Рентгенодиагностика остеохондроза позвоночных двигательных сегментов
… первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.
Остеохондроз - один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).
Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника - выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 - С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 - С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании - адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 - С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа - «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 - С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 - 5 и L5 - S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка - тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней - начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
Рентгенологическое исследование позвоночника… в настоящее время на фоне других высокотехнологичных методов рентгенография позвоночника не утратила своего значения.
Рентгеновский снимок спины необходим всякий раз, когда при исследовании спины обнаружены изменения - ограничения подвижности, деформации и боли. Объем рентгенологического исследования определяют в зависимости от заболевания. На рентгенограммах позвоночника можно получить изображение всего позвоночного столба или его части. Рентгенографию часто применяют для диагностики деформаций, переломов, смещений, опухолей и других заболеваний позвоночника. Снимки позволяют оценить плотность, строение костной ткани, наличие эрозий и изменения взаимоотношения между позвонками, а также выявить участки утолщения, истончения и неровность контуров коркового слоя костей. На рентгенограммах суставов можно выявить скопление жидкости в их полости, наличие остеофитов, сужение суставной щели и изменение нормальной структуры.
Позвоночный столб подразделяют на 5 анатомических отделов (считая сверху вниз): шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Все позвонки имеют одинаковое строение, однако их размеры, форма и суставные поверхности различаются.
Рентгенография должна дать следующие сведения:
•форма, строение и особенности позвоночника в целом (общие, обзорные снимки);
•внешний вид, очертания и структура отдельных позвонков, их взаимное расположение (ограниченные прицельные снимки);
•степень участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного столба (функциональные снимки) - функциональные снимки изготовляют в конечных фазах движения позвоночника, например, в положении полного активного разгибания позвоночника или полного сгибания; методом функциональной рентгенографии можно выявить «неустойчивый», скользящий кпереди и кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах.
Принятые при рентгенологическом исследовании позвоночника измерения (морфометрия) тел позвонков, межпозвонковых пространств и позвоночного столба имеют существенное значение при изучении динамики патологических изменений.
Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому им следует отдавать предпочтение. Не нужно забывать об облучении, которому подвергается больной при рентгенографии позвоночника. При технически некачественном снимке необходимо добросовестно решить вопрос о необходимости для диагностики повторная рентгенография.
Обзорные снимки должны выполняться по возможности в положении больного стоя. Но тотальные снимки позвоночного столба требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике довольствуются несколькими обзорными снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Для того чтобы снимки были полноценными, необходимо:
•во-первых, при их изготовлении необходимо сохранять первоначальное положение больного неизменным;
•во-вторых, они должны в достаточной мере перекрывать друг друга.
Сравнение обзорного снимка лежачего больного с таким же снимком стоящего больного дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющуюся деформацию.
Обычный снимок шейного отдела позвоночного столба дает изображение средних и нижних шейных позвонков, он должен включать первый грудной позвонок. Передне-задний снимок атланта и эписторфея делают через открытый рот. Рои переднее-задней рентгенографии грудного отдела позвоночника нужно захватывать паравертебральные концы ребер. При рентгенографии пятого поясничного позвонка необходимо выравнить поясничный лордоз посредством сгибания ног в тазобедренных суставах и коленных суставах до прямого угла. Рентгенограмма поясничного отдела должна включать подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на задне-переднем снимке, чем на переднее-заднем.
Боковые снимки при точно боковом ходе лучей дают возможность получить изображение всего шейного отдела позвоночника. иногда приходиться делать два боковых снимка, один справа налево, другой, наоборот, слева направо, этим иногда удается обнаружить краевые изменения и различия одной стороны от другой.
Верхняя часть грудного отдела позвоночника хорошо получается на боком снимке, если больной, фиксируя голову и грудной отдел позвоночника, выдвинет одно плечо немного вперед, а другое назад. При сколиотической кривизне позвоночник должен экспонироваться с вогнутой стороны искривления.
Косые снимки позвоночника, делают для получения изображения мелких суставов и других деталей.
тела позвонков
Клиновидная форма тел позвонков измеряется следующим образом:
•индекс клиновидности позвонка (ИК) - указывает на степень наклона краниальной и каудальной поверхностей тел позвоков - определяют отношение задней высоты тела позвонка (З) к передней (П) в процентах; позвонки измеряют на боковых снимках: ИК = З / П х 100%; кифотические клиновидные позвонки имеют ИК >100%, лордотические клиновидные позвонки - ИК<100%;
•угол клиновидного позвонка (КП) - оценивают сагиттальный наклон обеих замыкательных пластинок в градусах; метод измерения понятен из схематического профильного изображения тела позвонка; угол кифотичесого позвонка больше «0» градусов (КП>0), лордотического - меньше «0» градусов (КП<0).
Индекс тела поясничного позвонка определяют отношением высоты тела позвонка (от верхней до нижней замыкательных пластинок) в центре позвонка к высоте тела позвонка у его переднего края и выражают в процентах. Динамика индекса имеет больное значение для оценки изменений, возникающих при остеопорозе и остеомаляции, поражающих позвоночник. Крайняя степень характеризуется развитием резко выраженных «рыбьих» позвонков.
Индексом Hurxthal называют отношение высоты диска к высоте тела позвонка. Показатель позволяет отличить физиологический, возрастной пороз тел позвонков от ранних форм патологического остеопороза. Показатель 0,35 или 35% является границей между физиологическим и патологическим остеопорозом. Величины больше 0,35 (35%) типичны для патологического состояния позвонков, то есть для патологического остеопороза (или остеомаляции). В предложенном индексе ценно то, что он сохраняет свое значение как при экспансии пульпозных ядер в губчатую кость с образованием «рыбьих» позвонков, так и без их экспансии, при параллелизме горизонтальных поверхностей тел позвонков.
Для выявления и распознавания нестабильности используют ряд рентгенологических признаков и мысленно проводимых на боковом снимке линий:
•линия задних поверхностей тел 2-7 шейных позвонков имеет вид в нормальных условиях правильной равномерной выпуклой кпереди (шейный лордоз) дуги;
•суставные отростки расположены нормально так, что верхние суставные отростки нижележащих позвонков находятся впереди нижних суставных отростков вышележащих позвонков, суставные щели узкие и правильной формы;
•пространства между суставными отростками неодинаковы, но разница в ширине межостистых пространств так мала, что на рентгенограмме она почти незаметна и промежутки кажутся равномерными.
Ранняя стадия спондилолистеза может быть обнаружена рентгенологически следующим образом (сушествуют и другие методы, помимо указанных):
•переднее-нижний угол соскальзывающего позвонка выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка; в нормальных условиях переднее-нижний угол позвонка не доходит до перпендикуляра или только касается его;
•длина пораженного, соскальзывающего позвонка от конца остистого отростка до передней поверхности тела позвонка превышает такую же длину вышележащего позвонка.
Рентгенологические признаки и морфометрия при сколиотических и кифотических деформациях позвоночника смотри в статьях, посвященных данной проблеме в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
дегенеративные изменения межпозвонковых дисков
При спондилоартрозе нарушаются очертания артикулирующих поверхностей суставных отростков позвонков. Для деформирующего спондилеза характерны клювовидные разрастания остеофитов, отступая от углов позвонков. При остеохондрозе сужены межпозвонковые пространства и прилегающие к диску (межпозвонковому пространству) участки тел позвонков склерозированы. Мепозвонковый хондроз характеризуется сужением межпозвонкового пространства.
Особенности паравертебральной оссификации имеют известное диагностическое значение. Например, псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений сублигаментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделенфы полностью, реже частично от позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства. Бывают они одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными болезнью Бехтерева теряются, тем более, что в процесс вовлекаются также крестцово-подвздошные сочленения. При болезни Бехтерева окостенения появляются в фиброзном кольце дисков. Развивающиеся между позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко.
Валентин Львович, спасибо за информацию. Много букафф, пытаюсь осилить ))))))))
*******************
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней - начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
**************************
Классификация чисто для шейного отдела?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
И суть статьи, ну сленг, конечно, указывает на то, что статью писал не "ученый-рентгенолог", а "клиницист", но материал мне показался интересным, вот я и выставил, чтобы и коллеги познакомились..., возможно согласились, возможно возразили, возможно добавили...
Продолжение.
Продолжение.
Межпозвонковый диск представляет собой замкнутую камеру, состоящую из внешней части – очень прочного волокнистого фиброзного кольца и полужидкой внутренней части – студенистого (пульпозного) ядра. Основные обязанности диска – равномерно распределять нагрузку по всей поверхности площадки тела позвонка, обеспечивать подвижность позвонков, смягчать толчки и удары.
Протрузия межпозвонкового диска – выпирание диска в спинномозговой канал позвоночника без разрыва фиброзного кольца. Обычно протрузии не вызывают ущемление нервов, а боль возникает в межпозвонковых суставах или мышцах спины. Протрузия свидетельствует о том, что нагрузка в пострадавшем отделе позвоночника распределяется неправильно. При отсутствии лечения протрузия диска может перерасти в грыжу.
Грыжа диска - это разрыв фиброзного кольца, через который, под воздействием внутридискового давления, выпячивается фрагмент студенистого ядра. Выпавший фрагмент диска сдавливает нервы, вызывает воспаление и отек окружающих тканей - этим и бывают обусловлены боль и вынужденная поза. Массивные грыжи межпозвонковых дисков могут сдавить сосуды или содержимое спинномозгового канала и привести к параличу нижней половины тела, мочевого пузыря, кишечника.
1. Нормальный позвоночно-двигательный сегмент
2. Позвоночно-двигательный сегмент с грыжей диска
Грыжа Шморля.
В случае, когда студенистое ядро позвоночного диска проломило стенку позвонка выше или ниже себя и ушло вверх или вниз, пробурив позвонок прямо в кость, возникает грыжа Шморля.
Обычно грыжа Шморля бывает при болезни Шойерманна- Мау (юношеский кифоз)- из-за обменных нарушений некоторые хрящи в позвоночнике теряют прочность. Образование грыжи Шморля сопровождается воспалением, что приводит к усиленному притоку крови. Кровь вымывает кальций, позвонок становится мягче и под воздействием массы тела деформируется, возникает клиновидная деформация позвонка.
Чаще всего грыжа Шморля образуется в грудном отделе позвоночника, реже в поясничном. Пострадавший отдел позвоночника становится малоподвижным и перекидывает нагрузку на выше- и нижележащие позвонки, из-за чего, через много лет, уже в них могут появляться грыжи диска.