Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пациентка 38 лет. Менеджер. Профвредностей нет. Флюорографию не проходила 10 лет. На контрольное обследование не вызывали. Госпитализированиа в терапию с направительным диагнозом внебольничная пневмония. Температура тела 38,5-39 С. Кашель со скудной мокротой. После 10 дней лечения выполнена контрольная рентгенография ОГК. Выписана из стационара для дальнейшего обследования в ПТД. Ваше мнение коллеги.
Цель публикации:
В с1 с2 справа инфильтрация легочной ткани,на фоне которой определяются полости распада. Инфильтративный туберкулез в фазе распада
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Вот, как раз-таки пример сочетания туб и внеболпневм) и докажите скиалогически обратное?)
"Пациентка направлена в ПТД после выписки из терапии"
Зачем и для чего.
Что послужило основанием для направления?
Основанием для направления в ПТД явилась консультация фтизиатра. На фоне лечения состояние улучшилось. Сохраняется субфебрильная температура тела (37,1-37,2С). Сопутствующие заболевания: хр. эрозивный гастрит, хр. панкреатит, миома матки. Мать двоих детей. Муж умер. Проживает в 3-х комнатной квартире.
Логичен был бы вопрос, по поводу того от чего умер муж, от туберкулёза?
Этот вопрос весьма логичен, но я его не задам...
У меня не создаловь впечатления, что в данном случае, "свежий инфильтративный" и даже просто инфильтративный, или вообще просто туберкулёз...
Судя по боковому снимку я бы 9 срез однозначно сделал , да и 11 см. не побрезговал...
Муж туберкулёзом не болел. Умер при трагических обстоятельствах. Других томографических слоев нет.
Хотелось бы видеть рентенограммы при поступлении в терапию. И оценить динамику.
Конечно, можно и посмотреть...
Но, на мой взгляд, это не столь важно, я бы с удовольствием глянул бы годичный, или двухгодичны архив, пусть даже флюшечный...
Она не проходила флюорографию 10 лет. Со слов пациентки. она была сильно встревожена. когда услышала о туберкулёзе. Явиласть в ПТД через три дня после выписки и сообщила, что "снимки, которые у неё лежали в пакете потеряла, а где не помнит". Вот какой иногда стресс вызывает сообщения больному о серьезном заболевании (туберкулёз. рак и др.).
Это не стресс, это "МУДРОСТЬ" пациента, который знает, что у него на самом деле...
Есть и ещё одна очень интересная "грань" данного случая - работающий менеджер 10 лет не проходил флюорографии?
А, это ещё вторая интересная грань данного случая
"Сопутствующие заболевания: хр. эрозивный гастрит, хр. панкреатит, миома матки."
У скольки врачей наблюдалась эта гражданочка по поводу перечисленных заболеваний, да по всей видимости, и на диспансерном учете состояла... и не одна "сволочь" не почесала свою задницу, или передницу по поводу "флюшки", а ведь прохождение "флюшки" является обязательным компонентом диспансерного наблюдения по любой нозологии...
Куда катимся?
Или куда уже прикатились?
Тоже периодически выписываем после конс. фтизиатра ( он же видел исходную и контрольную рентгенограммы ч\з 10 дней, да и может быть ФБС( настораживает 7 срез по локализации м\долеой) и санация с в\долевого бронха была. ). Но 3 момента:
1- ВК +, прямой путь в туб. диспансер.
2- незначительная положительная рентгенологическая динамика при выраженной субъективной картине.Стац. лечение не показано, исключить туб. процесс нельзя. Амбулаторный этап обследования под контролем клинициста и фтизиатра, ждать посев 2 месяца в стационаре не надо.
3- фтизиатр не может исключить туб. процесс и берет все на себя.
Что имело место в данном конкретном случае? Следовательно вопрос по мокроте на ВК и рентген динамике( не припомню случая потери ретгенограмм за 10 дней)
Нет же ни одного патогномоничного рентгенологического симптома ни пневмонии, ни туб. процесса.
Уже интересно стало. Зачем потеряла? И архивы, думаю есть. Должна быть в женщине загадка.
Я так думаю, что-то скрывает дама. Что делать доктору? Может, назначить контроль через 2 недели и тем временем обследовать по стандартам ПТД: мокрота, РМ. Не лишне посматреть адрес и место работы, может там что-то найдётся.
"не припомню случая потери ретгенограмм" #12. Теперь будете знать. Вдова, двое детей, страшное сообщение (туберкулёз) все в совокупности может сильно повлиять на человека. Человек в этот момент отрешен от всего. Вышла из автотранапорта, электрички, магазина, телефонной будки, которых сейчас нет (у меня один знакомый под влиянием сильного стресса оставил в будке документы) и оставила пакет. Я знаю этнические группы, живущие в РФ, где женщину переболевшую туберкулёзом никогда не возьмут замуж. Никакой хитрости с её стороны нет. Работает в техническом центре..
В стационаре ПТД проведена бронхоскопия (см. рисунок). В 3-х пробах мокроты методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены. Посевы мокроты в работе. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 5 мм папула.
Сейчас становится все интереснее по поводу изменений в лёгких.
Убеждён - дама всё про себя знает.
В непростом положении находится рентгенолог ПТД. Надо заключаться. А как?
В чем не простое?. М.б. что то не понимаю, но имея рентген и Т-гр., не имея ни исходной, ни архива, зная что нет ни одного патогномоничного рентгенологического симптома ни пневмонии, ни туберкулеза, дать просто заключение с дифф. рядом. Надо ли гадать, может быть просто определить лечебно-диагностический процесс?
Больной в ПТД установлен диагноз инфильтративный туберкулёз легких и в условиях стационара начата химиотерапия изониазитом, рифампицином, пиразинамидом , стрептомицином.
Уважаемый доктор Ким! Вы пишите, что "нет ни одного патогномоничного рентгенологического симптома ни пневмонии, ни туберкулеза". Какие особые рентгеновские признаки туберкулёза или пневмонии вы хотели бы увидеть, чтобы дать заключение? Напишите
На основании чего был установлен диагноз туберкулёза? По моему скромному мнению рентгенкартина в равной степени может соответствовать фазе рассасывания пневмонии, посттуберкулёзным изменениям. Нельзя, конечно исключить и впервые выявленный туберкулёз. Но что послужило основанием для столь однозначного диагноза?
Мне кажется очень сложно определиться в данном конкретном случае имея рентгенограмму и Т-гр., не имея исходной рентгенограммы и архива, как в сторону спец. процесса, так и пневмонии( положительную клиническую картину, снижение температуры, во внимание не берем).Особых рентгенологических признаков в данном случае не нахожу, поэтому мне дифф. ряд с рентгенологической точки зрения более преемлем.
Очень интересно будет глянуть "картинку" после лечения.
Подсознательно кажется мне, что будет "статус идеум"...
"Но что послужило основанием для столь однозначного диагноза?" #21. Полагаю, что основанием для "однозначного диагноза" послужила, во-первых, локализация процесса, характерная для туберкулёза легких, что является очень частой ошибкой. Если проанализировать поражение лёгких с верхнедолевыми процессами в терапевтическом отделении, то на долю туберкулёза приходится » 12%. Поэтому определять диагностику туберкулёза лёгких только на основании такого рентгенологического признака, как локализация процесса, нельзя. Тем более, это не должно являться основным доводом в переводе таких больных в противотуберкулёзные стационары, где имеется высокий риск внутрибольничного заражения и заболевания туберкулёзом. Врач фтизиатр не должен поддаваться давлению со стороны врачей общей лечебной сети на быстрый перевод больного в ПТД. Диагноз туберкулёза лёгких в подобных случаях необходимо выставлять только после тщательного комплексного обследования пациента, анализа результатов полученных исследований и динамики процесса в лёгких.
Во-вторых, замедленная динамика процесса (причины разные), которая могла послужить поводом для консультации фтизиатра, запись которого о возможном туберкулёзе легких, является магическим поводом для выписки больного в ПТД.
Терапевты сегодня часто слепо доверяют заключению рентгенологов, особенно специалистам по КТ. Повторю знаменитое выражение ведущих клиницистов прошлого, "Пневмония – диагноз не рентгенологический, а клинический". Рентгенограммы в двух проекциях всегда надо выполнять при заболевании органов дыхания. Они очень помогает клиницисту в диагностическом процессе, но не надо молиться на них: если клиническая картина не указывает на пневмонию, то рентгенологические находки потребуют иного истолкования.
Один из моих учителей (первых учителей) зав. кафедрой рентгенологии ХМИ Игорь Федорович Бодня говорил так - "Снимите шляпу перед "рентгеном", но не снимайте головы..."
Больная неохотно госпитализировалась в стационар и сильно сомневалась, что у неё такая болезнь. Через две недели после от начала лечения она уже чувствовала себя «здоровой». Температура тела нормализовалась, признаки интоксикации исчезли. Постоянно стала говорить, что её «зря сюда положили». Настаивала на повторной рентгенографии и грозилась уйти из стационара. Кроме того, её детей обследовали и признаков инфицирования МБТ не выявили.
Через 1 мес от исходных данных выполнили рентгенографию. См. в «шапке». Посевы мокроты на МБТ дали отрицательные результаты. Со слов лечащего врача, после выписки из стационара пациентка самостоятельно сделала КТ ОГК, где патологических изменений не обнаружено (данных КТ у меня нет). Такова история заболевания. Делайте выводы коллеги. Благодарю коллег за участие в обсуждении клинического наблюдения
Спасибо, Николас, за случай. Скажите, а диагоноз-то изменили? С учёта сняли (не поставили)?
Это история сегодняшнего дня или с определенным сроком давности.
Да, процесс был расценен как неспецифический.
Коллеге И.Ким. Да, "с определенным сроком давности." Поясните цель вашего вопроса.
К #30. У нашего туб. диспансера на сегодняшний день подход несколько иной, поэтому было интересно узнать. Сталкивался в тяжелые 90-е.
"У нашего туб. диспансера на сегодняшний день подход несколько иной". #31.
В чем новизна подхода? Все полезное для больного РФ всегда применим и будем благодарны. Жду.
Да нет, не новизна, просто время изменилось. С одной рентгенограммой с 10 дневным интервалом, Т-гр., пусть даже в типичном для спец. процесса месте, даже не беря во внимание наличие или отсутствие какой либо клинической или рентгенологической динамики, но не имяя главного- КУМ +, не представлю, чтобы наши фтизиатры взяли на себя и начали спец.лечение тремя препаратами ( у нас с ними очень хорошие отношения), а обследовать, ничем не хуже, можно и у нас. В тяжелые 90 -е - да, но с более длительным рентгенологическим контролем в терапевтическом стационаре.