Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Женщина, 31 год, пришла делать МСКТ перед операцией, 09.12.22.
Написал сегментарную пневмонию.
"Ох, ах, чего Вы пишете! Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма."
Сегодня (12.01.23) пришла после (всё-таки проведенного) курса а/б терапии...
Цель публикации:
Верификация:
Операция по какому поводу должна быть? Без признаков заболевания могут протекать ограниченные формы лёгочного туберкулёза.
1 Связь положительной динамики с терапией неочевидна. М. б. летучий инфильтрат в лёгких без клинической манифестации.
2 Изменения после вирусной пневмонии сохраняются несколько недель, когда уже нет жалоб и симптомов.
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr654.pdf
1. Операцию планируют гинекологи, какую точно - не знаю.
2. По мне, ни на летучий инфильтрат, ни на вирусную пневмонию картина не похожа.
В дифф. ряд, если бы чего то и ставил, то грибковое поражение. Но это - моё субъективное мнение.
3. Это - не положительная динамика, а полное разрешение инфильтрата.
Конечно, при написании заключения рентгенолог должен учитывать анамнез и клинические данные, без клиники нет пневмонии. Но клинические рекомендации в первую очередь должны применять клиницисты. Назначение анибиотиков в данном случае необосновано, так же как и диагноз пневмонии.
А что говорит против инфильтрации и дз. Внебольничной пневмонии. Да, диагноз клинико- рентгенологический. Есть об'ективный фактор ( инфильтрация лёгочной ткани была и через месяц купирован ) при исключении другой месячной или полуторамесячной патологии, и не факт , что она купировалась через месяц, а не через 7- 10 - 14 дней, это КТ сделано через месяц; и суб' активный фактор - клиника, или отсутствие таковой ( как угодно, на выбор ). Но под клиникой можно подразумевать что угодно, элементарный малопродуктивных кашель 3-5 дней, на который не особенно часто обращается внимание, да если ещё курильщик, тот же субфебрилитет ( у кого голова не болит, очень редко будешь мерят температуру ), да и много чего другого, совсем не обязательно при минимальной инфильтрации иметь менифестную клинику. Масса бактериальных пневмоний без какой либо аускультативной картины в период вирусных инфекций рассасывается без а/б терапии. Все относительно, ничего против при исключении др. патологии.
по крайней мере, два клинических симптома и признака из числа следующих
a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
b) кашель с мокротой;
c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
За 40-летний стаж работы сталкивался с "бессимптомными" пневмониями неоднократно. Но спорить не буду, а то народ потеряет веру в "святая святых" - клинические рекомендации...
Пациенты все разные, анализы берут поздно и т.д. и т. п.
Да, и бессмысленны все подобные дебаты...
Кстати, выяснил, что у фтизиатров дважды была, ТВС отвергнут.
- вы работаете в уникальном ЛПУ, если рентгенологу вместе с направлением "исключить пневмонию" доступны все эти данные;
- ну и ставить свое заключение в зависимость от аускультативных и перкуторных навыков клинициста как-то не очень здорово
Андрей Юрьевич
Представленный случай - вариант атипичной, т.н. ходячей пневмонии, количество которой в последнее время значительно увеличилось, процент же крупозных пневмоний уменьшился. Причин тому множество. Новое о пневмониях в достаточном количестве в доступных источниках.
Анатолий Петрович
- у нас сайт радиологов, я высказал позицию радиолога, на основании чего определяют тактику терапевты тема для сайта терапевтов
Андрей Юрьевич
Доктор Scandinav! Полностью с Вами согласен! К сожалению, некоторые терапевты очень верят в КТ и ставят диагноз пневмонии на основании заключения рентгенолога.
- сейчас поругаем терапевтов и настанет гармония, или фисгармония
Андрей Юрьевич
Так писали все ПРОФЕССОРА рентгенологи, начиная с С.А. Рейнберга, монография которого 1934 г.в. стоит у меня на полке, и мой учитель Л.Д. Линднбратен писал так же, это реальности профессорского мира (и мы, в идеале, должны к этому стремиться, и (если лично у Вас есть возможность говорить с пациентом, говорите, никто не препятствует). Но я НЕ профессор, и (как многие врачи - рентгенологи) работаю дистанционно, и тут уже не до разговоров. Хотя, с врачами, бывает, общаемся (прикрепляю пример сегодняшней переписки по вчерашнему пациенту), хотя и не часто, на каждый чих не получается
Андрей Юрьевич
Ловко Scandinav раскидал всех опытных коллег своими доводами.
Однако, как правильно заметил Игорь Ким, бывают случаи, когда
Например, как-то раз я зашел к терапевту, у которого сидела женщина, проходившая медосмотр. И терапевт её спрашивает: "Жалобы есть?". Она: "Жалоб нет". Он говорит: "А на насморк?". Она: "У меня насморка нет!". Тогда терапевт сказал: "Вы уже три раза шмыгнули носом, когда зашли ко мне в кабинет". И принялся дальше писать в карточку как ни в чем не бывало. Не прошло и минуты, как пациентка опять шмыгнула носом, а он ей тут же: "Вот! Что это сейчас было?". В ответ та только заулыбалась.
А при обследовании на операцию сокрытие незначительных жалоб - это особенно нередкость. Как и нередкость, когда привычный кашель, например, вследствие курения, пациенты вообще за жалобы не считают.
А терапевт, с учетом локализации и малой выраженности инфильтрата, мог вообще не услышать хрипов, либо услышать единичные, но изначально не придать им должного значения ввиду нормальных анализов крови. Такое тоже не исключается.
Таким образом, в данном случае утверждение Scandinava "без клиники нет пневмонии", основанное только на словах пациента, не совсем подходящее, так как имеется субъективный фактор.
Вполне возможно, что при более тщательном подходе к делу, выявился бы и кашель, и хрипы в легком. А с учетом инфильтрата на КТ - вот вам и достоверные критерии пневмонии (атипичной пневмонии, раз анализы крови в норме).
Поэтому говорить о необоснованном назначении антибиотиков, не имея данных осмотра терапевтом, в данном случае не совсем правомерно. Терапевт как раз-таки мог обнаружить эти "недостающие" критерии при более тщательном осмотре после КТ.
Другое дело, что в заключение лучше выносить не диагноз, а рентгенологический паттерн, во избежание случаев, приведенных профессором Тюриным в видео.
- не уверен насчет паттерна, на этом сайте коллеги писали, что от них чуть ли не код по МКБ в заключение требуют; и еще - не ограничивал бы возможностей метода КТ (в большинстве случаев диагноз "вываливается из монитора")
Андрей Юрьевич
К сожалению, работаю в таком месте, где пациенты склонны к дезаггравации.
Анализов сам не видел, все со слов пациента и его цехового врача.
Так что данные КТ зачастую являются единственно объективными. Так что могу судить только по КТ-картине до и после а/б терапии. Кстати, последняя то же была, видимо, назначена не по одному КТ.
Надеюсь тем самым примирить стороны, т.к. обе мне симпатичны. :)
Конечно, нет.
Уверяю Вас, и все остальные то же.
Но часто рентгенлог оказывается в вынужденной "оппозиции" к остальным участникам диагностического процесса. И не всегда у него есть возможность получить адекватное дополнительное обследование пациента.
В данной ситуации первичный дифф. ряд по КТ достаточно широк: от банальной пневмонии до аденокарциномы.
Учитывая конкретные условия пневмония была выбрана, как доказательство от обратного.
К счастью для страстно желающей прооперироваться в отпуске пациентки ей все и ограничилось.
Просто академичность подхода, о которой все тут в курсе, не всегда работает.
Случай был представлен, как "ура, все обошлось для пациентки", и "не всегда, так сказать, "клинике" можно верить. Она м.б. сфальсифицирована.
Григо́рий Анто́нович За́харьин - русский врач-терапевт, заслуженный профессор Московского университета, основатель московской клинической школы утверждал, что "Правильно собранный анамнез - это половина диагноза". Сегодня, как утверждают грамотные терапевты, правильно собранный анамнез - это 70% диагноза.
- страшно далек профессор Тюрин от повседневной реальности, замучаешься пыль глотать все отмечать в закоючении: и что на кт гм пациент подан до осмотра невролога, а на кт гм и черепа до осмотра травматолога, и что детского невролога нет, и пациент осмотрен педиатром, и что стетоскопы у сотрудников скорой даже на шее не висят, и что хирург осмотрел, но сформулировать направительный диагноз не может, поэтому пишет всем "исключить аппендицит", самим-то не смешно?
Андрей Юрьевич
Вообще то, диагноз и в частности диагноз: пневмония устанавливает лечащий врач-клиницист. В данном случае терапевт, либо пульмонолог. Врач лучевой диагностики (Ro; КТ) составляет протокол исследования с Заключением, в котором пишет: рентген-. или КТ-ПРИЗНАКИ пневмонии; либо - диф.ряд, где на первом месте отмечает пневмонию, как более скоротечно-опасную нозологию.
Конечно, согласен, что любое радиологическое заключение должно быть согласовано с клинико- лабораторными данными. Но практика преподносит свои варианты: различные условия труд, нарушения алгоритмов в лечебно-диагностичесом процессе и пр., пр.
Анатолий Петрович
+1!
Терапевт: Cito! Исключить пневмонию!!! (ни терапевта; ни клиники; ни тем более лаб.данных. И телефон постоянно занят...). Рентгенолог, действуйте! Ваше Слово!!!
Анатолий Петрович
"Вы скрыли, не отметили, что заключение составлено без учёта клинических данных, и тем самым сделали клинициста заложником вашего недостаточно обоснованного заключения"
Правда? Откуда это следует, укажите, плз? Из Ваших собственных рассуждений?
Если Вам так угодно, процитирую свое заключение по памяти (завтра, учитывая Ваше недоверие к коллегам, постараюсь снять на телефон): "Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки."
Как обследовали дальше пациента, мне не известно, с ее слов - "брали анализы, делали Манту, консультировал фтизиатр".
Данные анализов и консультаций мне известны так же со слов пациента: "там - всё нормально".
Господин, Скандинав, Вы бы поосторожней с формулировками, тем более - с обвинениями...
Женщина, 31 год, пришла делать МСКТ перед операцией, 09.12.22.
Написал сегментарную пневмонию.
"Ох, ах, чего Вы пишете! Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма."
Сегодня (12.01.23) пришла после (всё-таки проведенного) курса а/б терапии..."
Но, если было так:"Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки." - то это меняет дело." Извините.
+2
Как жизненно! 👍
Как-то один клиницист спросил: "А что значит КТ-ПРИЗНАКИ? Там пневмония всё-таки или нет?" 😃
Не просто код по МКБ, а даже указать возбудителя 😁 Например, пишешь: "КТ-признаки двусторонних интерстициальных изменений в легких, высокая вероятность вирусной пневмонии". И далее следует от клиницистов вопрос: "Это ковид или нет?". Видимо, клиницисты где-то прознали, что диагноз на КТ "вываливается из монитора", вот и требуют 😄
Его доводы обоснованы. Как и обоснованы доводы всех высказавшихся. А всё потому, что было мало вводных данных.
А теперь, когда стало больше вводных данных по представленному случаю, а именно:
то и причин для дискуссий нет.
- ну да, и наши размышления на тему туберкулез / не туберкулез, тоже гадания "на возбудителя"
Андрей Юрьевич
Когда создавал тему, даже не подозревал, что начнется такое...
Ну, ладно.
Ну, и на последок по поводу:
"Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)."
Раньше нельзя было стать рентгенологом, не отработав клиницистом, так что честно отработал 3 года участковым терапевтом.
Остро возникшая лихорадка.
Нет, современные пневмонии протекают, зачастую, с субфебрилитетом, даже не фиксирующимся пациентом, т.к. расценивается как усталость, недомогание от перемены погоды и пр.
Кашель с мокротой.
Правда? А, если как здесь - субсегментарная и облитерированы субсегментарные бронхи. Или взять вирусные пневмонии, там сплошь - сухой, не продуктивный.
Физические признаки.
Не будет при такой пневмонии ни одного, особенно - укорочение перкуторного звука над молочной железой "весело" выявлять.
Лейкоцитоз.
Серьезно? Ничего, что у многих современных пневмоний его нет, а есть изменения формулы, например - лимфоцитоз.
А многим в поликлинниках берут больше "тройки"?
Клинические рекомендации, безусловно, нужны, чтобы было от чего отталкиваться. Это - бронепоезд. Но из него надо периодически выходить. Ради того же пациента.
Не хотел, но не выдержал...
В дальнейшем обсуждении участвовать не буду.
Была бы пенсия достойная - ушёл бы не задумываясь..
Надоело всё. Особенно - подход, когда врач не должен думать, а должен исполнять.
Извиняюсь. Нормальное хорошее обсуждение. Вопрос ценный. Если без эмоций : ситуации бывают разные. Где то пациент присутствует, где то на удалёнке. Кто то скрывает жалобы, кто то преувеличивает. Это жизнь.
Я отношу себя к обучающемуся у всех высказавшихся, так как их опыт несоразмерно больше моего. На мой взгляд, каждое мнение было обосновано, просто подсвечивало тему дискуссии с разных сторон.
Жаль, что Вы приняли близко к сердцу и заострили внимание только на категоричных комментариях Scandinava, в то время как остальное большинство коллег Вас горячо поддерживало и не сомневалось в Вашем профессионализме.
Здесь всегда рады Вашим комментариям.
Норманны тут ни при чем. ☺️
Если Вы регулярно читаете клинические рекомендации, то тоже приняли бы близко к сердцу.
Кто их пишет и для чего - не очень понятно.
Комментировать не хочу не из-за каких-то обид, а просто лень, очевидно же всё...
А сентенции писать не охота.
- в защиту клинических рекомендаций: прекрасно осознаю, что они созданы, чтобы хоть как-то унифицировать на фоне падения уровня медицинского образования; ведь кто как хочет, так и пишет; например, недавно на ветке читаю про остеохондроз 0-1, открываю соответствующие клинические рекомендации, таких градаций не отмечено, успокаиваюсь; то же касается и извечного "по Косинской или Kellgren & Lawrence" (по Косинской, уже яснее)
Андрей Юрьевич
Полностью согласен.
Потому и назвал их - бронпоездом.