Пол пациента:
Тип патологии:
Иногородний мужчина 50 лет, записан нашим терапевтом на исследование по поводу исключения паразитарных кист печени и селезенки. Весь материал представлен на флеш-проигрывателе, если у кого то проблема с просмотром, то я опубликую отдельными сканами.
А флеш-проигрыватель то хоть работает? Может ошибка какая либо? =(
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Конгломерат увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, очаговое поражение селезенки, желчекаменная болезнь. ЛГМ? Смущает наличие артефактов в кишечнике слева (состояние после оперативного лечения или просто контраст такое дает).
А я уже думал, что ошибка, случай тем интересен, что данный пациент со всем добром прошлялся с апреля месяца, с наводки моего коллеги после якобы паразитарных кист в легких.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Уважаемый коллега, а снимки "паразитарных кист" легких этого пациента у Вас есть? Хотелось бы на них посмотреть.
Да, конечно, мне самому было интересно взглянуть архивную картину.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Спасибо за оперативность. Диагноз по легким: центральный cr pulm sin с множественными мтs в легкие. А верификация процесса все-таки есть? (пункционная биопсия была?). Хотелось бы услышать Ваше заключение по этому пациенту.
А почему Вы считаите, что в данном случае причина mts, именно cr pulm, а ни cr почки?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Доброго времени суток. В диффряд выставлялся только канцер почки и легких? И покажите, пожалуйста, где на Ваш взгляд рак почки? По мне так картина не похожа на паразитарные кисты вообще, пациенту на основании УЗИ был поставлен такой диагноз? Не складывается впечатление и о раке почки, скорее подумал бы о вторичном поражении органов при лимфопролиферативных заболеваниях, но после просмотра КТ легких - скорее мтс рака легкого. Интеренсно узнать, что же это на самом деле. Спасибо за интересный случай.
С уважением, С.Н. Нагорный
Нужно заключение гистологов увидеть (если конечно проводилась пункция). Про сr почки даже и не думал. На первом месте все-таки первичное поражение левого легкого.
Можно с уверенностью сказать, что очаги в почках и в селезенке представляют собой метастазы - первичная опухоль почки имеет гиперваскулярный характер, а гемангиома селезенки "выравнивалась" бы по плотности с окружающей паренхимой в отсроченную фазу. Также метастатическую природу имеет и лимфаденопатия забрюшинного пространства. Далее легкие: на мой вгляд, наиболее крупное образование в верхней доле слева представляет собой не первичный рак, а тоже метастаз: характеристики его такие же, как и у других образований в легких, и контуры у центрального рака как правило гораздо более нечеткие.
Я бы поискал первичный очаг в другом месте. Подобную картину - множественность поражения без особенной привязки к конкретным органам - может давать меланома. В любом случае, следует назначить бронхоскопию, а при невозможность верификации процесса через бронх - проводить пункционную биопсию почки или селезенки.
С уважением, А.Попов
Уважаемые ещё раз объясняю, представьте себя на моем месте, приходит к Вам иногородний пациент из села "Кукуева", если Вы его отпустите так он больше и не появиться, ибо ему на все без разницы, главное что бы рыба ловилась, да дичь была.
Первая мысль конечно это не кисты, даже взять меня с моим опытом работы, в данном случае имеются солидные образования, неоднородно накапливающие конрастное вещество, ни чего кистозного из себя не представляют. Параллельно лимфоаденопатия брюшной полости. Но при просмотре архива оказывается данному пациенту в апреле месяце проводилось КТ-легких, где врач-рентгенолог указывает акцентировано, что данные образования характерно для паразитарного поражения легких, терапевтов конечно можно понять у них без нас проблем много, тем более лишний раз разбираться, проще к стандартам, которые кстати сейчас очень быстро вводяться.
А вопрос такой что есть первично, а что есть вторично? Гистологии конечно нет, не знаю будет ли она, поскольку онкологи решительно намерены "химичить".
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Да, в почках рака нет, согласен с Андреем Поповым. Про гемангиомы тут тоже речи не идет, никаких признаков... Про легкие вследствие небольшого опыта по ним - не могу сказать точно, Вам, специалистам, виднее. Про меланому - приходилось раз 6 встречать жуткие гематогенные мтс в брюшной полости и в легких, ничего общего с этой картиной не вижу... Такого рода мтс вижу, как правило, при раках ЖКТ. Но это, естественно, не признак, а просто наблюдения. А в толствой кишке ничего нет? И почему лимфому не хотите выставлять в диффряд?
С уважением, С.Н. Нагорный
Как можно химичить не зная с чем имеют дело?
С уважением, С.Н. Нагорный
Если нет гипервоскулярного образования, это ни о чем не говорит, гиповоскулярным может быть папиллярый почечно-клеточный рак.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Не только папиллярный ПКР, но и как минимум кистозная форма светлоклеточного рака. Могут быть гипо и аваскулярные ПКР, но тут мы кистозного компонента не видим, а видим множественность однотипных солидных образований, причем в обеих почках и не только. Причем, при гипо- и аваскулярном типе ПКР очень редко наблюдаются метастазы. Так что я очень бы сильно усомнился.
С уважением, С.Н. Нагорный
Сегодня сделали рентгенографию костей таза, а на днях данный пациент снова записан на КТ-легких.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
"Про меланому - приходилось раз 6 встречать жуткие гематогенные мтс в брюшной полости и в легких, ничего общего с этой картиной не вижу..."
Почему ничего общего не видите? Чем принципиально отличались метастазы меланомы от тех очагов, что мы видим здесь?
А. Попов
выложу примеры сегодня
С уважением, С.Н. Нагорный
"Если нет гипервоскулярного образования, это ни о чем не говорит, гиповоскулярным может быть папиллярый почечно-клеточный рак."
Да, в отдельных случаях - к счастью, очень немногочисленных - такое бывает. Но здесь мы видим как минимум 3 одинаковых образования в двух почках, ПОЛНОСТЬЮ укладывающихся в картину метастазов. Так что я бы не стоил множить сущности сверх необходимого)
По поводу того, что онкологи настроены "химичить" - присоединяюсь к недоумению коллег. Химиотерапия без верификации - это нонсенс.
А. Попов
Я же не говорю, что верификации не будет, она хоть как будет, в данном случае пределом является "химия", мне же интересно зарание предположить о наличие первичного очага, а варианта всего два или это почка или это cr легкого, я тут уже думал о характере метастазов, но надо сказать, что пациента мы записали на КТ-легких на днях.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
извиняюсь, обманул я вас
меланому не выложу... Не имею доступа к архиву по техническим причинам. Но скажу одно, что метастазы меланомы как правило гиперваскулярны, исключений - не наблюдал пока что. Тут же гиповаскулярные мтс. Но я обязательно найду картину. Без болюсного усиления меланома есть, а с контрастом - в архиве.
С уважением, С.Н. Нагорный
"Каждое ведомство должно заниматься своим делом" (М.А.Булгаков "Мастер и Маргарита")
Коллеги, а почему вы решили, что будут проводить химиотерапию, без гистологии? Виталий имел в виду только то, что при такой распространенности процесса, хирургическое или лучевое лечение не показано. Химиотерапия - не один препарат, а множество средств и схем, применяемых в зависимости как раз от гистоогии опухоли. При той же меланоме или почечноклеточном раке применяют как раз не химиотерапию, а иммунотерапию.
Кроме того, гиперваскулярность отнюдь характерна не только для мтс меланомы. Извините, но о том, что мтс рака почки гиперваскулярны, хирурги знали еще до изобретения КТ, ангиографии и даже УЗИ (пардон, сильно кровят при биопсии). А уж мтс рака легкого могут вообще быть какими угодно.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
"Гистологии конечно нет, не знаю будет ли она, поскольку онкологи решительно намерены "химичить"." - вот ответ Виталия. Из него вытекли правомерные вопросы, тут всё просто.
Про гиперваскулярность - один из коллег выдвинул предположение про меланому, я ответил лишь про гиперваскулярность мтс меланомы, чтобы отвергнуть её и про отсутствие здесь рака почки и, соответственно, мтс почки.
С уважением, С.Н. Нагорный
Видите ли, Сергей, перевожу, Вы можете не знать: Виталий работает в многопрофильной больнице, он снял диагноз "паразитарных кист" и с диагнозом "множественные мтс без выявленого первичного очага" больной был направлен в онкологический диспансер. Естественно, какую именно диагностику пациенту будут проводить там, Виталий не знает.
А теперь скажите, Вы готовы дать голову на отсечение, что это не мтс рака почки? (Если честно, я по рентгеновской картине считаю, что первичный очаг в легком). Однако, у меня в практике был верифицированый при резекции почки случай, когда очень маленькая опухоль в стенке кисты почки дала мтс во всевозмозможные органы.
P.S. не стоит предполагать гистологию первичной опухоли по метастазам на основании одного признака... Здесь либо должны быть очень веские основания, либо просто не знание остальной патологии...
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
это уже полдиагноза и определенный тип ПКР и определенный тип накопления контрастного вещества, так что видя такую картину мтс очень вероятны.
С уважением, С.Н. Нагорный
По литературным данным - таки да.) Но вот что странно, у меня опыт как раз другой - множественные метастазы меланомы гиперваскулярными бывают не так уж часто. Кроме того, в метастазах меланомы часто быстро развивается некроз, что делает их плотность пониженной. Навскидку - статья на тему, где тоже на иллюстрациях никакой особой гиперваскулярности не видно:
http://radiographics.rsna.org/content/10/4/603.full.pdf+html?sid=1e28436c-2113-4fd9-bfa2-b5396f8d7878
С уважением, А.Попов
Нет, Сергей, это не полдиагноза, это диагноз, послеоперационный, гистологический.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Статья 1990 года, КТ тех времен было с контрастным усилением, а не КТ-ангиография как сейчас, но даже в ней пишут что мтс меланомы чаще гиперваскулярны.
О чем и речь, наблюдая кистозно-солидное новообразование в гиперваскулярным компонентом в стенке кисты в раннюю артериальную фазу всегда можно трактовать в сторону определенного новообразования, которое точно имеет злокачественную природу со всеми вытекающими. И почему послеоперационный? это до операции по КТ-картине можно предположить было на основании аналифа фазного исследования.
С уважением, С.Н. Нагорный
Ну вот все уже в сторону "кистозного" и "кисты" списали, почему Вы так считаите?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Виталий, тут уже про другое образование говорим, в пример которое привела Татьяна
С уважением, С.Н. Нагорный
по АГ картине - единичные мелкие артериальные сосуды в аваскулярной зоне с гиперваскулярным узлом в области верхнего сегмента. Может соответствовать ПКР в стенке кисты. Если по узи содержимое кистозное, то такой диагноз вероятен. Если по узи говоряд солид - то гиповаскулярный ПКР. Вот такое моё видение
Но, если честно, я в классической ангиографии не знаю как выглядит норма и прочее. Так что здесь?
С уважением, С.Н. Нагорный
по АГ картине - единичные мелкие артериальные сосуды в аваскулярной зоне с гиперваскулярным узлом в области верхнего сегмента. Может соответствовать ПКР в стенке кисты. Если по узи содержимое кистозное, то такой диагноз вероятен, правда размеры смущают.... Если по узи говорят солид - то гиповаскулярный ПКР. Вот такое моё видение
Но, если честно, я в классической ангиографии не знаю как выглядит норма и прочее. Так что здесь?
С уважением, С.Н. Нагорный
именно так и есть - рак в кисте, но урологи сначала не поверив мальчику 25 лет, после стали прислушиваться к моему мнению. Здесь и без УЗИ виден кистозный компонент - в жидкости сосудов нет, они оттеснены по периферии. В те юные годы у меня была серия из 10-11 наблюдений папиллярного рака лоханки со 100% диагностикой - ведущим симптомом я считал изолированный гидронефроз почки. Сейчас через 25 лет, прочитав много литературы, много больных - думаю что повезло(но тогда при минимуме знаний и умений считал себя корифееем).
Сергей, если бы это было так, я бы так и написала. В том то и дело, что не было гиперваскулярного солидного компонента, все выглядело как киста даже макроскопически.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Как уже писал на радиографии, я - за неходжкинскую лимфому. Очень бы хотелось узнать что там гистологически будет.
о как, значит не я один такого мнения
В посте номер 8 я тоже об этом предположил как вариант, но не поддержали...
С уважением, С.Н. Нагорный
Будем ждать гистологии скрестив пальцы
Угу, cr легкого как то вроде отпадает, сижу сейчас за станцией на рабочем столе, вчера повторно сделали КТ-легких, mts прилично стало. Посколько предположения у всех есть, будем ждать, а сегодня, а может уже взяли в ЦАХе гистологию.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Здравствуйте Виталий Валерьевич!
А по данному случаю новостей нет?
Добрый вечер Валентин Львович!!! Я помню, помню, вчера "наводчиком" был, брали с онкологом повторную биопсию, под контролем КТ, из субплеврального метастаза в легком, поскольку биопсия л/узла ни чего не дала, и ещё вроде он взял биопсию из литического очага в бедренной кости это уже под контролем скопии кажется.
У меня накопилось пару случаев по верификации первичного очага, думаю отдельно опубликую тему по mts поражению, включая этот случай.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Большое спасибо Вам за ответ.
Спросил, так как несколько Ваших случаев ("козырных"), сегодня помещаю в наборы.
патогистологическое исследования биоптата опухолевого поражения левой бедренной кости Описание изменений, выявленных при микроскопическом исследовании: основная часть биоптата представлена хрящевой и костной тканью, отдельно расположен мелкий фрагмент, образованный крупными клетками с гиперхромными клетками с вытянутыми и округлыми ядрами, данные клетки формируют синцитиоподобный пласт. Патоморфологическое заключение: метастаз злокачественной опухоли в бедренную кость, более вероятно, мягкотканой саркомы.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Спасибо за донесенную информацию.