ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В РОССИИ
Профессор Ю.Д. Волынский
Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы, Научно-исследовательский Институт инсульта ГОУ РГМУ МЗиСР РФ
' Those who cannot remember the past are condemned repeat it.
(G. Santayana)
* Кто не хочет помнить прошлое, обречен его повторять. (Д. Сантояна)
Интервенционная радиология, как отдельное направление современной медицины, начала свое поступательное развитие, опираясь на достижения высоких технологий в общем потоке второй промышленной революции. Как и любая версия последовательности и значимости событий, данная попытка изложения истории формирования этой отрасли медицины в России не будет исчерпывающей и свободной от субъективности рассказчика. Оправданием служит лишь то, что автор был свидетелем и активным участником первых шагов становления отечественной интервенционной радиологии.
Своим возникновением она обязана, с одной стороны, практическим врачам: рентгенологам и хирургам, настойчиво искавшим средства для надежной диагностики заболеваний сердца, мозга и сосудов, а с другой, физиологам, изыскивающим методы для объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы человека в условиях клиники. На начальных этапах новые методики преследовали лишь диагностические цели.
В последующем технический прогресс, усовершенствование и создание принципиально новой аппаратуры и инструментария позволили кардинально расширить сферу применения методов интервенционной радиологии. Эти методы, помимо решения диагностических задач, стали основой для разработки и внедрения в практику эффективных лечебных вмешательств при самых различных, подчас весьма тяжелых и даже жизнеопасных, заболеваниях или их осложнениях.
Это был многокомпонентный процесс, первая составляющая которого базировалась на возможности использования лучей Рентгена для избирательной визуализации сосудистого русла при введении рентгеноконтрастных веществ (РКВ).
Первыми реализовали эту возможность у человека J. Sicard и J. Foristier. В 1923 году они ввели в локтевую вену 4 мл липиодола и проследили его прохождение по венам вплоть до правых полостей сердца и легочной артерии. Понятно, что данный рентгеноконтрастный препарат был абсолютно непригоден и опасен для здоровья пациента. И вообще, употребляемые в то время рентгеноконтрастные вещества обладали выраженным отрицательным воздействием на стенки сосудов и нередко вызывали тяжелые реакции вплоть до некротических или провоцировали образование тромбов, либо ещё более грозные осложнения. Использовавшийся W. Lohr и W. Jacobi (1931) торотраст являлся радиоактивным и, задерживаясь в организме, оказывал канцерогенное воздействие. Поэтому, несмотря на разработку методов транскаротидной артериографии (E. Moniz 1927) и транслюмбальной аортографии (R. Dos Santos et al., 1925, 1929), из-за отсутствия безопасных рентгеноконтрастных веществ, серьезные клинические исследования начались лишь после Второй мировой войны, когда были разработаны препараты, пригодные для клинического применения.
Сложнее и драматичнее происходило формирование второй составляющей новой специальности - разработка методов катетеризации или зондирования сердца. Попытки катетеризации сосудов с целью селективной инфузии лекарственных препаратов предпринимались отдельными авторами. В частности, эти методики, начиная с 1905 г., разрабатывал австрийский врач F. Bleichroder (1912), и он же первый вводил мочеточниковый катетер себе в локтевую вену и доводил его до подмышечной впадины. Однажды ему удалось провести катетер до верхней полой вены, после чего он описал собственные ощущения и указал на безопасность исследования. Тем не менее, родоначальником метода считают доктора W. Forssmann, который в 1929 году с помощью медицинской сестры ввел себе в вену мочеточниковый катетер и довел его до правого предсердия. Но тогдашняя мировая знаменитость хирург, профессор F. Sauerbruch, в клинике которого работал молодой врач, не оценил новацию. И, как в одной из приватных бесед рассказывал W. Forssmann, когда он поспешил поделиться уникальным наблюдением со своим шефом, то услышал в ответ: «У нас медицинская клиника, а не цирк!» Тем не менее, в 1931 году W. Forssmann публикует второе сообщение уже о прижизненном контрастировании полостей сердца и легочной артерии. В 1930 г. доктор O. Klein в Праге произвел катетеризацию правого желудочка, получил порцию смешанной венозной крови и, на основе принципа Фика, впервые рассчитал реальный объем сердечного выброса у человека. Но инерция мышления была велика и не удивительно, что один из мэтров тогдашней хирургии, профессор T. Billroth заявлял: «Всякий, кто начал бы операции на сердце, навсегда потерял бы уважение своих коллег». И действительно, до тех пор, пока практическая медицина и, прежде всего хирургия, в своем развитии не ощутила острую необходимость в возможно точном морфофункциональном диагнозе, не было стимулов разрабатывать более сложные и отнюдь небезопасные методы клинического исследования.
В 1939 году R.E. Gross и J.P. Hubbard первыми перевязали открытый артериальный проток, открыв, тем самым, новые горизонты влечении болезней сердца. В 1944 г. C. Crafoord успешно оперирует коарктацию аорты, и в этом же году A. Blelock, по предложению H. Taussig, впервые накладывает межартериальный анастомоз при тетраде Фалло. В 1948 г. СР. Bailey и R.C. Brock независимо друг от друга оперируют митральный стеноз. Началась активная разработка оперативных методов лечения пороков сердца в условиях гипотермии или с применением искусственного кровообращения. Но для успешной операции на сердце требовалась принципиально другая точность диагноза. Война разрушила многое, в том числе и немало
незыблемых догм и теорий о возможностях человеческого организма. Этот процесс смены научных представлений, разработки новых технологий и организационных решений, в том числе и в медицине, нашел отражение в широко известной монографии Т. Куна «Структура научных революций» (1962). Произошла смена научной парадигмы, и становление кардиохирургии явилось одним из ярких примеров интеллектуального прорыва. Практические же результаты применения новых методик были весьма впечатляющими. Помимо качественной и объективной оценки локализации, степени и стадии порока, они привели к существенным сдвигам в понимании патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и к значимой трансформации базовых представлений в области кардиомеханики и гемодинамики.
Дело в том, что, несмотря на накопленные фундаментальные знания физиологии кровообращения и дыхания, их применение для клинического точного диагноза постоянно наталкивалось на методическую незавершенность. Для того, чтобы измерить на основе принципа Фика тотальную объемную скорость кровотока или объем сердечного выброса, необходимо получить пробы артериальной и смешанной венозной крови. Определение концентрации кислорода в артериальной крови не представляло трудностей, поскольку она одинакова во всех артериях большого круга кровообращения и, следовательно, пробу крови можно взять из периферической артерии. Получить смешанную венозную кровь можно только из места, где смешиваются все потоки венозной крови, т.е. из правой половины сердца. Попытки получать венозную кровь путем пункции правого предсердия, были слишком рискованны, чтобы заслужить признание. Не нашли продолжения и исследования O.Klein. Но, когда возникла настоятельная потребность в решении проблем геморрагического шока, то разработка объективных критериев для оценки состояния гемодинамики не заставила себя долго ждать. Они были найдены группой американских физиологов, осуществивших комплексный подход к изучению центральной гемодинамики, и это дало блестящие результаты.
В1941 г. A. Cournand, H.A. Ranges публикуюткраткоесообщение«Catheterization of right auricle in man». Ав1945 г. ужепубликуетсяразвернутаястатьяA. Cournand, D.W. Richards et al. -«Measurement of cardiac output in man using the technique of catheterization of right auricle or ventricle». Авторы не только измеряли объемы сердечного выброса у разных категорий больных на основе принципа Фика, но и с помощью оптических манометров зарегистрировали кривые давления в правых полостях сердца. А в 1947 г. R.J. Bing, L.D. Vandam, F.D. Gray разработали формулы расчетов для определения раздельно выброса правого и левого желудочка, объема патологического шунта, столь необходимые для диагностики врожденных пороков сердца. За создание метода катетеризации сердца его основные разработчики W. Forssmann, A. Cournand, D.W. Richards в 1956 году были отмечены Нобелевской премией, также как и A. Blelock и H. Taussig, открывшие путь к лечению «синих» врожденных пороков сердца. Для исследования левых полостей сердца необходимо было разработать специальные доступы. Ещё в 1936 г. Y. Nuvoli впервые произвел диагностическую пункцию левого желудочка. В 1951 г. появилось первое сообщение E.K. Ponsdomenech и B.V. Nunez о диагностической пункции левого желудочка с введением рентгеноконтрастных веществ у 30 больных. Более совершенный метод пункции левого желудочка в области верхушечного толчка предложил R. Brock в 1956 г. Но ещё раньше H.A. Zimmerman et al. (1947, 1950) описали метод ретроградной чрезартериальной катетеризации левого желудочка.
Сложнее было найти оптимальный доступ к левому предсердию. В 1948 г. H.K. Hellems et al. описали метод измерения «легочно-капиллярного давления» или «давления заклинивания», позволяющий, по их мнению, судить о величине и форме кривой давления в левом предсердии. Этот метод имел известные ограничения, и в 1952 г. C. Fasquet et al. предложили производить пункцию левого предсердия через брон-хоскоп, введенный в трахею. Через год V.O. Bjork et al. описали метод пункции левого предсердия со стороны спины, а S. Radner в 1954 г. предложил пунктировать левое предсердие из загрудинного доступа.
У всех этих и подобных им методик, помимо разного рода технических сложностей, был один общий недостаток - трудность, а чаще невозможность одновременной катетеризации левого предсердия и левого желудочка. Оптимальным решением проблемы явился метод транссептальной пункции левого предсердия, позволивший из одного доступа исследовать все четыре камеры сердца и легочную артерию (D. Manfredi (1956), C.J. Cope (1959), J.Jr. Ross(1959) J.Jr. Ross, E. Braunwald, A.G. Morrow (1959). После этих работ метод стал общепринятым и в последующем послужил основой для операции митральной баллонной вальвулопластики. Очень важным шагом в развитии методов венозной и артериальной катетеризации стала разработанная S. Seldinger в 1953 г. чрескожная пункция и катетеризация сосудов. Она значительно упростила и обезопасила выполнение исследований и вмешательств, что способствовало их быстрому распространению во всех странах.
Первые интервенционные лечебные вмешательства на основе метода катетеризации связывают с именем Ch. Dotter (1964), который использовал созданный им набор катетеров для внутрисосудистого устранения атеросклеротических стенозов артерий. Через пять лет он же в эксперименте апробировал технологию стентирования сосудов. Революционный шаг совершил А. Gruntzig (1974, 1976) разработавший баллонный катетер для дилатации стенозированных сосудов, протоков и других трубчатых структур. С этого началось реальное становление интервенционной радиологии в медицинской практике.
Развитие интервенционной радиологии в Советском Союзе отличалось определенным своеобразием. Во-первых, помимо сложностей, всегда присущих процессу внедрения новых технологий, негативно влияли трудность общения с зарубежными коллегами и ограничение широкого доступа к новейшей информации. Во-вторых, техническая отсталость отечественного медицинского приборостроения, дороговизна импортной аппаратуры и инструментария также сдерживали развитие нового направления. Имелась и определенная психологическая инертность, и недоверие к необычным методам у основной массы профессуры и врачей.
Поэтому основными действующими лицами стали молодые хирурги: Е.Н. Мешалкин и В.С. Савельев в клинике академика А.Н. Бакулева, Н.Н. Малиновский на кафедре академика Б.Н. Петровского, В.И. Бураковский, работавший в то время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского АМН, Н.А. Лопаткин из клиники Ф.Я. Пытеля, М.И. Бурмистров и А.Б.Зорин из клиники П.А. Куприянова в ВМОЛА им. С.М. Кирова.
Дав старт новому направлению, они остались в хирургии и стали впоследствии известными профессорами и академиками. Им на смену, также из хирургии, пришли Ю.С. Петросян, Ю.Д. Волынский, В.И. Прокубовский, Ф.А. Сербиненко и ряд других врачей, посвятивших себя целиком развитию нового направления. В целом же, разработка и освоение новых методик происходили, за небольшим исключением, в научно-исследовательских институтах и клиниках, возглавляемых весьма авторитетными медиками. Как правило, это бывшие главные хирурги фронтов и крупных воинских соединений, получившие помимо огромного опыта военно-полевой хирургии ещё и закалку сильных администраторов. Они смогли, опираясь на заработанный во время Отечественной войны личный авторитет, активно действовать в жестких правилах политической системы, налаживать и поддерживать необходимые отношения с партийными функционерами, крупными военными и хозяйственниками. Именно они - Н.М. Амосов, А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, П.А. Куприянов, Б.В. Петровский, Ф.Г. Углов (в алфавитном порядке) взяли на себя ответственность за успехи и неудачи, как свои, так и своих сотрудников, на начальном этапе кардиохирургии, когда риски были огромны, опыт невелик, а многие, ставшие необходимыми смежные разделы, были либо не разработаны, либо не оснащены нужным оборудованием.
Преодолевая все трудности послевоенной жизни и изоляции государства в годы «холодной войны», они дали старт движению в неизведанном, но многообещающем направлении.
Ещё до войны российские врачи и ученые, как и специалисты других стран, вели поиск подходящих рентгеноконтрастных препаратов и методик их введения в сосудистое русло. В 1924 г. рентгенолог С.А. Рейнберг использовал для контрастирования вен конечностей раствор бромистого стронция. А в 1927 г. хирург И.А. Голяницкий для определения дис-тального уровня окклюзии бедренной артерии инъецировал в артерию тыла стопы 10% раствор йодистого натрия. Особый интерес был проявлен к исследованию мозговых сосудов. В 1930 г. Б.Г. Егоров и М.Б. Копылов впервые выполнили ангиографию мозга. В 1935 г. С.С. Брюсова и М.Б. Копылов, а в 1936 г. Г.А. Задгенидзе использовали с этой целью транскаротидный доступ и препарат торотраст - коллоидную взвесь окиси тория. В эти же годы П.Н. Мазаев в эксперименте использовал рентгеноконтрастную вазографию для изучения периферического кровообращения, сосудов сердца и малого круга кровообращения (1935, 1937). Аналогичные исследования проводил и А.В. Плутенко (1945). В докторской диссертации П.Н. Мазаева, вышедшей в 1949 году, были сформулированы условия применения рентгеноконтрастных веществ, которые, в основном, соответствуют современным требованиям, предъявляемым к подобным препаратам. В разработке экспериментальных и клинических методик аорто - и артериографии участвовали также В.В. Крестовский (1930), Г.П. Ковтунович (1932), А.С. Золотухин (1934) и ряд других. К 1941 году отечественная библиографии содержала 22 публикации, посвященные артерио - и венографии, причем 14 из них касались ангиографии мозга (цит. по А.Е. Молоткову и В.И. Прокубовскому).
В послевоенный период фармацевтическая промышленность ряда стран начала выпускать более безопасные рентгеноконтрастные вещества, содержащие 1, 2 и 3 атома йода в молекуле, что способствовало внедрению ангиогра-фических методик в широкую практику. Были синтезированы и отечественные препараты: сергозин, кардиотраст, трийотраст и другие. К сожалению, они не составили конкуренции импортным рентгеноконтрастным веществам, и для рентгеноконтрастных исследований, как правило, использовали верографин, диодон, гипак и урографин.
В становлении и развитии интервенционной радиологии в Советском Союзе, а затем в России можно выделить три этапа. Первый этап - это временной отрезок с 1948 до 1973 г. от момента первых ангиографических исследований в клинике А.Н. Бакулева, до издания в 1973 году приказа Министерства Здравоохранения СССР, узаконившего статус специальности и врачей, работающих в этой области медицины.
Второй этап охватывает период времени с 1973 г. до распада Советского Союза в 1991 г. Третий этап это период времени развития интервенционной радиологии, непосредственно, в самостоятельной Российской Федерации вплоть до наших дней.
Первой отечественной публикацией, посвященной новым методам, явилась статья А.Н. Бакулева и Е.Н. Мешалкина «Опыт применения контрастной ангиокардиографии в грудной хирургии» (1951), а три года спустя, вышла монография Е.Н. Мешалкина «Зондирование и контрастное исследование сердца» (1954). Она была, фактически, первым руководством на русском языке, на которое опирались все начинающие специалисты. Меньший резонанс имели монографии М.Д. Гальперина «Ангиография головного мозга» (1950) и С.С. Брюсовой «Ангиография мозга» (1951). С 1954 г. В.П. Шишкин в Институте хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР впервые начинает применять при обследовании больных прямую спленопортографию, и итогом этих исследований явилась монография В.П. Шишкина и П.Н. Мазаева «Спленопортография» (1957). В 1955 г. вышла в свет монография А.Н. Бакулева и Н.Е. Мешалкина «Врожденные пороки сердца», которая содержала описание методов катетеризации и ангиокардиографии. В 1957 г. Н. М. Амосов публикует статью «Диагностическая пункция левого предсердия». В следующем 1958 г. под редакцией А.Н. Бакулева выходит монография «Хирургическое лечение митральных стенозов», в которой содержались две специальные главы: первая «Зондирование сердца», написанная В.С. Савельевым, и вторая - «Пункция сердца», автором которой был И.А. Медведев. В этом же году в Ленинграде защищается кандидатская диссертация А.А. Воронова «Катетеризация полостей сердца в диагностике врожденных пороков сердца и крупных сосудов», а в журнале «Хирургия» публикуется статья И.А. Шехтера «Ангиография и её клиническое значение». В 1959 г. происходит защита В.С. Савельевым докторской диссертации «Гемодинамика при врожденных пороках сердца». Н.Н. Малиновский издает монографию «Опыт применения ангиокардиографии и зондирования в диагностике врожденных пороков сердца». Тогда же опубликована статья доктора Н.И. Мокрика из Киева «Значение пункции левого предсердия в диагностике митрального стеноза». Внедрение инвазивных методик сопровождалось и специфическими осложнениями, что потребовало их изучения и разработки приемов, обеспечивающих безопасность подобных исследований. Этим вопросам была посвящена вышедшая в 1959 году из клиники П.А. Куприянова в ВМОЛА им. С.М. Кирова статья М.И Бурмистрова и соавт. «Осложнения при зондировании сердца и ангиокардиографии».
По мере накопления опыта, оснащения клиник соответствующей аппаратурой и инструментарием увеличивался объем и разнообразие исследований. Соответственно, росло число публикаций по данной тематике. Так, в 1960 г. издается монография М.А Иваницкой и В.С. Савельева «Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца», в которой, помимо традиционной рентгенологической картины, описывается и ангиографическая симптоматика этих заболеваний.
В этом же году Ю.С. Петросян защищает кандидатскую диссертацию «Гемодинамика при митральном стенозе», и выходит в свет небольшая по объему книга Ю.И. Бредикиса из Риги «Пункция сердца». Год 1961 был отмечен двумя важными монографиями: В.С. Савельева «Зондирование и ангиокардиография при врожденных пороках сердца» и Н.А. Лопаткина «Транслюмбальная аортография», а также кандидатской диссертацией Д.М. Цирешкина, посвященной значению пункции левого предсердия в диагностике приобретенных пороков сердца. В 1962 г. выходит руководство А.А Вишневского и Н.К. Галанкина «Врожденные пороки сердца и крупных сосудов», которое содержало две специальных главы: «Зондирование сердца и магистральных сосудов» Ю.Д. Волынского и «Пункция левого желудочка» А.М. Ахметова. В этом же году опубликована монография К.Б. Тихонова «Ангиография». В 1963 г. выходит «Атлас ангиокардиографии» П.Н. Мазаева, И.Х. Рабкин защищает докторскую диссертацию, посвященную весьма актуальной в то время теме: «Клиническая рентгенодиагностика легочной гипертензии при пороках сердца», а Ю.Д. Волынский кандидатскую диссертацию «Особенности гемодинамики у больных врожденными пороками сердца». Одновременно с этим Х.Д. Кулиева и Ю.Д.Волынский начинают отрабатывать методы селективной катетеризации и ангиографии артерий и вен печени (1963). На следующий год Л.С. Зингерман в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР завершает кандидатскую диссертацию «Прижизненная коронарография в эксперименте и клинике», а в 1965 г. А.Ф. Цыб защищает в Институте хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР, кандидатскую диссертацию «Зондирование сердца при трикуспидальном стенозе». Преодолевая все трудности снабжения соответствующим инструментарием и аппаратурой, привлекая на помощь смекалку и изобретательность, врачи часто самостоятельно изготовляли необходимое оснащение. В этом плане много нестандартных решений нашел В.А. Силин в клинике П.А. Куприянова в ВМОЛА им. С.М. Кирова. Он совместно с В.К. Суховым создал устройство, позволяющее записывать на кинопленке кривые внутрисердечного давления синхронно с серийной рентгенокинематографией; с А.Б. Зориным (1964) использовал в диагностике пороков сердца изготовленный им катетер для внутрисердечной фонографии, и также самостоятельно изготовил платиново-дородный электрод и начал использовать этот метод для диагностики внутрисердечных шунтов при врожденных пороках сердца. Он первый в Союзе выполнил транссептальную пункцию сердца. Начиная с 1961 г., транссептальную пункцию, также используя самодельные инструменты, начали активно применять для диагностики пороков сердца Ю.Д. Волынский и Г.Б. Быков (1963) в Институте хирургии им.А.В. Вишневского и Ю.Ф. Некласов (1963) в клинике, руководимой академиком Ф.Г.Угловым.
В 1966 г. сотрудники Института хирургии им. А.В. Вишневского под руководством П.Н. Мазаева подготовили «Атлас рентгенодиагностики заболеваний сосудов воротной системы». Позднее Ю.Д. Волынский и С.Я. Бердикян разработали модификацию платиноводородного метода для исследования циркуляции в портальной системе и других органах. А в начале 70-х, И.Х. Рабкин, А.Л. Матевосов, Э.А. Лебедева провели ряд исследований с привлечением метода селективного артериоскенирования (1973, 1974) для оценки состояния внутриорганной микроциркуляции. В это же время В.Г. Странин разрабатывает оригинальный подключичный венозный доступ для пункции и катетеризации левых полостей сердца.
Помимо научно-исследовательских институтов и клиник Москвы и Ленинграда активную разработку новых нестандартных методик ведут сотрудники Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения МЗ РФ. В 1963 г. О.С. Антонов и Г.Д. Мезенцев сообщают об успешном опыте диагностики дефектов перегородок сердца со сбросом крови слева-направо методом ангиокардиографии углекислым газом, а Д.А. Натрадзе защищает кандидатскую диссертацию «Зондирование с окклюзией легочной артерии в хирургии легких». И, наконец, в 1967 году Ю.С. Петросян выполняет первое рентгеноинтервенционное вмешательство на сердце - баллонную атриосептостомию по W.J. Rashkind при транспозиции магистральных сосудов.
Такая направленность рентгеноконтрастных и внутрисердечных исследований на решение задач кардиохирургии и ангиологии была обусловлена бурным развитием этих направлений в стране и в мире, характерным для тех лет. Но, постепенно, сфера применения методик расширяется, активность, как правило, молодых специалистов увеличивается, и уже во многих клиниках Киева, Риги, Нижнего Новгорода, Омска, Воронежа, Томска и других городов спонтанно возникают или целенаправленно создаются специализированные группы врачей или самостоятельные подразделения, занимающиеся этой проблематикой. Так, в 1967 г. в кандидатской диссертации В.И. Прокубовского, вышедшей из клиники, руководимой академиком В.С. Савельевым, помимо диагностических задач, нашел отражение первый опыт применения аортоартериографии для прицельной инфузионной терапии. Монография И.Х. Рабкина «Ренгеносемиотика легочной гипертензии» (1967) содержит описание результатов катетеризации и ангиографии правых отделов сердца и легочной артерии, проведенных автором и его сотрудниками. В изданной в 1969 г. монографии. Ю.Д. Волынского «Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца» и защищенной по этой же проблематике докторской диссертации детально описаны методы внутрисердечных исследований. В этих работах достаточно полно, на тот момент времени, изложены основные сведения о внутрисердечной гемодинамике, включающие также и данные, полученные автором с применением оригинальных методик у больных пороками сердца.
Выходят исследования, посвященные проблемам онкологии, как например, в 1969 г. докторская диссертация Г.А. Кучинского, обобщающая результаты применения транскатетерной ангиографии в диагностике внутри - и забрюшинных опухолей. В 1970 г. Г.Г. Шаповальянц защищает докторскую диссертацию «Селективная ангиография ветвей брюшной аорты», а через год опубликована монография М.А. Иваницкой, Ю.С. Петросяна, М.Г. Хомутовой «Рентгенокинематография в диагностике заболеваний сердца» (1971), в которой была подробно описана ангиографическая симптоматика у этой категории пациентов. В монографии «Селективная ангиография органов брюшной полости и забрюшинного пространства» (1971), авторы - В.В. Виноградов, П.Н. Мазаев, Г.Г. Шаповальянц - описывают свой опыт применения рентгеноконтрастных исследований при патологии этих органов.
Более широкому кругу заболеваний был посвящен вышедший в 1973 г. сборник «Клиническая ангиография», подготовленный 1-м Московским медицинским институтом им. И.М. Сеченова.
В этом сборнике были впервые системно представлены материалы по флебографии средостения, селективной ангиографии органов брюшной полости, почек, надпочечников, артерио - и венографии таза и конечностей, ангиографии при опухолях органов таза и опорнодвигательного аппарата. Среди авторов этого сборника были ведущие специалисты лучевой диагностики П.Н. Мазаев, Л.М Портной, А.Ф. Цыб, С.Я. Марморштейн и, получившие впоследствии широкую известность, интервенционные радиологи А.П. Савченко, Г.А. Кучинский, Ю.Н. Федорович, а также хирурги и урологи Ю.А. Пытель, Ю.В. Мороз, А.Х. Трахтенберг и другие. Но, наиболее актуальной проблемой становилась ишемическая болезнь сердца. И прогресс в этом направлении был невозможным без прижизненной визуализации коронарных сосудов. Первоначально изображения венечных артерий получали, вводя под высоким давлением в восходящую аорту большие объемы рентгеноконтрастных веществ (Di Gulielmo, 1952). Эту методику, без особого успеха, апробировали разные авторы, а в нашей стране Г.А. Нацвлишвили в Институте клинической и экспериментальной хирургии (1959) и Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман, В.И. Пронин в ИССХ им. А.Н. Бакулева (1962). Но только после того, как F.M. Sones и E.K. Shirey (1959, 1962) разработали метод селективной коронарографии, появилась реальная возможность прижизненной визуализации коронарных артерий. Благодаря усовершенствованиям, внесенным K. Amplatz et al. и M.P. Judkins et al. в 1967 г. в сочетании с техникой введения оригинальных катетеров по S. Seldinger в бедренную артерию, селективная коронарография стала основополагающим методом при обследовании и лечении этой категории больных.
У нас в стране пионерами применения селективной коронарографии в клинике были Ю.С. Петросян и Л.С. Зингерман (1962), В.П. Мазаев (1967, 1968), Т.А. Суллинг (1970), И.Х. Рабкин и сотр. (1972). А.П. Савченко и другие. А в 1973 г. И.Х. Рабкин выполнил коронарографию при остром инфаркте миокарда.
Другим быстро развивающимся направлением интервенционной радиологии была неврология. Наиболее значимые клинические исследования были выполнены В.А. Хилько и Ю.Н. Зубковым, в ВМОЛА им. С.М. Кирова и в Ленинградском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, а в Москве - Ф.А. Сербиненко, В.Н. Корниенко и Е.Ф. Некипеловым в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР.
Именно в этой области было положено начало методу транскатетерной эмболизации патологических сосудистых образований. Так, В.А. Хилько в 1961 г. впервые применил мышечную тампонаду по B. Brooks для закрытия кавернозно-каротидных аневризм. В 1969 г. он использовал для окклюзии патологических соустий полистироловые шарики и испытал методику тромбирования артериовенозных аневризм с помощью эпсилон-аминокапро-новой кислоты с предварительным замедлением регионарного кровотока, а затем с этой целью он пытался использовать магнитное поле (1974).
Однако настоящий успех был достигнут Ф.А. Сербиненко, который впервые в мировой практике разработал и успешно применил отделяемые баллоны для окклюзии кавернозно-каротидных соустий (1971). За разработку и внедрение этой методики автор был удостоен Государственной премии СССР (1972). К сожалению, многообещающая методика Ф.А. Сербиненко из-за субъективных факторов не получила такого широкого распространения, которого она заслуживала. К концу 60-х и началу 70-х годов в стране был накоплен достаточный опыт и знания по различным аспектам применения рентгеноинтер-венционных вмешательств. В нарастающем потоке сообщений можно было выделить четыре основных направления исследований. Прежде всего, это внутрисердечные и внутрисосудистые рентгеноконтрастные исследования. Далее следуют аналогичные исследования и вмешательства на сосудах головного мозга. Активно разрабатываются селективные рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости и четвертым направлением была урология.
Все это позволило провести на базе Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии в 1973 г. первый и в 1974 г. второй Всесоюзные симпозиумы по современным методам селективной ангиографии и их применению в клинике.
Эти симпозиумы, инициатором которых был И.Х. Рабкин, стали важнейшим шагом в развитии нового направления. На них было представлено 26 докладов по селективной коронарографии, 7 по бронхиальной артериографии и 12 по ангиопульмонографии из 17 городов Советского Союза (Москва, Ленинград, Киев, Алма-Ата, Харьков, Рига, Вильнюс, Каунас, Горький, Куйбышев, Новосибирск, Омск, Красноярск, Барнаул, Обнинск, Тарту, Ялта).
И в марте 1973 года был издан приказ министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского №169 «Об организации центров по контрастным и внутрисердечным методам рентгенологического исследования». Это был первый документ, послуживший основой для организационного и юридического оформления статуса специалистов и соответствующих клинических подразделений.
Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность за предоставленные материалы и советы моему другу и коллеге - профессору В. И. Прокубовскому.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В РОССИИ
Профессор Ю.Д. Волынский
Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы,
Научно-исследовательский Институт инсульта ГОУ РГМУ МЗиСР РФ
Продолжение
Those who cannot remember the past are condemned repeat it.
(G. Santayana)
Новый этап в развитии интервенционной радиологии в России, а по существу, в Советском Союзе начинает свой отсчет с момента издания приказа министра здравоохранения СССР академика АМН СССР Б.В. Петровского № 169 «Об организации центров по контрастным и внутри-сердечным методам рентгенологического исследования». Это произошло в марте 1973 года. Приказ был приурочен к проведению Первого Всесоюзного симпозиума по современным методам селективной ангиографии и их применению в клинике, состоявшегося в 1973 году. Это был первый документ, послуживший основой для организационного и юридического оформления статуса специалистов этого профиля и соответствующих клинических подразделений. Появление такого приказа, во многом, было обязано инициативе профессора И.Х. Рабкина, заведующего отделом в Институте, руководимым академиком Б.В. Петровским. В следующем году был проведен Второй Всесоюзный симпозиум по этой же тематике. Материалы этих двух симпозиумов и приказ министра здравоохранения №169 были опубликованы в едином сборнике (1974). Этот сборник содержал тезисы 26 докладов по селективной коронарографии, 7 по бронхиальной артерио-графии и 12 по ангиопульмонографии из 17 городов Советского Союза (Москва, Ленинград, Киев, Алма-Ата, Харьков, Рига, Вильнюс, Каунас, Горький, Куйбышев, Новосибирск, Омск, Красноярск, Барнаул, Обнинск, Тарту, Ялта). В этом же году выходят монография Ю.С. Петро-сяна и Л.С. Зингермана «Коронарография», надолго ставшая подспорьем для врачей, специализирующихся в интервенционной кардиологии. И одновременно Ф.Г. Углов и Ю.Ф. Некласов выпускают монографию «Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография» (1974). Принципиально новой процедурой стала первая имплантация интракавального обтуратора-фильтра, этакого прародителя последующих моделей кавафильтров, которую произвели в 1974 году Ю.И Бредикис, РА. Путелис. Через полтора десятка лет экспериментальных и клинических исследований, проводимых в этом направлении B.C. Савельевым и его сотрудниками, были созданы действенные стандарты профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии. Результаты этих работ были отражены в монографии «Массивная эмболия легочной артерии»(1990), написанной B.C. Савельевым, Е.Г. Яблоковым и А.И. Кириенко. А за разработку и внедрение в практику новых методов профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии они, а также А.О. Вирганский, В.И. Прокубовский, А.А. Матю-шенко, СМ. Колодий и А.А. Смирнов были удостоены Государственной премии Российской Федерации за 1992 год.
Новым достижением в ангионеврологии явилась статья Ф.А. Сербиненко «Окклюзия баллоном мешотчатых аневризм головного мозга» (1974). Автор расширил сферу применения созданных им съемных баллонов и получил хорошие результаты. Как уже отмечалась в первой части статьи (см. предыдущий номер журнала), эта оригинальная отечественная разработка из-за субъективных факторов не получила должного распространения.
На следующий год в Москве проходит уже III Всесоюзный симпозиум по рентгеноконтрастным и внутрисердечным методам исследования, тема которого - «Экстренная ангиография». На нём было представлено 46 докладов из 11 городов по применению ангиографии в экстренных ситуациях при самых различных заболеваниях и повреждениях.
На всех симпозиумах участники заслушивали и активно обсуждали остро стоявшие вопросы организации, структуры и обеспечения деятельности впервые создаваемых специализированных подразделений. Помимо чисто научного и организационного значения они играли важную роль в личном знакомстве, тогда ещё немногочисленных, специалистов. Как показала дальнейшая жизнь, дружеские и профессиональные отношения между нами сохранились надолго, а, в ряде случаев, сохраняются и сегодня, несмотря на то, что живем мы теперь в разных странах.
Накопленный опыт позволил специалистам из разных клиник создать обобщающие руководства такие, как «Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей» (1975), авторами которой были B.C. Савельев, Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман, А.В. Покровский, В.И. Прокубовский.
Аналогичный коллективный труд «Руководство по ангиографии» под редакцией И.Х. Рабкина был издан в 1977 году. Среди его авторов уже известные к тому времени специалисты: А.Ф. Цыб, А.П. Савченко, А.Л. Матевосов, Ю.Н. Федорович, а также В.П. Ефлеев и С.Я. Марморштейн. Тематический сборник «Ангиопульмонография при патологии легких» под редакцией Ю.Ф. Некласова, также отразивший опыт разных клинических учреждений, издает в 1977 году Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии (Ленинград). Так, постепенно шаг за шагом контрастные и внутрисердечные методы исследования, помимо решения чисто диагностических задач, начинают привлекать для выполнения лечебных вмешательств. Эта тенденция, наметившаяся в конце 60-х годов, приобретает все большую популярность, а область применения рентгено-эндоваскулярных методик постоянно расширяется. Объясняется это тем, что они, при адекватных показаниях и грамотном исполнении, демонстрируют высокую эффективность при низкой травматичности вмешательств. В 1975 году коллектив специалистов под руководством Е.И. Чазова начинает с успехом применять селективное введение фибринолизина в коронарные артерии с целью лизиса тромба у больных с острым инфарктом миокарда. В следующем, 1976 году, М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский. А.А. Вишневский, Ф.И. Тодуа впервые с успехом применили транскатетерную эмболизацию бронхиальных артерий для остановки легочных кровотечений. А в 1978 году Л.Н. Готман выполняет первую эмболизацию почечной артерии у больных с хронической почечной недостаточностью.
Поэтому не удивительно, что в 1979 году очередной симпозиум проходит уже под новым названием «Эндоваскулярная (катетерная) терапия». Это пока ещё неопределенное, но весьма красноречивое название отражало резко возросшую активность специалистов в проведении самых разнообразных рентгеноинтервенционных вмешательств.
Среди 34 сообщений о лечебной окклюзии различных артерий, были работы, касающиеся сосудов головного мозга (В.Н. Корниенко и Е.Ф. Некипелов), спинного мозга (Т.П. Тиссен), легочной артерии (Д.А. Натрадзе), бронхиальных артерий (И.Х. Рабкин и соавторы, Ю.Д. Волынский и соавт, В.В. Уткин, А.Э. Ланге и А.Я. Озолс, Е.Г. Григорьев и соавт.), почечных артерий (Л.Н. Готман и О.С. Белоусов, Ю.Н. Федорович и соавт., С.Я. Бердикян и соавт., Е. Косинскас и соавт.), желудка и кишечника (Ю.А. Лосев, В.И. Астафьев и соавт).
Кроме того, в сборнике было представлено первое сообщение о транскатетерной эмболизации артерий при ангиодисплазиях таза и конечностей (Ю.Д. Волынский, М.Н. Аничков и соавт). А также оригинальная методика использования баллон-катетера при нефроэктомии у больных раком почки (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо и соавт). В пяти докладах был представлен ещё очень скромный опыт транслюминальной ангиопластики при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей (А.А. Шалимов и соавт., И.Х. Рабкин и соавт, Ю.А. Попов, Н.Ф. Калинский и соавт, И.В. Максимович). Раздел, посвященный различным аспектам регионарной лечебной инфузии, содержал 29 сообщений о введении антибиотиков, противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов, ингибиторов, антикоагулянтов и фибрино-литиков, спазмолитиков и иных лекарственных веществ (В.И. Прокубовский и соавт., Е.Г. Григорьев и соавт, В.А. Журавлев и соавт., а также ряд других работ).
С большим вниманием был заслушан доклад Ю.С. Петросяна и В.А. Гарибяна о катетеризаци-онной септостомии, вначале при транспозиции магистральных сосудов и атрезии легочной артерии, а затем и при других врожденных пороках сердца. Наиболее эффективной она оказалась у младенцев в возрасте до 2-х месяцев. Впоследствии В.А. Гарибян стал ведущим специалистом по внутрисердечным исследованиям и вмешательствам у детей раннего детского возраста.
Хотелось бы напомнить современному читателю, что в те годы арсенал методов визуализации был намного скромнее. Компьютерная томография только зарождалась, и в Советском Союзе до 80-х годов XX века имелись единичные установки в элитных клинических учреждениях. Магнитно-резонансная томография, вообще, ещё не вышла из стадии экспериментально-исследовательских работ. Ультразвуковые диагностические сканеры, с весьма ограниченными возможностями, начали применять в начале 70-х годов, но их внедрение в широкую клиническую практику растянулось на 10-15 лет. Поэтому лучевая диагностика, в основном, опиралась на традиционные, хотя и ставшие более совершенными, рентгенологические методики и радиоизотопные исследования. Не удивительно, что ангиокардиография, даже будучи инвазивным методом, со всеми присущими ей рисками, являлась наиболее надежным методом визуализации внутренних органных и внеорганных структур. Понятно, что сфера применения ангиографии постоянно расширялась и, особенно, в сложных диагностических случаях. В 1980 году Д.А. Чаклин выполняет первую тимофлебографию, а А.П. Савченко и К.В. Таточенко сообщили о впервые проведенной чрескожной чреспеченочной прямой портографии.
В 1981 году на базе Научно-исследовательского института медицинский радиологии в Обнинске по инициативе и организации А.Ф. Цыба проводится Всесоюзный симпозиум с участием стран СЭВ на тему: «Специальные методы диагностики опухолей». Среди материалов этого симпозиума, помимо диагностических исследований, значительную часть занимают доклады, посвященные рентгеноэндоваскулярным методам эмболизации артерий почки, бронхов, мочевого пузыря, а также при ангиодисплазиях нижних конечностей и таза. К этому времени, благодаря работам Ch. Dotter n M.Judkins(1964),A. Gruntzig etal. (1974, 1978, 1979), отношение клиницистов к рентгеноинтервенционным методам во всех странах кардинально поменялось. Разработанные ими методы транскатетерной баллонной ангиопластики, а затем и стентирования артерий, пораженных атеросклеротическим процессом, оказались настолько эффективными, что, по мере совершенствования техники и инструментария, существенно потеснили традиционные хирургические вмешательства. Изменилось и мышление врачей, сформировался новый подход к решению проблем кардиологии и ангиологии.
К сожалению, в нашей стране более широкому распространению новых методик препятствовала зависимость от импортного оборудования и инструментария. Пытаясь способствовать решению проблемы, И.Х. Рабкин и Д.И. Рабкин (1983) начинают, совместно со специалистами по металлургии, разработку отечественных стентов. Для этого они использовали свойство нитиноловых сплавов сохранять «память» формы и через некоторое время апробировали в клинике первые модели нитиноловых спиралей для стентирования артерий. Первый опыт показал, что у этих моделей есть будущее, и требовалась дальнейшая доработка и испытания. Но, в силу ряда объективных причин этого сделать, в полной мере, не удалось. Тем не менее, росло количество врачей, владеющих рентгеноэндоваскулярными методами, обогащался их опыт и расширялся арсенал применяемых ими методик. Росло количество и качество публикаций, отражающих клинический опыт и новые разработки.
В эти годы передовые клинические учреждения в разных городах страны выпускают тематические сборники. В Иркутске выходят «Эндоваску-лярная терапия и хирургия легочных кровотечений» (1981), а затем монография В.И.Астафьева и Е.Г. Григорьева «Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких» (1983). В 1982 году в Ленинграде издается монография В. А. Хилько, Ю.Н. Зубкова «Внутри сосуд и стая нейрохирургия», в которой был обобщен опыт применения рентгеноэндоваскулярных методов в практике неврологов и нейрохирургов. Её авторы получили широкое признание в отечественной и зарубежной литературе, о чем свидетельствует множество ссылок на эту работу. С этого же года ведущие клинические центры начинают применять методику коронарной ангиопластики, вначале постепенно, а затем всё более и более активно. Первопроходцами в нашей стране были И.Х. Рабкин, А.Л. Матевосов, Л.Н. Готман.
Очередной VI Всесоюзный симпозиум по ангиографии под названием «Рентгеноэндоваскулярная хирургия» в 1984 году проводит Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии. Само название отражало уже иное понимание роли внутрисосудистых и внутрисердечных методик, с акцентом на активные лечебные вмешательства. Особенностью данного симпозиума, по сравнению с предыдущими мероприятиями подобного рода, было резкое увеличение докладов по транскатетерной дилатации и реканализации сосудов. Среди 19 таких сообщений три, из Москвы, Киева и Праги, были посвящены коронарной ангиопластике, а три доклада - тромболизису и механической реканализации коронарных артерий.
В восьми докладах, касающихся окклюзии сосудов, основное внимание было уделено материалам для эмболизации. Их авторы использовали и оценивали различные виды эмболизирующих средств: микрошарики из полистирола, спирали Gianturco, рентгеноконтрастные полимеры, рентгеноконтрастные сферы из активированного угля, съемные баллоны с быстротвердеющим наполнителем (метод Ф.А. Сербиненко) и даже медицинский клей с рентгеноконтрастным наполнителем. То есть, шел активный поиск наиболее эффективных и безопасных средств для окклюзии сосудов.
О разнообразии методик и расширении показаний к их применению свидетельствуют доклады Б.Е. Шахова и соавт. (Горький) по транскатетерной эмболизации внутрипеченочных артерий для прекращения посттравматической гемобилии или доклады О.Г. Югринова и соавт. (Киев), Э.Ю. Войцекявичюс и соавт. (Каунас), использовавших транскатетерную окклюзию вены надпочечника для подавления его гиперфункции. На этом симпозиуме Ю.С. Петросян продемонстрировал уникальное внутрисердечное вмешательство - окклюзию коронарных свищей спиралями Gianturco.
Эти и другие, не менее интересные, сообщения, помимо важного клинического значения, вскрывали, ранее неизвестные, патогенетические механизмы заболеваний или их осложнений. Рентгеноэндоваскулярные методы позволяли наблюдать и фиксировать реакцию систем организма на достаточно радикальное вмешательство в более «чистом» виде, а не как микшированный ответ на торакотомию, лапаротомию, наркоз или даже кардиотомию и искусственное кровообращение.
В последующие два года Н.А. Лопаткин, А.В. Морозов, Л.Н. Житникова издают монографию «Стеноз почечной вены» (1984), а М.И. Кузин и Ю.Д. Волынский монографию «Endovascular lung surgery» (1985).
В программе VII Всесоюзного симпозиума, который проходил также под названием «Рентге-ноэндоваскулярная хирургия» (1985), было уже 129 докладов! Авторы представляли клиники 24 городов Советского Союза и несколько докладчиков приехали из ФРГ, Чехословакии и Венгрии.
В связи с таким обилием и разнообразием работ, в программе были выделены отдельные тематические заседания по вопросам дилатации сосудов, тромболитической реканализации, окклюзии патологических артериовенозных шунтов и ангиодисплазий, гемостаза, эмболизирующим средствам и связанных с ними осложнениям. Впервые на отдельном заседании были заслушаны семь докладов, посвященных применению рентгеноэндоваску-лярной окклюзии в онкологии. На отдельном заседании акад. АМН СССР Ю.Ф. Исаков и соавт. (Москва) и профессор Й. Зайферт (ФРГ) ознакомили участников с первым опытом применения субтракционной цифровой ангиографии. Ю.С. Петросян и А.В. Иваницкий продемонстрировали возможность и эффективность рентгеноэндоваскулярной дилатации периферических стенозов легочной артерии. На этом же заседании в пяти докладах были представлены различные аспекты применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии семенных вен для лечения варикоцеле.
Симпозиум 1985 года, так убедительно продемонстрировавший успехи новых органосбере-гающих технологий, проходил на фоне начинающейся перестройки, изменившей впоследствии вектор движения всего общества и завершившейся распадом Советского Союза и образованием новых самостоятельных стран. В 1986 году выходит и монография A.M. Гранова и А.Е. Борисова «Эндоваскулярная хирургия печени». А в столице Казахской ССР Алма-Ате проходит l-ая Республиканская научно-практическая конференция с красноречивым названием «Рентгеноконтрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия». Программа этой, отнюдь не рядовой, конференции содержала 108 докладов, представленных не только местными авторами, но и специалистами из Москвы, Ленинграда, Киева, Свердловска, Тулы, Ташкента, Риги, Еревана, Обнинска, Душанбе, Чимкента и Кокчетава. Не менее насыщенной была программа VIII симпозиума «Рентгеноэндоваскулярная реваскуля-ризация», проходившего в Ереване в 1987 году. Она включала 107 докладов, четко сгруппированных по основным темам. Первое заседание было почти целиком посвящено применению лазерных технологий для транскатетерной реканализации сосудов. В 10 докладах коллективов, представляемых Ю.С. Петросяном и Н.Н. Кипшидзе, B.C. Алейниковым и соавт., Ю.И. Пуриньш и соавт., были раскрыты различные аспекты этих технологий. И казалось, что использование лазеров сулит большие преимущества. Однако, дальнейшие исследования не подтвердили этих ожиданий и лазерные технологии не нашли ещё сколь - либо значимого применения в практике рентгеноэн-доваскулярных вмешательств. Коронарная ангиопластика была темой 14 сообщений, что свидетельствовало о достаточно широком применении метода. Большей новизной было отмечено заседание, посвященное применению транскатетерной баллонной дилатации сужений аорты, магистральных вен и стенозов сердечных клапанов.
Ю.С. Петросян доложил о дилатации коарктации аорты, а дилатация легочного стеноза была темой выступления Ю.В. Паничкина и И.С. Шовкивской, Ю.Д. Волынского и соавт, Ю.С. Петросяна и Т.Н. Саркисовой. Доклад о сравнительной эффективности баллонной и закрытой комиссуротомии клапанных стенозов сердца представили Г.М. Яковлев, А.Б. Зорин, С.Г. Айриян, В.А. Силин, В.К. Сухов. Особо следует отметить, что все эти процедуры были выполнены оригинальным инструментарием, разработанным и воплощенным в клиническую практику В.А. Силиным и В.К. Суховым. К сожалению, эта отечественная разработка, имеющая бесспорные преимущества перед баллонным катетером К. Inoue, до сих пор не получила должного признания среди отечественных специалистов. В тоже время, Л.С. Коков с успехом применил инструментарий В.А. Силина и В.К. Сухова не только при плановой митральной комиссуротомии, но и в экстренных ситуациях, когда у беременных женщин с митральным стенозом развивался жизнеугрожающий отек легких. Благодаря таким вмешательствам практически во всех случаях удалось сохранить жизнь и матери, и ребенка. И к настоящему времени суммарный опыт В.А. Силина, В.К. Сухова и Л.С. Кокова приближается к 3000 операций.
В программе стоит выделить два нестандартных сообщения А.Е. Борисова и соавт, применивших баллонную ангиопластику для дилатации сужения нижней полой вены и для создания портокавального шунта.
На этом симпозиуме были представлены также пять докладов, в которых нашел отражение первый опыт баллонной дилатации брахиоцефальных и мозговых артерий. Сегодня, в связи с нарастающей частотой ишемических инсультов, это направление становится одним из наиболее востребованных. Авторские коллективы, представлявшие эти доклады, возглавляли В.Г. Ворона (Рига), А.Л. Матевосов (Москва), Ю.Д. Волынский (Москва), Е.А. Вагнер (Пермь) и Й.Й. Жибуркус (Вильнюс).
В большом количестве сообщений были изложены результаты баллонной ангиопластики артерий почек, таза, нижних конечностей. Столь же обширным был раздел, посвященный самым разным аспектам регионарного и селективного тромболизиса. Оказалось, что накоплен немалый опыт его применения при острой ишемии мозга, остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, острой ишемии нижних конечностей.
Симпозиум также показал, что применение транс-катетерных вмешательств не ограничивается лишь заболеваниями сердца и сосудов, а может применяться при гораздо более широком спектре патологических процессов. Так, В.И. Прокубовский и соавт. продемонстрировали эффективность чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков, И.Х. Рабкин со своим коллективом представили экспериментальные работы по эндопротезированию пищевода и эндобилиарному протезированию спиралью из нитинола, а К.В. Таточенко и B.C. Юрцев сообщили о дилатации с помощью баллонных катетеров пищевода, желчных путей и мочеточника. В известном смысле, на этом симпозиуме определились основные направления рентге-ноэндоваскулярной хирургии. Своеобразным подведением клинических и экспериментальных исследований можно охарактеризовать написанное И.Х. Рабкиным, А.Л. Матевосовым и Л.Н. Готманом руководство для врачей «Рентгеноэндоваскулярная хирургия»(1987). Несмотря на некоторый субъективизм, авторам удалось достаточно полно представить широкий спектр достижений и возможностей интервенционных методов, выполняемых под контролем рентгеноскопии.
Но к этому времени открылись уже и новые возможности для выполнения интервенционных вмешательств под контролем других методов лучевой диагностики.
Ещё в 1983 году Н.Г. Блохина, Е.К. Колесникова и А.В. Полтавский описали три случая пункции поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии. А на следующий год, издаваемый в Киеве журнал «Клиническая хирургия» публикует сразу две статьи на эту тему. Авторы одной, М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, Н.В. Нуднов, Ф.И. Тодуа и др., описывают результаты пункции поджелудочной железы и печени, выполненной ими у 16 больных под контролем компьютерной томографии. А в другой статье В.Е. Медведев, М.Н. Новикова и др. приводят результаты аспирационной тонкоигольной биопсии поджелудочной железы, произведенной у 32 пациентов под контролем эхографии.
Это направление рентгеноинтервенционных вмешательств впоследствии стало предметом исследований Н.В. Нуднова, итоги которых были подведены в его докторской диссертации. Что касается ультразвуковых методик, то наиболее продвинутые работы принадлежат А. В. Иваницкому. Так, в 1993 году он выполнил под ультразвуковым контролем атриосептостомию по Рашкинду, а по мере совершенствования катетерных ультразвуковых датчиков, использует их для оценки состояния коронарных и легочных артерий, мочеточника и т.п. (Иваницкий А.В., 1996).
Особенностью симпозиума 1987 года стала не только дискуссия по научным и профессиональным вопросам, но и обсуждение острых проблем, волновавших тогдашнее общество. Причем, на характере обсуждений сказывалась специфика национальных мировоззрений, высвеченных перестройкой. Последующие события привели к тому, что симпозиум 1987 года оказался последней встречей специалистов, на которой присутствовали представители почти всех республик Советского Союза, включая Эстонию, Латвию, Литву, Грузию, Армению, Украину, Белоруссию, Узбекистан и Туркменистан. Российские специалисты представляли различные клинические учреждения Москвы, Ленинграда, Горького, Иркутска, Иваново, Красногорска, Перми, Ростова-на-Дону, Рязани, Свердловска, Устинова, Улан-Уде и Челябинска.
Последний IX Всесоюзный симпозиум с участием иностранных специалистов «Новые технологии в рентгенохирургии» проходил в 1989 году, снова в Москве. Основными докладчиками были представители московских клиник, меньше было ленинградских авторов и лишь 14 сообщений было сделано врачами из других городов. В тоже время, из 94 докладов 18 были представлены специалистами из США, Австрии, Дании, Западного Берлина, ГДР. Сказывались новые политические и экономические реалии. Новыми разделами программы были эндопро-тезирование сосудов и полых органов и основными докладчиками были И.Х. Рабкин и его коллеги, а также С.А. Капранов и Н.Л. Володось. Зарубежные докладчики - С. Walls et al. (США), представили сообщение, переведенное на русский язык, как «Расширяющийся металлический каркас (каркас Gianturco)». Фактически это был прообраз будущих стентов. Различные аспекты лазерной реканализации были предметом 15 сообщений, и 2 доклада были о роторной реканализации артерий, один из которых содержал опыт применения вибромеханического устройства, созданного Н.А. Чигогидзе. Нестандартным был и доклад Ю.С. Петросяна и Б.Г. Апекяна о транслюминальной баллонной вальвулопластике при врожденных критических аортальных стенозах у взрослых и у грудных детей. В.И. Прокубовский, СВ. Савельев и СМ. Колодий представили три доклада об эндоваскулярной окклюзии открытого артериального протока. Разработанный ими боталлоокклюдер позволил упростить выполнение этого радикального метода лечения врожденного порока сердца и сделал его доступным для широкого круга отечественных специалистов. Следующий десятый (X), но уже Всероссийский симпозиум «Проблемы интервенционной радиологии» проходит в 1992 году, после распада Советского Союза. Было заслушано 62 сообщения, которые содержали, в основном, материалы, развивающие и уточняющие предшествующие исследования. Объяснялось это сложной социальной обстановкой, размытостью регламентирующих и правовых институтов, экономической нестабильностью и неопределенностью обязательств и взаимоотношений между вновь образовавшимися странами. Хотя в симпозиуме принимали участие специалисты из стран Балтии и СНГ, история российской интервенционной радиологии, как часть общесоюзной, фактически, завершилась.
Но жизнь продолжалась. Россия вышла из кризиса и, по мере адаптации общества к новым социально-экономическим условиям, интервенционная радиология, преодолевая трудности, вышла на новый уровень. Начался следующий, третий этап её истории в новой стране - Российской Федерации. Этот исторический период еще ждет своего осмысления, и описывать его будут другие авторы. Я изложил все, что сделал и знал, в чем участвовал, и пусть другие сделают лучше.
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ
Б.И. Долгушин
Москва, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМ
•История развития интервенционной радиологии
•Системы лучевого наведения и контроля
•Обезболивание
•Биопсия
•Дренирование патологических и физиологических жидкостных образований
•Эмболизация сосудов и эмболотерапия
•Регионарная внутриартериальная химиотерапия опухолей
•Извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца
•Установка кава - фильтров для профилактики эмболий легочной артерии
•Радиотермоаблация опухолей
•Вертебропластика при литических опухолевых поражениях тел позвонков
•Закрытие послеоперационных бронхоплевральных свищей
•Расширение стриктур послеоперационных анастомозов
•баллонизация,
•стентирование
•Осложнения интервенционных радиологических процедур •Защита от ионизирующего излучения
История развития интервенционной радиологии
Стремление рентгенологов чуть расширить свои чисто диагностические возможности до лечебных с одной стороны, с другой - желание хирургов достигнуть операционных результатов быстрее, менее травматично и, не прибегая к общему наркозу, привели к рождению такой специальности, как интервенционная радиология (ИР). Впервые термин «Интервенционная радиология» ввел Alexander Margulis в 1967 году, когда он произвел удаление камней из Т - образного желчного дренажа используя в качестве контроля рентгеноскопию [1, 2]. Однако пионером интервенционной радиологии следует считать Charles Dotter и Melvin Judkins, которые впервые в 1964 году описали истинную интервенционную процедуру - расширение катетером стенозированной атеросклерозом артерии [3]. Следует признать, что существующий русский аналог термина интервенционная радиология «рентгенохирургия» не отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур стали применяться и ультразвук, и магнитный резонанс. Поэтому мы используем исторически сложившийся в мировой литературе термин «Интервенционная радиология».
Интервенционная радиология, быстро развивающаяся специальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов интраскопии. Концепция стала клинической действительностью с начала 1970-ых, когда S. Baum и M. Nusbaum сообщили об ангиографической методике диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения [4], а H.J. Burhenne описал эффективный чрескожный катетерный метод удаления желчных камней [5].
Последующие важные этапы развития интервенционной радиологии включили:
• использование ультразвука и рентгеновской компьютерной томографии для контроля аспирационной игольной биопсии и дренирования абсцессов,
•расширение баллонными катетерами сосудистых стриктур (ангиопластика),
•методы сосудистой эмболизации,
•чрескожные пункционные манипуляции катетерами на желчном и мочевом трактах.
Последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных трубчатых структур с помощью специальных устройств (протезирование), атак же создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей). Одну из ведущих ролей в становлении интервенционной радиологии сыграл технический прогресс, который создал стимул для появления радиологических вмешательств, включающих рентгенотелевидение, ангиографическую технологию по методике Seldinger, ультразвук, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и индивидуальные медицинские инструменты типа дистанционно управляемого катетера, баллонного катетера, тонкой иглы и сверхскользкого проводника.
В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону интервенционной радиологии говорит уменьшение осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией малоинвазивные интервенционные радиологические операции имеют дополнительное преимущество в легкой повторяемости процедур, без большого дополнительного риска. Из-за невозможности выполнения тяжелым и ослабленным онкологическим больным общей анестезии и полноценного хирургического вмешательства интервенционные радиологические методики более предпочтительны. Они так же могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией. Следовательно, интевенционная радиология обладает бесспорной привлекательностью, как самостоятельный метод лечения и как возможность расширения лечебных возможностей у ранее инкурабельных больных.
В период формирования специальности интервенционные подходы использовали представители разных направлений в радиологии, но, в основном, это были специалисты с опытом ангиографии и нейрорадиологии, а также специалисты по РКТ и ультразвуковой томографии. Тем не менее, интервенционная радиология -все еще новая область, и существующие возможности метода и терминологические определения должны, конечно, совершенствоваться.
Из всех интервенционных радиологических процедур в онкологии наиболее часто выполняются следующие:
•биопсия (аспирация, браш и щипцовая),
•дренирование патологических и физиологических полостей (затеки, гематомы, абсцессы, кисты, желчные протоки, мочевые пути),
•расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных путей),
•протезирование трубчатых структур (сосуды, желчные протоки),
•эмболизация или эмболотерапия (ишемическое и химическое воздействие на опухолевую ткань с целью ее разрушения),
•анастомозирование (магнитные и пункционные соустья для создания условий пассажа физиологических и патологических субстанций),
•извлечение инородных тел (оторвавшиеся катетеры в сосудах),
•установка кава-фильтров для профилактики эмболии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных,
•гемостаз (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул после операций и интервенционных радиологических манипуляций),
•магнитные компрессионные межкишечные и билиоэнтеральные анастомозы,
•вертебропластику - восстановление разрушенного опухолью позвонка,
•радиотермоаблацию - термическое разрушение опухоли с помощью радиоволн.
О перспективности данного направления в онкологии говорит тот факт, что количество выполняемых интервенционных радиологических процедур в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН удваивается каждые 3-4 года, как за счет увеличения уже освоенных методик, так и за счет внедрения новых.
Системы лучевого наведения и контроля
Интервенционные радиологические процедуры выполняются под флюороскопическим, ультразвуковым, или РКТ контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбирается та техника, которая лучше визуализирует патологический процесс и доступ к нему. В тех случаях, когда радиологические методы равноценны по информативности, то выбирается тот, который проще и дешевле или тот, которым лучше владеет интервенционный радиолог.
Флюороскопия
Для билиарного дренирования, нефростомии, биопсии опухоли, аспирации кисты, или дренирования абсцесса, предпочтительна флюороскопическая установка на дуге или двухпроекционный аппарат, но и обычная однопроекционная рентгенодиагностическая установка обычно бывает достаточна для проведения указанных процедур.
Ультразвук и РКТ
Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако в отличие от ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), возможности РКТ позволяют визуализировать иглу и в легочной ткани и среди костных структур. Высокая чувствительность ультразвука в выявлении жидкости делает его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист и абсцессов. Недавние технологические новшества УЗКТ и РКТ увеличили скорость и качество получения изображения и, таким образом, увеличили точность позиционирования иглы. Эффект Допплера позволяет ультразвуковому методу с большой точностью дифференцировать патологические жидкостные образования от крови в сосудах, что дает возможность избежать серьезных осложнений. Последнее поколение томографов, оснащенных спиралью, широким гентри и возможностью нескольких «срезов» за один оборот трубки, представляют интервенционному радиологу дополнительные возможности, вплоть до работы в реальном масштабе времени - РКТ флюороскопия.
Комбинация флюороскопии УЗКТ и РКТ
Наличие в клинике всех указанных видов лучевого контроля позволяет их сочетать в различных вариантах, что, с одной стороны, увеличивает точность пункции, а с другой - дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологического процесса. На практике это выглядит так: пункция патологического очага, содержащего жидкость (абсцесс, киста, гематома и др.), осуществляется под контролем УЗИ или РКТ, а установка дренажа и укладка его рабочей части в полости осуществляется под контролем флюороскопии. На этом основании некоторые крупные производители диагностической аппаратуры уже начали выпускать аппараты, сочетающие различные виды визуализации (УЗИ и флюороскопия, РКТ и флюороскопия).
Обезболивание
Обезболиванием называется уменьшение боли при сохранении сознания. Адекватное обезболивание необходимо для успешного выполнения интервенционных радиологических процедур. Прежде всего, радиолог согласует с направившим врачом и пациентом выполнение самой процедуры и вид обезболивания. Многие пациенты пожилого возраста, имеют острое заболевание и отягощены соматически. Большинство радиологических интервенционных процедур выполняются в несколько этапов, и всегда должна быть готовность пациента возвратиться в кабинет для дополнительных манипуляций, являющихся необходимыми для успеха окончательного лечения. Правильное планирование и знание доступных средств обезболивания и их потенциальных опасностей может минимизировать дискомфорт для больного и облегчить врачу исполнение манипуляции.
Важным компонентом в проведении ИР процедуры является премедикация. Первичная цель премедикации - успокоить больного. Радиолог нуждается в спокойном пациенте, способном сотрудничать с ним, вплоть до задержки дыхания и поворотов на столе. Вторая цель - облегчение боли. Это включает и ту боль, которая может быть связана непосредственно с самой болезнью, а также ту боль, которая может возникнуть во время процедуры. Мы используем премедикацию и обезболивание наркотиками. Она достигает сразу две полезных цели. Во-первых - снижается уже имеющаяся боль от самой болезни и достигается предоперационная седация. Во-вторых -необходимый уровень препарата в крови в начале потенциально болезненной процедуры, можно, при необходимости, поддерживать дополнительными введениями наркотиков.
Наиболее серьезный неблагоприятный результат действия наркотиков - угнетение дыхания, сила которого зависит от дозы. При обычных дозировках это редкое осложнение кроме пожилых или тяжелых больных. В таких случаях доза должна быть уменьшена. Угнетение дыхания и все другие действия наркотика можно полностью снять Налоксоном (Наркан). Следует помнить, что наркотики стимулируют спазм гладкой мускулатуры и могут приводить к спазму фатерова сосочка и повышению давления в желчных протоках.
В последнее время для ИР процедур, особенно на мочевом тракте, хорошо себя зарекомендовала перидуральная анестезия, хотя и требуется ее дополнительное изучение. Амбулаторные ИР процедуры обычно кратки и мало болезненны, поэтому необходимость в премедикации возникает редко. Амбулаторным пациентам ИР процедуры производятся натощак и при сопровождении ответственного взрослого. Большинство амбулаторных процедур выполняются в первой половине дня для постпроцедурного контроля (1-3 часа) за пациентом в условиях интервенционного кабинета. Всем больным дополнительно производится местная анестезия новокаином (0,25-0,5%). Дозы препарата значительно варьируют от 5-10 мл при диагностической пункции до 50-100 мл при нефростомии. При непереносимости новокаина его можно заменить лидокаином.
Биопсия
Лечение онкологических больных сегодня немыслимо без предварительного морфологического подтверждения опухолевого процесса. Существует много различных способов получения материала: мазки, цитологическое изучение физиологических и патологических жидкостей, операционный, эндоскопический и пункционный. Последний способ относится к ИР процедурам, так как большая часть пункций производится под лучевым контролем. Сюда же можно отнести щипцовую и браш биопсию опухолей желчных и мочевых ходов под контролем флюороскопии.
Дренирование патологических и физиологических жидкостей Послеоперационные абсцессы
В последние годы в ГУ РОНЦ лечение послеоперационных гнойных осложнений с формированием абсцессов происходит при помощи пункционных чрескожных интервенционных методик. Радиологически контролируемое дренирование абсцесса - общепринятая, безопасная и эффективная процедура, которая нередко является альтернативой хирургическому вмешательству. Этот метод революционизировал традиционный подход к лечению абсцессов. Показаниями к чрескожному дренированию являются послеоперационные абсцессы брюшной и грудной полостей. Одно-полостные абсцессы дренировать легче, многополостные абсцессы лучше лечить с использованием нескольких катетеров. При клиническом подозрении на абсцесс его выявление и локализация обычно осуществляется методами УЗКТ и РКТ. Затем под контролем указанных методов производится пункция полости абсцесса и при подтверждении гнойного содержимого устанавливаются лечебные дренажи уже под контролем флюороскопии. Лучше всего поиск и пункцию абсцесса выполнять под контролем РКТ, так как этот метод наилучшим образом позволяет визуализировать петлю кишки и избежать ее перфорации. Трудны для выбора под РКТ траектории подхода к абсцессам, расположенным под куполом диафрагмы. В этих случаях для выбора оптимального угла эффективнее использовать ультразвуковое наведение. Значительные трудности возникают также при подходах к гнойникам у задней стенки таза. Абсцессы довольно часто сообщаются с просветом кишки, но и они обычно закрываются без образования фистул. Процедура проведения дренирования и выбор катетеров в большой степени зависят от индивидуальных требований врача. После выполнения процедуры дренирования обычно проводится аспирация содержимого под низким давлением и промывание физиологическим раствором. В случаях длительного дренирования, катетер целесообразно «укладывать» в полости абсцесса под контролем флюороскопии. Этим же методом целесообразно контролировать эффективность дренирования и выполнять различные лечебные мероприятия.
Возможность удаления катетера определяется на основании традиционных хирургических и рентгенологических принципов:
•отсутствие клинических и лабораторных проявлений абсцесса,
•отсутствие отделяемого по дренажу и чистые промывные воды,
•отсутствие видимой полости абсцесса при УЗКТ, РКТ или флюороскопии.
Обычно для чрескожного катетерного лечения неосложненных свищами абсцессов требуется от 3 до 16 дней, в среднем, одна неделя. При этом нормализация температуры и улучшение общего состояния пациента происходит уже в первые сутки после дренирования. Для лечения осложненных абсцессов иногда необходимо до 4-12 недель.
Методика чрескожного дренирования абсцессов (ЧДА) брюшной полости обладает несомненными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением. ЧДА брюшной полости у онкологических больных под контролем методов лучевой диагностики позволяет проводить адекватное их дренирование. Сегодня практически все гнойные полости, возникшие как осложнение после торакоабдоминальных операций, доступны интервенционному радиологическому лечению (85%-90%), и мы имеем опыт лечения более 400 подобных больных.
Кисты, затеки, гематомы
После сложных операций у онкологических больных, могут быть затеки крови, желчи, мочи, лимфы, или образуются осумкованные скопления секрета поджелудочной железы, желчных протоков. При выраженном послеоперационном нарушении анатомии хирургу бывает крайне трудно найти источник (за исключением кровеносного сосуда) и воздействовать на него.
У ряда онкологических больных, особенно системными заболеваниями в процессе лечения может скапливаться большое количество жидкости в полости перикарда, что требует ее удаления, особенно при опасности развития тампонады сердца, и введения лекарств. Лечение таких осложнений входит в сферу деятельности интервенционных радиологов. Легче всего выполнить дренирование под контролем ультразвука, делая пункцию под мечевидным отростком, однако эту манипуляцию также легко можно выполнить и под рентгеноскопическим контролем. Методика и лучевой контроль в процессе манипуляций те же, что и при дренировании абсцессов. Выполнение этих процедур не требует общего обезболивания, они хорошо переносятся пациентами и легко повторяемы.
Желчные протоки
Оперативное лечение онкологических больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на высоте желтухи может приводить к 50% послеоперационной летальности. Поэтому в настоящее время все больные с механической желтухой должны предварительно подвергатся дренированию желчных протоков с последующей декомпрессией и катетерным восстановлением естественного тока желчи. Мы имеем опыт интервенционного лечения более 900 онкологических больных, с механической желтухой. Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под контролем флюороскопии создали предпосылки для принципиально нового подхода к диагностике и лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной области (опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова сосочка, двенадцатиперстной кишки).
Сюда входит:
•возможность контролируемой декомпрессии механической желтухи,
•точное определение места и протяженности опухолевой стриктуры,
•биопсия в месте блока,
•бужирование и восстановление естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку,
•возможность точного позиционирования и проведения внутрипротоковой лучевой терапии,
•протезирование протоков,
•послеоперационный мониторинг и профилактика недостаточности энтеробилиарных анастомозов,
•наложения магнитных холедоходуоденоанастомозов,
•улучшение качества жизни больного при невозможности специального противоопухолевого лечения.
Вмешательства на почках и мочевыводящих путях
Особое место в интервенционной радиологии занимают больные с механическим нарушением оттока мочи по верхним мочевым путям. Это пациенты с блоком мочеточников опухолями мочевого пузыря, матки, яичников, кишечника и неорганными злокачественными новообразованиями. Другую категорию с нарушением пассажа мочи представляют больные с осложнениями противоопухолевого лечения. Это в первую очередь осложнения лучевой терапии, реже - интраоперационные осложнения и еще реже -рубцовые изменения на месте опухолей после эффективного медикаментозного лечения. Все эти больные остро нуждаются в отведении мочи. В последние годы в ГУ РОНЦ всем этим пациентам отведение мочи осуществляется интервенционным радиологическим пункционным методом, чрескожно, под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Наличие нефростомы дает возможность производить диагностические и лечебные процедуры на верхних мочевых путях: контроль, коррекцию положения и замену нефростом, биопсию, дилатацию стриктур, установку J-J и металлических сетчатых стентов. Мы имеем опыт более 900 таких операций.
Эмболизация сосудов и эмболотерапия
Эмболизация сосудов с целью ишемического и химического воздействия на опухолевую ткань
В поисках эффективного лечения неоперабельных опухолевых процессов интервенционные радиологи предложили использовать технические возможности селективной катетеризации артериальных сосудов, питающих опухоль, для прицельного введения противоопухолевых препаратов и эмболов для ишемизации новообразований. Отсюда пошло сразу три направления:
•внутриартериальная регионарная химиотерапия,
•ишемическая эмболизация питающих опухоль артериальных сосудов,
•химиоэмболизация, использующая временное замедление кровотока в сосудистой сети, при помощи масляных эмболов, для пролонгированного воздействия на опухоль растворенных в них противоопухолевых препаратов.
Показания для проведения химиоэмболизации сосудов печени:
•злокачественные неоперабельные опухоли печени (билобарное поражение),
•снижение уровня васкуляризации и уменьшение размеров опухоли в плане комбинированного лечения перед резекцией печени,
•высокий уровень васкуляризации злокачественной опухоли.
Противопоказания для проведения химиоэмболизации сосудов печени:
•диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы, асцит),
•неблагоприятный анатомический вариант кровоснабжения печени, не позволяющий выполнить суперселективную катетеризацию,
•дистрофические изменения печени (цирроз, жировой гепатоз).
Опираясь на многолетний опыт 280 химиоэмболизаций печени больным с различными злокачественными опухолями печени, можно говорить, что наилучшие результаты лечения получены в группе пациентов, имевших опухоли высокой степени васкуляризации (гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак, карциноид), а также и при метастазах в печень рака молочной железы. Так, при первичном раке печени частичная регрессия опухоли отмечена у 15%, а стабилизация опухолевого процесса наблюдалась у 35% больных.
При лечении больных с метастазами рака молочной железы частичный эффект получен у 10%, а стабилизация опухолевого процесса была достигнута у 40% больных. При этом медиана выживаемости в этих группах больных увеличилась в 2 раза.
Химиоэмболизацию печеночных артерий можно выполнять много раз для достижения длительного эффекта.
Эмболизация артериальных сосудов с целью остановки кровотеченияИногда, в практике интервенционного радиолога, могут возникнуть осложнения во время пункции печени и дренирования желчных протоков, связанные с созданием патологического соустья между артериями и желчными протоками. Остановка такого кровотечения хирургическим путем выливается в сложнейшую операцию с плохо прогнозируемыми последствиями. Поэтому методом выбора является селективная эмболизация поврежденной артерии печени. Катетер вводится через бедренную артерию и устанавливается в кровоточащем сосуде. Под визуальным контролем, дозированно вводится эмболизирующий материал. Тут же проведенное ангиографическое исследование подтверждает наличие эффекта у подавляющего числа пациентов (95%). Операция проводится под местным обезболиванием и может быть легко повторена при рецидиве кровотечения.
Эмболизация портальных вен одной доли печени перед ее резекцией для компенсаторной регенерации печеночной ткани другой доли
Успех хирургического лечения больных с изолированным поражением злокачественной опухолью правой доли печени (правосторонняя гемигепатэктомия) зависит и от компенсаторных возможностей оставшейся после операции левой доли. В тех случаях, когда левая доля изначально анатомически мала, вероятность успешного исхода лечения проблематична из-за малого количества функциональной ткани печени, оставляемой после операции. Это зачастую не позволяет хирургам выполнить радикальное хирургическое лечение.
Количество функционирующей ткани в оставляемой левой доле печени можно увеличить, предварительно за месяц до операции выключив функцию удаляемой правой доли. Это достигается путем селективной эмболизации портальной системы правой доли печени. Указанная операция выполняется под местным обезболиванием путем чрескожной пункции печени и катетеризации воротной вены. В правую ветвь последней, дозировано под контролем флюороскопии, вводится эмболизирующий материал в количестве, необходимом для выключения доли из портального кровотока. В результате выполненной операции функция печени ложится только на ее левую долю и печеночная ткань в ней начинает регенерировать. Через месяц увеличенная левая доля может взять на себя функцию всей печени и правосторонняя гемигепатэктомия может быть выполнена без угрозы печеночной недостаточности.
Регионарная внутриартериальная химиотерапия опухолей
В отличие от системной (внутривенной) химиотерапии, регионарная (внутриартериальная) - позволяет доставить к пораженному органу более высокую концентрацию противоопухолевого агента. Без учета чувствительности к противоопухолевым лекарствам, наиболее благоприятны для проведения регионарной химиотерапии опухоли, расположенные в органах и тканях с одним источником кровоснабжения. К таковым, в первую очередь, относятся опухоли костей и мягких тканей конечностей. Технически процедура заключается в установке небольшого специального катетера в артериальный сосуд проксимальнее ветвей, отходящих к опухоли. Это необходимо для включения в зону орошения не только всего объема опухоли, но и регионарных лимфатических узлов. Диаметр катетера подбирается таким образом, что бы влияние на гемодинамику в сосуде было минимальным. При локализации опухоли в дистальной трети бедра и ниже, катетер может устанавливаться либо антеградно через бедренную артерию, либо перекрестно ретроградно через противоположную бедренную артерию и через бифуркацию аорты. Последний вариант более универсален, так как он может использоваться при любых локализациях опухолей в нижних конечностях, мало влияет на гемодинамику в пораженной конечности, легко выполним даже при выраженных контрактурах пораженной конечности. В целях профилактики осложнений, при локализации опухоли ниже колена, не следует спускать кончик катетера ниже средней трети бедра (бедренная артерия).
Для катетеризации верхней конечности лучше использовать бедренный доступ. При этом независимо от локализации опухоли, в целях профилактики тромбоза, кончик катетера устанавливается не далее подмышечной артерии. Лучше для этих целей использовать подключичную артерию.
Указанная методика широко и с успехом применяется в РОНЦ, и мы имеем опыт наблюдения за 1000 больных, которым в схему лечения включена внутриартериальная химиотерапия. Достаточно сказать, что продолжительность пятилетней выживаемости пациентов с опухолями костей нижних конечностей, леченных с использованием регионарного подвода препарата, увеличивается почти в 2 раза (с 36% до 68%).
Извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца
В онкологической практике могут происходить отрывы катетеров, ирригаторов и других трубчатых инструментов, помещенных в сосудистое русло.
В практике интервенционного радиолога, при выполнении внутриартериальных диагностических исследований, катетеры могут отломиться и мигрировать с током крови. Эти катетеры, как правило, рентгеноконтрастные и определение их локализации не представляет трудностей. После уточнения местоположения отломка в нужный сосуд вводится специальный инструмент (захватывающая петля) и через специальный шлюз удаляется из сосудистого русла.
В отличие от артериального, в венозном русле чаще всего отрываются подключичные рентгенонеконтрастные катетеры. С током крови они, как правило, мигрируют либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Извлечение рентгенологически невидимого отломка так же осуществляется специальными петлями и продолжительно по времени (0,5 - 2 часа). И в первом и во втором случае пациенты не нуждаются в общем обезболивании и в специальной подготовке для осуществления операции по извлечению инородного тела.
Установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии
Последнее десятилетие в хирургической практике для профилактики эмболии легочной артерии используются специальные сетчатые устройства. Они разработаны для улавливания оторвавшихся тромбов из крупных венозных стволов нижних конечностей и таза. Это особенно актуально в онкологической практике, так как вероятность тромбоэмболии у онкологических больных в два раза выше, чем в обычной хирургической клинике. У пожилых больных, при длительном постельном режиме, создаются предпосылки для формирования венозных тромбов. При обширных операциях или в послеоперационном периоде может произойти отрыв тромботических масс с соответствующими последствиями. Для профилактики этих тяжелых и часто смертельных осложнений используются специальные кава-фильтры, свободно пропускающие кровь и задерживающие тромботические массы. Устанавливаются эти устройства в кабинете интервенционной радиологии под рентгенотелевизионным контролем через подключичную или яремную вены под местным обезболиванием. Существуют постоянные и временные фильтры. Последние удаляются после снятия угрозы эмболии. Удаление временного фильтра так же производится через указанные вены без рассечения тканей.
Радиотермоаблация вторичных опухолей в печени
В последние годы, в связи с техническими достижениями, минимальноинвазивная хирургия под лучевым контролем стала использоваться и влечении заболеваний костей, мягких тканей, паренхиматозных органов и некоторых других структур.
Если речь идет об объемных опухолевых процессах в печени, легких, почках, надпочечниках, щитовидной железе, хирурги стремятся выполнить резекцию в пределах здоровых тканей или удалить один из парных органов. К сожалению, нередко хирурги сталкиваются с непреодолимой стеной неоперабельных случаев. Самые скромные цифры говорят о том, что до 80% случаев первичного рака печени, и до 60% случаев ее метастатических поражений радикально неоперабельны. При этом в остальных случаях частота послеоперационных осложнений составляет 19-43%, а послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. Минимальноинвазивные, паллиативные с позиций хирургического радикализма, способы лечения создают здесь новые возможности продления жизни больным и улучшения качества их жизни на ближайшие годы. Из распространенных в последние годы способов чрескожных аблационных воздействий на опухоли все большее значение приобретает метод радиочастотной аблации (РЧА). Сутью его является разогрев ткани опухоли под воздействием радиочастотных электрических токов. Под лучевым наведением в опухоль вводится специальный электрод, излучающий вокруг себя радиочастотные токи. Радиочастотное воздействие заставляет колебаться с этой же частотой электрически заряженные внутриклеточные структуры (ионы). Выделяемое при этом тепло разогревает и коагулирует клетки. Отличием ионного разогрева тканей от привычного нам в электрохирургии импедан-сного получения тепла является гораздо больший объем коагулята. Например, в монополярной электрохирургии температура уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния. Поэтому в 3-5 мм от электрода при измерениях обнаруживается уже температура тела больного. При РЧА могут коагулироваться очаги до 2,5-3 см диаметром.
Наиболее мощные генераторы могут применяться при опухолях диаметром до 5 см. Лучевой контроль введения игольчатого электрода в центр опухоли возможен с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ. Сегодня самым приемлемым способом для большинства клиник страны является ультразвук и РКТ. При использовании для этих целей магнитно-резонансной томографии необходимо применять специальные электроды из титанового сплава. Кроме простоты и доступности, визуализация с помощью ультразвука позволяет видеть динамику изменений в печени в режиме реального времени. Это отличает РЧА от других аналогичных методов, например лазерную, где истинную величину некротических изменений можно определить не ранее чем через 24 часа. Обычно чрескожная РЧА проводится под местной анестезией с внутривенной седацией сознания. Словесный контакт с больным важен на этапе установки игольчатого электрода. Эпидуральная или спинномозговая анестезия применяются при близости очага (и соответственно будущего коагулята) к Глиссоновой капсуле.
Необходимо вкратце осветить вопрос об осложнениях, связанных с аблационными методами лечения. Приведенные выше цифры послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении больных с опухолями печени контрастируют с результатами интерстициальной терапии. Так смертность при РЧА равна 0,3%. По сообщению T. Livraghi et al. (2003) общее количество осложнений РЧА у 2320 пациентов составило 2,2% [6]. Аналогичные цифры при химиоаблации равны 3,2 -4,6%; при криодеструкции - 13,1%. Применение методики радиочастотной аблации в России началось лишь в 2002 г. При отборе больных для РЧА мы руководствовались следующими показаниями: наличие в печени 4-5 и менее опухолевых узлов (при метастазах нейроэндокринного рака допускается большее количество узлов), диаметр отдельного узла не более 5 см, расположение узлов не ближе 1 см от воротной или печеночных вен. Близость опухоли к крупным сосудам является нежелательным фактором, так как поток крови уносит тепло, охлаждая ткани, и новообразование прогревается неравномерно. Противопоказаниями к гипертермической аблации мы считаем: наличие внепеченочных проявлений заболевания, некоррегируемую коагулопатию, выраженную астению и сепсис. Переносимость процедуры РЧА в целом хорошая. Половина больных отмечают легкую и умеренную болезненность в течение первых суток. При воздействии на субкапсулярные узлы болевой синдром сохраняется до 2-3 суток. У двух больных после деструкции узлов, расположенных поддиафрагмально, развился реактивный плеврит.
У пациентов с метастазами более 3,5 см на 1-2 сутки после РЧ аблации отмечалась лихорадка до фебрильных значений, продолжавшаяся 4-5 дней. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы не отмечался. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов давал положительный эффект, что может указывать на резорбтивный генез лихорадки.
Главный вопрос лечения сводится к его эффективности. Мы осуществляли динамический контроль за размерами и структурой очагов в печени. Накануне выполняли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. В ходе РЧ аблации фиксировали зону воздействия при УЗКТ. На 7 - 8 сутки после лечения повторяли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. При УЗКТ опухоль в печени сразу, после радиочастотного воздействия, выглядела, как округлая гиперэхогенная диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами, по размеру превосходящая опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени на 7-8 сутки после РЧ аблации выглядел, как образование пониженной плотности с четкими контурами, превосходящее по размеру опухоль. Если при повторном исследовании (через 7-8 дней) выявлялась зона, подозрительная на остаточную опухоль, то выполнялась дополнительная прицельная процедура РЧ воздействия. Далее - УЗКТ и РКТ либо МРТ проводим один раз в месяц.
Таким образом, непосредственные результаты проведенного исследования и литературные данные указывают на то, что метод радиочастотной аблации может оказывать реальное деструктивное воздействие на узловые опухолевые образования в печени.
Вертебропластика при литических опухолевых поражениях тел позвонков
По данным различных авторов (Зацепин С.Т. 2001, Wingo PA, 1995) метастатические опухоли скелета встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени [7, 8]. Наиболее частой локализацией метастазов являются позвоночник - до 70%. Болевой синдром является первым клиническим признаком поражения костной системы у 75% больных. Примерно у трети больных с метастатическим поражением костей скелета возникают различные осложнения: патологические переломы, гиперкальциемия, компрессия спинного мозга. В настоящее время для лечения литических поражений позвоночника широко применяется чрескожная вертебропластика. Эта малоинвазивная интервенционная методика существует около 20 лет, и впервые была предложена французским врачом H. Deramond в 1984 г. [9]. В буквальном переводе вертебропластика означает укрепление тела позвонка. Заключается в чрескожном введении в литически измененные позвонки костного цемента на основе полиметил-метакрилата.
Основным контингентом больных, которым выполняется вертебропластика, являются пациенты с гемангиомами и метастатическим поражением позвоночника, так как при данных нозологиях наиболее часто происходит снижение плотности костной ткани, что значительно увеличивает степень риска и частоту возникновения патологических переломов. Показанием для вертебропластики является болевой синдром при патологическом переломе или его угрозе, вследствие деструктивного остеолитического опухолевого поражения позвоночника. Для выполнения этой операции все пациенты проходят клиническое обследование, включающее в себя: оценку общего состояния больного, данные лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография легких, определение группы крови и резус фактора), неврологический статус (до и после вертебропластики), стандартную рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях, магнитно-резонансную и рентгеновскую компьютерную томографию.
Каждый больной обсуждается на мультидис-циплинарном консилиуме с участием хирурга, интервенционного радиолога, химио- и лучевого терапевтов для определения тактики лечения, т.к. выбор показаний и объем комбинированной терапии зависят от ряда таких факторов, как морфологическая форма опухолевого поражения, объем поражения позвонка и степени генерализации процесса, степень вовлечения спинного мозга, болевой статус (важна субъективная оценка самого больного), неврологический статус (объективная оценка), общее состояние больного, объем поражения кортикальной пластинки.
Стандартное рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию, должно выполняться за несколько дней до проведения вертебропластики, для того чтобы оценить объем поражения, локализацию и объем литической деструкции, визуализировать вовлечение ножек позвонка в литический процесс. Также необходимо определить деструкцию кортикальной пластинки и наличие эпидурального или фораминального стеноза. Такую информацию часто можно получить, выполнив трехмерную реконструкцию пораженного сегмента.
Предоперационная оценка поражения позвонка очень важна, так как неправильно выбранный объем цемента или же неадекватный доступ могут привести к тяжелым осложнениям: попаданию цемента в позвоночный канал с компрессией спинного мозга или подлежащих структур. Поэтому вертебропластику необходимо проводить в условиях хирургического стационара, где имеется персонал, владеющий техникой нейрохирургических операций. Сама процедура вертебропластики выполняется под контролем компьтерной томографии с параллельным использованием в реальном масштабе времени флюороскопического контроля при введении костного цемента. Время выполнения операции, в среднем, составляет около 1 часа. Условия для проведения вертебропластики обычны для всех интервенционных процедур с обязательным соблюдением асептики и антисептики.
Пациенту, которому предстоит процедура вертебропластики, накануне проводится предоперационная подготовка: седация, очистительная клизма. За 30 мин до процедуры обязательна премедикация. Больного до интервенционного радиологического кабинета доставляют на лежачей каталке.
Положение больного - на животе. Выполняется предоперационная подготовка: широкая обработка операционного поля и укрывание стерильным бельем. Первым этапом производится РКТ исследование пораженного отдела позвоночника для проведения горизонтальной и вертикальной разметки и определения траектории введения иглы. Далее производится местная анестезия точки введения иглы и инфильтрационная анестезия по пути введения до кортикального слоя позвонка. Следующим этапом выполняется одностороннее или двухстороннее введение специальных игл для вертебропластики. Периодичность рентгенологического контроля положения игл зависит от топографического расположения пораженного позвонка и доступа. Доступ в тело позвонка осуществляется, как правило, транспедикулярно, что позволяет исключить попадание костного цемента в канал спинного мозга или фораминальное отверстие. Однако при расположении дефектов ближе к задней границе тела позвонка, а также часто на грудном отделе, используется экстрапедикулярный доступ (между прилежащим ребром и поперечным отростком). В таком случае необходим более частый контроль положения иглы для исключения проникновения в грудную или брюшную полости.
После осуществления доступа в очаг деструкции выполняют биопсию для морфологической верификации диагноза. Далее, аспирируется содержимое из области поражения, и сразу вводится костный цемент. Введение происходит строго под контролем флюороскопии. При доступе двумя иглами одновременно при введении цемента через одну иглу, аспирируется избыточное содержимое через вторую иглу. После прекращения введения цемента через одну иглу, выполняется РКТ - контроль области заполнения. Далее, при необходимости, область поражения заполняется через вторую иглу. Доза введенного цемента варьирует от 2 до 10 мл, в зависимости от уровня и объема поражения позвонка.
После удаления игл производится контрольная РКТ для определения степени заполнения полости, а также возможных мест утечек костного цемента в канал спинного мозга, фораминальное отверстие или окружающие мягкие ткани. В первые сутки больным назначаются - антибактериальная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, т.к. часто наблюдаются транзиторное повышение температуры, кратковременное усиление болевого синдрома. Полное или значительное уменьшение болей отмечено у 70%; не наблюдалось каких-либо изменений со стороны болевого синдрома у 20% пациентов. Осложнения возникли у 10% больных. У одной пациентки наблюдалось усиление корешковых болей после вертебропластики, которые были купированы консервативно. У второй больной костный цемент попал в позвоночный канал с острым развитием клиники компрессии спинного мозга, что потребовало выполнения экстренной декомпрессивной ляминэктомии, удаления костного цемента. В послеоперационном периоде проводилось дополнительное консервативное лечение компрессионного синдрома, реабилитационные мероприятия. Наступление аналгетического эффекта наблюдалось в течение первых 48 часов. Все пациенты были активизированы на следующие сутки.
Вертебропластика применяется в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с декабря 2001 года. За время наблюдения, у 2 пациентов отмечалось транзиторное увеличение болевого синдрома при значительном увеличении физической нагрузки через 3 и 5 месяцев после вертебропластики, которое было купировано с помощью приема анальгетиков и повторной фиксации в корсете.
В группе больных со злокачественным поражением позвоночника успех большей частью зависел от комбинированного лечения. За этими пациентами велось более пристальное наблюдение, заключающееся в определении признаков прогрессирования или стабилизации процесса. Со стороны пораженного позвонка в данной группе за весь период наблюдения не было отмечено признаков прогрессирования заболевания. Ни у одного из больных (21 наблюдение), не произошло коллапса тела позвонка. Таким образом, использование вертебропластики, как самостоятельного метода при доброкачественных образованиях, так и в плане комбинированного лечения больных со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника позволяет в короткие сроки значительно улучшить качество жизни пациентов и избежать значительных осложнений.
Закрытие послеоперационных бронхоплевральных свищей
Лечение бронхоплевральных свищей, возникающих после пневмонэктомии у онкологических больных очень сложная задача, особенно в условиях инфицирования плевральной полости. Большинство таких больных имеют мало шансов на выздоровление, т.к. спонтанное закрытие дефекта наблюдается редко, а хирургическое пособие мало эффективно в условиях инфекции.
В РОНЦ разработана приоритетная технология закрытия бронхоплевральных дефектов с помощью имплантируемых под контролем флю-ороскопии металлополимерных комплексов, которые могут устанавливаться, как со стороны трахеи, так и со стороны плевральной полости. Процедура проводится под общим обезболиванием с выключением самостоятельного дыхания. Первые операции дали обнадеживающие результаты, однако для рекомендации широкого использования это направление требует углубленного всестороннего исследования.
Магнитные компрессионные анастомозы в лечении опухолевых и неопухолевых стриктур желчных протоков
Новый подход к восстановлению внутреннего желчеотведения в комплексном паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии не выше устья пузырного протока реализован за счет рентгеноэндоскопических компрессионных билиодигестивных анастомозов с использованием специально сконструированных магнитных элементов. У больных с нерезектабельными окклюзиями терминального отдела общего желчного протока и высокой степенью операционного риска можно произвести следующие операции: холецистогастроанастомозы, холецистодуоденоанастомозы, холедоходуоденоанастомозы, гепатикодуодено-анастомозы, гепатикоеюноанастомозы.
Суть метода заключается во ведении в анастомозируемые органы двух магнитов и приведении их во взаимодействие. Постоянная компрессия приводит к образованию пролежня - анастомоза. При этом магниты могут быть либо извлечены, либо отходят естественным путем. Начиная с 1986 года, разработку подобных эндоскопических операций в России независимо друг от друга проводили сотрудники РГМУ и Уральского медицинского института, воплотив в итоге эту идею в совместное изобретение [10 -13].
Предлагаемый метод восстановления внутреннего желчеотведения сочетает в себе преимущества хирургического способа, (большой диаметр билиодигестивного соустья) при существенно более низкой травматичности, сравнимой с эндопротезированием. Отсутствие швов при идеальном сопоставлении слоев соединяемых органов снижает риск рубцевания анастомоза. Предлагаемые способы восстановления внутреннего желчеотведения могут быть включены в арсенал методов паллиативного лечения у лиц с высокой степенью операционного риска.
Расширение стриктур трубчатых органов
Дилатация послеоперационных рубцовых стриктур прямой кишки
После резекции прямой кишки в месте ректосигмоидного анастомоза могут возникать рубцовые стриктуры, которые иногда протекают весьма тяжело, плохо поддаются эндоскопическому воздействию и рецидивируют после пластических операций. В этих случаях можно использовать баллонную дилатацию рубцового сужения. Операция производится под местным обезболиванием и флюороскопическим контролем. Для установки дилатационного баллона используется методика разработанная Seldinger. Сначала в область стриктуры устанавливается гибкий проводник, по которому телескопически вводится баллонный дилататор. Баллон раздувается рентгеноконтрастной жидкостью, что позволяет легко дозировать степень воздействия на стриктуру. В отличие от эндоскопического бужирования, при баллонизации, слизистая кишки не повреждается, и увеличение просвета происходит за счет расширения подслизистого и мышечного слоев. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и, в плане подготовки, требует только очистительных клизм накануне.
Дилатация лучевых и послеоперационных рубцовых стриктур пищевода
Стойкие рубцовые изменения в пищеводе с выраженной дисфагией могут возникнуть и после лучевой терапии. После резекции пищевода и наложения анастомозов оставшейся части пищевода с желудком или толстой кишкой, так же могут возникать рубцовые стриктуры, неподдающиеся традиционному эндоскопическому лечению. В этих случаях используется баллонное расширение рубцового сужения под контролем флюороскопии. Баллонный катетер устанавливается в пищевод через нос или рот. Манипуляция производится аналогично, той, что и при рубцовых стенозах толстой кишки. Для достижения стойкого эффекта иногда бывает достаточно выполнить 2-4 процедуры с интервалами 1-3 месяца. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и не требует специальной подготовки.
Дилатация рубцовых стриктур мочеточников и бронхов
Аналогично производится расширение рубцовых стриктур мочеточников и бронхов, вызванных лучевыми повреждениями. Рубцовая стриктура мочеточника, требующая баллонной пластики, часто возникает после лучевой терапии и хирургических операций на органах малого таза.
Металлические сетчатые протезы в лечении стриктур
Стентирование опухолевых и рубцовых стриктур пищеварительной трубки
Раки пищевода и кардиального отдела желудка приводят к прогрессивной дисфагии, и в отсутствии лечения, кахексия - обычная причина смерти этих больных. Радикальная операция с восстановлением естественного пассажа пищи - оптимальное решение. Но даже после хирургической резекции, приблизительно у 20% пациентов остаются явления дисфагии и может повторно возникнуть стриктура в зоне анастомоза. Лучевая терапия эффективна у 60-80% пациентов, но очевидное уменьшение симптомов дисфагии может наступить только после 4-6 недель от начала лечения. Кроме того, лучевая терапия приводит к рубцовой дисфагии более чем у 25% больных. Использование лазерной деструкции ограничено из-за его высокой стоимости, потребности частого использования и частоты рецидива опухоли. Кроме того, подслизистые или внешние структуры сужения недоступны лазерной обработке. Пищеводное стентирование металлическими сетчатыми протезами - привлекательный простой и быстрый метод для снятия дисфагии, вызванной злокачественными опухолями.
Кроме этого, показанием для стентирования пищевода является наличие патологического соустья между пищеводом и трахеей. Сетчатые протезы, покрытые специальной пластиковой пленкой создают препятствие для попадания пищи из пищевода в трахею и, тем самым, предотвращают постоянное инфицирование легких.
Последнее время металлические сетчатые протезы стали использоваться для восстановления проходимости и других отделов пищеварительной трубки. Перспективно применение стентов при опухолях для восстановления проходимости левых отделов толстой кишки. Стентирование может использоваться, как этап подготовки больного для плановой операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишки у операбельных больных либо, как постоянный метод восстановления проходимости кишечника у неоперабельных больных с удовлетворительным качеством жизни (без наложения кишечной стомы). Кроме этого, стенты можно устанавливать для купирования опухолевых и рубцовых стриктур в других, достижимых для имплантации, отделах пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, желудочно-кишечные, пищеводно-кишечные, билиарно-кишечные и другие анастомозы).
Стентирование постлучевых опухолевых стриктур желчных протоков
В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения целесообразность стентирования опухолевых стриктур желчных протоков у неоперабельных больных. Указанная методика восстанавливает естественный пассаж желчи и улучшает качество жизни пациентов. Современное комплексное лечение опухолей внутри- и внепеченочных протоков с использованием хирургического и лучевого методов (дистанционная плюс внутрипросветная лучевая терапия) дает обнадеживающие отдаленные результаты. Появилась группа больных с излеченными опухолями желчных протоков, но уже с рубцовыми стриктурами, которые хорошо поддаются стентированию.
Высокие возможности интервенционной радиологии сегодня позволяют накладывать соустья уже не только между протоками, но и между протоками и желудком, что обеспечивает пациентам удовлетворительное качество жизни и высокую социальную адаптацию. Однако стенки указанных вновь созданных соустий надо «укреплять» для профилактики последующей облитерации. Для этих целей хорошо подходят сетчатые металлические протезы.
Стентирование стриктур других трубчатых органов
Получены первые обнадеживающие результаты стентирования трахеи и мочеточников. Однако опыт применения металлических сетчатых стентов указанных локализаций небольшой и требует дальнейших исследований на большем клиническом материале.
Осложнения интервенционных радиологических процедур
Хирургический аспект методов интервенционной радиологии очень схож с чисто хирургическими подходами в абдоминальной онкологии и должен твердо соответствовать существующим хирургическим канонам. Интервенционная радиология требует концентрации всех усилий, чтобы минимизировать интра - и постпроцедурные осложнения. Манипуляции должны всегда производиться под тщательным рентгенологическим контролем с соблюдением всех хирургических принципов. Главные угрожающие жизни осложнения во время брюшных интервенционных процедур, происходят от прямой травмы или прокола полостных или паренхиматозных органов, сосудов, различных трубчатых систем, а также от повреждения распадающихся и инфицированных опухолей. В то время как внутрибрюшное кровотечение или острый перитонит требуют принятия неотложных хирургических мер, то с бактериоэмией и септическим шоком можно и должно бороться энергичными мерами, включая антибиотики, препараты, повышающие кровяное давление, жидкости и кислород. Следует помнить, что интрапроцедурный септический шок может спровоцировать начало более тяжелого и необратимого сердечно-сосудистого шока. Следует обратить особое внимание до процедуры на пациентов, которые лихорадят или имеют характерные изменения в формуле крови. Они, как правило, особенно склонны к последующим септическим осложнениям. Всякий раз, когда существует вероятность осложнений интервенционных процедур должна быть доступна полная хирургическая и реанимационная поддержка. Таким образом, при достаточном опыте радиолога возможные осложнения интервенционных радиологических процедур могут быть сведены до минимума, а уже имеющиеся эффективно пролечены.
Защита от ионизирующего излучения
Операции в интервенционной радиологии весьма трудоемки, продолжительны по времени флюороскопии, часто повторяются и, в результате, сопровождаются весьма существенными лучевыми нагрузками, требующими особого контроля.
Интервенционные процедуры по лучевой нагрузке превышают все другие виды рентгенодиагностических исследований по дозе на кожу кистей рук и приблизительно:
- в 10 раз выше, чем при обычной ангиографии;
- в 100 раз выше, чем при гастроинтестинальной флюороскопии или РКТ.
Чтобы уменьшить поглощенную дозу на пациента и персонал нами будут рассмотрены принципы защиты в интервенционном радиологическом кабинете от лучевого воздействия: временем, расстоянием, ограждением и полем.
Доза ионизирующего излучения непосредственно связана со временем экспозиции. Так, с уменьшением экспозиционного времени в два раза, в половину уменьшается лучевая доза. Весь персонал кабинета, кто не должен непосредственно присутствовать в флюороскопической группе в течение всей или части процедуры, может уменьшить свое экспозиционное время, просто выйдя из кабинета. Для других сотрудников лучевое время полностью управляется временем флюороскопии. Доказано, что рентгеновские лучи изменяются, проходя через пространство и, уменьшение их интенсивности происходит обратно пропорционально квадрату расстояния от источника. Следовательно, если расстояние от источника удвоено, лучевая доза уменьшена в четыре раза от первоначального значения. Хотя эти отношения верны только для точечного источника, принцип сокращения лучевой дозы расстоянием полезен для персонала. Те члены операционной бригады, которые не должны быть в непосредственной близости к пациенту, должны всегда оставаться, так далеко от операционного стола, как это возможно без потери качества работы. Ослабление интенсивности рентгеновского луча происходит всегда при прохождении его через любое вещество. Небольшая толщина защитного материала может значительно уменьшать интенсивность рентгеновского излучения. Поэтому, материальный эквивалент 0,5 мм свинца (номинальный эквивалент типичного защитного фартука) сокращает интенсивность рентгеновского излучения более чем на 90 %. Приведенные примеры ослабления рентгеновских лучей очевидны, поэтому защитные фартуки не только должны всегда быть в любом рентгеновском кабинете, но и должны постоянно использоваться.
В дополнение ко времени, расстоянию, и ограждению, есть еще один важный параметр защиты - размер экспозиционного поля. Количество рассеянного лучевого воздействия на ткани непосредственно связано с размером луча. Кроме того, диафрагмирование изображения положительно влияет не только на дозу, но и на качество изображения. Следовательно, ограничивая размер луча до самого маленького, который необходим, исследователь может уменьшать дозы на больного и персонал, одновременно улучшая качество изображения. Распределение рассеянного излучения, окружающее рентгеновский компьютерный томограф весьма отличается от таковых при флюороскопии. Размер луча на томографе значительно уже и рентгеновская трубка находится внутри гентри, таким образом обеспечивая защиту пациента. Дозы на голову и шею могут колебаться от 3 до 9 mGy при интервенционной процедуре, включающей позиционирование стола (около 10-20 «срезов»). Следует обратить внимание на то, что сбоку от гентри доза значительно уменьшается по сравнению с позицией спереди или позади от гентри. В этом случае, правильное расположение персонала по отношению к гентри (один шаг к боку от гентри) радикально уменьшает лучевое воздействие. Следует помнить, что, сокращение дозы облучения пациента, также уменьшает дозы, получаемые персоналом.
Доза на кожу пациента может быть уменьшена, при использовании минимально возможного расстояния между РЭОПом и пациентом. Это зависит от автоматической регулировки генератором мощности рентгеновской трубкой -чем меньше указанное расстояние, тем меньше мощность излучения. Уменьшение указанного расстояния ведет не только к уменьшению дозы облучения, но и значительно улучшает качество изображения. В течение длительных процедур, там, где это возможно, надо пытаться изменить ориентацию луча так, чтобы облучению подвергались различные области кожи. Таким образом, интервенционная радиология требует точного понимания и выполнения фундаментальных принципов лучевой защиты временем, расстоянием, защитными приспособлениями и полем.
В заключение следует сказать, что все вышеизложенное осветило только часть общих вопросов, касающихся интервенционной радиологии. Эта специальность, сочетающая в себе ювелирные хирургические возможности под лучевым наведением и контролем, имеет в онкологии большое будущее.
Интервенционные процедуры легче переносятся больными, дают меньше осложнений, легко повторяемы и гораздо дешевле традиционных хирургических операций. По мере развития технического прогресса интервенционная радиология в онкологии будет осваивать все новые и новые области применения.