Вакуум-феномен. Вакуум-феномен в позвоночном канале - причина неврологической симптоматики, требующей оперативного лечения. Другие локализации. +

В.Н. Карп, Ю.А. Яшинина, А.Н. Забродский
5-й Центральный военный клинический госпиталь ВВС, г. Красногорск Московской области
Важным симптомом дегенерации диска является "вакуум-феномен" или "вакуум-эффект", проявляющийся наличием пузырьков газа различного размера в толще диска [1]. Газ внутри диска имеет смешанный состав с преобладанием азота. Выпячивания диска при этом часто отсутствуют [6].
Скопление газа в межпозвонковых дисках обычно обнаруживают при компьютерной томографии (КТ) [3]. Этот признак плохо визуализируется при МРТ, что обусловлено физической основой метода [4]. При КТ "вакуум-феномен" проявляется очагами воздушной плотности (от -850 до -950 Н) с четкими контурами. При изменении положения тела и нагрузке на позвоночник он не исчезает.

Рис. 1. КТ пояснично-крестцового отдела (L5-S1). В диске L5-S1 визуализируется газовая полость - "вакуум-эффект", а также скопление газа в эпидуральном пространстве справа.

Рис. 2. МРТ пояснично-крестцового отдела: эпидуральное скопление газа на уровне диска L5-S1 выглядит как мягко-тканное объемное образование (по плотности соответствует жировой ткани), сдавливающее дуральный мешок и корешок, вакуум-эффект визуализируется лишь в структуре диска. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности "вакуум-феномена" [2, 6]. Некоторые авторы указывают, что подобное скопление газа в эпидуральном пространстве может наблюдаться при грыже диска [3] и является косвенным признаком разрыва задней продольной связки [5]. В этих ситуациях газ помогает визуализации образования, поскольку само выпячивание плохо дифференцируется [1].
В литературе нами не найдено описания неврологической симптоматики, обусловленной скоплением газа в эпидуральном пространстве ("газовой кистой") при отсутствии секвестров грыжи диска, что подтверждено интраоперационно.
Приводим наши наблюдения.
Б о л ь н о й М., 1954 г. р., поступил в нейрохирургическое отделение 5 ЦВКГ ВВС с жалобами на слабость в ногах, онемение обеих стоп и жжение в них, постоянные умеренные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в обе ноги, больше в левую. Впервые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника возникли около 11 лет назад после физической нагрузки. Амбулаторное и стационарное лечение с положительным результатом. С декабря 2004 г. без видимой причины стал отмечать усиление болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующих в ноги. Постепенно развилось онемение и слабость в стопах.
В неврологическом статусе - гипестезия по наружному краю обеих стоп. Коленные рефлексы обычной живости, равномерные, ахилловы - не вызываются. Умеренная слабость подошвенного сгибания обеих стоп. Симптом Ласега слева с угла 45°, справа - с 65°.
При КТ 24.08.05 г. (рис. 1) в диске L5-S1 визуализируется газовая полость - "вакуум-эффект". В эпидуральном пространстве на этом же уровне справа - скопление газа размером 15 х 10 мм, парамедианно слева - подсвязочный мягкоткан-ный компонент с включениями мелких газовых пузырьков. МРТ пояснично-крестцового отдела от 26.08.05 г. (рис. 2) эпидуральное скопление газа на уровне диска L5-S1 выглядит как мягкотканное объемное образование (по плотности соответствует жировой ткани), деформирующее дуральный мешок.
Учитывая клинические проявления, а также данные КТ и МРТ, установлен диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненный протрузией диска L5-S1 со скоплением газа в позвоночном канале (эпидурально и подсвязочно), эпидуральным фиброзом с компрессией корешков конского хвоста.
13.09.05 г. выполнена операция: интерламинарный менингорадикулолиз S1 корешка слева, вскрытие подсвязочной "газовой кисты".

Рис. 3. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на диске и позвоночном канале.

В ходе операции секвестра не выявлено. Дуральный мешок и S1 корешок окружены уплотненной эпидуральной клетчаткой и фиксированы спайками на диске, не смещаются. Выполнен менингорадикулолиз. После разделения спаек на вентральной поверхности дурального мешка и корешка последний смещен медиально. Диск умеренно выбухает, каменистой плотности. Задняя продольная связка оссифицирована и покрыта рубцово-измененной эпидуральной клетчаткой, которая иссечена. При рассечении задней продольной связки выделились пузырьки газа, напряжение связки уменьшилось. Ревизия позвоночного канала в каудальном и краниальном направлениях и по ходу корешка объемных образований не выявила. Корешок свободен, легко смещается.
В послеоперационном периоде отмечен регресс неврологической симптоматики. Выписан на 10-е сутки после операции с улучшением.
Б о л ь н о й Г., 47 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в левую ногу по задне-наружной поверхности, усиливающиеся при движениях.
В неврологическом статусе: снижена сила подошвенного сгибания левой стопы, глубокие рефлексы средней живости, равные, кроме ахилловых и подошвенных слева, которые угнетены. Гипестезия в зоне иннервации L5 и S1 корешков слева. Симптом Ласега справа - 60°, слева - 50°. Слабость мышц левой ягодицы. Перкуссия и пальпация остистых отростков и паравертебраль-ных точек болезненны на уровне L4-5 и L5-S1 слева, там же напряжение мышц. Движения в поясничном отделе ограничены из-за болей. При ходьбе хромает на левую ногу.
В анамнезе операция - интерламинарное удаление секвестров грыжи диска L5-S1 спра-ва (декабрь 1992 г.). Послеоперационный период гладкий. Боли в правой ноге и пояснично-крестцовом отделе позвоночника не беспокоили.

уровне сегмента L5-S1 с вакуум-эффектом в межпозвонковом
Вышеуказанные жалобы появились за месяц до настоящей госпитализации после подъема тяжестей. Консервативное лечение без эффекта. За 2 нед до госпитализации появилось учащенное мочеиспускание.
При КТ в сегменте L4-5 задняя циркулярная протрузия до 2-3 мм с латерализацией в левую половину позвоночного канала и левое латеральное отверстие. Корешок на этом уровне утолщен. В сегменте L5-S1 выраженные дегенеративные изменения - межпозвонковый диск значительно снижен по высоте, в его структуре определяются пузырьки газа - "вакуум-эффект" (рис. 3). Кроме того, пузырек газа находится в левой половине позвоночного канала в проекции левого нервного корешка под задней продольной связкой, деформируя передне-левый контур дурального мешка, сдавливая корешок. Определяются признаки спондилоартроза.
Установлен диагноз - остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненный скоплением газа в подсвязочном пространстве с компрессией S1 корешка и L5 корешковым синдромом слева. Состояние после интерламинарного удаления секвестров грыжи диска L5-S1 справа (1992 г.).
Проведено комплексное консервативное лечение. Эффекта не получено, сохранялась клиника компрессии S1 корешка слева и L5 корешковый синдром слева.
06.05.04 г. операция - гемиламинэктомия L5 слева, вскрытие подсвязочной газовой полости (кисты), компремирующей корешок и дуральный мешок, менингорадикулолиз S1 и L5 корешков. При рассечении задней продольной связки, являвшейся стенкой газовой кисты, выделились пузырьки газа без цвета и запаха. Связка запала, компрессия корешка и дурального мешка устранена. Послеоперационный период гладкий, рана зажила первичным натяжением. Продолжена консервативная терапия. Состояние улучшилось, регресс корешкового синдрома. Движения в конечностях сохранены, сила и тонус хорошие, ходит свободно, фон настроения повысился.
В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение невролога по месту жительства. Был рекомендован контрольный осмотр и курс стационарного консервативного восстановительного лечения через 6 месяцев в нейрохирургическом отделении 5 ЦВКГ ВВС, однако больной не прибыл.
Выводы
1. "Вакуум - феномен" в диске может сопровождаться скоплением газа под задней продольной связкой, вызывая компрессию или раздражение корешков, что требует оперативного вмешательства.
2. Скопление газа эпидурально или подсвязочно не всегда сопровождается грыжей диска.
3. При МРТ "газовая киста" плохо визуализируется, что обусловлено физической основой метода и может быть ошибочно принята за секвестрированную грыжу диска.
4. Методом выбора для диагностики эпидуральной "газовой кисты" является компьютерная томография.
ЛИТЕРАТУРА
1. Компьютерная томография в клинической диагностике. - Габуния Р.И., Колесникова Е.К., М.: "Медицина", 1995, с. 318.
2. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Васильев А.Ю., Витко Н.К., М., Издательский дом "Видар-М", 2000 г., с. 54.
3. Общее руководство по радиологии. Holger Petterson, юбилейная книга NICER 1995, с. 331.
4. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У., М.,
2000, с. 510.
5. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей под редакцией члена-корр. РАМН Гайдара Б. В., СПб, издательство "Гиппократ", 2002 г., с. 525.
6. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков. Васильев А.Ю., Казначеев В.М. -
М., 2005, с. 25.