Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пациент заключеный, направили после ФГ, похудел. Подскажите пожалуйста, в данном случае инфильтративный или туберкулома с распадом слева с обсеменением обоих легких?
Цель публикации:
Возраст? Какие жалобы, кроме похудения
"...инфильтративный или туберкулома с распадом слева с обсеменением обоих легких."
Туберкулома и есть инфильтративный.
О сколько нам ошибок чудных готовит просвещенья дух!
Возраст 65лет, асоциальный. Из жалоб слабость, кашель, насколько похудел объективно сказать не может. По лаб.данным ничего сказать не могу, нет связи с колонией. Да думаю их и нет еще.
Как Вы торопитесь с заключениями! Туберкулома и инфильтративный твс - это разные формы, что и отражено в принятой в нашей стране классификации. Почему Вы так уверены, что "туберкулома"? Какая именно? В лёгких несколько фокусов. Вообще, при первичном описании не стоит употреблять термин "туберкулома" ( этим многие на сайте грешат). Вы видите лишь отграниченные фокусы в окружении полиморфных очагов. Исключение можно сделать, если у Вас есть данные анамнеза с констатацией, что пациент переболел когда-то туберкулёзом/снят с учёта с остаточныи изменениями в виде туберкулом и т.д. Или если Вы видите плотный фокус с чёткими контурами с включеними извести, рядом кальцинаты или плотные очаги на фоне фиброза ( чаще всего) или нет. И то - не факт, что это она. Осторожнее с терминами.
А по данному случаю вообще вопрос стоит неправильно. Я бы лучше поставила вопрос о диффдиагностике , т. е. о "чисто" инфильтративном твс верхних долей об/лёгких и 6 сегмента левого лёгкого, ф. распада или сочетании инфильтративного туберкулёза верхних долей обоих лёгких с периферическим с-ч с мтс в 6 сегменте. Фокус с распадом в н/доле слева имеет признаки и Bl-процесса и инфильтративного туберкулёза в ф. распада. Реком. бронхоскопия с щипцовой биопсией округлого образования в 6 сегменте слева. Вот такое заключения написала бы я.
Конечно, если представят КТ- или R-архив, всё будет гораздо проще.
Это две большие разницы. А по представленному случаю солидарен с Галиной Анатольевной.
Спасибо большое, четко и грамотно разъяснили. Было сомнение насчёт периферического c-r слева с мтс, но за счет полиморфных очагов по периферии подумал только о твс, а ведь может действительно сочетание.
Хорошо. Можем продолжить и дальше, если Вы не против. Давайте разберёмся, почему этот фокус с распадом так нас заинтересовал. Чем, кроме деструкции он отличается от других? Сразу предупреждаю, что могу ошибаться в интерпретации, т.к. широкой шаг срезов ( все не загрузишь, понятно) и нет возможности построить реконструкции. Но попробуем и так порассуждать.
1. Начнём с контуров. Они неровные, имеется какая-то их "лучистость", тяжи в окружающую лёгочную ткань и к костальной плевре.
2. Как такового дренирующегося бронха я не заметила. Хотя, конечно, бронхи там есть.
3. Характер самой полости деструкции
4. Обратите внимание на очаги в окружении. Они больше распространяются в сторону костальной плевры, которая также локально утолщена.
5. Питающий сосуд тоже вроде имеется
6. расположенный каудальнее очаг с такими же характеристиками ( тоже "на сосуде", такие же контуры, он- одиночный и его размер).
Может все это быть при туберкулёзе? Конечно, может, но... мы уже имеем в верхних долях совершенно другие фокусы и очаги у одного и того же пациента. Поэтому, на мой взгляд, логично заподозрить и сочетание с периферическим с-ч.
Про "лучистые" контуры я немного рассказала в Вашей ветке "кальцинированная ретенционная киста". Несколько фоток КТ пожилых пациентов для дифдиагностики тоже там есть. И не все из них- аденокарциномы. Бывает,что трудно разобраться, особенно, когда пациенты уже с туберкулёзом.
На моей памяти был похожий случай, и тоже- с "сидельцем". У него также был туберкулёз, но подобный фокус вырос в 6-ке справа. Его упорно лечили от твс, фокус вместе с полостью увеличивался в размерах, появлялись новые очаги вокруг. Но писали " прогрессирование" и снова лечили, меняя схему. В результате прислали к нам на консультацию. Естественно, я заподозрила рак и отправила на бронхоскопию, на которой мы взяли фрагменты на гистологию и результат не заставил себя ждать. Конечно, оказалось, что вырастили рак. К слову, нас тогда везде сопровождали вооружённые молодые люди с автоматами, сиделец-то убивец был, причём, не единожды. Божья кара, я считаю. Жаль человека. Я всех жалею. Но был очень терпелив, молчалив и вежлив.
Напишу диф.как вы предложили, думаю и с контрастом будет не лишним, может и накопят.
Не вижу чётких признаков отсева, особенно при распадающемся образовании. Да и в самих структурах не вижу кальцинатов, а в туберкулёме должны присутствовать. Согласен с Миргалиной, что картина неоднозначная. Больше склонен к аденокарциноме, но смущает большое количество образований, поэтому заключился бы мтс.
В данном случае предпочтительней бронхоскопия. Не факт, что при контрастирование снимутся вопросы. И креатинин может быть у него высоким, что чисто теоретически ( не практически!) не позволит его выполнить. В любом случае нужно взять материал из образования для гистолога. Тогда будет верификация, и КТ с болюсом не понадобится
- удачный случай обсудить термины: " 2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани (ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА. от 21 марта 2003 г. N 109).
Воля ваша, но в данном случае не видно "в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера"
Андрей Юрьевич
Хотите продолжить дискуссию? Да не вопрос.
Но тогда уж из этого же источника ( к которому лично я, как практик, отношусь, скажем так, -"не очень", но приказ есть приказ) давайте посмотрим, как там определяют туберкулому ( как термин):
"2.2.8 Туберкулома-понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные фокусы величиной > 1.0 см в диаметре"
Отвечу Вашими жесловами: " Воля Ваша, но в данном случае что-то не видно именно инкапсулированных фокусов".
- если Вы (как практик) не согласны с определением приказа, предложите своё определение, хотя это волюнтаризм какой-то;
- не вглядывался, поэтому и не писал про туберкулому, но "преимущественно экссудативных изменений" нет точно
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич! Напомню, что мы имеем дело со специфическим воспалением в формирующихся или сформированных гранулёмах, где преимущественно экссудативные, а также продуктивные и альтеративные изменения происходят внутри них. Это больше вопрос морфологии и гистологии. Макроскопически мы не можем быть твёрдо уверены в наличии/ отсутствии капсулы, иногда даже и некроза. Поэтому при первичном описании ( когда Вы не знаете анамнез, нет Р/ КТ- архива и т.п.) не стоит давать заключение о "туберкуломе". Двойку в дневник Вам, конечно, не поставят, но и не оценят как профи. Поэтому я дала хороший совет всем коллегам на сайте, в каких случаях оправдана такая формулировка.
При неспецифическом воспалении, конечно, все признаки экссудативного воспаления налицо. И клиническая картина заставляет человека сразу же обращаться ко врачу с типичными жалобами.
Но при туберкулёзе всё наоборот. Они месяцами, а то и годами ходят до постановки диагноза. Признаки экссудативного воспаления к этому моменту рентгенологически уже сходят на "нет". Но капсула ещё не не сформирована. Не зря ведь в России, где заболеваемость туберкулёхом несравнимо больше, чем в Европе,разделили понятия "инфильтративный твс" и "туберкулому". Даже тактика лечения разная.
Я ведь не из вредности иногда пишу, бывает и гневные ( че уж там!) посты. Хочу что-то дать и молодым коллегам, которые встречаются с трудностями интерпретации картины в лёгких или другой локализации. Делюсь опытом, реальным наработанным опытом, чтобы не делали ошибок. Мы все друг у друга учимся, и я очень была бы рада помочь. И я не даю " вредных советов", только нужные.
И раз уж пошла такая пьянка, давайте параллельно обсудим и термин " фиброз".
Согласитесь, что это- неправильно, только лишь увидев линейные тени (первично!) в лёгких, тут же писать " фиброз". Иногда даже и "фиброателектаз"! Сколько я вижу этих рассасывающихся "фиброзов" и расправившихся " фиброателектазов", мама дорогая! А повсеместные "пневмосклерозы" на рентгенограммах, особенно у пожилых пациентов! Ну вот честно, кто не грешен?
Так же и с туберкуломами. Направо-налево бросаются этими терминами.
Думайте прежде, чем давать заключение!
- думать надо всегда, только не надо путать форму "инфильтративный туберкулёз" и фазу "инфильтрации", ваши же коллеги фтизиатры засмеют, тем более, что определение формы (по большому счету) дело клиницистов
Андрей Юрьевич
Вот именно. Например, в нашем учреждении мы очень осторожно употребляем термин " туберкулома" при первичном исследовании. Лишь при длительном динамическом контроле позволяем себе писать "формирующаяся туберкулома". И ещё у нас принято пересматривать все КТ- исследования, сделанные в ОЛС или других учреждениях тубпрофиля. Даже столичных! Я сначала возбухала, грубо выражаясь, протестовала: " Почему я должна пересматривать КТ, выполненные и описанные в ЦНИИТе кандидатами и докторами наук, напр, куда мы обязаны пересылать для консультации "сложные" случаи как в головное учреждение?" Ведь пациент был направлен, там полностью переобследован и т.п. и т.д." Так вот, с сожалением должна сказать, что уровень рентгенологов оставляет желать лучшего. Практически всегда при втором чтении я давала другое заключение! Мало того, что там не знают R-кие формы туберкулёза, но я также заметила и проблемы с локализацией процесса! Лично у меня просто нет слов... Возникает законный вопрос: "Зачем мы вообще там консультируем?" Но ведь-Москва, наше всё. А ведь лечение туберкулёза- это химиотерапия, на минуточку. Кошмар.
- зато очень лихо употребили "инфильтративный туберкулёз".
Андрей Юрьевич
[/quote]
- зато очень лихо употребили "инфильтративный туберкулёз".
[/quote]
??? А Вы какое употребили бы, увидев эту картину, ну , кроме "туберкуломы"?
Я чё-то почувствовала себя лишней на сайте. Для кого я тут распинаюсь?
Прощайте, коллеги!
Мне просто очень жаль пациентов.
- обычно не высказываюсь по джипегам, но то, что картина не соответствует определению "инфильтративного туберкулёза" очевидно
Андрей Юрьевич
- да не переживайте вы так, "триста капель эфирной валерьянки" (с), и как рукой
Андрей Юрьевич
Ну зачем же так, Уважаемые Коллеги. Нас и так маловато осталось. Предмет спора интересен, но он более теоретический и не стОит нервов. Этак не станет с кем поговорить.
Солидарен с Сергеем, мнения могут не совпадать, но не стоит переходить на колкости! Отстаивать свое мнение лучше аргументами и ссылками на литературные источники. Уйдет Миргалина, уйдет Андрей Юрьевич и кто же будет помогать выходить из диагностических дебрей по лёгкими ( при всём уважении к остальным коллегам). Чем больше мнений тем лучше, но не все спешат их высказывать публично.
- вот с нервами согласен на все сто
Андрей Юрьевич
Зачитываюсь постами Миргалины. У меня так не получится. Надеюсь, что и молодые коллеги просматривают.
Причем, за сутки сайт просмаривают~1000 врачей, а всего активных пользователей более 20 000 ( фактически больше, но регистрируются и пациенты для консультаций). Более точные данные у NIL и Евгения Петровича Магонова ( могу ошибаться).
Этот сайт очень огромная помощь!!! Когда не знаешь у кого спросить рядом и есть сомнения. На мой взгяд не стыдно спросить если не знаешь, стыдно написать чушь. Я уже за 8 лет благодаря этому сайту узнал много нового.
По случаю, цитология промывных вод выявила атипичные клетки.