Фармакология и милосердие. Автор профессор Магазаник Н.А.

Фармакология и милосердие.

Году в 1980 обратилась ко мне пожилая женщина лет 60 с небольшим. При кашле, смехе, а иногда даже просто при резком движении сфинктер её мочевого пузыря оказывался недостаточным, и моча смачивала её нижнее белье. Такое недержание мочи, унизительное само по себе, особенно угнетало её тем, что не позволяло посещать друзей и ходить в театры. Консультации уролога и гинеколога не принесли пользы. Кто-то рассказал ей об одном французском лекарстве, которое, якобы, помогает при таком состоянии. С большим трудом она достало эти таблетки, и к её радости, они почти полностью прекращали на время недержание мочи. Проблема была только в том, что в те годы импорт лекарств в СССР ограничивался лишь Венгрией и Югославией, так что это французское лекарство было почти что недоступно и стоило, кроме того, очень дорого, особенно для одинокой пенсионерки.

Я прочел инструкцию – вкладыш к лекарству. Там было написано, что лекарство это относится к холинолитикам. Я вспомнил недавнее наблюдение над самим собой. Как раз в те годы мне приходилось сильно и часто нервничать, и у меня возникла пептическая язва с характерными голодными болями. Чтобы уменьшить секрецию желудочного сока, - важнейший фактор в патогенезе этой болезни, хирурги издавна перерезали ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, а терапевты назначали таким больным атропин или препараты белладонны. Я стал принимать их в довольно большом количестве – до сухости во рту – и мне стало намного лучше. Однако появились проблемы с мочеиспусканием: в частности, оно начиналось не сразу (hesitancy), а струя стала более вялой.

Я подумал, что такое расслабление мышцы мочевого пузыря поможет моей больной, и порекомендовал ей таблетки белладонны с содой (Бекарбон), которые тогда продавали во всех аптеках без рецепта. На следующую встречу женщина пришла в полном восторге: подтекание мочи прекратилось, она вернулась к своей нормальной жизни! Главное, что её впечатлило, так это цена лекарства: если французское лекарство стоило несколько сотен рублей, то десять таблеток Бекарбона стоили ШЕСТЬ КОПЕЕК!

Мне было приятно, что удалось помочь этой женщине; но особенно порадовало то, что я добился лечебного эффекта самым дешевым, простым и общедоступным лекарством…

Я долго не решался публично высказать свои мысли по этому вопросу, думая, что многие из лекарств, которыми я пользовался 30 – 40 лет назад, теперь канули в Лету. Но буквально на днях (сентябрь 2017 года) я заглянул в Регистр лекарственных средств России и увидел, что там и сейчас есть Бекарбон; цена 1 таблетки в настоящее время равна, примерно, 5 рублям. Есть в этом Регистре и французское средство против недержания мочи Дриптан (оксибутинин). Тридцать таблеток стоят 700 рублей, то есть одно таблетка стоит 23 рубля, почти в пять раз дороже!

Мне могут возразить, что, наверняка, действие дриптана более специфично и ограничивается избирательным воздействием только на мускулатуру мочевого пузыря, и потому лишено побочных действий обычного холинолитика, в отличие от белладонны. Однако если прочесть список побочных действий каждого из этих лекарств, то окажется, что они совершенно одинаковы! Впрочем, даже если предположить, что французское лекарство Дриптан действительно реже или в меньшей степени вызывает сухость во рту, чем обычная белладонна, то ведь не в пять же раз (500%)!

Возьмем другой пример, на сей раз из гастроэнтерологии. Есть такое незатейливое лекарство панкреатин. Это высушенная и истёртая в порошок поджелудочная железа. Её получают как ненужный отход при забое крупного рогатого скота. Порошок этот содержит пищеварительные ферменты трипсин и амилазу. Препарат этот известен очень давно. Так, в первом издании знаменитого справочника фирмы Мерк (Merck’s Manual), вышедшем в 1899 году, он упомянут в разделе «Диспепсия» с пометкой «очень полезен» (very useful).

Но ведь это слишком просто: взять сырье на скотобойне, высушить и истолочь в порошок. Поэтому в последующие годы фармацевтические фирмы стали усовершенствовать этот препарат, добавляя к нему экстракт слизистой оболочки желудка, желчь и прочее. Однако главным действующим элементом во всех этих лекарствах по-прежнему оставался панкреатин. Зато какие красивые названия появились в нашем арсенале!

Вот несколько современных препаратов, которые можно купить сегодня (2017 год) в Москве. Заодно я привожу стоимость одной таблетки каждого из них в рублях.

Панкреатин        (1 таблетка = 1 рубль)

Мезим форте     (1 таблетка = 4 рубля)

Фестал              (1 таблетка = 9 рублей)

Эрмиталь         (1 таблетка = 18 рублей)

Панкреофлат   (1 таблетка = 36 рублей)

Я полагаю, что никакой медицинский журнал не примет статью, в которой авторы утверждали бы, пусть даже на основании всех методов доказательной медицины, что панкреофлат в ТРИДЦАТЬ ШЕСТЬ РАЗ лучше простого панкреатина…

…Кстати, вспоминаю забавный эпизод. Доцент кафедры Б.Е.Вотчала Александр Павлинович Никольский рассказал однажды с улыбкой нам, молодым ординаторам, что давным-давно, еще до войны, некий доктор принес в редакцию «Клинической медицины» статью «Анализ1000 случаев перикардита», и знаменитый профессор М. П. Кончаловский добродушно увещевал его: «Ну хоть один-то нуль вычеркни!» ...

Вот еще одна очень популярная группа лекарств, которые используют при болях в суставах. Цены для Москвы взяты 12 сентября 2017 года из интернета.

Ибуфен               1 таблетка = 60 копеек

Индометацин      1 таблетка = 1 рубль

Бутадион             1 таблетка = 6 рублей

Вольтарен           1 таблетка = 11 рублей

Аркоксия             1 таблетка = 37 рублей

Так за что же переплачивает десятки или даже сотни рублей наш больной (а ведь чаще всего это бедняк!) – за добавочную пользу себе или же он всего на всего увеличивает сверхприбыль какой-то фармацевтической фирмы? И какую роль играем при этом мы, врачи?

Все мы привыкли считать изречение Гиппократа «Не навреди!» основой нашей работы. Но ведь вред можно нанести не только здоровью, но и кошельку пациента, который, увы, слишком часто бывает ужасно тощим… Больной робко надеется, что мы не только поможем ему, но и не разорим своим лечением. Действительно, мы оказываемся, вдобавок к нашей главной миссии, либо защитниками скудного бюджета бедного пенсионера, или же невольными пособниками алчного торговца лекарствами. Я говорю невольными потому, что обычно мы даже не подозреваем, что помогаем грабителю. А происходит это часто просто потому, что нам лень или недосуг узнать, сколько стоит в аптеке тот или иной медикамент…

В годы моего студенчества всех нас заставляли зубрить «Политическую экономию». Слава Богу, теперь будущие медики избавлены от этого. Но как жаль, что их не знакомят со стоимостью лекарств, со стоимостью различных диагностических и лечебных процедур, со стоимостью пребывания человека на больничной койке и с прочими денежными показателями, которые имеют такое громадное значение в практической, а не в книжной медицине…

Приведенные примеры служат лишь для иллюстрации. Читатель легко может сам узнать сравнительную стоимость различных лекарств, которые он особенно часто использует в своей работе. Разумеется, что у любой фармацевтической фирмы уже заранее всегда готов ответ на вопрос: «Почему я должен использовать именно ваше изделие?» Появление на рынке еще одного варианта известного и прежде лекарства всегда сопровождается указанием на уникальные преимущества нового средства: оно либо быстрее всасывается, либо действует длительнее, либо лишено побочных действий прежнего лекарства и т.д.

Чтобы самостоятельно решить эту важную проблему, доктору совсем не обязательно быть умудренным во всех тонкостях доказательной медицины. Вполне достаточно просто использовать свой здравый смысл.

Наш повседневный врачебный опыт, да, впрочем, и самые безупречные научные статьи свидетельствуют, что эффективность двух лекарств из одной и той же фармакологической группы может отличаться всего лишь на несколько процентов, от силы на 10%-20%. Иначе говоря, нам настойчиво предлагают купить продукт, который всего лишь ЧУТЬ-ЧУТЬ лучше прежнего. Но, во-первых, если он только чуть-чуть лучше, то и цена его должна быть больше тоже всего лишь на чуть-чуть! Во-вторых, надо решить для себя, стоит ли овчинка выделки? То есть, важно ли для успеха лечения, то есть для блага самого пациента, то преимущество, которое нам так усердно рекламируют?

Скажем, нам говорят, что оно лучше всасывается: вместо 70% в кровь поступает 83% действующего вещества. Но ведь и старое лекарство помогало, несмотря на меньшую всасываемость! В крайнем случае, я могу несколько увеличить дозу этого прежнего, хорошо знакомого мне лекарства, чтобы обеспечить нужную концентрацию в крови.

Или, например, новое лекарство обладает более продолжительным действием. Конечно, принимать не по одной таблетке три раза в день, а всего лишь одну таблетку по утрам гораздо удобнее для больного и обеспечивает лучшую комплаентность. Но если за эту выгоду надо платить, скажем, пятикратную цену, то для бедного пенсионера я предпочту старое лекарство (по 1 таблетке 3 раза в день), и только больному состоятельному я назначу это новое, более удобное средство…

Знаменитый терапевт Уильям Ослер (William Osler 1849 – 1919) как-то сказал: «The young physician starts life with 20 drugs for each disease, and the old physician ends life with one drug for 20 diseases» (Молодой врач начинает свою карьеру, имея 20 лекарств для каждой болезни, а старый врач использует в конце карьеры одно лекарство для 20 болезней) …

Впрочем, чрезмерное изобилие нашего врачебного арсенала иногда приносит пользу. Не так уж редко встречается больной, который уже побывал у нескольких врачей, испробовал множество разнообразных лекарств, но облегчения не получил. Как правило, в жалобах таких больных легко заметить довольно значительный невротический компонент, который прямо-таки диктует врачу использовать психотерапевтическое воздействие. Я имею в виду не направление к специалисту психотерапевту, а простейшие приемы, доступные любому лечащему доктору: ободрить больного, постараться избавить его от трагического, безнадежного взгляда на свою болезнь, уменьшить то чрезмерное значение, которое он придает ей в своей жизни, зародить надежду и т. п. Такая тактика в сочетании с новым (для этого больного) лекарством нередко оказывается полезной…