Молочная железа. Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы. +

Рак молочной железы.

Продолжение.

Заболевания молочной железы, сопровождающиеся синдромом втянутого соска:

 клинические проявления, лучевая диагностика.

Шевченко С.А., Уральская государственная медицинская академия (кафедра онкологии), ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии»

Резюме

            Обзор посвящен современным методам доклинической, клинической и  инструментальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов, сопровождающихся втяжением соска. Большинство разработанных методик диагностики заболеваний молочной железы не полностью раскрывают причины втяжения соска, не используется комплексного  их применения, что затрудняет раннюю диагностику ряда заболеваний, в том числе, и рака молочной железы.

Высокая частота ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе при распознавании заболеваний, приводящих к втяжению соска, обусловлена многообразием и сходством их проявлений, сложностью интерпретации результатов обследования [35, 48, 56, 60, 106, 116, 125, 145].

По данным Н. И. Рожковой (2000), втяжение соска встречается у 4,8% женщин старше 45 лет. Как врожденная патология это состояние  отмечается в 3,9% случаев преимущественно у лиц молодого возраста. Двусторонние  изменения сосков   наблюдаются  у 7,7% женщин [106, 132]. В 15%  случаев  изменения соска сопровождаются патологической секрецией, в 9,1% наблюдений выделения из соска обусловлены  внутрипротоковыми папилломами, в 3,6% – цистаденопапилломами [71, 147, 160].

Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее частой  причиной втяжения соска являются фиброзные изменения в околососковой области  (36,5%),  обусловленные жировым некрозом или плазмацитарным маститом за счет  утолщения и склерозирования стенок протоков и вовлечения их в  лимфоидно-плазмацитарный инфильтрат.  Впоследствии это приводит к склерозированию протоков и окружающих тканей и может вызвать при близком расположении к соску его втяжение [45, 102, 106, 119, 133, 144, 158, 183].

Втяжением соска могут сопровождаться рак Педжета и другие гистологические варианты рака молочной железы, хронический неспецифический мастит, цистаденопапилломы, фиброаденомы, гинекомастия, узловой фибросклероз и такие редкие заболевания, как карциноид молочной железы, паразитарное поражение соска, синдром Шерешевского – Тернера [57, 63, 65, 66, 69, 84, 88, 117, 121, 125, 130, 137,  168, 170,174, 175].

В работах   Ewing(1924 – 1929), основанных только на клинических  данных, описаны основные признаки   плазмаклеточного мастита (эктазии крупных протоков, перидуктального мастита,  комедомастита, варикоцельной опухоли, нонпуэрперальной секрекции, болезни Bloodgoodи пр.). Так, плазмаклеточный мастит – подострое, чаще   одностороннее, заболевание молочных желез,  протекающее почти без нагноения; оно выявляется у много рожавших женщин после прекращения лактации, сопровождается  болевыми ощущениями, покраснением кожи, выделениями из соска различного характера; склонен к регрессии;    в подостром течении может  иметь классическую картину рака молочной железы [125, 132, 133,144, 158].  

C. Cromarи  Dockerty  (1941), обобщив данные клиники Мэйо за 30 лет, установили, что из 24 наблюдений плазмаклеточного мастита в  17 случаях был  ошибочно постановлен  диагноз РМЖ.  B. Ferrara(1955) изучил данные обследования 76 женщин, E. Kessler, Y. Wolloch(1972) установили, что в патогенезе идиопатического (гранулематозного) плазмацитарного мастита главную роль играет аутоиммунный процесс [74, 106]. С точки зрения  И. В. Высоцкой, В. П. Летягина (1997) в основе данного заболевания  лежит расширение протоков с выходом содержимого  в окружающую ткань, а воспалительная реакция возникает  вторично. По данным T. J. Andersenetal. (1983) средний возраст женщин с диагнозом «плазмацитарный мастит» – 32 года, втянутый сосок встречался в 24% наблюдениях. В  РОНЦ с 1965 по 1985  г. было прооперировано 67 больных с предположительным диагнозом РМЖ, при гистологическом исследовании у 34 человек было выявлено хроническое воспаление молочной железы с втяжением соска у 25 больных;  у 33 -  плазмаклеточный мастит с втяжением соска у 19 человек [42]. Характерные для данного заболевания патогомоничные клинические, рентгенологические и сонографические  признаки в литературе не описаны.

Гнойные и негнойные формы хронического  неспецифического  мастита также приводят к втяжению соска за счет  образования мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. О сложности дифференциальной диагностики говорили Г. Э. Измайлова (1988), Н. И. Рожкова (2000),  JM. Dixon(1989). Gunhan-Bildenetal.  (2002) обследовав  2733 женщин, дифференцировали мастит с  воспалительной карциномой молочной железы в 43% случаев, с  пальпируемой опухолью и  увеличенными аксиллярными лимфатическими узлами – в 57%.

Рак Педжета(внутрипротоковый эпидермотропный рак) составляет 0,7– 9,2% от числа опухолей молочной железы и возникает в устье выводных млечных протоков соска.  По мнению  английского хирурга J. Paget(1874),  заболевание обусловлено связью хронического поражения кожи соска и ареолы с карциномой молочной железы.  Автор   описал 15 наблюдений, основанных лишь на клинических  данных,  и привел основные признаки  заболевания. В последующих исследованиях клиническая картина была дополнена новыми симптомами.  Главные из них – симптомы со стороны соска – возможность его втяжения на ранних этапах развития болезни [63, 74, 121].

В доступной литературе удалось найти описание 1364 случаев заболевания раком Педжета молочной железы. Наибольшее число наблюдений (214) представили R. Archikari et al.  (1973). В исследованиях Е. М. Погодиной,

Г. В. Летягиной (1993) представлены результаты обследования и лечения 121 больной первичным  раком Педжета.  Изменения соска  как первый симптом наблюдали  у  65,5% больных,  в  50%  поражалась только кожа соска, в 40%  выявляли пальпируемую опухоль, в 10% диагноз был поставлен лишь при микроскопии. В 35,5% случаев рак Педжета сочетался с опухолью молочной железы другой гистологической формы. Рак Педжета сопровождался серозными и кровянистыми  выделениями из соска, жжением, зудом,  появлением эрозивной поверхности на соске и  корочки.    Дифференциальный диагноз проводили с экземой соска, аденоматозом, кератозом, меланомой, эрозивным папилломатозом, нейрофиброматозом, расширением млечных ходов, подареолярными кистами  [5, 34, 35, 60, 67, 74, 111]. Диагноз ставился на основании обнаружения специфических клеток Педжета в опухолевом узле молочной железы при гистологическом исследовании операционного препарата [108, 113, 118. 182].

Экстрамаммарная болезнь Педжета – редкое, труднодиагностируемое  заболевание,  встречается в виде множественных очагов аденокарциномы в эпидермисе, распространяющихся по волосяным фолликулам и потовым  железам. [106, 108].

Несмотря на  известную клиническую картину, диагностика рака Педжета весьма затруднительна, поскольку объективные рентгенологические, сонографические  симптомы этого заболевания не описаны.      

Нередко  втяжение соска обусловлено  РМЖ, локализующимся  около соска.  В 22% случаев опухолевый узел располагался близко к соску  или при больших размерах опухоли имелась  «дорожка» к соску и утолщенная втянутая ареола [5, 60, 68, 76, 103, 110, 166]. В 60% случаев РМЖ  сопровождался кровянистыми выделениями из соска, в 35% – серозными [71, 180]. У 72 – 75% больных раком с мультицентрическим ростом опухоли обнаружено втяжение соска. В 54% сосок втягивался  при медиальной локализации, в 60% – при центральном расположении опухолевого узла [106]. По мнению Л. Б. Голова (1996), Е. С. Герштейна, Н. Е. Кушлинского (1998), сосок в 40,3% поражается при дольковом раке молочной железы и в 50% при смешанном гистологическом типе.  Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероятность поражения соска. Несмотря на множество работ, характеризующих данное заболевание, его дифференциальная диагностика трудна из-за неспецифичности   проявления  и отсутствия  объективных данных  современных визуальных методов исследования.

Внутрипротоковые папиллоыа(цистаденомы) нередко располагаются в субареолярной зоне, их  развитие может привести к  уплотнению стенок протока, подтягивающих  сосок [22, 46, 132]. Уточнение  диагноза без рентгенологических методик в данном случае невозможно.

Кисты, располагаясь в субареолярной зоне, также могут привести к втяжению соска молочной железы. W. D. Dupont et al.  (1993), C. Friedenreich et al. (2000), G. Kontogeorgos et al. (1983) обратили особое внимание на  слизистую метаплазию эпителия кист как на фактор,  повышающий риск развития рака. С их точки зрения, при превалировании  процесса фиброзирования  образуются опухолеподобные узлы в виде очагового фиброза за счет увеличения бесклеточной  гиалинизированной ткани, которые могут стать переходным звеном к неопластическим поражениям. Все это затрудняет диагностику и диктует необходимость при ее проведении использовать более объективные методы исследования [159, 167, 178].

Данных о втяжении соска при фиброаденомах в доступной литературе мы не встречали.

Гинекомастия– доброкачественное заболевание молочной железы у мужчин. Клинически  гинекомастия проявляется в виде одно-  или двусторонних  уплотнений  в позадисосковой области, не связанных с кожей, имеющих плотноэластическую консистенцию.  Морфологически гинекомастия – не что иное, как фиброаденоматоз у  женщин. Ткань молочной железы  представлена множественными железистыми ходами, расположенными среди фиброзной ткани [116]. К втяжению соска может привести узловой тип гинекомастии, проявляющийся округлым, интенсивным затенением  с ровными четкими контурами, локализующимся в позадисосковой области. По мнению В. П.Харченко, Н. И. Рожковой (2000), C. Haagensen(1956), локализация опухолевого образования имеет важное дифференциально-диагностическое значение, поскольку  рак молочной железы у мужчин чаще располагается эксцентрично. Возможности и  преимущества лучевых методов диагностики гинекомастии в доступной нам литературе  не рассматриваются.

При узловом фибросклерозе (дисгормональном узловом пролиферате, локальной мастопатии) втяжение соска наблюдается у 15% женщин в возрасте 31– 50 лет. Сложность дифференциальной диагностики заключается в  том, что нередко  клинически, рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически,    узловая мастопатия имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы [3, 61, 70]. При динамическом  наблюдении за больными с локальным фибросклерозом, расположенным близко к соску, в том числе и в рубцовом поле оперированной молочной железы, в 1,7% случаев наблюдается втяжение соска [106]. Для оценки состояния  структуры молочной железы необходимо использовать объективные методы диагностики.

В литературе встречаются и описания редких заболеваний, приводящих к втяжению соска молочной железы. Так, Н. И. Пушкарев (1999) описал случай обнаружения  личинки овода во втянутом соске молочной железы. Клинически отмечалось втяжение  соска, имелись гиперемия ареолы и выделения из соска слизисто-гнойного характера, определялись болезненные аксиллярные лимфатические узлы. При сдавлении же соска молочной  железы выделилась личинка белого цвета размером 1,2х0,3 см, что подтверждено паразитологическим исследованием.

З. М. Мурашова (1998)  описала карциноид  молочной железы при втянутом соске: клинически  была выявлена опухоль диаметром около 4 см, плотной консистенции с неровными контурами, с  фиксированной и утолщенной  кожей в области соска, с признаками атипии по данным  цитологического исследовании. В макропрепарате определялась  жировая ткань и четко отграниченный узел –  злокачественный карциноид молочной железы.

Болезнь Мондора(тромбоз поверхностных вен молочной железы) также может сопровождаться втяжением соска.  На боковой стенке грудной клетки  обнаруживается твердый тяж, сосок втягивается за счет воспалительных изменений окружающих тканей [26, 36, 65]. В работах Л. И. Гордеевой (1962), О. Поэску (1977) упоминается  такая редкая патология, как синдром Шерешевского – Тернера, при котором наряду с хромосомными аномалиями отмечается втяжение соска и недоразвитие молочной железы.

Из перечисленного выше следует, что втяжение соска может встречаться при разных заболеваниях, но данные, свидетельствующие об этом немногочисленны, и основаны на  клиническом обследовании.

Как утверждают Л. Д. Линденбратен (1997, 1999), Н. И. Рожкова (1993), И. Г. Щегорцова (1979),   чувствительность и специфичность ф и з и к а л ь н о г о метода обследования соответственно составляют 61,4 и 51,2%. С развитием  м а м м о г р а ф и и  и других лучевых методов  исследования возможности диагностики возросли. Например, чувствительность маммографии равняется 71–97% [177]. Ее использование увеличило способность распознавания рака молочной железы в доклинических стадиях до  80 – 92%  [126, 136, 138]. Маммография также  важна для выявления доброкачественных опухолей и предраковых состояний молочной железы [139, 140, 142, 150]. Правда, по данным Н. И. Рожковой (2000), S. Huberetal.  (1998, 1999), информативность метода снижается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8–6% случаев не исключает наличия рентгенонегативного рака, а в 20–30%  – пропуск карцином в позадисосковой зоне.

Итак, оценивая рентгеновскую маммографию, ученые ничего не говорят об   эффективности этого метода при  синдроме втянутого соска молочной железы.

Для повышения  информативности  рентгенологического обследования в диагностике заболеваний молочных желез используют  специальные методики  искусственного контрастирования:  пневмокистографию и дуктографию [71, 72, 152].  Последняя в 92–96% случаев позволяет установить причину патологической секреции, однако втяжение  соска затрудняет  проведение исследования.

Ультразвуковое исследование молочных желез(УЗИ) занимает ведущее место  среди неионизирующих методов диагностики заболеваний молочных желез [37, 38, 39, 95, 96, 98, 112 123, 153, 162, 164, 171, 181].  Точность УЗИ в выявлении рака молочной железы  колеблется по данным различных авторов от 78 до 94% в зависимости от размеров узла. Чувствительность УЗИ при узловых образованиях  молочных желез составляет 71–84%,  специфичность –  от 65 до 97% [15, 18, 32, 44,  55, 85, 128].

УЗИ имеет преимущества в дифференциальной  диагностике солидных и кистозных образований, обладая  неинвазивностью, общедоступностью и отсутствием дозовой нагрузки,   является одним из перспективных диагностических направлений [39, 67, 95, 96, 99].  Вместе с тем работ о возможностях  ультразвуковой диагностики при заболеваниях, обусловленных втяжением соска,  практически не встречается.

Большинство авторов, в том числе Л. Г. Корчевская (1993). Л. В. Якобс (1996), D. M. Hеnsell(1998),   убеждены в том, что для получения более полной картины отображения выявленных изменений необходимо применять различные методы обследования. Они указывают, что  при комплексном  обследовании 265 больных РМЖ был выявлен у 97, доброкачественные опухоли – у 168, при этом точность диагностики достигала  97,7%.

В последние годы все большее значение придается цветовому  
 дуплексному    картированию  (ЦДК) с  одновременным  получением изображения интересующего объекта и сосудистой сети. Вместе с тем. Н. А. Смирнова  (1995),   Е.Ю. Трофимова (1999, 2000), J. A. Baker,  M. S.  Soo(2000), C. Peters-Engletal.  (1995) отмечают отсутствие васкуляризации исследуемого узла в 85–95% наблюдений и считают, что регистрируемые сосуды в опухоли выявляются лишь при ее размере  более 2 см, что свидетельствует о выраженной пролиферации клеточных структур.

ЦДК, по мнению Н. А. Смирновой (1995); J. S. Walshetal. (1994) повышает эффективность существующего диагностического комплекса, включающего маммографию, УЗИ, пункционную биопсию с 93 до 98 %. Каждый из методов обладает различной информационной  ценностью: клиническое обследование – 50–68 %, рентгенологическое и цитологическое исследования – 87–92 %. Применение всех методов в комплексе дает возможность  правильно диагностировать различные заболевания молочной железы в 95–97 %  наблюдений [60, 116, 118].

 Большое значение  для  дооперационной  дифференциальной диагностики   имеют новейшие  технологии интервенционной радиологии, позволяющие   одновременно осуществить  высокоэффективную диагностику и щадящее лечение без объемного хирургического вмешательства [72, 77, 106, 154, 155]. Как утверждают В. В. Семиглазов (2001), И. М. Фролов (2000), D. M. Hеnselletal.  (1988), эти технологии несложны в исполнении, малотравматичны, высокоинформативны, их чувствительность и  специфичность составляют от 60 до 98 %  в зависимости от проявления заболевания и структуры молочной железы. Так, для повышения надежности и точности аспирационной биопсии в последние годы используют  стереотаксические приставки и систему «пистолет – игла» [13, 104, 106]. Однако ни в одной из доступных нам работ не отмечено методологических особенностей диагностики заболеваний, приводящих  к втяжению  соска. 

Один из наиболее современных и перспективных методов диагностики – фиброоптическая дуктоскопия (ДС). С ее помощью можно решить ряд диагностических проблем при  наличии внутрипротоковых папиллом (ВПП) у пациенток с втяжением соска. AkiraOkazakietal.  (1991) получили первые результаты клинического применения фиброоптических дуктоскопий молочной железы. Например, из 46  больных с выделениями из соска у 4 был выявлен РМЖ, у 8 – папиллома, у 1 – воспалительные изменения.  Правда, невозможность изучения глубоких отделов системы протоков ограничивает применение метода.

Наряду с описанными методами исследования,  многие авторы  указывают на использование таких методов диагностики, как лазерная  маммография,  мультислайсная   компьютерная томография молочных желез с контрастным внутривенным усилением, трехмерная ультрасонография, гармониза­ция, панорамная сонография для планирования хирургического лечения, магнитно-резонансная томография, различные методики аспирационной биопсии под рентгенологическим и  ультразвуковым контролем, радионуклидная диагностика, исследование онкомаркеров при раке молочной железы,  чрезгрудинная флебография при метастазировании рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы [19, 24, 28, 30, 53, 78, 82, 86, 87, 91, 93, 96, 97, 99. 101, 105, 113, 131, 148. 156, 177, 181]. Однако  серьезной дополнительной информации о природе заболеваний, сопровождающихся синдромом втянутого соска,  они не дают.

Развитие маммографии, расширившей возможности выявления малых непальпируемых образований  молочной железы, позволило проводить уточняющую диагностику на  дооперационном этапе. По мнению  А. В. Важенина с соавт. (2005), О. В. Ноговициной с соавт. (1998), W. K. Moonetal. (2000), лечебная тактика существенно варьирует в зависимости от характера процесса.

 Вместе с тем остается неясным выбор наиболее приоритетной методики уточняющей диагностики при заболеваниях молочной железы, сопровождающихся синдромом втянутого соска, что требует дальнейших исследований. Определение чувствительности, специфичности и точности различных методов диагностики при синдроме втянутого соска является предметом дальнейших научных разработок.

Несмотря на появление новых методов уточняющей диагностики, втяжение соска молочной  железы традиционно остается объектом хирургического вмешательства. Показания к операции, которыми руководствуются хирурги, были определены несколько десятилетий назад и  основывались  только на результатах клинического обследования. По сути,  они отражают существовавший в то время весьма ограниченный уровень возможностей диагностики пальпируемых  уплотнений в молочной железе [50, 167]. На наш взгляд, эта позиция устарела и нуждается в пересмотре.

Как  показал анализ литературы, в вопросах диагностики заболеваний молочных желез наблюдается значительный прогресс. Однако на сегодняшний день нет четких сведений о причинах  втяжения соска, о преимуществах того или иного метода диагностики, об их комплексном использовании в дифференциальной диагностике и расчете диагностической эффективности, об оптимальных  ритмах контрольных обследований и алгоритме наблюдения, о показаниях к  хирургическому лечению. Не разработаны симптомокомплексы, специфичные для различных заболеваний, формирующих  синдром втянутого соска. Ни одна работа не касается проблемы вероятности развития рака молочной железы после перенесенных воспалительных процессов. Отсутствие же подобной информации приводит к тактическим и диагностическим ошибкам.

В связи с изложенным выше мы сделали попытку решить ряд задач, направленных на повышение  эффективности  диагностики  при синдроме втянутого соска с использованием арсенала современных диагностических методов.

Проекции применяемые при маммографии  
    - Медиолатеральная косая;
    - Краниокаудальная;
    - Увеличенная краниокаудальная латеральная проекция;
    - Латеромедиальная боковая;
    - Каудокраниальная;
    - Аксилярная;
    - Тангенциальная;
    - Латеромедиальная косая;
    Медиолатеральный снимок используется для скриннинговой маммографии и является проекцией, которая позволяет получить изображение практически всех тканей молочной железы. Эта проекция обеспечивает полное отображение верхне-наружного квадранта молочной железы, где рак встречается чаще всего. Угол наклона меняется от 40 до 65 градусов, в зависимости от телосложения пациента (в среднем 45-55 градусов).
    Критерии правильности укладки:
    - Грудная мышца должна отображаться в косой проекции сверху и должна быть видима до уровня соска и ниже. Форма мышцы должна быть изображена слабо выпуклой как свидетельство  того, что она совершенно расслаблена;
    - Компрессия должна быть равномерной по всей площади железы;
    - Сосок должен быть изображен в профиль;
    - Должна быть видима небольшая желудочная складка, что свидетельствует о том, что представлена вся грудь.   
    Краниокаудальная проекция
    Проекция обеспечивает визуализацию ткани молочной железы в плоскости отличной от медиолатеральной косой. Назначение этой проекции – получить снимок медиальных, центральных, субареолярных и латеральных структур молочной железы.
    Критерии правильности укладки:
    - Должна быть изображена вся паренхима молочной железы;
    - Жировые ткани, находящиеся в близости к грудной мышцы, должны наблюдаться на снимке в виде темной полосы, а за ней должна быть видна грудная мышца;
    - Сосок должен быть виден в профиль;
    - Особое внимание следует обращать на то, чтобы не допустить складок на боковых частях груди.
    Латеромедиальная проекция
    Назначение этой проекции следующее:
    - Выявить точное положение опухоли относительно соска (медиолатеральная косая не имеет такой возможности, т.к. трубка находится под углом).
    - Выявить патологию, находящуюся в задней средней части молочной железы.
    Боковая проекция
    Критерии правильности укладки:
    - Грудная мышца должна быть показана в виде узкой светлой полосы, по меньшей мере до половины изображения;
    - Сосок должен быть изображен в профиль;
    - Под грудью должна наблюдаться четкая желудочковая складка.
    Увеличенная краниокаудальная латеральная проекция
    Эта проекция используется для получения изображения тканей, находящейся в самой дальней латеральной части.
    Тангенциальная проекция
    Данная проекция используется для изображения пальпируемых масс; она дает изображение опухоли на фоне рентгенпрозрачной жировой клетчатки. Используется также для верификации обызвествлений в коже.
    Каудокраниальная проекция
    Проекция противоположна кранио-каудальной. Она используется для визуализации масс, находящихся в верхней части молочной железы, а также в случае, если пациенты страдают кифозом.
    Латеромедиальная косая проекция
    Противоположна медиолатеральной проекции. Используется в тех случаях, когда не может быть произведена стандартная медиолатеральная проекция из-за особенностей строения тела пациента (килевидная грудь)или других причин; когда нельзя добиться сжатия верхнемедиальной части молочной железы (катетеры, кардиостимуляторы, выступающие над поверхностью кожи, операции на открытом сердце, выполненные незадолго до маммографии).
    Прицельная маммограмма
    Производится с увеличением или без увеличения по следующей методике:
    1) выбирается снимок, на котором зона интереса видна лучше всего;
    2) используя сосок как начальную точку для измерения, определяем:
    - как далеко от соска находится зона интереса;
    - как далеко латеральнее соска находится зона интереса или насколько выше/ниже соска находится эта зона;
   - как далеко зона интереса от кожи;
    локализуется область интереса на коже пациента;
    устройство для сжатия помещается над зоной интереса;
    производится снимок.
    Компрессия
    Правильная компрессия необходима для:
    - Уменьшения поглощенной дозы путем сокращения толщины ткани молочной железы;
    - Уменьшения рассеяния;
    - Уменьшения нерезкости путем сокращения расстояния «объект-пленка»;
    - Уменьшения нерезкости вызванной движением;
    - Обеспечения однородной плотности снимка;
    - Выявления различий между нормальной тканью и опухолью.
    Сжатие должно быть плотным, но не болезненным. 

Возможности соноэластографии в уточняющей диагностике злокачественных заболеваний молочной железы.

Рожкова Н.И.¹, Зубарев А.В.², Шерстнева Т.В.¹, Хохлова Е.А³.

¹ ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ Федеральный маммологический центр Минздравсоцразвития РФ», г. Москва.

² ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФг. Москва..

³ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФг. Москва.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей и в последнее десятилетие прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в России [2,5,6,7,9].

В настоящее время РМЖ составляет 20,9% от всех злокачественных новообразований у женщин. По сравнению с 2002 годом прирост заболеваемости составил 13,1% [2]. Продолжается и рост смертности от этого грозного заболевания. У женщин основной причиной смерти от злокачественных опухолей в возрасте 40-69 лет является РМЖ, который составляет 17,3% [2].

Таким образом, выявление заболеваний молочной железы (МЖ), в том числе рака, является первостепенной задачей [1,5,6].

В диагностике заболеваний МЖ особое значение имеют методы лучевой визуализации: рентгеновская маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), реже – магнитно-резонансная томография, а также комплекс методик интервенционной радиологии для морфологической верификации выявленных патологических изменений. Современное исследование МЖ предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности. Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов предпочтительна рентгеновская МГ; для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ [9].

Но, тем не менее, остается нерешенной проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ при сходной или «смазанной» клинической, рентгенологической и сонографической картине.

Это обстоятельство требует не только совершенствования традиционных диагностических методов, сильные и слабые стороны которых хорошо изучены, но и продолжения поиска дополнительных уточняющих технологий, способных поставить уровень диагностики заболеваний МЖ на качественно новую ступень.

В последнее время активно разрабатывается новое направление визуализации сдвиговых упругих характеристик биологических тканей – так называемый метод эластографии (ЭГ). Он дополняет традиционные методы визуализации неоднородностей тканей и считается перспективным для диагностики патологии различной локализации [4,22,24,28]. 

Механические свойства биологических мягких тканей давно служат врачам важным источником информации о состоянии этих тканей и связанных с ними физиологических систем [3,10]. Различные патологические процессы вызывают значительные изменения в структуре ткани, модифицируя её свойства и приводя к локальному увеличению плотности и снижению способности деформироваться при компрессии. Несмотря на значительный технический прогресс в области усовершенствования методов диагностики заболеваний МЖ, на первом месте в комплексе, по-прежнему, остается клиническое обследование, включающее пальпацию МЖ и регионарных зон лимфооттока [1,5]. Пальпация на начальных этапах обследования нередко позволяет выявить патологические изменения в мягких тканях. Однако метод очень субъективен, а при небольших размерах образований или при их глубоком расположении вообще не информативен. Возможности УЗИ в диагностике очаговой патологии МЖ, в особенности ранних форм РМЖ, несопоставимо выше [26]. Внедрение новой УЗ технологии - эластографии в значительной степени позволяют объективизировать и детализировать данные о плотности и эластичности ткани.

В процессе эластографии (ЭГ) на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Из-за неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани смещаются по-разному, что изменяет в свою очередь отраженный ультразвуковой сигнал. Эластичность тканей на экране ультразвукового сканера отображается определенными цветами. Более плотные структуры тканей окрашиваются оттенками синего цвета. Легкосжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой, участки с промежуточной степенью эластичности окрашиваются зеленым цветом. Таким образом,  ЭГ дает дополнительную возможность для проведения дифференциальной диагностики патологии мягких биологических тканей [17].

В публикациях зарубежных авторов за последние десять лет довольно противоречиво оценивается информативность данного метода, что связано с отсутствием стандартизированных подходов к эластографическому исследованию МЖ и единых дифференциально-диагностических критериев [12,15,16,21,23]. В целом, авторы единодушны во мнении, что метод нуждается в дальнейшем изучении. Отечественные публикации по данной теме практически отсутствуют. В связи с этим, целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой эластографии в диагностике злокачественных заболеваний МЖ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 276 пациентов (306 наблюдений) в возрасте от 18 до 92 лет  (средний возраст составил 45,5±7,51 лет) с патологией МЖ. В 89 (29%) наблюдениях были выявлены злокачественные заболевания МЖ, в 217 (71%) – доброкачественные заболевания, полный перечень которых представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочной железы в зависимости от их нозологической формы (n= 306)

Примечания: ¹Прочие доброкачественные заболевания: атерома, липома, олеогранулема, цистаденопапиллома, гинекомастия, галактоцеле.

Больные были обследованы на базе Федерального Маммологического центра Минздравсоцразвития РФ (ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России), а также кафедры лучевой диагностики (ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ).

Среди больных преобладали женщины – 270 из 276 (98%), тогда как мужчин было только 6 (2%).

Возраст больных РМЖ  колебался  от  36  до  92 лет  (средний  возраст -  54,8 ± 1,2  года).  При  этом  РМЖ  чаще  встречался  у  лиц  от 40 до 59 лет (67% среди всех заболевших раком).

При РМЖ были выполнены следующие хирургические вмешательства: квадрантэктомия с подмышечной лимфаденэктомией – у 16 (26%) больных (в т.ч. в 1 случае в сочетании с одномоментной пластикой торакодорсальным лоскутом и имплантом), ампутация молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией – у 4 (6,5%), мастэктомия по Маддену – у 41 (66%), секторальная резекция – у 1 (1,5%).. У 25 (28,4%) пациентов операции предшествовала химиотерапия и/или лучевая терапия. У 26 (29,5%) больных с РМЖ хирургическое лечение проводилось в других лечебных учреждениях либо не применялось в связи с запущенностью опухолевого процесса.

Распространенность опухолевого процесса при РМЖ, классифицированная по системе TNM, была следующая: Tis– 6 (6,8%), Т1N0M0 – 17 (19,3%), T1N1M0 – 6 (6,8%), T1N2M0 – 2 (2,3%), T1N3M0 – 1 (1,1%), T2N0M0 – 23 (26,1%), T2N1M0 – 10 (11,4%), T2N2M0 – 3 (3,4%), T3N1M0 – 3 (3,4%), T3N1M1 – 1 (1,1%), T4NM– 8 (9,1%). У 8 (9,1%) больных стадия заболевания осталась не уточненной. У 1 пациентки (1,1%) выявлена В-клеточная лимфома 4 стадии с поражением ЛУ, МЖ, мягких тканей и орбиты левого глаза. Размеры злокачественных образований варьировали от 0,3см до 6,0см: 0,3-1,0см – 24 наблюдения (27%), 1,1-2,0см – 43 (48,3%), 2,1-3см – 15 (16,8%), более 3,1см – 7 (7,9%).

В стандартный комплекс обследования входило клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов), рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование, комплекс технологий интервенционной радиологии и последующая морфологическая верификация.

Рентгенологическое исследование проводилось на современном маммографе «SenographeEssential» фирмы «GE», снабженным всеми современными техническими средствами, позволяющими обеспечить высокое качество снимка в условиях низких дозовых нагрузок.

Стандартное УЗИ, ультразвуковая ангиография (УЗА), а также оценка эластичности выявленных изменений были выполнены на  современных  ультразвуковых  аппаратах «HitachiHiVision900» и «HitachiHiVision6500» (HITACHI,  Япония),  работающих в режиме "реального времени",  с использованием мультичастотных линейных датчиков с частотой 7,5-13 MНz, оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.   

Эластографическое изображение реализовалось при минимальной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового картирования эластичности в выбранной зоне. Две секции экрана сканера представляли стандартный В-режим и соноэластографическую интерпретацию. Эластичность тканей определялась и отображалась определенными цветами на обычном экране В-режима.

Для оценки эффективности соноэластографии были выделены качественные и количественные диагностические критерии. Качественная оценка заключалась в анализе распределения эластичности тканей молочной железы, к количественным критериям относился коэффициент деформации, то есть степень деформации образования молочной железы по сравнению с неизмененными окружающими тканями.

Первоначально производилась оценка образования в стандартном В-режиме. После активации методики эластографии выбиралась зона интереса в зависимости от размера и положения образования. Для получения стабильной соноэластограммы зону интереса следует устанавливать в том месте, где смещение тканей и ход ультразвуковых лучей совпадают по направлению. Компрессия датчиком должна быть минимальной. При этом не должна возникать деформация молочной железы. Увеличение компрессии может привести к получению ложноотрицательных результатов.

В зависимости от степени плотности образования и инфильтрации окружающих тканей эластографические изображения классифицируются следующим образом (рис.1) [16,19].

Рис.1. Классификация эластографических изображений.

Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 1а,1б,1в), четвертый и пятый типы – к злокачественным (рис. 1г,1д). Нами получено еще два типа изображения: трехслойный тип – характерный для жидкостьсодержащих структур и мозаичный тип с участками зеленого и красного цвета (рис. 1е, 1ж).

Режим эластографии обладает возможностью не только получения изображений, несущих важное диагностическое значение, но и количественного анализа степени деформации тканей (StrainRatio). Для определения коэффициента деформации (КД) на статической эластограмме первоначально вручную выделялась область по внутреннему контуру исследуемого образования. Затем выбиралась идентичная по размерам область в жировой ткани. Коэффициент деформации рассчитывался автоматически с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера. Данное измерение являлось не абсолютной, а относительной сравнительной величиной и показывало во сколько раз образование плотнее, чем жировая ткань.

Для достижения поставленной цели был оптимизирован методический подход к исследованию эластичности тканей МЖ. Последовательное проведение следующих трех этапов обеспечивало максимальную диагностическую информацию при минимальных затратах времени:

• Ультразвуковое исследование в В-режиме с целью оценки общего состояния МЖ и выявления имеющихся в ней изменений.
• При выявлении изменений в МЖ использование ультразвуковой ангиографии (оценка степени васкуляризации образования в режиме энергетического картирования, оценка скорости кровотока и индекса резистентности в режиме импульсно-волнового допплера).
• Оценка выявленных изменений в режиме ультразвуковой эластографии (распределение эластичности и коэффициент деформации).

Для морфологического подтверждения природы патологических изменений применялись различные методики интервенционной радиологии. В их числе для получения клеточного материала проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия: в 91 (29,7%) наблюдении (при РМЖ – 8,8%, при доброкачественных образованиях – 91,2%). Для получения клеточного и тканевого материала выполнялась аспирационная биопсия системой «пистолет-игла»: в 115 (37,6%) случаях (при РМЖ – 69,6%, при доброкачественных заболеваниях – 30,4%). В зависимости от визуализации изменений процедуры выполнялись у 180 (87,4%) больных  под контролем УЗИ, у 26 (12,6%) – под контролем рентгенографии. 7 (2,3%) пациенткам проведена вакуумная аспирационная биопсия, из которых 6 (85,7%) больным – с лечебным эффектом в целях удаления фиброаденомы МЖ под контролем УЗИ и 1 (14,3%) под рентгенографическим контролем с целью верификации диагноза при локальном скоплении микрокальцинатов. В 93 (30,4%) случаях доброкачественных образований МЖ биопсия не проводилась, заключение основывалось на данных динамического наблюдения.

При статистической обработке результатов исследования оценивались критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, прогностичность отрицательного результата, прогностичность положительного результата, точность метода, производился сравнительный анализ различных диагностических методов.

Достоверность  количественных  различий между изучаемыми  методами определялась с помощью  параметрического t- критерия Стьюдента. Достоверным считалось  общепринятое  в  медицинских  исследованиях  значение  p< 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

При клиническом обследовании 276 пациентов у 88 (87 женщин и 1 мужчина) было выявлено 89 образований злокачественной природы, 68 (76,4%) из них пальпировались, 21 (23,6%) – не пальпировались. При осмотре МЖ втяжение соска определялось у 10% больных, отёк и гиперемия кожных покровов у 7%, втяжение кожных покровов у 12%.

В группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ рентгеновская МГ была выполнена во всех случаях. У большинства больных рентгенологическим фоном являлась фиброзно-жировая инволюция – у 28 (31,5%) больных, у 18 (20%) – нерезко выраженная фиброзная мастопатия, у 15 (17%) – фиброзная мастопатия средней степени выраженности и также у 15 (17%) – выраженная фиброзная мастопатия, у 5 (5,5%) – выраженная диффузная мастопатия по типу аденоза.

В 67 (75,3%) из 89 наблюдений злокачественных образований на рентгенограмме был обнаружен опухолевый узел размерами от 0,5см до 5,5см, в 10 (11,2%) – лишь участки сгруппированных микрокальцинатов, в 9 (10,1%) – локальная перестройка структуры. В 3 (3,4%) случаях изменения на маммограмме не определялись.

В 56 (83,6%) случаях из 67 при наличии узлового образования были отмечены типичные рентгенологические признаки рака: нечеткие или лучистые контуры узла, скопления микрокальцинатов в опухоли. У 11 (16,4%) больных узел имел четкие контуры.

По данным традиционного ультразвукового исследования (В-режим) в 90% случаев образования имели характерные признаки злокачественного процесса: размытость контуров за счет инфильтрации окружающих тканей, сниженная эхогенность образования, неоднородная внутренняя эхоструктура, наличие акустической тени.

При анализе допплерометрических характеристик опухолевых сосудов была отмечена большая их вариабельность. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) и более чувствительного энергетического картирования (ЭК) кровоток был выявлен в 77% случаев, из них признаки патологического кровотока при узловой форме рака выявлялись лишь в 55%. Отмечалась деформация сосудистого рисунка, различный калибр сосудов, патологическое их ветвление. У 36% больных в режиме ИД были выявлены сосуды с допплерографическими характеристиками патологического спектра кровотока в виде артерио-венозных шунтов, высоких систолических составляющих, деформированных пиков, а также отсутствия диастолической составляющей. В остальных случаях определялись сосуды с нормальными спектральными характеристиками. Показатель средней систолической скорости у пациентов со злокачественными опухолями составил 16,2±1,5 см/сек, IR0,75±0,02.

Результаты ЭГ у больных РМЖ  (табл. 2) в корне отличались от результатов у пациентов с доброкачественными образованиями за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей (рис. 2).

Рис.2 Частота выявления эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями МЖ.

Примечание:  *, ** - достоверность  различий  между  группами   по  показателю  соответственно р<0,002 и  р<0,001; н.д. – различия не достоверны.

При злокачественных образованиях в 78,6% (в 70 случаях из 89) определялся четвертый и пятый тип эластограммы. В то время как, при доброкачественных заболеваниях в 94,5% (в 205 случаях из 217) определялся первый, второй, третий, шестой и седьмой тип эластограммы.

Таблица 2. Частота эластографических признаков, выявленных при злокачественных образованиях МЖ различного гистологического строения (n=89)

Итак, рассмотрим типы эластограммы, характерные для злокачественных образований.

При четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде гомогенного плотного узла, окружающие ткани сохраняли нормальные параметры эластичности. Данный тип достоверно чаще был характерен для солидных, отграниченных карцином (р<0,001).

В ряде случаев дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей и отграниченных карцином затруднен. В нашем исследовании, у 1 пациентки с медуллярным раком и у 2 больных с папиллярным раком (без жидкостного компонента) рентгенологические и сонографические проявления симулировали наличие фиброаденомы. В этих наблюдениях выявление четвертого типа эластограммы с высоким значением КД (5,6±1,1) послужило важным критерием для проведения дифференциальной диагностики (рис. 3).

Рис.3 Папиллярный рак правой молочной железы: А – маммограмма: образование с ровными контурами (обозначено стрелками); Б – режим ЭК: сосуды в образовании имеют прямолинейный ход; В – эластограмма: четвертый тип картирования.

Пятый типбыл выявлен только при РМЖ (в 50 наблюдениях), при этом образование и окружающие ткани обладали высокой плотностью, что отражало инфильтрацию раковыми клетками интерстициального пространства (опухоли со скиррозным типом роста), а также внутрипротоковое распространение опухолевых клеток при раке insitu. Выявление пятого типа картирования являлось достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001). КД во всех случаях имел высокие значения, варьировал от 4,8 до 102,1 (в среднем – 31,19±3,1) (рис.4).

Рис.4 Инфильтрирующий протоковый рак левой молочной железы: А – на маммограмме определяется узел с нечеткими лучистыми контурами; Б – при эластографии выявлен пятый тип, коэффициент деформации 7,38; В – гистологический препарат.

Также при РМЖ был выявлен второй и третий тип эластограммы.

Особенно большие затруднения в трактовке природы изменений представлял второй тип эластограммы, когда образование было несколько плотнее, чем окружающие ткани и характеризовалось сочетанием зон повышенной  и средней жесткости. Данный тип выявлялся как при доброкачественных (46,5%), так и при злокачественных образованиях (16,8%). Однако достоверно чаще второй тип определялся при доброкачественных процессах в МЖ (р<0,001). Ложноотрицательные результаты были получены в 15 (16,8%) случаях. Нами было отмечено, что в 12 (80%) из 15 наблюдений размеры опухоли были свыше 2,0см (рис.5).

Рис.5 Рак добавочной доли правой молочной железы: А – эластограмма: второй тип картирования (образование занимает около ½ зоны интереса); Б – сонограмма: гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, размерами 2,2х2,6см.

Размеры злокачественных образований играли важную роль, поскольку эластограмма даёт информацию о сравнительной плотности тканей, включённых в зону интереса. В связи с этим целесообразно включать в зону интереса неизмененные окружающие ткани для правильного распределения различий в плотности образования и окружающих тканей. Для правильной интерпретации полученных эластографических изображений образование должно занимать около четверти зоны интереса, но в случае образования более 2,5см соблюдение данного правила невозможно.

В 2 (13,3%) ложноотрицательных наблюдениях при гистологическом исследовании был выявлен внутрипротоковый рак, который обладал меньшей плотностью в сравнении с инфильтрирующим раком, что было выявлено в исследованиях эластичности образцов различных тканей МЖ invitro[18].

Несмотря на несоответствие качественной эластографической картины окончательному диагнозу, КД в 5 из 15 ошибочных наблюдений был выше 4,3. Также были выявлены рентгенологические и ультразвуковые признаки злокачественного процесса, при которых применение дополнительных диагностических методик не столь необходимо.

Центральная часть образования третьего типа картировалась синим цветом, периферические отделы – зеленым. По данным литературы, возникновение подобного типа картирования до сих пор остается неясным [16]. Третий тип был обнаружен в 20 (9,2%) наблюдениях доброкачественных образований и в 4 (4,5%) злокачественных, причем различия по двум группам были не достоверны (р>0,05). КД при РМЖ лишь в 1 случае из 4 превышал 4,3 и составил 23,42. При доброкачественных образованиях в 19 из 20 наблюдений КД имел значения ниже 4,3 и варьировал от 2,1 до 4,15 (в среднем – 2,7±0,14). Это позволило сделать вывод о том, что в случае выявления третьего типа эластограммы качественный критерий ЭГ не гарантирует достоверности суждения о характере выявленных изменений, тогда как использование количественного критерия в 83,3% случаев позволяет сделать правильное заключение. 

При анализе результатов количественной оценки эластографических данных с помощью коэффициента деформации установлено, что достоверным признаком злокачественного образования в МЖ являются высокие значения коэффициента (среднее значение КД 22,9±2,14), в отличие от доброкачественных образований (среднее значение КД 2,0±0,1) (р<0,001).

Данные соноэластографии соответствовали патоморфологическому заключению в 275 из 306 наблюдений. При оценке качественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 78,6%, специфичность 94,5%, точность 89,9%, прогностичность положительного результата 85,4%, прогностичность отрицательного результата 91,5%. При оценке количественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 83,1%, специфичность 94%, точность 90,8%, ППТ 85%, ОПТ 93,1%. Таким образом, подключение количественного критерия ЭГ увеличивало чувствительность метода на 4,5%.

Сравнительная информативность лучевых методов при дифференциальной диагностике заболеваний МЖ, визуализирующихся при всех методах исследования, приведена на рис. 6.

Рис.6 Сравнительная информативность МГ, УЗИ, УЗА и ЭГ.

Различия по чувствительности, специфичности и точности УЗИ и МГ были не достоверны (р>0,05). Однако важно отметить, что информативность лучевых методов исследования МЖ в отношении различных нозологических форм значительно отличается. Более высокая информативность рентгеновской МГ отмечается в распознавании рака, в особенности его непальпируемых форм в виде скопления микрокальцинатов и тяжистой перестройки структуры, а также локального фибросклероза. При этом метод рентгеновской МГ имеет достаточно высокую чувствительность, но недостаточную специфичность. УЗИ имело преимущества при наличии плотного фона (преобладание железистой ткани) и при дифференциации кистозных и солидных структур.

На основании серошкальной эхографии характер изменений был правильно интерпретирован в 245 (80%) из 306 наблюдений. В 52 (17%) случаях зафиксированы ложноположительные заключения о злокачественном характере процесса в МЖ. Именно в этих наблюдениях полезным оказалось применение дополнительных ультразвуковых технологий, таких как УЗА и ЭГ. При этом количество ложноположительных заключений о характере процесса сократилось при использовании УЗА на 3,6 %, при ЭГ – на 13%. Таким образом, при сочетании стандартного УЗИ с дополнительными УЗ технологиями (УЗА, ЭГ) был правильно интерпретирован характер патологических изменений в 93%, что позволило повысить информативность стандартного УЗИ на 13%.

Сопоставление результатов изучения эластичности ткани МЖ с данными клинико-рентгенологического и традиционного ультразвукового исследований, показало, что специфичность (94,5%) и положительный предсказательный тест (85,4%) ЭГ были достоверно выше по сравнению с МГ и УЗИ (р<0,001), при достаточно низкой чувствительности метода (78,6% при использовании качественного критерия и 83,1% – количественного). Данные показатели говорят о невозможности использования ЭГ на этапе скрининга и указывает на эффективное применение этого метода при дифференциальной диагностике исходно выявленных изменений в МЖ с помощью МГ и УЗИ. Наши данные подтверждают мнение Thomas[24,25] и Zhi[28] о том, что ЭГ более точно подтверждает доброкачественные образования МЖ, что может потенциально снизить количество инвазивных вмешательств в этих случаях.

Синдром непальпируемого образования в молочной железе объединяет скрыто протекающие заболевания, которые выявляют при скрининговом рентгенологическом исследовании или при УЗИ. Из литературы известно, что раннее выявление этих заболеваний улучшает прогноз [5].

Проблема выявления РМЖ в начальной стадии чрезвычайно актуальна, поскольку ранняя диагностика позволяет проводить вместо калечащих операций органосохраняющее лечение. Многочисленными работами было показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациентов. Так, 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных РМЖ 0 и 1 стадии достигает 92% [7,9]. В связи с этим, становится очевидным стремление ряда исследователей определить возможности ЭГ в диагностике непальпируемых образований МЖ [11-13,21]. По данным Choпри исследовании микрокальцинатов без видимого узла при МГ, имеющих отображение при УЗИ, была отмечена достаточная высокая чувствительность ЭГ – 97% и значение отрицательного предсказательного теста – 96% [12]. Локальное скопление микрокальцинатов на маммограмме, имеющее отображение при УЗИ в нашем исследовании было выявлено у 16 (5,2%) больных, из них у 10 (62,5%) - внутрипротоковый рак и рак в стадии T1N0M0, у 6 (37,5%) - очаговая форма склерозирующего аденоза. При раке данные ЭГ соответствовали результату морфологического исследования в 8 (80%) случаях (рис. 7), при склерозирующем аденозе – в 5 (83,3%).

Рис.7 Внутрипротоковый рак левой молочной железы: А – фрагмент маммограммы: локальное скопление микрокальцинатов; Б – эластограмма: четвертый тип картирования (размеры образования в В-режиме не превышают 4 мм).

В нашем исследовании также было выявлено, что чувствительность ЭГ возрастала в группе пациентов с диаметром образования 0,3-1,0см и 1,1-2,0см до 87,5-90,7% и достоверно снижалась до 28,6-53,3% в группе больных с образованиями диаметром более 2,1см (р<0,001). Получение корректных эластограмм в случае размеров образования более 2,5см было затруднительным, так как оно занимало большую часть зоны интереса, соответственно, методология проведения ЭГ нарушалась.

Сопоставление результатов ЭГ с данными традиционного УЗИ и УЗА, показало, что чувствительность ЭГ для непальпируемых опухолей составила 87,5%, чувствительность УЗИ – 66,7%, УЗА  - лишь 57,1%.

Таким образом, ЭГ более информативна при оценке опухолей менее 2-2,5см в диаметре.

Определение лечебной тактики у больных РМЖ во многом зависит от стадии заболевания (Т). По данным литературы корреляция клинических размеров злокачественной опухоли при пальпации с данными морфологического исследования средняя – 0,68 [14]. Painс соавт. считают, что при клиническом осмотре происходит переоценка размеров мелких узлов опухоли и недооценка размеров крупных (более 5,0 см) узлов [20]. Коэффициент корреляции в определении размера выявленного узлового образования для маммографии составляет 0,82-0,84, при этом 50% опухолей в стадии Т1 переоценивались, а 11,1% опухолей в стадии Т2 были недооценены при МГ [27]. При оценке размера выявленного узла большинство авторов пришло к выводу, что эхография является наиболее точным методом диагностики [8,14,27]. Тем не менее, Painс соавт. отмечали, что при эхографии иногда возможна недооценка в определении границ опухоли [14].

Мы провели анализ оценки размера опухоли с инфильтрирующим ростом по максимальному значению в сравнении с данными морфологического исследования (табл. 3). Для этого была отобрана группа из 23 пациенток с пятым типом эластограммы, подвергшихся хирургическому лечению и оценке макроскопического препарата удаленной опухоли.

Таблица 3. Сравнительные значения размеров опухоли (см) по данным клинического, маммографического, ультразвукового, эластографического и визуального морфологического исследования у пациентов с инфильтрирующим раком МЖ (n=23)

При анализе полученных данных оказалось, что пальпаторная оценка размера опухоли наименее точная, коэффициент корреляции не превышает 0,7. При оценке размеров опухоли по данным МГ отмечена переоценка опухоли преимущественно в стадии Т1, коэффициент корреляции составил 0,84. УЗИ характеризовалось недооценкой в определении границ опухоли, коэффициент корреляции составил 0,82. Ошибочная трактовка размера опухоли по данным сонографии была отмечена при распространении опухоли по протокам, при звездчатой форме узла и при выраженной акустической тени, определяющейся за узлом.

ЭГ при оценке размеров инфильтрирующих опухолей показала наивысшую корреляцию с морфологическим исследованием (коэффициент корреляции 0,89).  При оценке размера опухоли точность в пределах 3 мм наблюдалась в 84% случаев.

Таким образом, ЭГ позволяет оценить размер опухоли с инфильтрирующим ростом с высокой степенью достоверности и может использоваться при уточнении стадии опухолевого процесса.

Соноэластография, как и другие методы исследования МЖ, имеет ряд ограничений. Во-первых, с помощью данной методики возможна оценка только тех очаговых изменений, которые имеют отображение при стандартном ультразвуковом исследовании. Скопление микрокальцинатов на площади до 1,5см, локальную тяжистую перестройку структуры и большинство новообразований внутри протока ультразвуковое исследование не выявляет, в связи с чем, УЗИ в сочетании с ЭГ нельзя применять в качестве скринингового метода. Во-вторых, ЭГ неинформативна при диффузных изменениях в МЖ вследствие изменения архитектоники всей железы (инфильтративно-отечная форма РМЖ без узлового образования, диффузная форма мастита). В-третьих, было отмечено, что для получения корректной эластограммы имеют значение размеры образования. ЭГ более информативна при образованиях менее 2,0 см в диаметре. Также ограничением применения метода явились ранние постлучевые изменения, приводящие к значительному увеличению плотности железы, что не позволяло применять лёгкую компрессию для получения адекватного эластографического изображения.

По результатам проведенного исследования были выработаны следующие показания к проведению ультразвуковой эластографии:

1. Пальпируемые образования молочной железы с подозрением на рак при неспецифических проявлениях на рентгенограммах и сонограммах.
2. Проведение дифференциальной диагностики между кистой с густым содержимым и аваскулярной фиброаденомой.
3. Непальпируемые образования неясной природы, имеющие отображение при ультразвуковом исследовании.
4. Признаки злокачественного образования у молодых женщин (до 30 лет) по данным УЗИ и отсутствии рентгенологических данных.
5. Злокачественные опухоли с инфильтрирующим ростом для более точного определения размера образования и уточнения стадии заболевания.

Выводы

1. Методика ультразвуковой эластографии (ЭГ) с комплексным использованием разработанных критериев качественной и количественной оценки эластичности ткани (характер распределения эластичности и значение коэффициента деформации) обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при узловых заболеваниях молочной железы.
2. Злокачественные узловые образования в 78,6% случаев характеризуются четвертым и пятым типом эластограммы (р<0,001). КД в 83,2% случаев имеет значения выше 4,3 (в среднем 22,9±2,14) и колеблется от 4,3 до 102,1 в зависимости от особенностей гистологической структуры образования.
3. Включение ЭГ в диагностический комплекс достоверно повышает специфичность традиционного ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы с 76% до 94,5% (р<0,001), а также чувствительность для непальпируемых опухолей с 66,7% до 87,5% (р<0,001).
4. Проведение ультразвуковой ЭГ при заболеваниях молочной железы показано на заключительных этапах диагностического цикла в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах маммографии и традиционного ультразвукового исследования.

Рак молочной железы.

http://www.e-radiography.net/articles/mammo/mammo_introduction.htm