ДТП, ПИТ, ИВЛ

понятие гидроторокса было принято до нашего с Вами рождения и, наверняка, до рождения того затрудненного заведующего..

как я понимаю больной тяжелый и поставить его возможности нет, а на предыдущих снимках тени небыло?

пишите что думаете и знаете. если больной загнется, ни заведующий хирургии, ни заведующий реанимации вас спасать не будет, еще и скажет: а мы говорили...

единственное, я бы в рекомендациях написал: обзорная рентгенограмма ОГК в вертикальном положении при стабилизации состояния пациента, УЗИ - наличие жидкости в плевральных полостях.

Я пишу не "гидроторакс", а "выпот в плевральной полости". Выпот более объемное понятие, как мне кажется. Ну и рекомендовано УЗИ плевральных полостей.

1. Копирайт не мой, но очень кстати: "Не говорите мне, что мне надо делать, и я не скажу, куда Вам надо идти". 2. Не имеющий сертификата по рентгенологии, не может делать Вам замечания по написанию протоколов. Заведующий рентгенотделением может. Но, если Вы не согласны, и отказываетесь переписать протокол, может сделать это, но уже за своей подписью.

doktor-rentgen wrote:

Я пишу не "гидроторакс", а "выпот в плевральной полости". Выпот более объемное понятие, как мне кажется. Ну и рекомендовано УЗИ плевральных полостей.

И зря,  "гидроторакс" более широкое понятие, чем "выпот". 

Ну, а загрузка диагностов-смежников (в данном случае УЗИстов), это, похоже, Ваш конек. Просто интересно, это фишка всех выпускников НМУ им. О.О.Богомольца, или только Ваша?

Андрей Юрьевич wrote:

doktor-rentgen wrote:

Я пишу не "гидроторакс", а "выпот в плевральной полости". Выпот более объемное понятие, как мне кажется. Ну и рекомендовано УЗИ плевральных полостей.

И зря,  "гидроторакс" более широкое понятие, чем "выпот". 

Ну, а загрузка диагностов-смежников (в данном случае УЗИстов), это, похоже, Ваш конек. Просто интересно, это фишка всех выпускников НМУ им. О.О.Богомольца, или только Ваша?

И чем это Вы так меня не взлюбили? Или это приходит с возрастом?

doktor-rentgen wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

doktor-rentgen wrote:

Я пишу не "гидроторакс", а "выпот в плевральной полости". Выпот более объемное понятие, как мне кажется. Ну и рекомендовано УЗИ плевральных полостей.

И зря,  "гидроторакс" более широкое понятие, чем "выпот". 

Ну, а загрузка диагностов-смежников (в данном случае УЗИстов), это, похоже, Ваш конек. Просто интересно, это фишка всех выпускников НМУ им. О.О.Богомольца, или только Ваша?

И чем это Вы так меня не взлюбили? Или это приходит с возрастом?

Угу, с возрастом. Вам, оказывается, еще и русский надо подтянуть: "чем ... не взлюбили", это ж надо так выразится. Ужас !!!

Андрей Юрьевич wrote:

doktor-rentgen wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

doktor-rentgen wrote:

Я пишу не "гидроторакс", а "выпот в плевральной полости". Выпот более объемное понятие, как мне кажется. Ну и рекомендовано УЗИ плевральных полостей.

И зря,  "гидроторакс" более широкое понятие, чем "выпот". 

Ну, а загрузка диагностов-смежников (в данном случае УЗИстов), это, похоже, Ваш конек. Просто интересно, это фишка всех выпускников НМУ им. О.О.Богомольца, или только Ваша?

И чем это Вы так меня не взлюбили? Или это приходит с возрастом?

Угу, с возрастом. Вам, оказывается, еще и русский надо подтянуть: "чем ... не взлюбили", это ж надо так выразится. Ужас !!!

Да, украинский мне ближе.

А диагностика гидроторакса  с помощью УЗИ уже у Вас не вызывает сомнения? А если ещё вызывает, то советую взглянуть сюда  http://www.radiomed.ru/publications/ogk-sravnitiel-naia-otsienka-rientgienologichieskogo-i-ul-trazvukovogo-mietodov-v

Цитата: " Ультразвуковое исследование плевральных полостей имеет ряд преимуществ перед рентгенодиагностикой:

• отсутствие лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал при проведении исследования;
• эхография оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом в выявлении минимальных объемов жидкости (от 5-10 мл), тогда как рентгенологический метод позволяет выявить от 200 мл жидкости;
• способность эхографии оценивать структуру плеврального выпота в процессе осумкования и организации;
• более точно намечать точки плевральной пункции, что значительно повышает безопасность проведения данной манипуляции;
• чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в исследовании плеврального выпота по данным литературы составляет 100%, метод относительно дешевле и проще других (рентгенологический, КТ, МРТ), что дает основание использовать эхографию как метод скрининга в повседневной клинической практике."

doktor-rentgen wrote:

А диагностика гидроторакса  с помощью УЗИ уже у Вас не вызывает сомнения?

Мне это известно. Вам это известно. Почему Вы думаете, что клиницисту это НЕ известно? Вы думаете, на их специализациях от них это скрывают? Кто назначил Вас, рентгенолога, организатором/координатором диагностического процесса?  Вот что интересно...

Именно поэтому я и спросил:

Андрей Юрьевич wrote:

это фишка всех выпускников НМУ им. О.О.Богомольца, или только Ваша?

А Вы не ответили, а стали обижаться.

А я хоть закончила далеко не НМУ им. О.О.Богомольца, но тоже при сомнениях всегда рекомендую УЗИ )))

Ola-la wrote:

А я хоть закончила далеко не НМУ им. О.О.Богомольца, но тоже при сомнениях всегда рекомендую УЗИ )))

Это хорошо, когда есть "такие УЗИ-сты"! А, если их в ЦРБ-ушке нет, тогда как?

doktor-rentgen wrote:

Цитата: " Ультразвуковое исследование плевральных полостей имеет ряд преимуществ перед рентгенодиагностикой:

• отсутствие лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал при проведении исследования;
• эхография оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом в выявлении минимальных объемов жидкости (от 5-10 мл), тогда как рентгенологический метод позволяет выявить от 200 мл жидкости;
• способность эхографии оценивать структуру плеврального выпота в процессе осумкования и организации;
• более точно намечать точки плевральной пункции, что значительно повышает безопасность проведения данной манипуляции;
• чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в исследовании плеврального выпота по данным литературы составляет 100%, метод относительно дешевле и проще других (рентгенологический, КТ, МРТ), что дает основание использовать эхографию как метод скрининга в повседневной клинической практике."

Как-то эти УЗИ- все на словах, да в писанине, картинки такой, что и дураку ясно, что это жидкость - не дают (как снимок). Сколько у них гидронефротических трансформаций - делаешь выделительную - оказывается пшик. Не видел ни разу, что бы по УЗИ, без рентгенограммы  пошли на плевральную пункцию.

Андрей Юрьевич wrote:

 Кто назначил Вас, рентгенолога, организатором/координатором диагностического процесса?  Вот что интересно...

1. А кто будет против, если специалист РАЗБИРАЮЩИЙСЯ в тонкостях лучевой диагностики ЛУЧШЕ, того же терапевта например, выступит с предложением коррекции диагностического процесса? Как бы хорошо их не готовили, как бы ПОЛНО не рассказывали об возможностях УЗИ или рентгена у них будет СВОЙ подход и не факт, что правильный. Вы бы отказались от бесплатной помощи или совета? Я - нет!

2.17 летний опыт работы в ДИАГНОСТИЧЕСКОМ отделении дает мне право утверждать, что в вопросах организации плана ЛУЧЕВОЙ диагностики пациента рентгенолог/УЗИст/ эндоскопист вполне может и должен участвовать в составлении этого плана тем или иным образом. Он не должен быть безучастным картинкосмотрителем в ПРОИЗВОЛЬНОМ порядке, как кому ВЗБРЕДЕТ в голову.

Игорь Иванович wrote:

Как-то эти УЗИ- все на словах, да в писанине, картинки такой, что и дураку ясно, что это жидкость - не дают (как снимок). Сколько у них гидронефротических трансформаций - делаешь выделительную - оказывается пшик. Не видел ни разу, что бы по УЗИ, без рентгенограммы  пошли на плевральную пункцию.

С УЗИстами надо работать плотнее, совместно обсуждать непонятное, проводить совместные осмотры сложных в диагнстическом плане пациентов. Беда одна - разобщенность этих служб в диагностическом процессе. По поводу пункций плевральных полостей после УЗИ - согласен, но недостаток как раз и состоит в ПЛОХОЙ осведомленности лечебников в возможностях этого метода в диагностике плевритов. Учебный процесс отстает от практики, а стереотипы погружают в ПРОШЛОЕ,

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Увидев такую интересную дискуссию и еще с цитатами из моей статьи - не могу не вмешаться. Уважаемый Игорь Иванович - в Нижегородском военном госпитале многократно проводили, проводят и будут проводить пункции плевральных полостей под контролем только УЗИ. Метод великолепный. То, что изложено в моей статье многократно проверено на практике, никакого словоблудия! Как рентгенолог-узист, готов еще раз подписаться под своим материалом. Считаю пункцию плевральных полостей под контролем рентгена анахронизмом. Сделали снимок - увидели гидроторакс (как и Петрович, считаю этот термин более правильным, если не известна его причина) - далее только УЗИ. Если пациент в реанимации и лежит, несколько приподнимите головной конец кровати и датчик на межреберья (средне-, заднеподмышечные линии). Уверяю Вас -  все будет видно и количество и структура и эффективность лечебных мероприятий! С уважением В. Ермолаев.

P.S. По поводу гидронефротических трансформаций ничего сказать за коллег-узистов не могу. Могут путать сосуды с лоханкой, могут исследования проводиться на фоне водной нагрузки, могут УЗИ и рентген проводится с разницей во времени в сутки и более и т.д. и т.п.

Ну, что ж, полемика все больше напоминает битву остроконечников с тупоконечниками. Спорить с коллегами Ola-la, stovba и Ермолаевым не буду.Специалисты не только опытные и уважаемые, но и убежденные. Их уж мне точно не переубедить. Но и сам останусь при своем. Очевидно, что наиболее этически безупречная позиция у Марио: он владеет различными методами лучевой диагностики, и не рекомендует их делать, а делает сам. P.S. Работаю в подмосковной клинической больнице: 525 коек, многопрофильный скоропомощной стационар, 5км от МКАД. На УЗИ не проучился только ленивый. Грудную клетку на гидроторакс НЕ смотрит НИКТО. Бронхоскопии нет, как и полноценной колоноскопии (в основном смотрится левая половина). Что прикажете делать? Писать бесконечные рекомендуется, "а там, хоть не рассветай"? Предпочитаю "держать свой рубеж", пользовать полученными знаниями и писать рентгеновские заключения. Т.е. работать рентгенологом, а не "рекомендателем" и "оптимизатором" диагностичекого процесса. PPS. УЗИсты также не лыком шиты, на вооружении заключения "нельзя искл. tumor, рек. КТ". Для справки: на всю Московскую область (7млн чел.) 16 КТ. Вопрос: "Если каждый конопат, где на всех достать лопат?".

Андрей Юрьевич wrote:

Ну, что ж, полемика все больше напоминает битву остроконечников с тупоконечниками. Спорить с коллегами Ola-la, stovba и Ермолаевым не буду.Специалисты не только опытные и уважаемые, но и убежденные. Их уж мне точно не переубедить. Но и сам останусь при своем. Очевидно, что наиболее этически безупречная позиция у Марио: он владеет различными методами лучевой диагностики, и не рекомендует их делать, а делает сам. P.S. Работаю в подмосковной клинической больнице: 525 коек, многопрофильный скоропомощной стационар, 5км от МКАД. На УЗИ не проучился только ленивый. Грудную клетку на гидроторакс НЕ смотрит НИКТО. Бронхоскопии нет, как и полноценной колоноскопии (в основном смотрится левая половина). Что прикажете делать? Писать бесконечные рекомендуется, "а там, хоть не рассветай"? Предпочитаю "держать свой рубеж", пользовать полученными знаниями и писать рентгеновские заключения. Т.е. работать рентгенологом, а не "рекомендателем" и "оптимизатором" диагностичекого процесса. PPS. УЗИсты также не лыком шиты, на вооружении заключения "нельзя искл. tumor, рек. КТ". Для справки: на всю Московскую область (7млн чел.) 16 КТ. Вопрос: "Если каждый конопат, где на всех достать лопат?".

Очень интересная дискуссия! Уважаемый Автор, а снимки еще долго в работе будут?

Большое человеческое спасибо!))  Если и есть следы жидкости, то лезть с пункцией смысла не вижу. И динамики, кстати, тоже как-то особой нет. Снимки на разных режимах. Переломы ребер. Может, и есть там паракостальный осумкованный задний гидроторакс, но клинически, на мой взгляд, не значимый.

М-да, клиницист прав, р-признаков гидроторакса тут нет. Это картина переломов левых ребер, ушиба левого легкого, повреждения легкого, эмфиземы мягких тканей слева.

Андрей Юрьевич wrote:

М-да, клиницист прав, р-признаков гидроторакса тут нет. Это картина переломов левых ребер, ушиба левого легкого, повреждения легкого, эмфиземы мягких тканей слева.

давайте вернемся еще раз к снимкам (у меня только сейчас загрузились).не вижу эмфизему;  может здесь быть гиповентиляция левого легкого (или в\д)? вследствие наличия в бронхах крови(после травмы),слизи,гноя? - левая половина гр. кл. уплощена,м\р промежутки  несколько уменьшены (думаю,не за счет установки), но при этом тень средостения не смещается...

Я понимаю, что  это больной с травмой грудной клетки. Затемнение может быть расценено по разному : гидроторакс (небольшое количество жидкости), гиповентиляцию ( я за этот вариант. как следствие недостаточной санации бронхиального дерева , слизь скопилась например) тем более это легкое уменьшено в обьеме по сравнению с правым. Но дело абсолютно не в этом. Лечащий врач должен думать о том как дообследовать больного , при наличии сомнений , а не бежать к рентгенологу со  словами "не пишите". Это банальное неуважение.  Не исключено , что дренажи и правда не дрениурют ;-)

Снимок лежа.Жидкость в плевр. полости слева с полоской растекания до 1см.Переломы ребер.Травматический пульмонит слева. Писать так.

Евгений1313 wrote:

.....с полоской растекания до 1см. ....

Почему не 0,8 см или 1,2 см...спросит тот же дотошный хирург? Что Вы ему ответите? Каковы аргументы? Как так четко определен метрический показатель?

Согласна с Евгений 1313 .пусть вопрос с дренажами решает , а не придирается к докторам рентгенологам )))) скорее всего они просто забились , сгустками или сгущенным отделяемым. Поражает факт отсутствия УЗи в црб.. А бронхи просанировать все равно надо...

.....пусть вопрос с дренажами решает ..... не придирается к докторам рентгенологам .....

1. Он будет решать вопрос - это его работа, но для этого ему нужно основание.

2. Вопрос, поднятый в этой теме жизненный, отнюдь не только для тамошней ЦРБ, он извечный: снимок в реанимации\хирургии лежа, признаки гидроторакса, заключение в протоколе - неизбежный вопрос хирурга - СКОЛЬКО?

3. Как на него ответить (без УЗИ), вот какая задача перед нами коллегой поставлена.

4. Посему если утверждается (по этим снимкам), что гидроторакс толщиной в 1 см ( в заднем отделе), то и хотелось бы знать - на основании чего?

Мне не ясен вопрос-берите школьную линейку за 1 класс , с хирургом или в тайне от него меряйте полоску по снимку и дело с концом.

Евгений1313 wrote:

Мне не ясен вопрос-берите школьную линейку за 1 класс , с хирургом или в тайне от него меряйте полоску по снимку и дело с концом.

За 1-й говорите? Ну-ну.... Тогда изобразите мне, если Вас, конечно, это не затруднит, схематически на рентгенограмме - какую и где полоску я должен этой самой линейкой мерить, если пациент при производстве снимка лежит на СПИНЕ. Потом продолжим нашу интересную беседу.

Дело ясное до боли О чём тут беседовать?

----------2. Вопрос, поднятый в этой теме жизненный, отнюдь не только для тамошней ЦРБ, он извечный: снимок в реанимации\хирургии лежа, признаки гидроторакса, заключение в протоколе - неизбежный вопрос хирурга - СКОЛЬКО?

3. Как на него ответить (без УЗИ), вот какая задача перед нами коллегой поставлена.---------------------

Без УЗИ количество жидкости определить трудновато, осбенно когда пациент лежит.

Ответить на вопрос хирурга- сколько крови в плевральной полости-ни как....Методы определения количества жидкости по горизонтальному снимку не разработаны.

Евгений1313 wrote:

Ответить на вопрос хирурга- сколько крови в плевральной полости-ни как....Методы определения количества жидкости по горизонтальному снимку не разработаны.

Так а какую же полоску Вы мне тогда предлагаете мерить? Лежал бы он на боку, а центральный луч шел горизонтально - я бы и слова не возразил...взял бы линейку...за 1-й класс ...и измерил....

У нас в реанимации это обшепринятый метод определения жидкости (вертеть больного не позволительно)А полоска жидкости понаружному контуру замеряется для динамики.

Евгений1313 wrote:

У нас в реанимации это обшепринятый метод определения жидкости (вертеть больного не позволительно)А полоска жидкости понаружному контуру замеряется для динамики.

Оно то понятно. что Вы вели речь о наружном отделе, причем с самого начала ....но вопрос  в другом - может ли эта полоска быть обективным критерием, да и всегда ли она есть, ведь жидкость скапливается преимущественно  в заднем отделе, а не сбоку....

а при  равномерном растекании ее просто НЕ БУДЕТ видно.....

stovbav-полностью и всецело с Вами согласен-но что делать....

Евгений1313 wrote:

stovbav-полностью и всецело с Вами согласен-но что делать....

Евгений, Вы не посчитайте мои коменты придирками - это не мой стиль, все только от благих помыслов.

Вопрос - что делать: давить за горло администрацию - в реанимации должно быть УЗИ (как выход - переносной аппарат). Для примера - мы поставили там свой старенький израильский аппарат, вот он и выручает, выбросить жалко, на потоке он не справиться, а так - всегда позволяет смотреть послеоперационных больных и оценивать динамику как брюшной полости, так и плевритов на ДОСТОЧНО ДОСТОВЕРНОМ уровне.. А теперь - возвращаемся к истокам, а вот здесь лучше всего прислушаться к мнению Ермолаева Владимира Васильевича, равно как и почитать его работы по этому поводу (я лучше него не расскажу ))))  )

Доводы Ермолаева весьма  убедительны.Но доктор Ермолаев-энтузиаст, узист-ренгенолог(двуликий Янус).На практике все проще.Узисты не стремятся смотреть больных ,у них блатняк здоровый на потоке.Да и администрация там кормится.

полоска действительно появляется, только при очень большом количестве жидкости, а небольшое растекается понижая прозрачность легочного поля. у нас тоже старенький аппаратик Узи в реанимации ... 

Наличие аппарата в реанимации не факт его использования для определения плевритов.И вообще там много чего стоит..толку-то.

Я - выпускник НМУ им. Богомольца (не последний ВУЗ, который я закончил). Это еще ни о чем не говорит. Институт так себе, мне есть с чем сравнить. Но я никогда не создаю работу смежникам, пока не выжму по своей линии по максимуму.

Сан Саныч1 wrote:

...... никогда не создаю работу смежникам, пока не выжму по своей линии по максимуму.

Похвально, но....

Что для Вас алгоритм - сделать все, что только  возможно из данного метода\методов для решения диагностической задачи...или все таки найти кратчайший и наиболее информативный порядок ее решения с использованием одного\нескольких методов?

"Алгори́тм, от имени учёного аль-Хорезми (перс. خوارزمی‎ [al-Khwārazmī]) — точный набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения результата решения задачи за конечное время."

stovbav wrote:

Что для Вас алгоритм - сделать все, что только  возможно из данного метода\методов для решения диагностической задачи...

Да, прежде всего это. Так как дальнейшие действия клинициста будут во многом зависеть от моих данных. Не забывайте, что рентген - самый доступный диагностический метод в Украине, на рентгенобследование чаще всего происходит первичное направление больных, а в ургентных случаях - кроме УЗИ( ито не во всех б-цах) это, порой, единственный лучевой метод диагностики.

stovbav wrote:

или все таки найти кратчайший и наиболее информативный порядок ее решения с использованием одного\нескольких методов?

Это прежде всего удел лечащего врача. Вообще этот вопрос поставлен некорректно, т.к.максимально полная информация от методов "первичной" диагностики и позволит больному проделать максимально короткий путь к "своему" врачу.

Ну-с, теперь Вы можете подойти к заведующему отделением хирургии и спросить: - Доктор, хотите я покажу Вам гидроторакс!?