Основы. ОГК. «Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания». Лекция. Деструктивный туберкулёз легких. Рентгенологическая картина. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. Рабухин А.Е., Уварова О.А., Упитер М.З. Москва. 1975. +

Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания

Методы лучевого исследования

1.1. Рентгенологические методы исследования.

Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. Изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы. В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.

Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких;  латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов;контрлатерография (снимок «больного лёгкого» в прямой проекции на здоровом боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - для исследования тяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отёка легких. Функциональнаярентгенография легких. Существует в двух вариантах: рентгенореспираторная пробы (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыткой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого. Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Методм применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения). В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией. Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компьютерная томография, поэтому метод уходить в историю. Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии, варикоз вен лёгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контрастные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.

1.2. Компьютерная томография.

Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография.. Метод эффективен при сосудистых аномалиях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеолиты, гранулематозы легких, метастазы), так как даёт возможность точно оценить состояние интерстиция лёгких; при туберкулезе легких (позволяет уточнить форму и распространённость туберкулезного процесса); при новообразованиях легких, средостения и грудной стенки с целью уточнения локализации и распространённости процесса, при ХОБЛ для определения разновидности эмфиземы и выявления бронхоэктазов, при новообразованиях средостения.

1.3. Магнитно-резонансная томография

Является высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла.

                                                          1.4. Методы УЗИ

УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых количеств жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объемных и жидкостных образований в кортикальных отделах лёгких, причем чувствительность метода очень велика - можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Метод эффективен и при дифференциальной диагностике заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребра, мышцы).

В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средостения носит вторичный характер по отношению к традиционной рентгенологии. Существенные преимущества эхография имеет как метод контроля при выполнении ряда малоинвазивных вмешательств.

Методика исследования состоит в полипозиционном серошкальном сканировании (В-сканирование) с использованием существующих акустических окон – яремной вырезки, надключичных областей, межреберных промежутков, реже - печени и сердца. Ограничения исследования органов грудной клетки связаны с невозможностью адекватного звукопроведения пневматизированной тканью легкого, в связи с чем, при отсутствии депневматизации легкого, происходит ограничение количества акустических окон для подхода к лёгким.

1.5. Радионуклидные методы.

Сцинтиграфия легких. Радиоизотопная сцинтиграфия легких позволяет исследовать и измерять показатели перфузии и легочного кровотока. При этом можно получить количественные характеристики, определяющие как суммарную функцию обоих легких, так и функцию одного легкого или любого отдела легкого. Метод основан на введении в кровь макроагрегата альбумина человеческой сыворотки; меченого Тс99м. Принцип метода основан на временной эмболии легочных капилляров микросферами альбумина при пассаже РФП через малый круг кровообращения. Это позволяет выполнить гамма-топографическое исследование легких и судить о состоянии капиллярного кровотока в легких. Метод эффективен при врожденных стенозах легочных артерий, при тромбоэмболиях легочных артерий. Сцинтиграфии с 67Ga применяется для оценки стадии рака легкого.

Рентгенологические симптомы при заболеваниях лёгких.

Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные.

К морфологическим симптомам относятся:

симптом затемнения,

симптом патологического просветления,

симптом изменёного лёгочного рисунка.

Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения.

Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА)

Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс)

Прицеленный снимок кости (при подозрении на патологию кости) или отсроченный(перелом?)

Контрастное исследование пищевода (медиастинит?)

СКТ

Сцинтиграфия скелета

Аномалии развития.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (приподозрении на тератодермоиды средостения)

Бронхография (подозрение на аномалии бронхов)

Ангиопульмонография (подозрение на сосудистые мальформации)

СКТ

МРТ (дифференциация опухолевых образований от сосудистых)

Воспалительные заболевания.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (подозрение на распад)

Латерография или УЗД (поиск плеврального экссудата,

СКТ (при недостаточности информации)

Рак лёгкого.

 Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (уточнение структуры опухоли, состояние главных бронхов, выявление поражения лимфоузлов)

СКТ (уточнение объёма опухоли, состояния лимфаузлов, исключение инвазии на окружающие структуры)

Острая одышка.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы (подозрение на  альвеолит)

Отсроченный снимок через 3-4 дня (подозрение на ТЭЛА)

СКТ

Хронический кашель.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Функциональная рентгенография по Соколову (уточнение стадии процесса)

СКТ (оценгка состояния главных бронхов, поиск эмфизематозных участков)

ХОБЛ

Функциональная рентгенография по Соколову (определение вентиляционной способности лёгких)

Бронхография или СКТ  (при подозрении на бронхоэктазы)

Альвеолиты.

Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы

Контралатерография с пробой Вальсальвы (уточнение состояния интерстиция, поиск очагов диссеминации)

СКТс с функциональными пробами

Кровохарканье и лёгочное кровотечение.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Отсроченный снимок (при подозрении на ТЭЛА)

СКТ

 

Легкие

Легкие разделяются на доли, доли — на сегменты, которые, в свою очередь, состоят из еще меньших структур — так называемых вторичных долек. Правое легкое имеет три, левое — две доли.

Бронхиальное дерево ветвится — сначала к долям, а долевые бронхи, в свою очередь, делятся на сегментарные, идущие к каждому сегменту.

Нормальные, проходимые для воздуха бронхи не видны вне зоны корня легкого, если только рентгеновские лучи не идут параллельно им. Тогда они могут быть видны в виде кольцеобразных структур.

Нормальный легочный рисунок обычно создается за счет крови, циркулирующей по артериям и венам, которые ветвятся по направлению к поверхности легких. Следовательно, легочный рисунок усиливается, когда сосуды расширены. В вертикальном положении верхние трети легких относительно слабо кровоснабжаются из-занизкого давления в легочных артериях.

Мягкотканныс структуры в подмышечной области и в области плечевого сустава вызывают затемнение верхних отделов грудной клетки на боковых рентгенограммах. В норме прозрачность грудных позвонков для рентгеновских лучей должна усиливаться каудально. Затемнение в задних отделах нижних долей легких может быть часто обнаружено из-за локального понижения прозрачности позвоночного столба.

 

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА

Ведущим рентгенологическим синдромом принято считать выявленную теневую картину на изображении, которая может быть обусловлена несколькими патологическими процессами

Симптом затемнения является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррозы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости.  Затенение описывается исходя из следующих характеристик: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры (ИНРИКОН).

Различают:

1. Тотальное затемнение (однородное, неоднородное)

2. Субтотальное или ограниченное затемнение (однородное, неоднородное)

3. Обширное просветление

4. Круглая тень

5. Кольцевидная тень

6. Диффузная диссеминация

7. Очаги ограниченной диссеминации

8. Синдром изменённого лёгочного рисунка

9. Синдром изменённых корней лёгких

СИНДРОМ – ТОТАЛЬНОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ (можно назвать - обширное затемнение)

П Р И Ч И Н Ы:

1. ЖИДКОСТЬ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

2. СПАДЕНИЕ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ( ОБТуРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ)

3. ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИя ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ( ПНЕВМОНИЯ)

ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Не смещены ( пневмония – воспалительная инфильтрация)

Смещены в здоровую сторону ( жидкость в плевральной полости – экссудативный плеврит, гидроторакс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Смещены в сторону поражения ( обезвоздушивание - ателектаз; пневмосклероз)

Симптомы внутрилегочного затемнения (уплотнение легочной ткани)

По количеству: единичные, множественные, односторонние, двусторонние.

По размерам: очаговые тени < 1 cм , инфильтратоподобные тени > 1 cм, крупные, обширные тени.

По форме:-округлые (очаговые), округлые (шаровидные),треугольные, пирамидальные, неправильной формы, линзообразные, линейные

По интенсивности тени: слабой, средней, высокой.

По очерченности контуров: четкие, нечеткие.

По структуре: однородные, неоднородные.

СИНДРОМ ПРОСВЕТЛЕНИЕ

ОБШИРНОЕ ПРОСВЕТЛЕНИЕ

ПРИЧИНЫ:

1. ПНЕВМОТОРАКС

2. АГЕНЕЗИЯ ( ГИПОГЕНЕЗИЯ) ВЕТВИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

3. ЭМФИЗЕМА

4 деструкция легочной ткани(образование полости или полостей)

КРУГЛАЯ ТЕНЬ

ПРИЧИНЫ:

1.Опухоль доброкачественная

2.Опухоль злокачественная

3.Киста, заполненная жидкостью

•         Воспалительный инфильтрат (абсцесс, круглая пневмония)

•         Туберкулома ( специфическое воспаление)

•         Опухоли средостения

КОНТУРЫ:

•         Ровные, чёткие – признаки кисты, либо доброкачественной опухоли

•         Нечёткие по всему периметру – признаки воспаления

•         Неровные ( синонимы: бугристые, полицикличные, лучистые) – признаки злокачественной опухоли, туберкуломы

КОЛЬЦЕВИДНАЯ  ТЕНЬ

П Р И Ч И Н Ы:

•          КИСТА  С  ВОЗДУХОМ

•          ДРЕНИРУЮЩИЙСЯ  АБСЦЕСС

•          ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ  КАВЕРНА

•          ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ  ОПУХОЛЬ  С  РАСПАДОМ

СИНДРОМ – Д И С С Е М И Н А Ц И Я

ПРИЧИНЫ:

•         Метастазы в лёгком

•         Туберкулёз (милиарный, очаговый)

•         Профессиональные (пневмоканиоз, селикоз и тд.)

•         Очаговая пневмония

•         Неспецифические поражения лёгких

•         ( альвеолиты, оллкагенозы, саркоидоз)

Симптомы внелегочного затемнения:

жидкость в полости плевры: (экссудат, транссудат, гемоторакс, эмпиема, пристеночные и междолевые осумкованные плевриты и др.),

образования, связанные с висцеральной плеврой, ребрами, позвоночником, средостеньем, пищеводом: увеличение лимфатических узлов - лимфаденит, метастазы, лимфосаркома, лимфогранутоматоз и др.)

Функциональные легочные симптомы

смещения куполов диафрагмы при акте дыхания (в норме),

парадоксальное смещение диафрагмы (повреждение n. frenicus),

смещение тени средостения при гиповентиляции легкого,

стационарное смещение средостения и купола диафрагмы при ателектазе, изменение формы тени патологического субстрата при дыхании

ЛЁГОЧНЫЙ  РИСУНОК  В  НОРМЕ

в вертикальном положении пациента сосуды нижних отделов шире, чем верхних

сосуды к периферии истончаются

Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких - незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов  в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.

Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.).

Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».

Необычные элементы лёгочного рисунка - линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких, причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях.

Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.

ДИФФУЗНОЕ УСИЛЕНИЕ. Линейное :если калибр и количество сосудов в центральных отделах легких больше, чем на периферии, и контуры сосудов четкие, то МС усиления -изменения сосудов- венозная гипертензия I и II
степени или гиперволемия

УЗ синдромы при заболевании лёгких.

Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы.

При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого.

Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз

ТЕНЬ  КОРНЯ  В  НОРМЕ

Справа:

1- головка (вена, до 2 см в диаметре),

2 - тело (артерия, до 1,5 см),

3 - хвост (сегментарные артерии).

Слева:

4 -  головка и

5 - тело (образованы артерией, до 2,2 см), 6 – хвост

РАСШИРЕНИЕ  ТЕНИ  КОРНЯ без сохранения структуры с нечеткими контурами - воспалительная или опухолевая инфильтрация корня;

если изменены оба корня - отек легких

                           С Е М И О Т И К А ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Д Е Н С И В Н О С Т Ь ( ПЛОТНОСТЬ в единицах Хаунсфилда - ед.Н)

ГИПЕРДЕНСИВНЫЙ ОЧАГ (БОЛЕЕ ПЛОТНЫЙ – НА ИЗОБРАЖЕНИИ -СВЕТЛЫЙ) ГИПОДЕНСИВНЫЙ  ОЧАГ (МЕНЕЕ ПЛОТНЫЙ – НА ИЗОБРАЖЕНИИ ТЁМНЫЙ)

Возможность обнаружения небольших округлых теней в легких увеличивается за счет хорошей разрешающей способности по контрастности, например у больных с предполагаемыми солитарными метастазами, когда рассматривается вопрос о торакотомии. КТ в значительной степени заменила обычную томографию, в частности в определении стадии рака легкого. При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных инфильтратов и диффузных изменений паренхимы. КТ также ценная для обнаружения отграниченных жидкостных или воздушных полостей и для диагностики заболеваний грудных стенок.

КТ-изображения также очень нужны для оценки глубины расположения областей поражения перед игловой биопсией и для планирования дистанционной лучевой терапии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Эта методика применяется в отдельных случаях, когда обычные рентгенограммы органов грудной клетки в сочетании с КТ оказались не достаточными для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавление к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения, т.к. интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т1-взвешенных изображениях обеспечивает хорошуюконтрастность. Более того, слабый сигнал сосудистых структур и дыхательных путей либо его отсутствие обеспечивают видимость этих структур без введения особо ценна, когда подозревается наличие объемных образований в средостении и в контрастного вещества. МРТ корнях легких, и в случаях окклюзии или аневризмы сосудов средостения. Она имеет малую значимость для оценки деталей паренхимы легких, а кальцинаты плевры, легкого и области корней с помощью этой методики обычно не визуализируются.

МРТ уже применяется более 10 лет, но ее клиническое значение для диагностики заболеваний органов грудной клетки все еще уточняется. Более того, указания о предпочтительном использовании МРТ по сравнению с КТ остаются спорными. МРТ можно рассматривать как сравнимый по значимости или более предпочтительныйметод по сравнению с КТ при следующих показаниях:

1.  Заболевания грудного отдела аорты, включая расслоение стенки аорты и аневризмы.

2.  Заболевания вен грудной клетки, включая синдром верхней полой вены, и подозрения на закупорку плечеголовной вены.

3.  Заболевания артерий легких, такие как артериовенозные пороки развития.

4.  Определение стадии рака легкого при решении таких особых вопросов, как прорастание грудной стенки, опухоли верхнего отдела реберно- позвоночного желоба, прорастание перикарда и структур сердечно-сосудистой системы, дифференциация рецидива опухоли и фиброза после оперативного лечения или лучевой терапии.

5. Определение стадии лимфом и динамическое наблюдение после их лечения.

6.      Диагностика плечевого плексита.

7. Опухоли средостения, особенно паракардиальные опухоли и опухоли заднего средостения с возможным интраспинальным распространением.

8. Неопределенные данные КТ, что обычно вызывается недостаточным контрастированием сосудов или противопоказаниями к использованию йодсодержащих контрастных веществ.

Ультразвук (ультрасонография)

Ввиду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, использование ультразвука в диагностике торакальных заболеваний ограничивается, в основном, исследованием сердца с помощью эхокардиографии (которая обычно проводится в отделении кардиологии), исследованием плевральных выпотов и определенных отделов средостения.

Синдром  опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительныъх процессов, для склероитческим и цирротических про-цессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной ткани.

Синдром объемного образования  легких. Визуализация объемного образования легкого возможна в случае снижения пневматизации  легочной ткани по периферии образования (ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных  гипоэхогенных образований с прослойкой газа,  имеющих выраженную капсулу.

Узловой опухолевый очаг в  легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого.

Изотопное сканирование

Радиоактивное изотопное сканирование часто используется для выявления предполагаемой легочной эмболии.

Производится перфузионпая сцинтиграфия посредством внутривенного введения радиоактивных частиц. Размеры частиц таковы, что они "застревают" в легочных капиллярах. С помощью гамма-камеры получается сканограмма легких, содержащих изотоп.

Сниженной радиоактивность может быть за счет легочной эмболии, но также и за счет другой патологии, например междолевой плевральной жидкости, эмфизематозных булл, пневмонии и т.д. Чтобы отличить эмболию от другой патологии со сниженной перфузией, дополнительно проводится вентиляционная сцинтиграфия. Во время этой процедуры вдыхается радиоактивный газ, например ксенон-133. При наличии эмболии (в отличие от других вышеназванных состояний со сниженной перфузией) вентиляция пораженных областей обычно сохранена. Сочетание сниженной перфузии и нормальной вентиляции является показателем наличия эмболии.

Из мягкотканных структур грудной стенки молочные железы образуют наиболее выраженные тени. Большие молочные железы могут привести к недостаточной экспозиции подлежащих легких. После односторонней резекции молочной железы соответствующее легочное поле имеет повышенную прозрачность, и это может быть ошибочно истолковано как патологическое состояние. После мастэктомии легкие и ребра должны быть тщательно осмотрены на предмет наличия метастазов.

Плевра

Париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной полости и ограничивает средостение с боков; в норме она не заходит в междолевые борозды легких. Вокруг ворот легких, содержащих структуры корней, париетальная плевра переходит в висцеральную, которая покрывает медиальную поверхность легких и доли легких. Плевральная полость расположена между листками плевры и в норме окружает все легкое, за исключением области корня.

Борозда между верхней и нижней долями (большая междолевая борозда) имеется с обеих сторон. Справа расположена дополнительная малая междолевая борозда — между средней и верхней долями. Это единственная борозда, видимая в прямой проекции, в то время как борозды между верхними и нижними долями видны и частично накладываются друг на друга в боковой проекции. При КТ-сканировании большие междолевые борозды видны с обеих сторон.

Заболевания плевры

Плевральные листки вырабатывают плевральную жидкость, которая всасывается лимфатическими путями обоих листков. Повышенное образование жидкости или уменьшение всасывания ведет к патологическому скоплению ее в плевральных полостях. Жидкость в плевральной полости может представлять собой прозрачный выпот, серофибринозный экссудат, кровь, геморрагическую жидкость или хилезный экссудат. С помощью обычных рентгенограмм невозможно различить типы плевральной жидкости. Под контролем визуализирующих методик можно осуществить плевроцентез. Плевральный транссудат — прозрачный, желтый, и обычно развивается с двух сторон. Самая частая причина транссудата — сердечная недостаточность. Другие причины могут состоять в хронической почечной недостаточности, гипопротеинемии или чрезмерных трансфузиях.

При вертикальном положении небольшие количества жидкости накапливаются между листками диафрагмальной плевры, затем в ребернодиафрагмальных синусах, сначала сзади, а затем и сбоку. Острый угол между диафрагмой и грудной стенкой заполняется затемнением, которое, при увеличении объема жидкости, постепенно распространяется по внутренней поверхности грудной стенки подобно плащу.

Если есть сомнение, имеется ли в плевральной полости жидкость либо это утолщение плевры является следствием предшествующей патологии, диагноз может быть установлен с помощью дополнительных рентгенограмм. Они получаются при положении пациента лежа на больном боку, при горизонтальном направлении рентгеновских лучей.

Большие объемы жидкости могут дать массивное затемнение по всему гидротораксу, но обычно небольшое количество наполненной воздухом легочной ткани можно видеть в области верхушки. Когда этот процесс односторонний, средостение будет смещено в здоровую сторону; этот признак полезен в дифференциации с затемнением при полном коллапсе (или ателектазе) легкого. В последнем случае средостение будет смещено в пораженную сторону. При наличии бронхиального рака с одновременным полным ателектазом легкого и большим количеством плевральной жидкости средостение может оставаться на месте.

      Иногда на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, плевральная жидкость в большом количестве может располагаться под легким. Слева это состояние легко распознается из-за увеличения расстояния между желудочным пузырем и основанием легкого. На правой стороне это состояние можно спутать с подъемом диафрагмы, поскольку верхняя поверхность накопленной жидкости принимается за диафрагму. Обычно при этом реберно-диафрагмальный угол закруглен сбоку и сзади; рентгенограмма, сделанная в положении лежа на латероскопе на боку поможет выявить большие объемы жидкости. Обычно при этом реберно-диафрагмальный угол закруглен сбоку и сзади; рентгенограмма, сделанная в положении лежа на латероскопе на боку поможет выявить большие объемы жидкости.

Плевральная жидкость может также осумковаться между сращениями висцеральной и париетальной плевры. Инкапсулированная жидкость такого рода не будет свободно перетекать в положении лежа на боку; в таком случае наличие жидкости должно быть подтверждено с помощью КТ или ультразвукового исследования. Торакоцентез инкапсулированной жидкости нередко осуществляется под контролем ультразвука. Свободная плевральная жидкость может затекать в междолевые борозды, что проявляется в виде клиновидного затемнения с заостренным конном, направленным к корню, и основанием к периферии.

При активной инфекции с образованием большого количества гноя плевральная жидкость не только пассивно перемещается вверх вдоль грудной клетки с вогнутым медиально краем, но может также выбухать в сторону легкого с вогнутой границей. Это приводит к подозрению на эмпиему, которая развивается в сочетании с пневмонией или легочным абсцессом.

После туберкулезного плеврита, нагноения и кровотечения в грудную полость могут образовываться большие кальцинированные плевральные бляшки. При пневмокониозах, таких как асбестоз. утолщение плевры, это также распространенное явление, и тонкие, хорошо очерченные полоски отложений кальция могут обнаруживаться в базальных отделах грудной стенки вдоль купола диафрагмы. Кальцинация и утолщение плевры такого рода в наилучшей степени видны в тангенциальной проекции; при таких изменениях рентгенограммы легких можно дополнить снимками в косых проекциях. Оптимальный метод определения плевральных бляшек и кальцииатов — КТ.

Значительное утолщение плевры узлового характера наблюдается при мезотелиоме, злокачественной опухоли плевры, которая может возникнуть при длительном контакте с асбестом. Мезотелиома часто вызывает образование геморрагической плевральной жидкости, что может скрыть наличие плевральной опухоли.

Воздух в плевральной полости, пневмоторакс, может возникнуть самопроизвольно в результате разрыва мелкой субплевральной эмфизематозной кисты или больших эмфизематозных булл. Воздух в плевральной полости обычно выглядит как узкая темная зона вдоль грудной стенки без признаков наличия сосудистого рисунка. При клапанном пневмотораксе давление о плевральной полости неуклонно нарастает, вызывая усиливающееся спадение легкого со смещением средостения в противоположную сторону.

Очень крупную эмфизематозную буллу или кисту, которая занимает большую часть грудной полости, можно спутать с пневмотораксом. Пункция этой буллы с целью дренирования может привести у такого больного к истинному пневмотораксу.

Когда имеются спайки, воздух может быть заключен в инкапсулированные полости, и спайки могут частично или полностью предотвратить спадение легкого. КТ очень эффективна в обнаружении мелких булл воздуха и ограниченного пневмоторакса. Пневмоторакс может также возникнуть в результате нарушения целостности грудной стенки, например при пункции плевральной полости или после игловой биопсии при опухолях легких. Повреждения полых органов средостения или диафрагмы вместе с кишечником могут также привести к развитию пневмоторакса.

У прикованных к постели больных, которые потеряли вес из-за тяжести заболевания, складки кожи, которые проходят параллельно грудной стенке, легко спутать с пневмотораксом.

В большинстве случаев пневмоторакс спонтанно рассасывается, но больного необходимо обследовать клинически и рентгенологически, чтобы в случае нарастания этого состояния из-за клапанного механизма или отсутствия улучшения можно было бы установить дренажные трубки. При возникновении пневмоторакса у больных с жидкостью в плевральной полости на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, наблюдается горизонтальный уровень жидкости, признак гидропневмоторакса. Когда легкое сращено с грудной стенкой латерально, уровень жидкости может быть тем признаком, который помогает выявить наличие пневмоторакса.