов.
Окончательными критериями для установления диагноза являются результат рентгенологического обследования, данные магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии.
Информативными диагностическими методами при базилярной импрессии являются: •обзорные краниоспондилограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях •снимок через открытый рот •томограммы с проведением функциональных проб
Рентгенологически у больных с данной аномалией регистрируются следующие критерии базилярной импрессии: •изменение конфигурации черепа •истончение костей свода черепа •признаки интракраниальной гипертензии (усиление пальцевых вдавлений) изменение формы и структуры спинки турецкого седла (выпрямление и истончение ее) •высокое стояние пирамид •варианты строения и развития чешуи затылочной кости (вормиевой кости) •высота стояния зубовидного отростка эпистрофея – над линией Мак Грегора •укорочение блюменбахова ската и его деформация •уменьшение индекса Клауса •увеличение угла Велькера •линия Тибо-Вакенгейма проходит не через зубовидный отросток, а через тело аксиса, оставляя позади весь зубовидный отросток
Следует подчеркнуть, что на основе определения расположения структур относительно линии Мак Грегора и величины Велькера возможно диагностировать базиллярную импрессию не только у взрослых. но и у детей.
На краниограммах в лобно-носовой проекции при базилярной импрессии: •верхушка зубовидного отростка располагается значительно выше бимастоидальной линии (линии Фишгольда-Мецгера) •бивентральная линия не соответствует основанию задней черепной ямки •вестибулярная линия (линия Вакенгейма) располагается косо
Более подробное изучение костных деформаций краниовертебральной зоны возможно при использовании РКТ с проведением функциональных проб.
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Способ может быть использован в медицине, в частности в рентгенологии и неврологии. Применяется для более точной диагностики заболеваний краниовертебральной области. Проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного, а также дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди. При выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. Затем на полученных снимках определяют угловые и линейные показатели, а также состояние свода черепа и всего шейного отдела позвоночника по унифицированной диагностической схеме. При наличии у больного физиологических особенностей делают снимок и в передней носо-лобной проекции.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к области медицины, в частности к рентгенологии и неврологии, и может применяться для рентгенодиагностики патологических состояний краниовертебральной области в практической медицине.
Ведущая роль рентгенологического исследования в раннем выявлении краниовертебральных аномалий была известна давно. Однако в широкой практике исследование этой зоны не применяется из-за сложности выполнения рентгенограмм и трудоемкой кропотливой работы по интерпретации снимков при нахождении анатомических структур и образований.
Известен способ диагностики заболеваний краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых путем рентгенологического исследования больного по краниограммам в прямой и боковой проекциях (Михайлов М.К. Аномалии развития краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых. Казанский медицинский журнал, 1991, т. 72, N 4, с. 303 - 306). Однако, несмотря на довольно большое количество показателей, данный способ не обладает высокой точностью диагностики этих патологических состояний.
Наиболее близким техническим решением является способ диагностики краниовертебральных заболеваний путем рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника. На полученных рентгенограммах измеряют угловые и линейные показатели соотношений основания черепа с первым грудным позвонком. По значению этих показателей диагностируют ту или иную деформацию краниовертебральной области (Коваль Г. Ю. Рентгенодиагностика нарушений развития черепа, М., 1984).
Однако также как и в первом случае способ не обладает высокой точностью диагностики в связи с отсутствием показателей, наиболее полно отображающих состояние краниовертебральной области.
Целью данного способа является повышение точности диагностики за счет возможности оценить череп в целом, краниовертебральную область и шейный отдел позвоночника при функциональной кинематической нагрузке.
Поставленная цель достигается тем, что проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного и дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди, причем при выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. После получения всех снимков на них измеряют угловые и линейные показатели по унифицированной диагностической схеме.
Способ осуществляется следующим образом
Рентгенологическое исследование краниовертебральной области выполнялось на аппарате "МЕД-Х 50F", производство Венгрия, 1995 г. Примерные технические условия: 63-66 КV, 0,63 с, 200 MAS. При этом учитывались индивидуальные особенности пациента, характер рентгеновской пленки, химических реактивов.
Производят следующие рентгенограммы.
1) Череп и верхние шейные позвонки в строго боковой проекции в физиологическом, вертикальном положении больного с горизонтальным ходом луча с центрацией на область турецкого седла на одной пленке (30х40).
2) То же со сгибанием головы и приведением подбородка к груди.
3) Верхние шейные позвонки в прямой проекции (задний через открытый рот).
4) При необходимости (физиологические особенности пациента) череп-передне-задняя (носо-лобная) проекции.
5) Функциональное исследование шейного отдела позвоночника. Снимки проявляют, высушивают, после чего расчерчивают по унифицированной методике, измеряют угловые и линейные показатели, оценивают их по прилагаемой унифицированный диагностической схеме и при отклонении показателей от нормальных величин диагностируют то или иное заболевание.
Такая схема ранее отсутствовала, в разных научных учреждениях применялись разные методики исследования, вплоть до томографии, использовались разные параметры измерений, из-за чего была возможна неточная диагностика, что явилось причиной неширокого применения исследований краниовертебральной области в практической медицине.
Унифицированная диагностическая схема для диагностики краниовертебральной патологии.
Угловые, линейные и функциональные показатели краниовертебральных отношений.
Офеноидальный угол (норма 90 - 130o).
Угол Велькера (норма 90 - 126o).
Угол Богарда (норма 120 - 135o).
Угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (норма не более 18 - 20o).
Угол прогибания чешуи затылочной кости (норма не более 5o).
Изучение краниовертебральной области начинают с нахождения на рентгенограммах следующих точек.
1) Базион - передний край БЗО (Б).
2) Опистион - задний край БЗО (О).
3) Назион - точка пересечения лобно-носового и межносового швов (N).
4) Наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Г).
5) Край твердого неба (Р).
6) Наиболее выступающая задняя точка спинки турецкого седла (C).
7) Основание спинки турецкого седла (М).
8) Клиновидная возвышенность (К).
9) Передний бугорок турецкого седла (Т).
10) Внутренний бугорок затылочной кости (Е).
11) Верхушка зубовидного отростка C2 (А).
12) Нижне-задний край тела C2 (Л).
Между указанными точками проводятся линии.
1) Линия Мак-Рея: базион - опистион (Б-О).
2) Линия Чемберлена: опистион - твердое небо (небно-затылочная) (О-Р).
3) Линия Мак-Грегора: твердое небо - наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Р-Г).
4) Назион - клиновидная возвышенность (N-T).
5) Линия ската: наиболее выступающая верхне-задняя точка спинки турецкого седла - базион (по методике Майковой-Строгановой в модификации Велькера) (С-Б).
6) Линия Проузе-Джамеса: назион - внутренний бугор затылочной кости (N-E).
6) Индекс Клауса: перпендикуляр от верхушки зубовидного отростка C2 до линии между внутренним бугром затылочной кости и передним бугром турецкого седла.
7) Длина ската: основание спинки турецкого седла - базион.
8) Дно турецкого седла относительно линии Проузе-Джамеса.
9) Базион относительно линии Богарда.
10) Индекс Мак-Рея: сагиттальный диаметр БЗО.
11) Показатель Задворнова: задний участок БЗО между опистион и передней стенкой позвоночного канала относительно сагиттального размера БЗО.
а - в норме: твердое нёбо, верхушка зуба осевого (II шейного) позвонка и край большого затылочного отверстия расположены на одной линии или верхушка зуба осевого позвонка находится ниже этой линии, а угол, образованный основанием передней черепной ямки и скатом, равен приблизительно 105 градусам; б - платибазия: угол наклона ската по отношению к основанию передней черепной ямки более 105 градусов; в - базилярная импрессия: верхушка зуба осевого позвонка выше линии, проходящей через твердое нёбо и край затылочного отверстия; угол наклона ската больше 105 градусов.
"Штрихи" рентгеноанатомии.
Платибазия и базилярная импрессия.
Аномалия развития черепа, проявляющаяся уплощением его основания, - платибазия (от греч. platys - плоский и basis - основание). Она может быть и следствием проявившейся в детском возрасте длительной внутричерепной гипертензии. При платибазии особенно уплощена задняя нерепная ямка, обычно сильно увеличено расстояние между спинкой турецкого седла и большим затылочным отверстием; угол, образованный скатом черепа (блюменбахов скат) и передней частью основания черепа (фронтальное основание, плоскость передней черепной ямки), больше 105°; передний край большого затылочного отверстия и передняя дуга атланта несколько приподняты (рис. 24.46). Платибазия иногда протекает бессимптомно, но может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Врожденная платибазия наблюдается при болезни Дауна, мукополисахаридозах, может сочетаться с аномалией Арнольда-Киари, ахондропатией. Приобретенная платибазия возможна при болезни Педжета, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гипотиреозе, она может сопровождаться базилярной импрессией.
Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, базилярное вдавление) обычно возникает на фоне врожденной платибазии и представляет собой углубление переднего отдела основания затылочной кости (краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков) в сторону субтенториального пространства. На краниограммах при этом можно отметить увеличение угла между скатом и верхней пластинкой основной кости (более 130°, рис 24.4в), а также смещение верхних шейных позвонков, прежде всего зуба II шейного (осевого) позвонка выше линии Чемберлена (условная линия, соединяющая задний край твердого нёба с задним краем затылочного отверстия, определяемая на профильной краниограмме) и линии де ля Пти (условная линия между верхушками сосцевидных отростков, определяемая на фасной краниограмме). Обычно у таких больных короткая шея, ограничение ее подвижности, низко расположенная граница роста волос на шее. В первое-второе десятилетие жизни возможны клинические проявления нарушения функций структур, расположенных в задней черепной ямке, и верхних шейных сегментов спинного мозга (спастический тетрапарез, элементы бульбарного синдрома, нистагм при повороте взора вниз - нистагм, «бьющий вниз», и пр.), а также нарушения ликвородинами-ки, проявляющиеся гидроцефалией (см. синдром Арнольда-Киари-Соловцева).
Платибазия
Данная аномалия развития краниовертебральной зоны редко встречается в форме изолированной дисплазии. В большинстве случаев имеет место сочетание платибазии с базилярной импрессией или другими аномалиями краниовертебральной зоны.
Частота платибазии в общей популяции составляет 25% (Задворнов Ю.Н., 1979).
Известно, что платибазия характеризуется:
•уплощением основания черепа
•уменьшением передней и задней черепных ямок
•укорочением ската
•расположением ската в горизонтальной плоскости
Степень платибазии коррелирует с величиной угла Велькера, котрай образован пямой от nasion до бугорка sella turcica и от basion до бугорка sella turcica. Величина этого показателя определяется ангулометрически по боковым краниограммам или томограммам. Его нормальное знасчение равняется 135 градусам.
Степени платибазии:
•I степень – диагностируется в том случае, если величина угла Велькера в пределах 135 – 140 градусов
•II степень – диагностируется при величине угла Велькера в пределах 145 - 160 градусов
•III степень – диагностируется при величине угла Велькера больше 160 градусов
Клинической особенностью данной аномалии является ее длительное малопрогредиентное течение. Известны случаи, когда платибазия не сопровождалась выраженными изменениями в неврологическом статусе и была выявлена только при проведении рентгенографии пациентам с цефалгиями неясного генеза.
Величина угла Велькера – не единственный показатель, позволяющий дифференцировать платибазию. О наличии данной патологии также свидетельствуют:
•относительное уменьшение длины ската
•расположение зубовидного отростка эпистрофея (на боковой рентгенограмме) выше линии Мак Грегора на 4 – 8 мм
•уменьшение величины индекса Клауса до 32 – 38 мм (в норме 40 - 52 мм)
Базилярная импрессия
Базилярная импрессия встречается в популяции с частотой 1 – 2%, является одной из наиболее изученных аномалий краниовертебральной зоны.
В основе данной аномалии лежит недоразвитие краев большого затылочного отверстия (по типу гипоплазии или дисплазии). В зависимости от локализации участка недоразвития дифференцируются формы базилярной импрессии:
•передняя
•задняя
•парамедианная
•смешанная
Установлено, что прямые корреляции между выраженностью костных аномалий и тяжестью клинико-неврологической картины не прослеживается. Поскольку базиллярная импрессия часто встречается в сочетании с другими аномалиями краниовертебральной зоны, в изучении патогенеза и особенностей клинических проявлений также следует придерживаться комплексного подхода. При оценке неврологических проявлений следует учитывать не только топический уровень и выраженность дисплазии, необходимо также принимать во внимание возраст больного, возможное маскирование процесса дегенеративно-дистрофическими изменениями, наличие и выраженность других дисплазий краниовертебральной зоны.
В неврологическом статусе при базилярной импрессии наблюдается стволовая, мозжечковая, спинальная, корешковая симптоматика на фоне внутричерепной гипертензии. (Лобзин В.С и др., 1988; Piovesan E.J et al., 1999; Tabuchi K., Shirai Shi t., 2000; Zotter H. et al., 2000).
В детском возрасте данная аномалия практически не диагностируется вследствие бессимптомного течении. Длительное отсутствие клинических проявлений объясняется уникальными компенсаторными возможностями детского организма (наличие синхондрозов и инковых костей).
Декомпенсация развивается постепенно, и заболевание, как правило, манифестирует в возрасте 15 – 25 лет приступообразными головными болями, нередко окклюзионного характера, иногда с вынужденным положением головы и вегетативными проявлениями. Больные предъявляют жалобы на интенсивные боли в шейно-затылочной области, нарушение тактильной и температурной чувствительности в конечностях, шаткость при ходьбе и нарушение координации, затруднение глотания, двоение в глазах, нарушение слуха, расстройства восприятия (псевдогаллюцинации).
Очаговые симптомы – нистагм, осиплость голоса, затруднение глотания, динамическая и статическая атаксия – указывают топически на уровень поражения в области ствола и мозжечка. Нередко в клинической картине превалируют признаки поражения черепно-мозговых нервов (11 – 12 пара), в том числе бульбарная симптоматика, диссоциативные расстройства чувствительности и нарушение чувствительности по сирингомиелитическому типу, вестибулокохлеарные нарушения, нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
При сдавлении спинного мозга вследствие смещения аксиса кзади (вследствие неполноценности поперечной связки или гипоплазии зубовидного отростка аксиса) в неврологическом статусе отмечаются: пирамидные расстройства различной степени тяжести (от незначительной гиперрефлексии до грубого тетрапареза) и ликвородинамические нарушения. Офтальмоскопически регистрируются застойные явления на глазном дне; при исследовании ликвора выявляется белково-клеточная диссоциация.
Таким образом, отмечаются проявления, сходные с подобными при опухоли задней черепной ямки. Становится понятным, почему больных с базилярной импрессией в большинстве случаев отправляли на рентгенологическое обследование с целью исключить или подтвердить опухоль задней черепной ямки.
При наличии сочетанной патологии – базилярная импрессия и ассимиляция атланта – к описанной выше неврологической картине присоединяются симптомы высокой спинальной компрессии с незначительными двигательными и чувствительными нарушениями по проводниковому типу (сегментарно-диссоциированного характера на уровне нижнешейных и грудных дерматомов). Симптомы поражения ствола мозга (нистагм, снижение слуха, поперхивание) сопровождаются интенсивными головными болями.
Рентгенологически базилярная импрессия определяется выстоянием зуба эпистрофея:
•над линией Чемберлена на 6 – 30 мм
•над линией Мак Грегора на 8 – 32 мм
•над бимастоидальной линией на 10 – 15 мм
Величина основного угла в пределах 120 - 140 градусов.
Окончательными критериями для установления диагноза являются результат рентгенологического обследования, данные магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии.
Информативными диагностическими методами при базилярной импрессии являются:
•обзорные краниоспондилограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях
•снимок через открытый рот
•томограммы с проведением функциональных проб
Рентгенологически у больных с данной аномалией регистрируются следующие критерии базилярной импрессии:
•изменение конфигурации черепа
•истончение костей свода черепа
•признаки интракраниальной гипертензии (усиление пальцевых вдавлений)
изменение формы и структуры спинки турецкого седла (выпрямление и истончение ее)
•высокое стояние пирамид
•варианты строения и развития чешуи затылочной кости (вормиевой кости)
•высота стояния зубовидного отростка эпистрофея – над линией Мак Грегора
•укорочение блюменбахова ската и его деформация
•уменьшение индекса Клауса
•увеличение угла Велькера
•линия Тибо-Вакенгейма проходит не через зубовидный отросток, а через тело аксиса, оставляя позади весь зубовидный отросток
Следует подчеркнуть, что на основе определения расположения структур относительно линии Мак Грегора и величины Велькера возможно диагностировать базиллярную импрессию не только у взрослых. но и у детей.
На краниограммах в лобно-носовой проекции при базилярной импрессии:
•верхушка зубовидного отростка располагается значительно выше бимастоидальной линии (линии Фишгольда-Мецгера)
•бивентральная линия не соответствует основанию задней черепной ямки
•вестибулярная линия (линия Вакенгейма) располагается косо
Более подробное изучение костных деформаций краниовертебральной зоны возможно при использовании РКТ с проведением функциональных проб.
http://ntpo.com/patents_medicine/medicine_9/medicine_223.shtml
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИСпособ может быть использован в медицине, в частности в рентгенологии и неврологии. Применяется для более точной диагностики заболеваний краниовертебральной области. Проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного, а также дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди. При выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. Затем на полученных снимках определяют угловые и линейные показатели, а также состояние свода черепа и всего шейного отдела позвоночника по унифицированной диагностической схеме. При наличии у больного физиологических особенностей делают снимок и в передней носо-лобной проекции.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к области медицины, в частности к рентгенологии и неврологии, и может применяться для рентгенодиагностики патологических состояний краниовертебральной области в практической медицине.
Ведущая роль рентгенологического исследования в раннем выявлении краниовертебральных аномалий была известна давно. Однако в широкой практике исследование этой зоны не применяется из-за сложности выполнения рентгенограмм и трудоемкой кропотливой работы по интерпретации снимков при нахождении анатомических структур и образований.
Известен способ диагностики заболеваний краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых путем рентгенологического исследования больного по краниограммам в прямой и боковой проекциях (Михайлов М.К. Аномалии развития краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых. Казанский медицинский журнал, 1991, т. 72, N 4, с. 303 - 306). Однако, несмотря на довольно большое количество показателей, данный способ не обладает высокой точностью диагностики этих патологических состояний.
Наиболее близким техническим решением является способ диагностики краниовертебральных заболеваний путем рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника. На полученных рентгенограммах измеряют угловые и линейные показатели соотношений основания черепа с первым грудным позвонком. По значению этих показателей диагностируют ту или иную деформацию краниовертебральной области (Коваль Г. Ю. Рентгенодиагностика нарушений развития черепа, М., 1984).
Однако также как и в первом случае способ не обладает высокой точностью диагностики в связи с отсутствием показателей, наиболее полно отображающих состояние краниовертебральной области.
Целью данного способа является повышение точности диагностики за счет возможности оценить череп в целом, краниовертебральную область и шейный отдел позвоночника при функциональной кинематической нагрузке.
Поставленная цель достигается тем, что проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного и дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди, причем при выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. После получения всех снимков на них измеряют угловые и линейные показатели по унифицированной диагностической схеме.
Способ осуществляется следующим образом
Рентгенологическое исследование краниовертебральной области выполнялось на аппарате "МЕД-Х 50F", производство Венгрия, 1995 г. Примерные технические условия: 63-66 КV, 0,63 с, 200 MAS. При этом учитывались индивидуальные особенности пациента, характер рентгеновской пленки, химических реактивов.
Производят следующие рентгенограммы.
1) Череп и верхние шейные позвонки в строго боковой проекции в физиологическом, вертикальном положении больного с горизонтальным ходом луча с центрацией на область турецкого седла на одной пленке (30х40).
2) То же со сгибанием головы и приведением подбородка к груди.
3) Верхние шейные позвонки в прямой проекции (задний через открытый рот).
4) При необходимости (физиологические особенности пациента) череп-передне-задняя (носо-лобная) проекции.
5) Функциональное исследование шейного отдела позвоночника. Снимки проявляют, высушивают, после чего расчерчивают по унифицированной методике, измеряют угловые и линейные показатели, оценивают их по прилагаемой унифицированный диагностической схеме и при отклонении показателей от нормальных величин диагностируют то или иное заболевание.
Такая схема ранее отсутствовала, в разных научных учреждениях применялись разные методики исследования, вплоть до томографии, использовались разные параметры измерений, из-за чего была возможна неточная диагностика, что явилось причиной неширокого применения исследований краниовертебральной области в практической медицине.
Унифицированная диагностическая схема для диагностики краниовертебральной патологии.
Угловые, линейные и функциональные показатели краниовертебральных отношений.
Офеноидальный угол (норма 90 - 130o).
Угол Велькера (норма 90 - 126o).
Угол Богарда (норма 120 - 135o).
Угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (норма не более 18 - 20o).
Угол прогибания чешуи затылочной кости (норма не более 5o).
Угол входа в БЗО (норма 20- 25o).
Краниовертебральный угол (норма 130 - 165o).
Офеновертебральный угол (норма 80 - 105o).
Кондилярный угол (норма 124 - 134o).
Угол соотношения верхних граней пирамид (норма 180 - 170o) открыт вверх, вниз (норма - вверх).
Показатель Грегора (норма выше или ниже не более чем на 5 мм).
Показатель Чемберлена (норма не выше 1 мм).
Базион-одонтоидный индекс (норма не менее 4 - 6 мм).
Индекс Фишгольда (норма 30 ± 9 мм).
Атланто-затылочное расстояние: переднее (норма 4 - 9 мм), заднее (норма 0 - 15 мм).
Индекс Клауса (норма не менее 30 мм).
Длина ската (норма 30 - 50 мм).
Соотношение турецкого седла и линии Проузе-Джамеса: выше, ниже (норма-выше).
Соотношение базиона к линии Богарда: выше, ниже (норма-ниже).
Индекс Мак-Рея (норма 28 - 45 мм).
Показатель Задворнова (норма не менее 2/3 диаметра БЗО).
Соотношение верхушки зубовидного отростка с верхним краем передней дуги атланта: выше, ниже (норма выше на 1 - 2 мм).
Внедрение зуба аксиса в позвоночный канал: есть, нет, есть при сгибании головы.
Перпендикуляр от верхушки зуба до линии Вакенгейма (норма -делит ее пополам, отклоняется вправо, влево).
Соотношение верхушки зуба с дигастрической линией: ниже, выше (норма - ниже).
Кости свода черепа: внутричерепная гипертензия (есть, нет), турецкое седло, основная пазуха.
Шейный отдел позвоночника: физиологический лордоз (сохранен, выпрямлен, патологический кифоз), сколиоз (есть, нет), остеохондроз (есть, нет), унковертебральный артроз (есть, нет), спондилоартроз (есть, нет), нестабильность (есть, нет).
Изучение краниовертебральной области начинают с нахождения на рентгенограммах следующих точек.
1) Базион - передний край БЗО (Б).
2) Опистион - задний край БЗО (О).
3) Назион - точка пересечения лобно-носового и межносового швов (N).
4) Наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Г).
5) Край твердого неба (Р).
6) Наиболее выступающая задняя точка спинки турецкого седла (C).
7) Основание спинки турецкого седла (М).
8) Клиновидная возвышенность (К).
9) Передний бугорок турецкого седла (Т).
10) Внутренний бугорок затылочной кости (Е).
11) Верхушка зубовидного отростка C2 (А).
12) Нижне-задний край тела C2 (Л).
Между указанными точками проводятся линии.
1) Линия Мак-Рея: базион - опистион (Б-О).
2) Линия Чемберлена: опистион - твердое небо (небно-затылочная) (О-Р).
3) Линия Мак-Грегора: твердое небо - наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Р-Г).
4) Назион - клиновидная возвышенность (N-T).
5) Линия ската: наиболее выступающая верхне-задняя точка спинки турецкого седла - базион (по методике Майковой-Строгановой в модификации Велькера) (С-Б).
6) Линия Проузе-Джамеса: назион - внутренний бугор затылочной кости (N-E).
7) Линия по planum sphenoidale (pl. sph.).
8) Линия по заднему краю зубовидного отростка C2.
9) Нижне-задний край тела C2 - опистион (Л-О).
10) Линия Богарда: назион - опистион (N-О).
11) Внутренний бугор затылочной кости - передний бугорок турецкого седла (Е-Т).
12) Межвестибулярная линия Вакенгейма (W-W).
13) Дигастрическая линия Фишгольд-Метцера (Д-Д).
Продолжение 1.
Между линиями строятся углы и вычисляются линейные показатели и угловые. Углы с 1 по 8 определяются в боковой, а с 9 по 10 - в прямой проекциях.
Углы.
1) Офеноидальный угол (основной, базилярный): между линиями ската и по planum sphenoidale (1).
2) Угол Велькера: между линией ската и линией назион - клиновидное возвышние (2).
3) Угол Богарда: между линией Мак-Рея и линией ската (3).
4) Угол наклона БЗО: между линией Мак-Рея и линией Чемберлена (4).
5) Угол прогибания чешуи затылочной кости: между линией Чемберлена и линией Мак-Грегора (5).
6) Угол входа в БЗО: между линией по заднему краю зубовидного отростка C2 и линией нижне-заднего края тела C2 - опистион (6).
7) Краниовертебральный угол: между линией ската и линией заднего края зубовидного отростка C2 (7).
8) Офеновертебральный угол: между линией по planum sphenoidale и линией по заднему краю зубовидного отростка C2 (8).
9) Кондилярный (мыщелковый) угол: между линиями по атланто-затылочным суставам (9).
10) Угол соотношения верхних граней пирамид (10).
Линейные показатели.
1) Показатель Грегора: верхушка зубовидного отростка C2 относительно линии Мак-Грегора, (выше, ниже).
2) Показатель Чемберлена: верхушка зубовидного отростка C2 относительно линии Чемберлена (выше, ниже).
3) Базион-одонтоидный индекс: расстояние между верхней точкой базион и верхушкой зубовидного отростка C2.
4) Индекс Фишгольда: расстояние между верхней точкой передней дуги атланта и верхней точкой верхне-челюстного сустава.
5) Атланто-затылочное расстояние: а) переднее (базион-передняя дуга атланта); б) заднее (чешуя затылочной кости - задняя дуга атланта).
6) Индекс Клауса: перпендикуляр от верхушки зубовидного отростка C2 до линии между внутренним бугром затылочной кости и передним бугром турецкого седла.
7) Длина ската: основание спинки турецкого седла - базион.
8) Дно турецкого седла относительно линии Проузе-Джамеса.
9) Базион относительно линии Богарда.
10) Индекс Мак-Рея: сагиттальный диаметр БЗО.
11) Показатель Задворнова: задний участок БЗО между опистион и передней стенкой позвоночного канала относительно сагиттального размера БЗО.
12) Соотношение верхушки зубовидного отростка C2 с верхним краем передней дуги атланта.
13) Внедрение зубовидного отростка C2 в позвоночный канал: линия по заднему краю зубовидного отростка относительно линии ската.
14) Перпендикуляр от верхушки зуба до линии Вакенгейма.
15) Верхушка зуба относительно дигастрической линии.
Нарушения соотношений в краниовертебральной области.
Первая группа.
Нарушение соотношений в целом.
1-й тип (краниовертебральный кифоз).
1) Платибазия.
2) Прогибание задней черепной ямы.
3) Базилярная импрессия.
4) Конвексобазия 2-й тип (краниовертебральный лордоз).
Вторая группа.
Локальные нарушения соотношений.
1) Непосредственно на уровне БЗО.
2) На уровне входа в БЗО.
3) Нарушение соотношений при патологии мыщелков затылочной кости и верхних шейных позвонков.
Определение платибазии и базилярной импрессии.
а - в норме: твердое нёбо, верхушка зуба осевого (II шейного) позвонка и край большого затылочного отверстия расположены на одной линии или верхушка зуба осевого позвонка находится ниже этой линии, а угол, образованный основанием передней черепной ямки и скатом, равен приблизительно 105 градусам; б - платибазия: угол наклона ската по отношению к основанию передней черепной ямки более 105 градусов; в - базилярная импрессия: верхушка зуба осевого позвонка выше линии, проходящей через твердое нёбо и край затылочного отверстия; угол наклона ската больше 105 градусов.
Череп. Патология черепа.
http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.14.13415?src=recsys
Стенфордский университет.
Скальп и череп:
476: Поперечный разрез кожи головы [1 из 7]
477: Внутренняя поверхность кальвария (графическая) [2 из 7]
478: Верхнее кальвиальное хранилище [3 из 7]
479: нижний калифорнийский свод [4 из 7]
480: основание верхнего черепа [5 из 7]
481: основание черепа [6 из 7]
482: изображение саггита черепа и мозга (T1-взвешенная МРТ) [7 из 7]