Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа острых внутричерепных гематом. Под этим названием подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Большинство субдуралЬных гематом травматической этиологии, реже они являются следствием поражения мозговой оболочки воспалительного характера у пожилых людей и у больных алкоголизмом. Источником оубдуралыных гематом при закрытой черепно-мозговой травме обычно являются шальные вены, идущие по конвекситальной поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в нем может оставаться зияющим и кровь изливается в субдуральное пространство. Значительно реже источником кровотечения являются разорванные затылочные вены, впадающие в поперечный синус. У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, и в первую очередь наложения щипцов, но наблюдается и в тех случаях, когда это вмешательство не применялось. С клинической точки зрения целесообразно следующее подразделение субдура л ьных гематом: 1) острая гематома в сочетании с тяжелой степенью сотрясения и ушиба мозга, конца симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 сут после травмы; 2) острая гематома с сотрясением и ушибом мозга средней и легкой степени; 3) подострая гематома, когда симптомы проявляются на протяжении 4-14 дней посте травмы; 4) хроническая гематома, когда симптоматика гематомы начинает проявляться с 3-й недели после травмы и особенно отчетливо -может выявиться спустя неаколько месяцев после травмы. Субдуральные гематомы обычно располагаются по конвекситальной поверхности полушария большого мозга на довольно обширном протяжении. Чаще всего они бывают односторонними, иногда двусторонними. Выраженная клиническая симптоматика обычно наблюдается при развитии гематомы болышош объема. При острых субдуральных гематомах в еще большей степени, чем при эпидуральных, на фоне очень тяжелого состояния больного и ушиба мозга симптоматика гематомы отступает на задний план. При патологоанатомическом исследовании у 80% больных с субдуральными гематомами выявляются также и массивные контузионные очаги мозга. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести.
Клиника острых и подострых субдуральных гематом
Клиника острых и подострых субдуральных гематом в определенной степени сходна с клиникой эпидуральных гематом. Различия выявляются в связи с наличием двух моментов: 1) при эпидуральных гематомах кровотечение артериальное, и поэтому клиническая картина компрессии мозга проявляется быстро - на протяжении 0.5-l.5 сут, при субдуральной гематоме кровотечение венозное, что ведет к замедленному нарастанию симптомов сдавления мозга в течение нескольких дней и даже недель, хотя в ряде случаев резко выраженная компрессия может проявиться и в первые сутки после травмы; 2) субдуральные гематомы обычно распространяются на обширном протяжении, в то время как эпидуральные образуют более огранич-енную глубокую вмятину мозга. Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах выражен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя и наблюдается нередко. Наряду с общемоэповыми явлениями в клинической картине острых субдуральных гематом обнаруживаются локальные симптомы, обычно соответствующие области наибольшего скопления крови. При сравнении с эпидуральными гематомами при рубдуральных гематомах обращает на себя внимание меньшая четкость локальных симптомов и синдрома нарастающего сдавления мозга. На первый план выступает картина тяжелого сотрясения и ушиба мозга. Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается реже, чем при эпидуральной гематоме. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы даже выраженные пирамидные симптомы не всегда помогают правильному распознаванию стороны расположения субдуральной гематомы. Парезы конечностей на противоположной стороне выявляются приблизительно в 60%, а на стороне гематомы - в 30% случаев. Наличие пирамидной симптоматики на гомолатеральной стороне, по-видимому, является следствием того, что при резко выраженных боковых смещениях мозга наблюдается смещение и контра латеральной ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки и повреждается в этой области. Наоборот, при развитии хронической субдуральной гематомы пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при неврологическом обследовании удается правильно расценить связь проявляющейся пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время, как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно постоянны, при гематоме эта симптоматика нарастает. Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симптоматику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастающим повышением внутричерепного давления и локальных симптомов. Значительную помощь в диагностике оказывает эхоэнцефалография, выявляющая при гематоме выраженное смещение срединных структур мозга. В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет чрезвычайно типичную для субдуральных гематом картину или же наложение одного или нескольких диагностических трепан а ционных отверстий.
Субдуральные гематомы представляют собой кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, непосредственно покрывающей мозг, и обычно происходят вследствие разрыва сосуда на поверхности мозга. В большинстве случаев Субдуральные гематомы располагаются на обширной территории над лобными и теменными долями. Острые субдуральные гематомы - это кровоизлияния, произошедшие в сроки до 72 часов и выглядящие на КТ головного мозга как гиперденсивные образования. Подострые субдуральные гематомы это кровоизлияния от 3 до 20 дней, которые на КТ выглядят как изоденсные или гиподенсные относительно головного мозга образования. Хронические Субдуральные гематомы - это гематомы старше 21 дня (3 недель), которые выглядят, как гиподенсные образования на КТ. Тем не менее, Субдуральные гематомы могут быть смешанными, например, когда происходит острое кровоизлияние в полость хронической гематомы. Острые субдуральные гематомы встречаются у 5-25% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Хронические субдуральные гематомы насчитывают 1-5.3 на 100 000 населения в год. Более свежие исследования демонстрируют более высокую частоту гематом в связи с улучшением техники нейровизуализации. В противоположность эпидуральным гематомам, которые обычно не распространяются за пределы костных швов черепа, субдуральные гематомы могут быть очень протяженными по площади, распространяясь от серпа мозга до намета мозжечка. Острые субдуральные гематомы вследствие травмы наиболее опасные из всех повреждений мозга, сопровождающиеся наибольшей летальностью, если вовремя не провести хирургическое вмешательство.
Лечение субдуральных гематом зависит от их размера и локализации. Маленькие гематомы могут быть вылечены консервативно под постоянным наблюдением врача. Большие гематомы, сопровождающиеся тяжелыми неврологическими симптомами необходимо удалять хирургическим путем, производя трепанацию черепа. Послеоперационные осложнения включают в себя повышение внутричерепного давления, отек мозга, рецидивы гематомы, инфекционные осложнения и судорожные приступы.
HEMATOMA SUBDURAL LAMINAR: Sin embargo no son los hematomas subdurales, en general, una de las mayores preocupaciones de los servicios de urgencias, sino un tipo de hematomas que se conocen con el término de laminares, porque su aspecto es el de una fina lámina que se acumula sobre la tienda del cerebelo y se extiende en sentido ascendente por la cisura interhemisférica y por el espacio lateral (Figura 2). Son los más difíciles de diagnosticar y pueden pasar desapercibidos. A continuación presentamos algunos casos.
(There is a typesubduralhematomasthat are knownby the term "laminar", because their appearanceis that ofa thinfilm of blood that accumulates onthe tentorium cerebelliand extendsupward throughthe interhemispheric fissureand thelateral space(Figure 2).They are the mostdifficult to diagnose by Computed Tomography).
FIGURA 2) Imagen de TRM donde se recrea la distribución de un hematoma laminar desde la porción más declive de la tienda del cerebelo, donde se acumula, hasta la cisura interhemisférica.
(Thisimage recreatesthe distribution of alaminarhematomafrom thedecliningportionofthe tentorium, where it accumulatesuntilthe interhemispheric fissure.)
CASOS CLINICOS DE HEMATOMAS SUBDURALES LAMINARES
FIGURA 1)
FIGURA 2)
FIGURA 3)
FIGURAS 1, 2, 3 y 4) Imágenes seriadas de un hematoma subdural laminar de localización supratentorial. La sangre se deposita sobre la tienda del cerebelo y en la cisura interhemisférica.
(CT, serial imagesof alaminarsubdural hematoma , in asupratentoriallocation)
FIGURA 1) Hematoma supratentorial laminar, en la zona de inserción lateral derecha de la tienda del cerebelo.
FIGURA 2) Aspecto del hematoma subdural supratentorial derecho, en otro corte más cefálico.
( The rightsupratentorialsubdural hematoma in a new CT slice more cephalad).
FIGURA 3) El hematoma subdural supratentorial derecho se extiende, por la cisura interhemisférica, a lo largo de la hoz del cerebro, pero sin atravesarla.
(The supratentorialsubduralhematomaspreadsalongthe righ side of the falx cerebriwithoutcrossing it).
FIGURA 4) En esta imagen, la sangre asciende por la cara derecha de la hoz del cerebro.
(Inthis picturethe bloodascends by theright sideofthe falx cerebri)
FIGURA 5) En un corte más cefálico el hematoma laminar se extiende a lo largo de toda la cisura interhemisférica, siempre pegado a la hoz del cerebro.
(In amorecephalad CTslice, thelaminarhematoma spreadsalongtheinterhemispheric fissure,alwaysdelimited bythe falx cerebri)
FIGURA 1) Hematoma subdural derecho, porque se incurva hacia ese hemisferio, de morfología laminar.
(Acute rightsubduralhematomasheet-like).
FIGURA 2) El hematoma derecho se extiende por la cisura interhemisférica occipital pegado a la hoz del cerebro. Contornea la cara lateral derecha del seno venoso sagital y se incurva hacia la derecha.
(This righthematoma spread fortheoccipitalinterhemispheric fissure,bounded byfalx cerebri.Outlinesthe right lateralsagittalvenous sinus,andcurvingto the right).
FIGURA 3) Distribución de la hemorragia en un corte más cefálico.
(Appearance in a more cephalad image).
FIGURA 1) Hematoma subdural laminar parafalciano izquierdo. Podría confundirse con una osificación fisiológica de la hoz.
(Parafalcine leftsubdural laminar hematoma. It could be mistaken forphysiologicalossificationof the falx cerebri).
FIGURA 2) La sangre discurre por la cisura interhemisférica sin atravesar la hoz.
(The blood spread alongthe interhemispheric fissurewithout crossingthe falx cerebri)
FIGURA 1) Pequeño hematoma parafalciano izquierdo que contornea el borde lateral izquierdo del seno venoso sagital, lo cual indica su localización izquierda.
(Small parafalcine hematomaoutlining theleftsideof thesagittalvenous sinus, indicatingits location in the left hemisfere).
FIGURA 2) Recreación píctórica figurada de la distribución del hematoma laminar parafalciano izquierdo.
(Pictorial recreationof the distribution of alaminar left parafalcine hematoma.)
FIGURA 3) El hematoma parafalciano izquierdo visto en una imagen superior.
(Theleftparafalcinehematomaseen ina more cephalad picture).
FIGURA 1) Hematoma supratentorial izquierdo que delimita el borde externo de la tienda del cerebelo. (Supratentorial left hematomawhich delimitsthe outer edge ofthe tentorium cerebelli.)
FIGURA 2) Aspecto del hematoma en un corte más cefálico. (Aspect of thehematomain a more cephalad image)
FIGURA 3) Banda hiperdensa correspondiente al hematoma acumulado en la parte más declive de la tienda del cerebelo.
(An hiperdense band of thehematomacorresponding to theaccumulated blood in the declining edge ofthe tentorium cerebelli)
Субдуральные гематомы
Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа острых внутричерепных гематом. Под этим названием подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Большинство субдуралЬных гематом травматической этиологии, реже они являются следствием поражения мозговой оболочки воспалительного характера у пожилых людей и у больных алкоголизмом.
Источником оубдуралыных гематом при закрытой черепно-мозговой травме обычно являются шальные вены, идущие по конвекситальной поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в нем может оставаться зияющим и кровь изливается в субдуральное пространство. Значительно реже источником кровотечения являются разорванные затылочные вены, впадающие в поперечный синус. У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, и в первую очередь наложения щипцов, но наблюдается и в тех случаях, когда это вмешательство не применялось.
С клинической точки зрения целесообразно следующее подразделение субдура л ьных гематом:
1) острая гематома в сочетании с тяжелой степенью сотрясения и ушиба мозга, конца симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 сут после травмы;
2) острая гематома с сотрясением и ушибом мозга средней и легкой степени;
3) подострая гематома, когда симптомы проявляются на протяжении 4-14 дней посте травмы;
4) хроническая гематома, когда симптоматика гематомы начинает проявляться с 3-й недели после травмы и особенно отчетливо -может выявиться спустя неаколько месяцев после травмы.
Субдуральные гематомы обычно располагаются по конвекситальной поверхности полушария большого мозга на довольно обширном протяжении. Чаще всего они бывают односторонними, иногда двусторонними. Выраженная клиническая симптоматика обычно наблюдается при развитии гематомы болышош объема.
При острых субдуральных гематомах в еще большей степени, чем при эпидуральных, на фоне очень тяжелого состояния больного и ушиба мозга симптоматика гематомы отступает на задний план.
При патологоанатомическом исследовании у 80% больных с субдуральными гематомами выявляются также и массивные контузионные очаги мозга. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести.
Клиника острых и подострых субдуральных гематом
Клиника острых и подострых субдуральных гематом в определенной степени сходна с клиникой эпидуральных гематом. Различия выявляются в связи с наличием двух моментов:
1) при эпидуральных гематомах кровотечение артериальное, и поэтому клиническая картина компрессии мозга проявляется быстро - на протяжении 0.5-l.5 сут, при субдуральной гематоме кровотечение венозное, что ведет к замедленному нарастанию симптомов сдавления мозга в течение нескольких дней и даже недель, хотя в ряде случаев резко выраженная компрессия может проявиться и в первые сутки после травмы;
2) субдуральные гематомы обычно распространяются на обширном протяжении, в то время как эпидуральные образуют более огранич-енную глубокую вмятину мозга. Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах выражен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя и наблюдается нередко.
Наряду с общемоэповыми явлениями в клинической картине острых субдуральных гематом обнаруживаются локальные симптомы, обычно соответствующие области наибольшего скопления крови. При сравнении с эпидуральными гематомами при рубдуральных гематомах обращает на себя внимание меньшая четкость локальных симптомов и синдрома нарастающего сдавления мозга. На первый план выступает картина тяжелого сотрясения и ушиба мозга. Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается реже, чем при эпидуральной гематоме.
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы даже выраженные пирамидные симптомы не всегда помогают правильному распознаванию стороны расположения субдуральной гематомы. Парезы конечностей на противоположной стороне выявляются приблизительно в 60%, а на стороне гематомы - в 30% случаев. Наличие пирамидной симптоматики на гомолатеральной стороне, по-видимому, является следствием того, что при резко выраженных боковых смещениях мозга наблюдается смещение и контра латеральной ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки и повреждается в этой области. Наоборот, при развитии хронической субдуральной гематомы пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при неврологическом обследовании удается правильно расценить связь проявляющейся пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время, как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно постоянны, при гематоме эта симптоматика нарастает.
Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симптоматику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастающим повышением внутричерепного давления и локальных симптомов. Значительную помощь в диагностике оказывает эхоэнцефалография, выявляющая при гематоме выраженное смещение срединных структур мозга.
В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет чрезвычайно типичную для субдуральных гематом картину или же наложение одного или нескольких диагностических трепан а ционных отверстий.
Продолжение.
Продолжение.
Острая субдуральная гематома.
Очень интересная и наглядная публикация. Спасибо Валентин Львович!
Субдуральные гематомы представляют собой кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, непосредственно покрывающей мозг, и обычно происходят вследствие разрыва сосуда на поверхности мозга. В большинстве случаев Субдуральные гематомы располагаются на обширной территории над лобными и теменными долями.
Острые субдуральные гематомы - это кровоизлияния, произошедшие в сроки до 72 часов и выглядящие на КТ головного мозга как гиперденсивные образования. Подострые субдуральные гематомы это кровоизлияния от 3 до 20 дней, которые на КТ выглядят как изоденсные или гиподенсные относительно головного мозга образования. Хронические Субдуральные гематомы - это гематомы старше 21 дня (3 недель), которые выглядят, как гиподенсные образования на КТ. Тем не менее, Субдуральные гематомы могут быть смешанными, например, когда происходит острое кровоизлияние в полость хронической гематомы. Острые субдуральные гематомы встречаются у 5-25% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Хронические субдуральные гематомы насчитывают 1-5.3 на 100 000 населения в год. Более свежие исследования демонстрируют более высокую частоту гематом в связи с улучшением техники нейровизуализации.
В противоположность эпидуральным гематомам, которые обычно не распространяются за пределы костных швов черепа, субдуральные гематомы могут быть очень протяженными по площади, распространяясь от серпа мозга до намета мозжечка. Острые субдуральные гематомы вследствие травмы наиболее опасные из всех повреждений мозга, сопровождающиеся наибольшей летальностью, если вовремя не провести хирургическое вмешательство.
Лечение субдуральных гематом зависит от их размера и локализации. Маленькие гематомы могут быть вылечены консервативно под постоянным наблюдением врача. Большие гематомы, сопровождающиеся тяжелыми неврологическими симптомами необходимо удалять хирургическим путем, производя трепанацию черепа. Послеоперационные осложнения включают в себя повышение внутричерепного давления, отек мозга, рецидивы гематомы, инфекционные осложнения и судорожные приступы.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома
CASOS CLINICOS DE HEMATOMAS SUBDURALES LAMINARES
FIGURA 1)
FIGURA 2)
FIGURA 3)
(CT, serial images of a laminar subdural hematoma , in a supratentorial location)
FIGURA 4) En esta imagen, la sangre asciende por la cara derecha de la hoz del cerebro.
FIGURA 3) Distribución de la hemorragia en un corte más cefálico.
FIGURA 1) Hematoma subdural laminar parafalciano izquierdo. Podría confundirse con una osificación fisiológica de la hoz.
FIGURA 2) La sangre discurre por la cisura interhemisférica sin atravesar la hoz.
(Small parafalcine hematoma outlining the left side of the sagittal venous sinus, indicating its location in the left hemisfere).
FIGURA 1) Hematoma supratentorial izquierdo que delimita el borde externo de la tienda del cerebelo.
(Supratentorial left hematoma which delimits the outer edge of the tentorium cerebelli.)
FIGURA 2) Aspecto del hematoma en un corte más cefálico.
(Aspect of the hematoma in a more cephalad image)
FIGURA 3) Banda hiperdensa correspondiente al hematoma acumulado en la parte más declive de la tienda del cerebelo.
Продолжение.
Субдуральная гематома (из литературных источников).